OBAT YANG DAPAT MENGINDUKSI GANGGUAN

FUNGSI GINJAL

Dr. Henoch Awaloei, MSc., SpFKDr. Jimmy Posangi, MSc., PhD, SpFK

Bagian Farmakologi dan TerapiFakultas Kedokteran UNSRAT

Manado

GINJALHanya obat yang dieksresikan melalui ginjal yang dapat

merusak ginjal. Obat dapat menginduksi gangguan fungsi ginjal dgn 2 cara:

1. Kerusakan langsung pada ginjal2. Kerusakan tidak secara langsung, melalui efek pada

aliran darah ginjal.Fungsi ginjal:- Homeostatis elekrolit- Ekskresi zat racun/metabolit- Berat ginjal 0,4% BB, menerima aliran darah 25% dari

cardiac output Volume darah ke ginjal dalam jumlah besar.

Dalam melaksanakan fungsinya : Ginjal terpapar : berbagai bahan kimia termasuk

- hormon endogen, protein, zat nefrotoksik.Aliran darah Ginjal :

- 650 ml/menit, paparan zat toksik - 20 % di filtrasi di glomerulus tubulus paparan ZAT TOKSIK glomerulus

Tubulus reabsorpsi filtrat 10X [plasma] efek toksik pada tubulus sel tubulus

Drug induced nephrotoxicity• 20% penderita MRS → nefrotoksik induksi obat• 8-60% penderita gawat darurat yang alami AKI (Acute

Kidney Injury) → nefrotoksik induksi obat• Pemakaian obat di RS mengakibatkan 35% penderita

Alami Acute Tubular Nephritis (ATN)1. Allergic intestitial Nephritis gangguan hemodinamik,

obstruksi Post Renal2. 35% ATN → antibiotik induced nephrotoxic → Abc

aminoglikosidam kontras media, OAINS, COX2-I selektif, Ampho-B, ACE-I

Ginjal - mempunyai kapasitas cadangan

Penurunan Kapasitas Cadangan :- Peny yg diderita: Diare, muntah dehidrasi- usia lanjut.

Efek toksik menurut Lokasi;1.Pre-Renal : Ggg. Hemodinamik

Kerusakan tipe iskemik OAINS, Siklosporin A (siklos A = obat

kanker)

2. Renal : Tubular Toksisitas Aminoglikosida, Ciplastin,

Radio Kontras, OAINS

3. Post Renal Aliran Urine terggangu Endapan pada tubulus :

- MTX - Asam Urat - Oxalat

OAINS :- Insufisiensi Ginjal Akut- Nefritis Interstitial Alergika- Hiperkalemia- Nekrosis Tubular ( mis. Asetaminofen)OAINS : Insufisiensi Ginjal AkutSemua Gol. Tut :- Fenoprofen - Naproxen - Ibuprofen- Indometazin - Sulindac - Tolmiten- Zomepirac - Mefenamic Acid- Ketoprofen - Piroxicam

Obat AINS : Hambat sintesa PG ( efek vasodilatasi)

Vasokonstriksi

GFR

ISKEMIA

Renal insufisiensi

Gagal Ginjal Akut e.c. OAINS :- Produksi Urine Oliguria- Berat badan - Urea Darah - Kreatinin Serum - Retensi Na dan K

NSAIDs INHIBIT SYNTHESIS OF VASODILATORY PGE-2

Vol Plasma Efektif Fungsi Ginjal

Angiotensin II Vasopresin (kel. Pituitary) Norepinefrin (saraf

otonom)

Vasokonstriksi p.d. Ginjal

OAINS

GFR, ISKEMIA PELEPASAN PGE-2

VASODILATASI

Faktor-faktor yang Nefrotoksik OAINS:- Penurunan Vol. Plasma : - Blood loss

- Diuretik, muntah - Ascites, Sirosis hati - Cong. Heart Failure - DM

- Penurunan Fungsi Ginjal- Hidronefrosis (obstruksi → tekanan air di ginjal

(pyelum)↗ → iskemik)- Obstruksi Ureteral- Sindroma Bartter (hipokalemi, alkalosis metabolik,

Tensi rendah atau normal)- Hipertensi Renovaskular (penyempitan arteriol

di glomerulus)

NEFROTOKSIK ANALGESIK (NA):- Aspirin - Salisilat- Fenacetin - Meklofenamat- Asetaminofen - Ibuprofen- Kaffein - Fenilbutazon

Wanita Lebih sering alami NA (karena wanita lebih sering sakit kepala)

Nefrotoksik analgesik :- Urea darah - Kreatinin serum - Asidosis tubular - Kepekatan urine - Nekrosis papila *- Nefritis Interstitial * * = gejala klasik NA

NA : - Akumulasi metabolit toksik dalam papila- Sistim Imun selular

Dehidrasi metabolit di papila NA

TOKSISITAS GINJAL AKIBAT ANTIBIOTIKA - Aminoglikosida GentamisinABc 5 – 30 % gagal ginjalTerjadi bbrp hari/minggu setelah Tx Gentamisin- Proteinuria, Beta-2 Mikroalbuminuria, GFR Akumulasi Gentamisin

Faktor-faktor penambah efek NT Gentamisin- Dosis Total - Hipokalsemia- Peny. Penyerta - Tx Diuretika- Peny. Hati - Asidosis metabolik- Wanita - Usia Lanjut- Sakit Berat - Pemakaian bersama :

- COX-inhibitor- Obat nefrotoksik lainnya- Furosemida

NEFROTOKSIK SEFALOSPORINDosis tinggi atau Fungsi Ginjal

- Cephaloridine most toxic- Cephalotine- Cephalexin- Cephamandole

SIKLOSPORIN A : Imunosupresan selektif Limfosit T

- infeksi lebih jarang dan ringan (dibanding nimunosupresan broad spectrum yl.)

- Lebih efektif dalam pencegahan Rejeksi Keberhasilan Transplantasi

Ginjal, Cor, SUTUL, HatiGagal G.Akut pada Transpl Ginjal :

- Ggg Hemodinamik ok. Pembedahan- Penolakan alograf ginjal- Nefrotoksik Siklosporin > 800 nG/ml

Nefrotoksik Siklosporin akibat Deposit Sikosporin pada Tubulus Ginjal.

Toksisitas Kronik : terjadi setelah > 6 bulan pemberian Siklosporin

NT akibat Obat Anti Kanker:- Sisplatin antineoplasma terutama :

tumor solid, kepala, leher, VU, Cervix, testis, ovarium

Sisplatin :- Anion Superoksida- Radikal Superoksida Kerusakan jaringan

Nefrotoksik : hari ke- 2- 7- Urea darah , Serum kreatinin , - Nekrosis Tubular Akut brush broder MV- Nekrosis segmental prox-distal tubulus

NITROSO UREA COMPOUND- Streptozocin- Carmustin- Lomustin- Semustin obat2 ini u/ Tx. Kanker pankreas

Efek Toksik Ginjal :- 1. (Segera) Awal Tx : - Streptozocin

- 30 - 60 % penderita - - Fancony Synd.- Cl Creat : - Urea, Creat - proteinuria, Glukosuria, P-uria- Hipofosfatemia Osteomalasia

2.Efek lambat : - beberapa bulan- tahun- Carmustin- Lomustin- Semustin

Dosis kumulatif > 1,4 gram /M2 Toksik

Nefro-toksik akibat ZAT RADIOKONTRASBahan Kontras (IV) : - Urografi

- Tomografi- Angiografi

Gagal ginjal akut. Hospital aquired Renal Insuficiency

Faktor-faktor NT Zat Radio Kontras :- Dehidrasi - Tx. Diuretika- DM - Ggg Fungsi Ginjal- MM - Hiperurisemia- Usia lanjut - Proteinuria- Hepatopati - Dosis besar RK- Radio Kontras ulangan < 24 jam

Preventif:- Pemeriksaan Ulangan RK : > 3 hari kmdn- Hidrasi- Dosis Zat RK dihindari.

Zat Radio Kontras Kurang Toksik:- Iohexol- Iopamidol- Iopromide

PRINSIP FARMAKOKINETIK DALAM MENENTUKAN DOSIS OBAT PADA RF

1. Loading dose : tidak berobah, Kecuali Volume Distribusi berobah

2. Dosis pemeliharaan harus dikurangi- dosis sekali pemberian,- dosis perhari, atau keduanya.

3. Waktu mencapai untuk steady state oleh karena t ½ 4. Ikatan Protein-Obat lebih perobahan sifat fisiko-kimia plasma albumin

Pada gagal Ginjal : 1. Dosis Obat Perlu dikurangi:- Sefalosporin, Etambutol, Vankomisin,

Metronidazol, Co-Trimoxazole, Beta-lactam2. Obat Harus dihindari :- Tetrasiklin (kec. Doksisiklin)- Nitrofurantoin- Nalidixic Acid

Pada gagal Ginjal, Otak menjadi lebih sensitif terhadap :- CNS Depresan, Tranqulizer- Sedativa, Analgesik Opioid

Gagal Ginjal :Gangguan Vol.Cairan Tubuh HipovolumeSensitif terhadap :1. Obat Antihipertensi :

- alfa-adrenoceptor antagonist, - ACE-inhibitor

2. Obat AINS, Aspirin perdarahan GIT- Retensi Na, Fluid overload Edema Cardiac Failure.

ABc yang dapat menyebabkan RF dan Tipe Kerusakan

Jenis Obat Tipe Kerusakan

Aminoglikosida Nekrosis tubular

Amphotericin-B Nekrosis tubular

Nitrofurantoin Nekrosis tubular

Penisilin Nefritis Intersisial

Quinolone Obstruksi Tubular

Sulfonamida Obstruksi Tubular

Nefritis Intersisial

Vankomisin Nefritis intersisial

RF - Obat Perlu dihindari/kurangi dosis

Jenis Obat Bahaya Akumulasi

ACE-Inhibitor Hiperkalemia

P-Aminosalisilic Acid Asidosis, perdarahan GIT

Chlorpropamide Hipokalemik

Fenformin Ketosis, Asidosis laktat, Hiperurisemia

Potasium Hiperkalemia

Diuretik hemat K Hiperkalemia

Obat AINS GFR

• Farmakologi : Dr. Henoch Awaloei, MSc., SpFK.• Prof. Dr. Jimmy Posangi, MSc., PhD., SpFK.• Judul : OBAT YANG DAPAT MENGINDUKSI GANGGUAN FUNGSI

GINJAL•• A. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM (TIU):• Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa diharapkan dapat :• Menjelaskan tentang obat-obat atau zat yang dapat menyebabkan

ganguan fungsi ginjal.• B. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS (TIK):• Mahasiswa dapat menjelaskan Farmakokinetika dan Farmakodinamika

obat atau zat lainnya yang dapat menyebakan efek toksik ginjal.• - Efek toksik obat pada ginjal menurut lokasi, akibat pemberian

obat.• - Golongan-golongan obat yang menyebabkan kerusakan ginjal.• - Mekanisme kerja obat serta lokasi kerusakan pada ginjal akibat

obat.• Mahasiswa dapat menjelaskan prinsip farmakokinetika dalam

menentukan dosis • obat pada gangguan fungsi ginjal.• - Obat-obat yang harus dikurangi dosisnya atau dihindari

• Referensi :• Principles of Pharmacology,• Basic Concepts & Clinical Applications• Paul L. Munson, Robert Mueller, George R.

Breese• Chapman & Hall, An International Thompson

publishing Inc.• 1995, pgs. 685-694.• Pharmacotherapy, A pathophysiologic Approach• Fift Edition• Joseph T.DiPiro, Robert L. Talbert, Gary C.

Yee, Gary R. Matzke, Barbara Wells,– L. Michael Posey

• McGraw-Hill Comp. Inc. 2002, pgs 889-910