Dr. Félix Baranda

23 Noviembre, 2014

Infecciones cruzadas en Infecciones cruzadas en Fibrosis QuísticaFibrosis Quística

• Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria se producen en todo el mundo y

afectan tanto a los países desarrollados como a los de escasos recursos. Estas

infecciones contraídas en el entorno sanitario se encuentran entre las principales causas

de muerte y de incremento de la morbilidad en pacientes hospitalizados. Representan

una carga considerable tanto para el paciente y su familia como para la salud pública.

• Una encuesta de prevalencia realizada bajo los auspicios

de la OMS en 55 hospitales de 14 países reveló que, en

promedio, el 8,7% de los pacientes hospitalizados

contraen infecciones nosocomiales.

Introducción

«Los hospitales se han concebido para curar a los enfermos, pero también son

fuentes de infección. Es irónico que los avances médicos sean parcialmente

responsables de que, hoy día, las infecciones nosocomiales se cuenten entre las

principales causas de muerte en algunas partes del mundo.»

• Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria son una de las principales

causas de muertes de pacientes de todas las edades, y sobre todo de los

individuos más vulnerables. Cuanto más enfermo esté el paciente, mayor es el

riesgo de que contraiga alguna infección de este tipo y muera por causa de ella.

Introducción

Epidemiología de las Enfermedades Transmisibles

En este estudio de la OMS se indican las principales causas de muerte por enfermedades transmisibles a nivel mundial. Destacando las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior.

Cadena epidemiológica

• La cadena epidemiológica tiene tres eslabones:

• - Agente causal

• - Transmisión

• - Huésped.

Epidemiología en la FQ

• Los estudios epidemiológicos han demostrado que los agentes

patógenos, aparte de las Burkholderia spp., se puede transmitir entre

las personas con FQ, dando lugar a resultados clínicos adversos,

incluyendo aumento de la morbilidad y la mortalidad.

• El objetivo principal de las guías es proporcionar recomendaciones

para reducir el riesgo de transmisión y adquisición de patógenos por

individuos con FQ y para proporcionar una comprensión más completa

de las estrategias mas eficaces para optimizar la seguridad de esta

población .

Últimos 10 años….

………..Grandes cambios en el manejo de la FQ

• Mayor expectativa de vida con gran incremento de la población adulta.• Screening neonatal: mezcla de lactantes no enfermos con pacientes de mayor edad infectados• Predominio de la consulta externa o domiciliaria sobre la hospitalización• Incremento de las resistencias bacterianas frente a los antibióticos

Nuevos planteamientos en la atención médica

Creciente interés por conocer:

Mecanismos transmisión de la infecciónRiesgo de contagio dentro y fuera del

hospitalPosibles medidas de control

Demografía de la población FQ

¿Por dónde empezamos?

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

1938Dorothy Andersen

Cystic fibrosis of the pancreas

La FQ fue identificada en 1938 en el contexto de nuestra comprensión de la microbiología en ese momento

Microbiología FQ

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

1943Sydney Farber

Fleming

“…respiratory tract damage [in CF] therefore depends on primary obstruction by thick mucus, failure of proper lubrication of ciliated epithelium and secondary Staphylococcal infection”

sulfonamides

penicillin

Andersen

“La Era Pre-Pseudomonas ”

Di Sant’Agnese and Anderson Am J Dis Child 72:17. 1946

chloramphenicol

tetracycline

di Sant’Agnese

penicillin

Tratamiento de la infección pulmonar en FQ

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Andersen

sulfonamides

Farber

streptomycin

Fleming

erythromycin

colistin(polymyxin)

methicillin

neomycin

Schwachmann

ampicillin

gentamicin

cefalothindoxycycline

vancomycin

Antibioticos

Cambio en la FQ

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Supervivencia desde el

diagnóstico (±SE)

1962-1967

1957-1962

1952-1957

1.0

0.8

0.6

0.4

1 2 3 4 50.2

Años0

Huang et al. Am J Dis Child 120:289. 1970

Más cambios en la FQ

Patrick Flume

Mediana Supervivencia

(años)

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Antibioticos

1965-1980: Duplicación de la supervivencia

Cambio en la microbiología de la FQ

Microbiología FQ

Oportunistas Gram-negativos en la FQ

Oportunistas Gram-negativos en la FQ

Oportunistas Gram-negativos en la FQ

Oportunistas Gram-negativos en la FQ

B. gladioli

Oportunistas Gram-negativos en la FQ

B. gladioli

We’re gonna need a bigger slide

2000’s

Oportunistas Gram-negativos en la FQ

B. gladioli

2000’s

Transmisión de patógenos en la Fibrosis Quística

Tipo de transmisión Modo de transmisión

Microorganismos Origen/fuente

Contacto Contacto directo o indirecto con secreciones infectadas

MRSAPseudomonas aeruginosaBurkholderia spp.Respiratory syncytial virus

Manos de sanitarios Juguetes compartidosEquipos de terapia respiratoria contaminados

transmisión de gotas de Flugge

Gotitas infecciosas que contienenpatógenos

MRSAP. aeruginosaBurkholderia spp.Influenza virusRhinovirusAdenovirusMycoplasmaBordetella pertussis

Gotitas infecciosas (tamaño > 0,5 Um; 2 metros ) viajan de las vías respiratorias de la persona infectada a la mucosa nasal, la conjuntiva o la boca de la persona susceptibles al toser, estornudar, o durante la fisioterapia respiratoria

Transmisión aérea Núcleos de gotitas resultantes dela desecación de las gotitas que contiene patógenos

Mycobacterium tuberculosisVaricella zoster virusVirus sarampion

Difusión aerotransportada de núcleos de gotitas infectadas.

Frecuencia de cepas compartidas de diferentes patógenos en la FQ

Especie Frecuencia

Pseudomonas aeruginosa Burkholderia spp. Methicillin-susceptible Staphylococcus aureusMethicillin-resistant S. aureus Stenotrophomonas maltophilia Achromobacter xylosoxidans Mycobacterium abscessus subsp. massiliense

+++ +++ +

++ + + +

Hi

St.aureus

Psa

Patógenos mas comunes:• Haemophilus influenzae • Staphilococcus aureus • Pseudomonas aeruginosa (Psa)

Patógenos emergentes • Burkholderia cepacia complex (Bcc)• Stenotrophomonas maltophilia • Alcaligenes xylosoxidans • Aspergillus species • Micobacterias no tuberculosas (MNT)• Virus respiratorios

Colonización bronquial en la fibrosis quística

Transmisión de los Patógenos que afectan a los FQ Transmisión de los Patógenos que afectan a los FQ

Hasta la fecha, se desconoce la procedencia de la mayor parte de los patógenos que adquieren los

pacientes FQ.

Hay creciente evidencia de su transmisión desde otros pacientes y a partir del medio natural y

ambiental

No se ha demostrado que familiares u otros pacientes no FQ transmitan patógenos a los FQ

Por contacto, directo o indirecto, con las secreciones infectadas

•besarse •compartir utensilios de bebida,

cepillos de dientes •estrechar manos contaminadas

A través de partículas infectadas diseminadas en el aire

• al cantar • toser • estornudar

Transmisión Paciente-Paciente Transmisión Paciente-Paciente

BURKHOLDERIA CEPACIABURKHOLDERIA CEPACIA COMPLEX COMPLEXBURKHOLDERIA CEPACIABURKHOLDERIA CEPACIA COMPLEX COMPLEX

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN MECANISMOS DE TRANSMISIÓN ESPECIFICOSESPECIFICOS

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN MECANISMOS DE TRANSMISIÓN ESPECIFICOSESPECIFICOS

Primera descripción como patógeno en FQ: finales Primera descripción como patógeno en FQ: finales 7070

““Síndrome cepacia” : 62 -100% Síndrome cepacia” : 62 -100% mortalidad mortalidad Importante afectación función Importante afectación función pulmonar pulmonar Disminución supervivencia media Disminución supervivencia media Puede provocar:Puede provocar: Infección crónica o Infección crónica o colonización-infección aparentemente colonización-infección aparentemente transitoria o intermitente transitoria o intermitente Se desconoce la proporción de cada grupo Se desconoce la proporción de cada grupo y los criterios de erradicacióny los criterios de erradicación

B. cenocepacia : Cepa mas virulenta. Se asocia a brotes. Puede transmitirse paciente-paciente y remplazar a otras cepas con el subsiguiente deterioro del enfermo.

TRANSMISIÓN TRANSMISIÓN

Paciente-paciente:

• Por contacto, directo o indirecto, con las secreciones infectadas del enfermo y por vía aérea.

• Tanto en Centros asistenciales como a través de relaciones sociales

BURKHOLDERIA CEPACIABURKHOLDERIA CEPACIA COMPLEX COMPLEX

INTERVENCIONES PARA EL CONTROL DE LA INFECCIÓN POR BCC

INTERVENCIONES PARA EL CONTROL DE LA INFECCIÓN POR BCC

Opinión generalizada:

• Los pacientes FQ, infectados por Bcc o no, deben ser separados entre sí. • La separación entre infectados trata de evitar la adquisición de cepas mas virulentas. • La adopción de estrictas medidas de segregación de pacientes contribuye a limitar las infecciones cruzadas, aunque no consiga eliminar la adquisición de Bcc a partir de reservorios naturales del medio.

A ello se deben sumar medidas higiénicas habituales:• Lavado manos • Uso de mascarillas, guantes• Descontaminación ambiental

PSEUDOMONAS AERUGINOSAPSEUDOMONAS AERUGINOSA

Patógeno más significativo en la FQ (30.4% en España) La colonización aumenta con la edad ( 80% adultos) Se asocia a deterioro clínico y afecta adversamente la FP y la supervivencia

Prevalencia de infección crónica muy variable dependiendo de: Políticas de Tto. de la infección precoz, control de la infección, cuidado de los equipos respiratorios, nº de enfermos atendidos y plan de separación entre pacientes (según los hallazgos microbiológicos) Otros factores relevantes:Participación en actos sociales o campos de vacaciones

TRANSMISIÓN PACIENTE-PACIENTE

TRANSMISIÓN PACIENTE-PACIENTE

Demostración fidedigna: en hermanos con FQ También en centros sanitarios y no sanitarios

Década 80’.- Centro FQ danés: Primer brote epidémico por cepas clonales multirresistentes. Se atribuye al aumento en la “densidad de contacto”. Se adoptan medidas de segregación. No se puede tipificar la cepa. No se evidencia en otros estudios: No se considera un problemaÚltimos años: Estudios moleculares de Psa demuestran la existencia de diseminación clonal en campamentos de vacaciones y varios centros de FQ de UK y Australia. Constatan también transmisión desde pacientes FQ a familiares directos y a otros enfermos no FQ.

Vigilar las cepas de Psa. prevalentes

por parte de los especialistas FQ,

clínicos y microbiólogos, para reconocer

e identificar los cambios fenotípicos

asociados a la infección crónica.

Identificar precozmente las cepas de

Psa. mas transmisibles para reducir sus

posibilidades de diseminación. La

multirresistencia a antibióticos no debería

ser la única característica para identificarlas.

La tipificación genómica es el principal

método de vigilancia.

Es importante:

Adoptar estrictas

medidas

higiénicas y de

segregación

de pacientes, de

acuerdo a

su estado

microbiológico,

para reducir la

incidencia de

adquisición y de

infección

cruzada de Ps.

aeruginosa.

STAPHILOCOCCUS AUREUSSTAPHILOCOCCUS AUREUS

Uno de los primeros patógenos en infectar la vía aérea de pacientes FQ. Factor de riesgo: Colonización fosas nasales Mayor en pacientes sin tratamiento reciente con antibióticos Existe diseminación intrafamiliar, con pérdida o reemplazamiento de cepas.Los FQ suelen mantener la misma cepa durante años

Últimos años: Incremento de prevalencia S. aureus meticilin resistentes (MRSA)(2,2% en España) Uso frecuente de antibióticos Ingresos recientes/prolongados en el HtalPorta-cath

Impacto clínico. Infectados: Peores puntuaciones radiológicas Más cursos de antibióticos

Deterioro de la FP

El papel de la transmisión aérea es incierto.• Desde personal sanitario y pacientes MRSA(+), FQ o no, o su entorno inmediato ( Ropa cama, cortinas..), generalmente a través de manos contaminadas. • Durante hospitalización, visitas a centros asistenciales donde MRSA es un problema común, o a través de contactos sociales (Estrechar las manos, besos, campamentos…)

Coloniza: En diferentes lugares del cuerpo humano (nariz, garganta y zonas húmedas, como las axilas o ingles).

TRANSMISIÓNTRANSMISIÓN

MRSA MRSA

Aplicación de una política de prevención en pacientes colonizados por MRSA

STAPHILOCOCCUS AUREUS

¿ Que medidas de protecccion se deben utilizar?

Personal sanitario Pacientes FQ FamiliaresBatas Usar cuando se atiende a

todas las personascon FQ.

No se recomienda

(Realice higiene de las manos)

No se recomienda de forma rutinaria.(Realice higiene de las manos)

Guantes Usar cuando se atiende a todas las personascon FQ.

No se recomienda No se recomienda de forma rutinaria.(Use como según la política del hospital, cuando visite pacientes hospitalizado)

Mascarillas Usar protector facial en el cuidado de pacientes hospitalizados

Usar máscara facialen las zonas comunes de asistencia sanitaria en el hospital

No se recomienda.

Use como según determine la política del hospital, cuando visite pacientes hospitalizados

Recomendaciones para evitar la transmisión y

adquisición de patógenos en pacientes con FQ • 1. Desarrollar estrategias para verificar la adherencia a las prácticas de evitación

de las infecciones cruzadas por el personal de salud.

• 2. Implementar precauciones de contacto (es decir, usar una bata y guantes) cuando se atiende a todas las personas con FQ, independientemente de los resultados del cultivo de las vías respiratorias, tanto en el ámbito ambulatorio como durante la hospitalización.

• 3. Separe todas las personas con FQ de otras personas con FQ, independientemente de sus resultados de los cultivos del tracto respiratorio, por lo menos 2 metros, para reducir el riesgo de transmisión de patógenos a través de gotas de Flugge

• 4. Todas las personas con FQ y sus familiares deben realizar la higiene de manos adecuada (ya sea con desinfectante para manos a base de alcohol o jabón antimicrobiano y agua) cuando existe la posibilidad de contaminación de las manos con los patógenos. La contaminación de las manos puede ocurrir al entrar y salir de una sala de consulta de FQ, habitación de hospital, durante la realización de pruebas de función pulmonar, o la realización de la fisioterapia respiratoria.

Infection Prevention and Control Guideline for Cystic Fibrosis: 2013 Update

Recomendaciones para evitar la transmisión y

adquisición de patógenos en pacientes con FQ • 5. Todas las personas con FQ, independientemente de los resultados del cultivo del

tracto respiratorio, deben usar una mascarilla quirúrgica cuando acudan a un centro hospitalario para reducir el riesgo de transmisión o adquisición de patógenos FQ.

• 6. Realizar las pruebas de función pulmonar para evitar la transmisión de microorganismos entre pacientes con FQ , acorde a uno de los protocolos siguientes:

• En la sala de exploración funcional respiratoria al comienzo de la visita a la clínica, que permita un periodo de 30 minutos entre pacientes con FQ

• En una habitación con presión negativa. • En un laboratorio EFR con filtros purificadores de aire HEPA • En un laboratorio EFR sin filtros HEPA, dejando un periodo de 30 minutos entre

pacientes con FQ

• 7. Higiene estricta de los nebulizadores en el hospital.

• 8. Sólo 1 persona con FQ puede asistir a un evento realizado en un local cerrado.

Infection Prevention and Control Guideline for Cystic Fibrosis: 2013 Update

• Todos los centros y clínicas especializadas de FQ deberían poner en marcha medidas de control de infección por Bcc, Psa y SAMR, que incluyan vigilancia epidemiológica, higiene y segregación de pacientes.

• Todos los especialistas de FQ deberían proveer información sobre la importancia de las medidas higiénicas, dirigida a los pacientes, familiares y personal sanitario

• En todos los centros se debería plantear un plan de vigilancia activa que asegure la detección precoz de las infecciones cruzadas y la puesta en marcha de las medidas apropiadas para limitar su extensión.

CONCLUSIONES CONCLUSIONES

Gracias