ARTROSKOPİK DİZ CERRAHİSİNDE

İNTRAARTİKÜLER UYGULANAN LEVOBUPİVAKAİN VE

LEVOBUPİVAKAİNE EKLENEN KETAMİNİN

POSTOPERATİF ANALJEZİK ETKİNLİKLERİNİN

KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. ERSEL GÜLEÇ

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. HAYRİ ÖZBEK

ADANA - 2008

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON

ANABİLİM DALI

I

TEŞEKKÜR

Anesteziyoloji ve Reanimasyon eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini benimle

paylaşan değerli öğretim üyeleri, Doç. Dr. Hayri ÖZBEK, Prof. Dr. Geylan IŞIK, Prof. Dr.

Hasan AKMAN, Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ, Prof. Dr. Tayfun GÜLER, Prof. Dr. Anış

ARIBOĞAN, Doç. Dr. Yasemin GÜNEŞ, Doç. Dr. Hakkı ÜNLÜGENÇ, Doç. Dr. Mehmet

ÖZALEVLİ, Doç. Dr. Murat GÜNDÜZ'e teşekkürlerimi sunarım.

Tez çalışmalarım döneminde yardımlarından dolayı, Ortopedi ve Travmatoloji

Anabilim Dalı öğretim üyeleri ve asistan arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca

uzmanlık eğitimim süresince arkadaşlık ve aile ortamını paylaştığım çalışmama katkıda

bulunan tüm araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana

Bilim Dalı ve Ameliyathanede görevli hemşire, teknisyen, personel arkadaşlarıma teşekkür

ediyorum.

Ersel Güleç

II

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR .................................................................................................... I

İÇİNDEKİLER ............................................................................................... II

TABLO LİSTESİ ........................................................................................... V

ŞEKİL LİSTESİ ............................................................................................. VI

KISALTMA LİSTESİ .................................................................................... VII

ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER ......................................................... VIII

ABSTRACT-KEYWORDS ........................................................................... IX

1.GİRİŞ ............................................................................................................ 1

2.GENEL BİLGİLER .................................................................................... 2

2.1. Artroskopi Tarihçesi ............................................................................... 2

2.2. Ağrı........................................................................................................ . 2

2.3. Ağrı Sınıflaması..................................................................................... 3

2.3.1. Akut Ağrı......................................................................................... . 3

2.3.1.1. Yüzeyel Ağrı............................................................................. . 3

2.3.1.2. Derin Somatik Ağrı................................................................... . 3

2.3.1.3. Visseral Ağrı.............................................................................. . 4

2.3.2. Kronik Ağrı..................................................................................... . 4

2.4. Ağrı Yolları............................................................................................ 4

2.4.1. Periferden Beyin Korteksine Ağrı İmpulslarını Taşıyan Yollar...... 4

2.4.2. Birinci Sıra Nöronlar....................................................................... . 4

2.4.3. İkinci Sıra Nöronlar......................................................................... 5

2.4.4. Spinotalamik Yol............................................................................. 5

2.4.5. Alternatif Ağrı Yolları..................................................................... . 5

2.4.6. Üçünçü Sıra Nöronlar...................................................................... . 6

III

2.5. Postoperatif Ağrı.................................................................................... ... 6

2.5.1. Solunum Sistemi Üzerine Etkileri.................................................... 6

2.5.2. Kalp Damar Sistemi Üzerine Etkileri............................................... 7

2.5.3. Gastrointestinal ve Üriner Sistem Üzerine Etkileri.......................... 7

2.5.4. Endokrin Sistem Üzerine Etkileri..................................................... 7

2.5.5. Hematolojik Etkileri......................................................................... 7

2.6. Postoperatif Ağrı Tedavi Yöntemleri..................................................... 7

2.6.1. Ağrı tedavisinde uygun yöntem ve ajan seçimi............................... . 8

2.7. Lokal Anestezikler................................................................................. 9

2.7.1. Lokal Anesteziklerin Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırılması. 10

2.7.2. Lokal Anesteziklerin Etki Mekanizmaları....................................... 10

2.7.3. Metabolizma ve Atılımları............................................................... 10

2.8. Levobupivakain...................................................................................... 11

2.9. Ketamin................................................................................................. 13

2.9.1. Kimyasal özellikleri........................................................................ 14

2.9.2. Farmakokinetik özellikleri.............................................................. 14

2.9.3. Metabolizması................................................................................. 14

2.9.4. Etki mekanizması............................................................................ 15

2.9.5. Organ Sistemlere Üzerine Etkileri.................................................. 16

2.9.5.1. Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri.................................... . 16

2.9.5.2. Solunum sistemi üzerine etkileri............................................... . 16

2.9.5.3. Santral sinir sistemi üzerine etkileri......................................... . . 17

2.9.5.4. Kas iskelet sistemi üzerine etkileri............................................ . 17

2.9.5.5. İmmün sistem üzerine etkileri................................................... . 17

2.9.5.6. Diğer sistemler üzerine etkileri................................................. . 17

2.9.6. Klinik kullanımı............................................................................... 18

IV

2.9.7. Doz ve uygulama.......................................................................... ........ .. 18

2.9.8. Kontrendikasyonları........................................................................ . 18

3. GEREÇ VE YÖNTEM................................................................................ 19

4. BULGULAR................................................................................................ 22

4.1. Demografik Özellikler ve Operasyona Ait Veriler............................... 22

4.2. Ortalama Kan Basıncı........................................................................... 22

4.3. Sistolik Kan Basıncı (SKB).................................................................. . 23

4.4. Diyastolik Kan Basıncı (DKB)............................................................. . 24

4.5. Kalp Atım Hızı (KAH)......................................................................... . 25

4.6. Oksijen Saturasyonu (SPO).................................................................. . 26

4.7. Vizüel Analog Skala (VAS) Değerleri................................................. . 27

4.8. Sedasyon Düzeyi.................................................................................. . 28

4.9. Postoperatif Ek Analjezik Gereksinimi................................................ . 29

4.10. Postoperatif Yan Etkiler..................................................................... . 29

5. TARTIŞMA................................................................................................ 30

6. SONUÇ....................................................................................................... . 35

7. KAYNAKLAR........................................................................................... . 36

ÖZGEÇMİŞ.................................................................................................... 41

V

TABLO LİSTESİ

Sayfa no:

Tablo 1. Vizüel Analog Skala (VAS) ............................................................. 21

Tablo 2. Sedasyon Skalası ........................................................................... 21

Tablo 3. Grupların demografik özellikleri (Ortalama ± SD) ..................... 22

Tablo 4. Grupların Ortalama Kan Basıncı Değerleri ................................. 23

Tablo 5. Grupların Sistolik Kan Basıncı Değerleri ................................... 24

Tablo 6. Grupların Diyastolik Kan Basınç Değerleri ................................. 25

Tablo 7. Grupların Kalp Atım Hızı değerleri .............................................. 26

Tablo 8. Grupların Oksijen Satürasyon Değerleri ...................................... 27

Tablo 9. Grupların Vizüel Analog Skala Değerleri. .................................... 28

Tablo 10. Grupların Sedasyon Skor Değerleri. ........................................... 28

VI

ŞEKİL LİSTESİ

Sayfa no:

Şekil 1. Levobupivakainin kimyasal yapısı .................................................. 11

Şekil 2. Ketaminin kimyasal yapısı ............................................................... 14

VII

KISALTMA LİSTESİ

DKB Diyastolik Kan Basıncı

KAH Kalp Atım Hızı

SKB Sistolik Kan Basıncı

SpO2 Periferik Arteriyel Oksijen Satürasyonu

SSS Santral Sinir Sistemi

SPSS Statistical Package for Social Sciences for Windows Release

VIII

ÖZET

Artroskopik Diz Cerrahisinde İntraartiküler Uygulanan Levobupivakain ve Levobupivakaine Eklenen Ketaminin Postoperatif Analjezik Etkinliklerinin

Karşılaştırılması

Amaç: Artroskopik diz cerrahisinde bir lokal anestezik olan levobupivakain ile levobupivakaine eklenen ketaminin intraartiküler uygulamasının postoperatif analjezik etkinliklerinin karşılaştırılmasını amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Klinik İlaç Araştırmaları ve Yerel Etik Kurulunun ve hastaların yazılı onayı alındıktan sonra diz artroskopisi uygulanacak 50 olgu çalışmaya alındı.Tüm olgulara standart genel anestezi indüksiyonu ve idamesi uygulanarak rastgele iki grup oluşturuldu. Grup I’de 50 mg levobupivakain, grup II’ de 50 mg levobupivakain+0,7 mg/kg ketamin turnike açılmadan 10 dakika önce intraartiküler yolla uygulandı. Preoperatif dönemde hemodinamik parametreler izlendi.Postoperatif 5, 15, 30, 60, 120. dakikalarda, 4, 5, 6, 12. saatlerde ve 1. ile 3. günlerde VAS değerlendirildi.VAS 5 ve üzerindeki değerlerde ek analjezik uygulandı. Analjezik uygulama saatleri kaydedildi. Ayrıca postoperatif hemodinami ve sedasyon takibi yapıldı.

Bulgular: Grupların demografik özellikleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak fark saptanmadı (p>0,05). Hemodinamik veriler karşılaştırıldığında parametreler grup II’ de daha düşük olmak üzere istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (p<0,05). Gruplarda postoperatif analjezi değerlendirildiğinde; grup II’ de grup I’ den daha düşük olmak üzere postoperatif 5. sa., 6. sa., 12. sa., 1. gün ve 3. günlerde kaydedilen vizüel analog skala değerlerinde her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (p=0,048, p=0,012, p=0,002, p=0,010, p=0,039 ). Sedasyon düzeyleri ve ek analjezik gereksinimi açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Sonuç: Artroskopik diz cerrahisinde intrartiküler levobupivakain, levobupivakain-ketamin uygulamalarının etkin bir postoperatif analjezi sağladığı ancak her iki grup arasında istatistiksel olarak postoperatif 5. saatten sonra anlamlı bir fark saptandığı ve VAS değerlerinin sadece levobupivakain uygulanan grupta daha yüksek olması nedeni ile bu dönemde de etkin bir analjezi sağlanabilmesi amacıyla levobupivakaine ketamin eklenmesinin yararlı olacağı düşünüldü

Anahtar Sözcükler: İntraartiküler enjeksiyon, Ketamin, Levobupivakain,

Postoperatif ağrı

IX

ABSTRACT

Comparison of Effect of Intraarticularly Delivered Levobupivacaine and

Levobupivacaine plus Ketamine on Postoperative Analgesia Following Arthroscopic Knee Surgery

Objective: We aim at comparison of effect of intraarticularly delivered levobupivacaine who is a local anesthetic agent and levobupivacaine plus ketamine on postoperative analgesia following arthroscopic knee surgery

Methods: After approval by the ethic committee and a writen informed consent were taken from the patients, 50 patients undergoing arthroscopic knee surgery included in the study. Patients were randomized into two groups following standart general anesthesia induction and maintenance. Patient in group I received 50 mg levobupivacaine, group II received 50 mg levobupivacaine+0,7 mg/kg ketamine via intra-articular route 10 minutes before tourniquet deflation. Hemodynamic parameters were monitorized peroperatively.VAS scores were recorded at 5th, 15th, 30th, 60th and 120th minutes, 4th, 5th, 6th, 12th hours and on 1st and 3rd postoperative days. Additional analgesic was administered to patients whom VAS was ≥5.Times of administration of additional analgesic and side effects were also recorded. The patients were also evaluated regarding hemodynamic parameters and sedation postoperatively.

Results: No difference was found regarding demographic data (p>0,05). There were difference statistically between groups in hemodynamic data (p<0,05). Hemodynamic parameters of group II was lower than other. There were found difference statistically at 5th, 6th, 12th hours and on1st, 3rd days in VAS scores between groups (p=0,048, p=0,012, p=0,002, p=0,010, p=0,039 ). VAS scores were found lower than other in group II. The groups were also statistically similar regarding additional analgesia requirements and sedation levels (p>0,05).

Conclusions: We concluded that administration of sole levobupivacaine and levobupivacaine plus ketamine intraarticularly during arthroscopic knee surgery provided effective postoperative analgesia, however, VAS scores were found lower than other in group II and at 5th hours and subsequent VAS scores were found difference statistically between two groups; thus it would be beneficial for postoperative analgesia that suplementing ketamine to levobupivacaine.

Key words: Intraarticular injection, Ketamine, Levobupivacaine, Postoperative

pain

1

1. GİRİŞ

Postoperatif ağrı, cerrahi travma ile başlayıp doku iyileşmesi ile sona eren akut bir

ağrı şeklidir. Hastada sıkıntı, depresyon ve anksiyete oluşturan bu ağrı önemli

fizyopatolojik değişikliklere neden olmaktadır. Organ sistemleri üzerine bu denli olumsuz

etkileri olan ağrının ortadan kaldırılması rahatsız edici bir duyunun yok edilmesi ile birlikte

organizmanın homeostazisi için de son derece gereklidir.

Artroskopik cerrahi girişim sonrası ağrı tedavisini sağlamak amacıyla günümüzde

değişik bir çok ajan ve yöntem kullanılmaktadır. Çalışmamızda artroskopik diz cerrahisinde

intraartiküler levobupivakaine bir disosiyatif anestezik ajan olan ketaminin intraartiküler

olarak eklenmesinin postoperatif ağrı kontrolündeki etkinliğini araştırmayı amaçladık.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Artroskopi Tarihçesi

Optik bir araçla vücut boşluklarını görerek tanı koyma yöntemi olan artroskopinin

tarihsel gelişimi 18.yüzyılda başlamaktadır.

1805 yılında Dr.Bozzini’nin “Lichleiter” adını verdiği ışığın yansıması ilkesi ile

çalışan aleti bulmasıyla endoskopinin temeli atılmış oldu.

Artroskopinin menisküs lezyonlarının erken tanısındaki yararı 1925 yılında

Kreuscher tarafından artroskopi konusundaki ilk ingilizce literatür olarak yayınlandı.1,2

Takagi, 1931’de 3,5 mm çaplı “charrie No.10.5 artroskop” adını verdiği artroskopunu

geliştirdi. 1933 yılında artroskopi ile dizin intraartiküler tüm yapılarını ve bunların

patolojilerini fotoğraf ile görüntüledi.

1936’da Lino diz eklemi içindeki yapıların renkli fotoğraflarını çekerek normal

eklemlerdeki artroskopik anatomiyi gösterdi.2,3

1960’da Hopkins’in çubuk-mercek dizgesini geliştirmesi ve fiberoptik iletim

sistemlerinin kullanımı modern artroskopların yapılmasına neden oldu.

1974’de O’connor artroskopinin tanısal değerinden öte cerrahi yönü üzerinde

çalışmıştır. Johnson artroskopik girişim ile menisektomi, sinoviyum eksizyonu, artiküler

yüzeyin temizlenmesi ve traşlanması girişimlerini gerçekleştirmiştir.2

Daha sonra teknikte gelişen ilerlemeler intraartiküler bağ onarımı, periferik menisküs

lezyonlarının giderilmesi gibi eklem içi girişimlerin hemen hepsi artroskopik olarak yapılır

hale gelmiştir.3

2.2. Ağrı

Uluslararası ağrı araştırmaları örgütü (IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre

ağrı; vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan bir doku harabiyetine bağlı olan veya

olmayan, insanın geçmişteki deneyimleriyle de ilgili hoş olmayan emosyonel ve sensoryal

bir duyudur.4,5

3

Nosisepsiyon terimi, travmatik ve zararlı uyarılara nöral cevabı ifade etmek için

kullanılır. Her nosisepsiyon ağrı oluşturur fakat her ağrının nedeni nosisepsiyon değildir,

pek çok kişi nosiseptif uyarı olmaksızın ağrı duyar.6

Bir uyarının ağrı olarak algılanabilmesi için dört fizyolojik süreçten geçmesi

gereklidir.

a) Transdüksiyon, sinir sonlarında stimulusun elektriksel aktiviteye dönüştürüldüğü

aşamadır.

b) Transmisyon, oluşan elektrik aktivitesinin sinir sistemi boyunca yayılmasıdır.

c) Modulasyon, nosiseptif iletimde değişiklikler yapılmasıdır.

d) Persepsiyon, diğer aşamaların bireyin psikolojisi ile etkileşimi ve subjektif

emosyonel deneyimleri sonucu gelişen aşamadır.6,7

2.3. Ağrı Sınıflaması

2.3.1. Akut Ağrı

Ani olarak başlayan, nosiseptif nitelikte, neden olan lezyon ile arasında yer,zaman,

şiddet açısından yakın ilişkinin olduğu doku hasarıyla başlayıp, yara iyileşme süresince

giderek azalan ve kaybolan ağrı tablosudur.8

Nedeni; hastalık, anormal kas veya organ fonksiyonu gibi zararlı uyarılardır.

Şiddetiyle orantılı bir nöroendokrin stres oluşturur. En sık izlenen şekli, posttravmatik,

postoperatif ve obstetrik ağrıdır.9,10

2.3.1.1. Yüzeyel Ağrı

Cilt ciltaltı ve mukozalardaki nosiseptif uyarılara bağlıdır. Lokalizasyonu tamdır.

Keskin, batıcı, zonklayıcı, yanıcı bir ağrı şeklinde ifade edilir.10

2.3.1.2. Derin Somatik Ağrı

Orjini; kas, tendon, eklem veya kemiklerdir. Genelde künt ve tam localize

edilemeyen bir ağrıdır.

4

2.3.1.3. Visseral Ağrı

İç organların veya onların örten oluşumların (pariyetal plevra, perikard, periton)

fonksiyonlarının bozulması sonucudur. Dört subtipi tanımlanır.

I. Tam lokalize visseral ağrı, II. Lokalize pariyetal ağrı, III. Yansıyan visceral ağrı,

IV. Yansıyan pariyetal ağrı.

Gerçek visseral ağrı künt, yaygın, çok kere orta çizgi üzerindedir. Çok kere sempatik

veya parasempatik aktivite (kusma, bulantı, terleme, kan basıncında ve kalp atım sayısında

değişiklikler) ile birliktedir.

Pariyetal ağrı; tipik olarak keskin ve çok kere batıcı bir ağrıdır. Hasta organın

etrafında olabildiği gibi uzak bir bölgeye de yansıyabilir. Visseral veya pariyetal ağrının

belirli cilt bölgelerinde duyulması fenomeni, embriyolojik gelişim ve doku migrasyonu

nedeniyle visseral veya somatik algıların santral sinir sisteminden yansımasıyla ilgilidir.6

2.3.2. Kronik Ağrı

Akut hastalığın seyrini aşan ve belli bir süreden sonra da devam eden ağrının

kronikleştiği kabul edilir. Bu süre 1-6 ay arası olabilir. Kronik ağrıda periferik nosisepsiyon

santral sinir sisteminde fonksiyon bozukluğuna neden olmaktadır. Psikolojik ve çevresel

faktörler de önemli rol oynar.6

2.4. Ağrı Yolları

2.4.1. Periferden Beyin Korteksine Ağrı İmpulslarını Taşıyan Yollar

Ağrılı uyaranı periferden alıp taşıyan liflerin hücre cismi (I. nöron) arka kök

gangliyonunda yer alır. Buradan kalkan lifler spinal korda girer ve substantiya jelatinozada

arka boynuz hücreleri ile (II. nöron) sinaps yaparlar. İkinci nöronun aksonları orta hattı

geçerek, karşı tarafta spinotalamik yolu oluşturur. Bu yolla yukarı çıkan lifler de kortekse

giderek postsentral girusta sonlanır.6,7

2.4.2. Birinci Sıra Nöronlar

Bunların çoğu aksonlarının proksimal uçlarını medulla spinalise dorsal (duyusal) kök

aracılığıyla her segmente (servikal, torasik, sakral) gönderir. Dorsal boynuza girdikten

5

sonra birinci sıra nöronların aksonları internöronlar, sempatik nöronlar ve ventral boynuz

nöronlarıyla da sinaps yapabilir.

2.4.3. İkinci Sıra Nöronlar

Afferent lifler medulla spinalise girdikten sonra kalınlıklarına göre demetler

oluşturur. Ağrı lifleri karşı taraf gri maddesindeki ikinci nöronlarla sinaplarını yapmadan

önce bir segment aşağı inebilir veya yukarı çıkabilir.

Medulla spinalisteki gri madde 10 laminaya ayrılır. İlk altı lamina dorsal boynuzu

oluşturur bütün afferent nöral aktiviteyi algılar ve prensip olarak assendan ve desendan

nöral yolların ağrı modülasyonunu yaptığı yerdir. İkinci sıra nöronlar ya nosiseptif

spesifiktir veya geniş dinamik spektrumludur (wide dynamic range = WDR).5,6 Nosiseptif

spesifik nöronlar sadece noksiyöz uyarıları, WDR nöronları ise noksiyöz ve nonnoksiyöz

afferent impulsları alırlar.

I. lamina primer olarak ciltten ve derin somatik dokulardan gelen nosiseptif uyarılara

cevap verir. II. laminaya substantia jelatinosa da denir ve çok sayıda internöronları içerir,

cilt reseptörlerinden gelen uyarıların modülasyonunda rol alır. III. ve IV. laminalar primer

olarak nosiseptif olmayan uyarıları kabul ederler. VIII-IX. laminalar ön motor boynuzu

oluştururlar.10,11

2.4.4. Spinotalamik Yol

Spinotalamik yol klasik olarak ağrıyı ileten en önemli yol olarak kabul edilir ve

medulla spinalisin beyaz cevherinin anterolateral bölümünü oluşturur. Lateral spinotalamik

yol talamusun ventral posterolateral nukleusuna gider ve ağrının diskriminatif özelliklerini

(lokalizasyon, yoğunluk, süre) iletir. Medial spinotalamik yol ise medial talamusa gider ve

ağrının otonomik ve tatsız emosyonel persepsiyonlarından sorumludur.6

2.4.5. Alternatif Ağrı Yolları

Spinoretiküler yolun ağrıya karşı otonom reaksiyonlardan sorumlu olduğu

düşünülmektedir. Spinomezensefalik yol anti-nosiseptif dessendan yolların aktivasyonunda

önemli rol oynar. Spinohipotalamik ve spinotelensefalik yollar hipotalamusu aktive ederek

6

duyusal davranışları oluştururlar. Spinoservikal yol çapraz yapmadan lateral servikal

nukleusa çıkar ve kontrolateral talamusa lifler gönderir.

Somatik ve visseral afferentler medulla spinaliste, beyin sapında ve daha yüksek

merkezlerde iskelet, motor ve sempatik sistemlerle entegredir. Afferent dorsal boynuz

hücreleri direkt ve indirekt olarak ön boynuz motor nöronlarıyla sinaps yaparlar. Bu

sinapslar ağrı ile ilgili normal veya anormal kas aktivitesinden sorumludur. Afferent

nosiseptif nöronlarla sempatik nöronların inter-mediolateral kolonda yer alan sinapslarında

sempatikler tarafından sağlanan refleks vazokonstriksiyon, düz kas spazmı, lokal ve adrenal

katekolamin deşarjından sorumludur.5,6

2.4.6. Üçünçü Sıra Nöronlar

Talamusta yer alır ve aksonlarını parietal korteksin posterolateral girus’unun I. ve II.

somatosensöriyel alanlarına ve fissura silvi’nin üst duvarına gönderirler. Bu kortikal alanlar

ağrının persepsiyonundan ve tam lokalizasyonundan sorumludur.

2.5. Postoperatif Ağrı

Postoperatif ağrı cerrahi travmayla başlayıp doku iyileşmesi ile sona eren akut bir

ağrı şeklidir. Ağrının neden olduğu istenmeyen ve iyileşmeyi geciktiren etkilerinden dolayı

postoperatif ağrı kontrolü ile giderek önem kazanmaktadır. Cerrahiye karşı oluşan stres

yanıtta postoperatif ağrının önemli rolü olduğu bilinmektedir. Postoperatif ağrının tedavi

edilmesi sonucunda kortizol, ACTH, glukagon, aldosteron ve katekolaminler gibi katabolik

hormonların miktarında artış olurken; insülin, testosteron gibi anabolizan hormonların

miktarında azalma görülür. Bu durum solunum, dolaşım, gastrointestinal, renal ve otonom

sinir sistemlerinde olumsuz etkiler meydana getirir. Bütün bu endokrin değişiklikler

homeostazisi olumsuz etkiler.6,11

2.5.1. Solunum Sistemi Üzerine Etkileri

Vücut O2 tüketimi ve CO2 üretimi artar. Bu değişikliklere bağlı olarak solunum

dakika hacmi ve solunum işi artar. Ağrılı uyaranlarla birlikte özellikle göğüs ve karın

bölgesindeki ameliyatlar sonucunda spinal reflekse cevap olarak kas spazmı gelişir. Göğüs

duvarının hareketinin sınırlanması tidal volümü ve fonksiyonel rezidüel kapasiteyi azaltır,

7

atelektazi oluşumuna, hipoksemiye bazen hipoventilasyona ve intrapulmoner şantın

artmasına neden olur. Vital kapasitenin azalması öksürmeyi ve sekresyonların atılmasını

zorlaştırır, atelektazi oluşumuna neden olur.9

2.5.2. Kalp Damar Sistemi Üzerine Etkileri

Ağrının oluşturduğu sempatik aktivite artışıyla hipertansiyon, taşikardi ve sistemik

vasküler dirençte artma görülür. Kardiyak debi normal kardiyak fonksiyonları olan hastada

artarken, ventriküler fonksiyonları yetersiz olanlarda azalır. Ağrı miyokardın O2

gereksinimini ve dolayısıyla var olan iskemisini de arttırır.

2.5.3. Gastrointestinal ve Üriner Sistem Üzerine Etkileri

Artmış sempatik tonus ve sfinkter tonusun yanı sıra barsak ve mesane motilitesinin de

azalması sonucu sırayla ileus ve idrar retansiyonu izlenebilir. Mide asidi sekresyonunun

artması nedeniyle stres ülseri oluşabilir. Bulantı, kusma ve kabızlık sık izlenir.

Abdomendeki gerginlik solunum fonksiyonlarını olumsuz etkiler.9

2.5.4. Endokrin Sistem Üzerine Etkileri

Hormonal stres cevabı; kortizon ve glukagon gibi katabolik hormonların artması

insülin ve testosteron gibi anabolik hormonların azalması şeklindedir. Hastalarda negatif

azot dengesi oluşur, karbonhidrat toleransı azalır, lipoliz artar. Kortizon ve aldosteron gibi

hormonların artışı nedeniyle sodyum ve su tutulumu artar.

2.5.5. Hematolojik Etkileri

Hareketsizliğe bağlı venöz staz ve tombosit agregasyonunda artış sonucunda derin

ven trombozu ve pulmoner emboli gelişebilir.

Stres lökositlerde artış, lenfositlerde azalmaya yol açar. Retiküloendotelyal sistemde

depresyon yapar. Bu da hastanın enfeksiyonlara karşı savunmasını zayıflatır.6,11

2.6. Postoperatif Ağrı Tedavi Yöntemleri

Organ sistemleri üzerinde bu kadar olumsuz etkileri olan ağrının ortadan kaldırılması

organizmanın homeostazisi için son derece gereklidir. Ayrıca postoperatif ağrı tedavisinin

8

yalnızca sistemik hastalığı olan veya büyük cerrahi uygulanan hastalarda değil tüm cerrahi

olgularında uygulanması doğru olacaktır.12-14

2.6.1. Ağrı tedavisinde uygun yöntem ve ajan seçimi

a) Klinik faktörler: Cerrahi girişimin lokalizasyonu, operasyon süresi ve

intraoperatif dönemde kullanılan ajanlar postoperatif ağrı üzerinde etkilidir.

b) Hastaya ait faktörler: Postoperatif analjezide en önemli faktörler hastaya ait

faktörlerdir. Hastanın cerrahi kararı ve hastaneye yatışıyla ortaya çıkan anksiyete ve

belirsizlik duyguları preoperatif dönemde yeterli açıklama yapılmadığında daha da

artmaktadır. Preoperatif dönemde hastanın cerrahi ve anestezi ile ilgili

bilgilendirilmesi/hazırlanması ameliyat sonrası dönemi olumlu anlamda etkilemektedir.Bu

nedenle preoperatif dönemde hastaya ameliyat süresi, tipi ve postoperatif gelişebilecek

problemler, postoperatif ağrı kontrolünde kullanılması düşünülen yöntem ve ajanlar detaylı

olarak anlatılmalıdır. Gerekirse uygun medikasyonla ameliyat öncesi anksiyeteye müdahale

edilmelidir.14-16

Ağrı duyusuna her hastanın yanıtı da farklı olmaktadır. Hastanın kişilik yapısı,

sosyokültürel özellikleri ve ağrı konusundaki geçmişteki deneyimleri ağrıya olan yanıtı

etkileyen faktörlerdir.

c) Ekibe ait faktörler: Akut ağrı ancak bir ekip çalışması ile kontrol altına

alınabilir.Bu ekipte anesteziyolog, çeşitli cerrahi dallardan hekimler, psikologlar,

hemşireler ve diğer sağlık personeli yer almaktadır. Ağrı kontrolünün başarısında hemşire

ve hekimlerin bilgi ve deneyimleri önemlidir. Cerrahi ekipte postoperatif analjezi bilincinin

bulunması şarttır.14,16

Postoperatif ağrı tedavisinde analjezik ajanlar sistemik veya rejyonel olarak

uygulanabilir.

Sistemik uygulama parenteral (intravenöz, intramüsküler) ve nonparenteral (oral,

sublingual, bukkal, rektal, transdermal, solunum sistemi) yollardan olabilir.

Postoperatif ağrı tedavisinde en sık tercih edilen yöntem parenteral uygulamalardır.

Parenteral uygulamalardan da intramüsküler uygulama basit ve güvenilir bir yol olmakla

birlikte intermittan intramüsküler uygulamalar kanda sürekli ve sabit bir analjezik düzeyi

9

sağlayamadığı için etkin olmamaktadır. Ayrıca hipotermi, hipovolemi ve perfüzyon

bozukluğu analjezik ajanın absorbsiyonunu azaltabilir.12,14-17

İntravenöz uygulama erken postoperatif dönemde hızlı ağrı kontrolü için sıklıkla

tercih edilmesine rağmen analjezik ajanların bolus uygulanması solunum depresyonuna

neden olabileceğinden dikkatli olunmalıdır.

Nonparenteral yöntemlerden oral, sublingual ve bukkal uygulamalar için hasta ile

kooperasyon kurulması gerekmektedir. Erken postoperatif dönemde kooperasyon

kurulması güç olabilir. Bu nedenle bu yollar postoperatif ilk 24 saatte tercih

edilmezler.Rektal yol sıklıkla kronik ağrı tedavisinde kullanılmaktadır.Transdermal yollar

kullanım kolaylığı ve yeterli analjezi sağlaması nedeniyle son yıllarda özellikle kronik

ağrılı durumlarda tercih edilen bir yoldur.12,14,16

Artroskopik cerrahi girişim geçiren hastaları erken taburcu edebilmek ve postoperatif

dönemde etkin bir analjezi sağlayabilmek amacıyla operasyon sonrası intraartiküler olarak

lokal anestezik madde uygulanması artış göstermektedir.18

Rejyonel uygulama bilinç kaybına yol açmadan vücudun belirli bölgelerindeki sinir

iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılmasını amaçlar.

Postoperatif analjezi amacıyla cerrahi insizyona lokal anesteziklerle infiltrasyon,

periferik sinir ve pleksus blokları ve santral bloklar (spinal/epidural) kullanılabilir.14,16,17

2.7. Lokal Anestezikler

Uygun yoğunlukta sinir lifleriyle temas ettiklerinde, impuls iletimini sinir lifi veya

hücresinde hiçbir hasar oluşturmadan reversibl olarak bloke eden ilaçlardır.19

Bir lokal anestezik 3 ana yapıdan oluşur;

1. Hidrofilik grup: Genellikle tersiyer veya sekonder aminden oluşan hidrofilik bir

halkadan oluşur. Prilokain dışındakiler tersiyer amin içerir.

2. Ara zincir: Genellikle iki veya üç karbonlu bir alkol yada karboksilli asit grubudur.

Lokal anesteziklerin ester veya amid grubu olarak adlandırılması bu yapıya dayanır.

3. Lipofilik grup: Moleküle lipofilik özellik veren karbonil grup içeren ansatüre bir

aromatik halkadan oluşur.

10

Noniyonize formlarıyla diffüze olup, iyonize formlarıyla sinir kılıfı ve membranı

geçerek iletimi bloke ettikleri kabul edilir.20

2.7.1. Lokal Anesteziklerin Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırılması

1. Ester grubu lokal anestezikler: Kokain, prokain, klorprokain, tetrakain, benzokain.

2. Amid grubu lokal anestezikler: Lidokain, bupivakain, etidokain, dibukain,

prilokain, mepivakain, ropivakain, levobupivakain.

3. Alkoller: Etil alkol , aromatik alkoller.

4. Diğerleri: Kompleks sentetik bileşikler, kinolon deriveleri.11

2.7.2. Lokal Anesteziklerin Etki Mekanizmaları

Membran stabilizasyonu sağlayarak etki ederler. İstirahat potansiyeli devam ederken

uyarılara karşı cevap inhibe edilmiştir. Lokal anesteziklerin hücre membranındaki etkileri

üç ayrı teoriyle açıklanmaktadır.

a) Spesifik reseptör teorisi: Sinirde membran potansiyelindeki değişikler Na+ ve K+

iyonlarının protein yapısındaki özel kanalların içinden membrandan geçişine bağlıdır.

Lokal anestezikler muhtemelen Na+ kanallarında bulunan spesifik reseptörlerine bağlanarak

Na+ geçişini inhibe ederler.

b) Yüzeyel yük teorisi: Bu teoriye göre lokal anestezik molekülü noniyonize lipofilik

aromatik yüksüz ucu ile membrana bağlanır. Katyonik iyonize hidrofilik yüklü ucu ise

ekstrasellüler sıvıda kalır. Bu durumda membranın dış yüzeyindeki negatif yükleri nötralize

eder ve membran potansiyeli artar.

c) Membran ekspansiyonu teorisi: Bu teoriye göre, noniyonize (lipofilik) lokal

anestezik molekülü, membrandaki lipid moleküllerin hareketlerini artırır ve membranda

ekspansiyona neden olur.21,22

2.7.3. Metabolizma ve Atılımları

Ester grubu lokal anestezikler; Plazmada psödokolinesteraz tarafından hızla hidroliz

edilerek inaktif metabolitlere dönüşür. Atipik plazma kolinesterazı bulunan homozigot

olgular ester grubu ajanların çok yavaş metabolize eder, kan seviyesi kolaylıkla yükselen

bu olgularda sistemik toksik reaksiyon olasılığı artmıştır.

11

Amid grubu lokal anestezikler; Karaciğer mikrozomal enzimleri tarafından hidrolize

edilir. Karaciğer hastalığı olanlarda amid lokal anestetiklerin metabolizması azalır ve kan

seviyeleri rölatif olarak yükselir, bu nedenle karaciğer hastalarında sistemik toksik etki

ihtimali artar. Prilokain metabolizması o-toluidine oluşumuna neden olur, bu da Hb’ ni

ferrik şekle (Hb+3) okside ederek methemoglobinemi oluşturur.6,7

2.8. Levobupivakain

Levobupivakain, bupivakain hidrokloridin saf S (-) enantiomeri olan uzun etkili amid

yapıda bir lokal anestezik ajandır.Levobupivakain ile duyu ve motor blok ayırımı

belirgindir ve epinefrin ile etkinin uzatılmasına ihtiyaç göstermez.23,24

Kimyasal adı S-1 butil, 2- piperidil, farmo 2’.6’ xy lipid hidroklorid.Molekül

formülü; C18H28N2O.Kimyasal yapısı Şekil 1’de görülmektedir.

Şekil 1. Levobupivakainin kimyasal yapısı

Levobupivakain solüsyonunun pH’sı 4.0-6.5 olup moleküler ağırlığı

324.9’dur.Terapötik uygulamayı takiben levobupivakainin plazma konsantrasyonu doza ve

uygulama yoluna bağlı olup uygulama yerindeki emilim dokunun vaskülaritesi ile

ilişkilidir. Levobupivakain yüksek oranda (> % 97) proteine bağlanır.Ana metaboliti olan

3-hidroksi levobupivakain glukronik asid ve sülfat ester konjugatlara çevrilir ve idrarla

atılır. Böbrek yetmezliğinde levobupivakain plazmada birikmediği halde idrarla atılan

metabolitleri birikebilir. İlaç sitokrom P450 (CYP) sistemi primer olarak CYP1A2 ve

CYP3A4 izoformları tarafından yaygın biçimde metabolize edilir ve sonra idrar (48 saat

içinde % 71) ve feçes (% 24) ile ekskrete edilir.Levobupivakain plasentayı geçer.

12

Levobupivakain rasemik bupivakain S(-) izomeri olan amid tipte uzun etkili bir lokal

anestezik olup bupivakaine benzer farmakodinamik özellikler gösterir.Bütün lokal

anestezik ajanlarla olduğu gibi levobupivakain nöron membranlarında voltaja duyarlı iyon

kanallarının blokajı ile etki göstererek sinir impulslarının iletisine engel olmaktadır.

Lokalize ve reversibl anestezi, sodyum kanallarının açılmasıyla etkileşim sonucu duysal,

motor ve sempatik aktiviteyle ilgili sinirlerde aksiyon potansiyelinin iletilmesine engel olur.

Toksik dozlarda kalpte iletim, eksitabilite, kontraktilite ve periferik vasküler dirençte

değişimler yaptığı bildirilmiştir. Genelde yapılan sinir blok çalışmalarında

levobupivakainin bupivakain kadar potent olduğu, benzer duysal ve motor blok oluşturduğu

gösterilmiştir. Levobupivakainin bupivakainden daha uzun süreli duysal blok

oluşturduğuna dair çalışmalar mevcuttur.23,25 Hayvan çalışmalarında, levobupivakainin

bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu gösterilmiştir.23,26,27

İzole perfüze tavşan kalpleri ile yapılan çalışmada QRS genişlemesi ve aritmi

görülme sıklığının da düşük olduğu gösterilmiştir.24,26,28,29 Toksisite durumlarında kardiyak

Na+ ve K+ kanallarının blokajı depolarizasyon hızını maksimal düzeyde azaltır,

atriyoventriküler iletimi ve QRS intervalini uzatır. Bu etkisi göz önüne alındığında

levobupivakainin bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu söylenmektedir.26,30,31

Levobupivakainin ortalama konvülzif dozu koyunlarda 103 mg iken bupivakainde 85

mg’dır.Santral sinir sistemi uyarı bulguları bupivakain ile daha geç başlar ve daha uzun

sürer.Gönüllülerde yapılan çalışmalarda santral sinir sistemi toksisite riskinin

levobupivakainde bupivakaine göre daha az olduğu gösterilmiştir.28,29,31

Levobupivakainin vazokonstrüktör etkisinin daha çok oluşu, ortaya çıkan duysal

bloğun daha uzun sürmesini ve santral sinir sistemi toksisitesinin daha düşük olmasını

açıklamaktadır.23

Levobupivakainin etki süresi doza bağlıdır ve anestezik tekniklere gore faklılık

gösterir.23 Epidural, periferik sinir bloğu (supraklaviküler, aksiller, brakiyal pleksus), lokal

infiltrasyon ve peribulber yollardan verilen dozları içeren karşılaştırmalı çalışmalarda

levobupivakainin anestezik ve/veya analjezik etkilerinin aynı dozdaki bupivakain ile büyük

ölçüde benzerlikler gösterdiği belirtilmiştir.23,24 Ancak mevcut preklinik güvenlilik ve

13

toksisite verileri bupivakain karşısında levobupivakain için bir avantajın olduğunu

göstermektedir.32

Levobupivakain epidural yoldan verildiğinde duysal bloktan daha kısa motor blok

zamanı oluşturur. Bu farklılık periferik sinir bloklarında görülmez.23-25,33

Levobupivakainin erişkinlerde cerrahi anestezide bir defalık maksimum dozu

(intratekal uygulama dışında) 150 mg’dır. Uzamış prosedürler için ek dozlar yapılabilir.

Maksimum 24 saatlik dozu 400 mg’dır.İntratekal uygulama için önerilen bir defalık

maksimum doz 15 mg’dır.Sezaryen için kullanılan konsantrasyon % 0,5’i (15 mg)

geçmemelidir. Erişkinlerde postopertif ağrı tedavisi için doz 18,75 mg/saat’ i geçmemelidir.

Çocuklarda ilioinguinal/iliohipogastrik blok için maksimum doz her bir yan için 1,25

mg/kg’dır.

2.9. Ketamin

Disosiyatif anestezikler fensiklidin türevidirler.

Ketamin 1962 yılında Stevens ve Mc Carthy tarafından sentezi yapılmış, 1965 yılında

Domino Corssen tarafından klinikte kullanılmış, ideal bir intravenöz anestezik olarak

nitelendirilmiştir. 1970 yılında klinik kullanım için serbest bırakılmıştır. 1997 yılında S-(+)

ketamin klinik uygulamaya sokulmuştur.34-36

Güçlü analjezik ve amnestik etkiye sahip olan tek intravenöz anestezik maddedir.

Analjezik etkisi daha ziyade somatik ağrılar üzerine dominant olup kardiyovasküler ve

respiratuar sistem üzerine diğer intravenöz anesteziklerin aksine depresan etkisi yoktur.

Ketamin alan hasta normal uyku hali olmaksızın çevre ile ilişkisi kesilmiş tipik bir

kateleptik durumdadır.36,37

14

Şekil 2. Ketaminin kimyasal yapısı

2.9.1. Kimyasal özellikleri

Ketamin fensiklidinin yapısal bir analoğudur. Kimyasal formülü rs-2-(2-klorofenil)-

2-(metilamino)-siklohekzano hidroklorid’dir

Molekül ağırlığı 274,2’dir. Rasemik karışım olarak kullanılır, fakat S- formunun R-

formundan 3-5 kat daha fazla analjezik güce sahip olduğu gösterilmiştir. Suda ve alkolde

çözünür. Beyaz toz olarak sentez edilir ve şeffaf solusyon olarak kullanıma sunulur (% 1, %

5, veya % 10’ luk solüsyonlar). Berrak, renksiz ve oda ısısında stabil bir solüsyon

halindedir. pH değeri 3,5-5,5’tir.37,38

2.9.2. Farmakokinetik özellikleri

Alfa-1 asit glukoproteine bağlanıp intravenöz enjeksiyon sonu kısa sürede kan beyin

bariyerini aşıp beyinde yoğunlaşır. Dağılım yarı ömrü 11-17 dakika, eliminasyon yarı ömrü

2,5-4 saatir.İntravenöz 2 mg/kg dozda etkisi 30-60 saniye içinde başlar.Uyanma süresi 10-

15 dakika kadardır.Etkinin kısa sürmesinin nedeni, beyin dokusundan hızlı bir şekilde

kanlanması bol olan diğer dokulara dağılmasıdır.34-36,39

2.9.3. Metabolizması

Ketamin ağırlıklı olarak karaciğerde sitokrom P450’ye bağımlı detoksifikasyondan

sorumlu mikrozomal enzimlerce N-Demetilasyon yolu ile metabolize edilir.Çok az bir

kısmı diğer dokularda biyotransformasyona uğrar.En önemli metabolite demetilasyon ile

ortaya çıkan norketamindir. İkinci metabolite hidroksinorketamin’dir.

15

Norketamin ve hidroksinorketamin suda çözünen glukronid derivelerine konjuge

edilirler ve % 91 idrarla, % 4 gaita ile geri kalanı değişmeden atılırlar.

Norketamin’in aktifliği ketamine gore 1/5 – 1/3 oranında düşüktür. Ketamin’ in

büyük bir kısmı değişmeden dokularda kalmakla tekrarlayan dozlarda veya kontinyu

uygulamalarda vücutta birikme olmaktadır.5,34,35,37,40

2.9.4. Etki mekanizması

İlk olarak beyindeki asosiyasyon yollarını bloke eder.Bundan sonra retiküler aktive

edici ve limbik sistemler etkilenir. Talamokortikal sistem deprese olurken, limbik sistemin

aktivasyonu sonucu, beynin bu iki bölgesi disosiye olmaktadır.

Ketamin’in oldukça kuvvetli analjezik etkisi vardır.Santral etki yanında, spinal kord

arka boynuz nöronlarını da etkilemektedir. İlk çalışmalarda ketaminin opioid reseptörlerine

bağlandığı ileri sürülmüştür. Ketaminin NMDA reseptörlerini doğrudan veya dolaylı olarak

etkilediği gösterilmiştir.41-43

NMDA reseptörleri ketaminin postsinaptik nöronal etki yeridir.Reseptör kanallarında

PCP (fensiklidin) reseptörleri bulunurlar. Ketamin bunlara bağlanarak NMDA reseptörleri

lumbal spinal kordu da içeren santral sinir sisteminde bir uçtan diğer uca kadar bulunur.38,44

Etki süresi doza bağlı olarak kısadır. Bilinç 1 mg/kg’lık dozun intravenöz

enjeksiyonundan 3-10 dakika sonra dönmeye başlarken, 2 mg/kg’lık dozdan sonra bu süre

10 dakikanın üzerindedir. Kas içi uygulamada ise bilincin dönmesi 20-40 dakika sürebilir.

Ancak bilinç döndükten sonra hasta çevresi ile ilgisizdir ve sözel ilişki kurmak bir saat

sürebilir. Daha sonraki saatlerde yorgunluk, uykuya meyil, görme bulanıklığı olabilir.5,37

Sonuçta;

Ketaminin analjezik, amnestik, anestezik ve psikomimetik etkilerinin hangi selüler ve

moleküler mekanizmalarla oluştuğu konusunda bilgiler kesin olmamakla birlikte kabul

edilen görüşler şunlardır:

• NMDA kanal reseptörleri üzerine etki ederek analjeziye, amneziye, anesteziye ve

psikomimetik etkilere neden olduğu,

• κ-opiat reseptörlerine etki ederek analjezi ve psikomimetik etkilere neden olduğu,

16

• Muskarinerjik ve nikotinerjik asetilkolin reseptörlerine etki göstererek analjezi,

anestezi ve muhtemelen psikomimetik etkilere neden olduğu,

• Monoamin nörotransmitterler üzerinden analjezi sempatomimetik ve bronkodilatör

etkilere neden olduğu,

• GABA reseptörleri üzerine etkinin sınırlı olduğu kabul edilmektedir.36,45-47

2.9.5. Organ Sistemleri Üzerine Etkileri

2.9.5.1. Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri

Ketamin kardiyovasküler sistem üzerine uyarıcı etkisi olan tek intravenöz

anesteziktir. Arteriyel kan basıncı ve kalp atım hızı % 30 artar, bu artış 20-30 dakika içinde

normale döner.

Pulmoner arter basıncı, sağ ventrikül atım işi ve pulmoner damar direnci artar.

Ketamin katekolaminlerin intranöral geri alımını inhibe ederek kokain benzeri etkiye neden

olur ve ekstranöral norepinefrin alımını inhibe eder.48-50

2.9.5.2. Solunum sistemi üzerine etkileri

Ketaminin santral respiratuar merkeze etkisi minimal olup, CO2’ e cevabı

değiştirmez. Başlangıçta solunum da geçici ve hafif depresyon olur.Ancak hava yolu

açıktır.Bronkodilatör etkisi vardır.51-53

Üst solunum yolu düz kaslarında (bronşiyal) histaminin spazmojenik etkisi üzerine

antagonize edici etkiye sahiptir. Ayrıca ketaminin adrenalinin antispazmojenik etkisini

potansiyelize ettiği bilinmektedir.36

Anestezi veya analjezi amacıyla tek başına kullanılan ketamin arteriyel kan gazlarına

etki etmez. Reaktif hava yolu hastalığı ve bronkospazm olan hastalarda pulmoner

kompliyans düzelir. Bu etkisi nedeniyle konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen status

astmatikus tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır.

Çocuklarda ketamin uygulanması sonucu potansiyel tehlike trakeobronşiyal ve tükrük

sekresyonundaki artıştır. Bu üst solunum yollarında obstrüksiyona neden olur.Sonuçta

laringospazm gelişebilir. Mutlaka atropin veya glikopirolat gibi vagolitik ajanlarla birlikte

kullanılmalıdır.

17

2.9.5.3. Santral sinir sistemi üzerine etkileri

Ketamin talamokortikal ve limbik sistemin fonksiyonel ve elektrofizyolojik olarak

ayrılmasına neden olur. Hasta normal uyku hali olmaksızın çevre ile ilişkisini kesmiş tipik

kataleptik durumdadır. Ketamin sonrası hızlı bir şekilde derin analjezi ve amnezi gelişir.

Analjezi daha ziyade somatik ağrılar üzerinde etkilidir.

Yüksek yağda erirliği nedeniyle hızlı bir şekilde kan-beyin bariyerini aşar ve 30-60

saniye içinde etkisi gözlenmeye başlar.

Ketamin anestezisi altında sıklıkla rahatsız edici rüyalar, optik halüsinasyonlar

gelişir. Hastalar postoperatif dönemde çift görmeden, vücutlarının değiştiğinden, boşlukta

dolaştıklarından şikayet ederler. Bu şikayetler premedikasyonda benzodiyazepinlerin

kullanılması ile azaltılabilir. Postoperatif 30-60 dakika içinde kaybolurlar.

Ketamin beyin damarlarını dilate ederek beyin kan akımını % 60’a kadar artırarak

kafa içi basıncını yükseltir. Bu nedenle intrakraniyal yer kaplayan kitlesi olan hastalarda

kullanılmamalıdır.54

2.9.5.4. Kas iskelet sistemi üzerine etkileri

Anestezi yüzeyel iken görülebileceği gibi yeterli derinlikte de olsa kas tonusu artışı,

istemsiz hareketler ve ekstremitelerde tonik hareketler olabilir.Bu belirtiler anestezinin

yetersizliği şeklinde değerlendirilerek ilaç tekrarlanmasına ve aşırı doz uygulamasına yol

açabilir. Süksinil kolin, tübokurarin ve pankuronyum gibi kas gevşeticilerin etkilerini

potansiyelize eder. Serum potasyum değerlerini hafifçe düşürür.37

2.9.5.5. İmmün sistem üzerine etkileri

İmmün sistemi deprese etmez. Bu etkisi yanıklı ve kemoterapi almakta olan direnci

düşük hastalarda ketaminin tercih edilmesi için bir neden olabilir.37

2.9.5.6. Diğer sistemler üzerine etkileri

Glomerüler filtrasyonu ve böbrek kan akımı üzerine direk bir etkisi yoktur.

Karaciğere toksik etkisi yoktur. Plazma histamin düzeyini artırır ve hızlı enjeksiyon sonrası

eriteme benzer cilt değişikliklerine neden olabilir. Kan şekerini % 12 oranında

yükseltmektedir.37

18

2.9.6. Klinik kullanımı

• Kısa süreli vücut yüzeyi ile ilgili cerrahi müdahaleler (yanık pansumanları gibi)

• Hipotansif hastalarda i.v. anestezi indüksiyonunda

• Bronkospastik hava yolu hastalıklarında

• Valvuler iskemik kalp hastalıklarında

• Ağrılı blok uygulamalarında

• Ameliyathane dışı pediatrik hastalarda (kardiyak kateterizasyon, radyoterapi,

radyolojik incelemelerde)

• Şoktaki hastalarda

2.9.7. Doz ve uygulama

Doz aralığı intravenöz uygulama için 1-2 mg/kg, i.m. uygulama için 5-10 mg/kg’ dır.

İntravenöz uygulama ile etkisi 30-60 saniye içinde başlar ve 5-10 dakika sürer. Analjezik

etkisi 40 dakika, amnezi etkisi 2 saat sürer. İntramüsküler uygulama ile 2-6 dakikada

anestezi sağlanır ve etkisi 10-30 dakikada sona erer.37

2.9.8. Kontrendikasyonları

İskemik kalp hastalıkları, şiddetli veya kontrol edilmemiş hipertansiyon, intrakraniyal

veya intraoküler basıncı yüksek olan hastalar, epilepsi, hipertiroidi ve psikiyatrik hastalığı

olan hastalarda kontrendikedir.44,56 Üst solunum yollarının duyarlılığını artırdığı için ağız,

farenks veya hava yolu operasyonları için uygun bir ajan değildir.37,55,56

19

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamız Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı

tarafından yürütüldü.

Çalışma ASA I-II grubu, artroskopik diz cerrahisi planlanan 50 gönüllü olgu üzerinde

Klinik İlaç Araştırmaları ve Yerel Etik kurulu onayı ve hastaların sözlü-yazılı izinleri

alınarak gerçekleştirildi.Olgular rastgele 3 gruba ayrıldı. Gruplar:

Grup I: İntraartiküler % 0,25 konsantrasyonda 20 ml volümde (serum fizyolojikle

dilüe edilmiş) levobupivakain uygulanan 25 olgu.

Grup II: İntraartiküler % 0,25 konsantrasyonda 20 ml volümde (serum fizyolojikle

dilüe edilmiş) levobupivakain ve 0,7mg/kg ketamin uygulanan 25 olgu.

Tüm olgularda anestezi uygulaması öncesi en az 6 saat açlık sağlandı. Hiçbir

hastamıza anestezi öncesi farmakolojik premedikasyon uygulanmadı.

Hazırlık odasına alınan tüm olguların demografik verileri alındı. Olgulara işlem

hakkında bilgi verildi. Vizüel analog skala (VAS: 0=Ağrı yok 10= Şimdiye kadar

hissedilen en şiddetli ağrı deneyimi) skorları ayrıntılı şekilde anlatıldı. Ön kol veya el

sırtından 20 Gauge intraket ile intravenöz damar yolu açılarak % 0,9 NaCl 5-7 ml/kg/saat

infüzyonu başlandı.

Operasyon odasına alınan tüm olguların elektrokardiyogram (Petaş KMA 250),

sistolik-diyastolik kan basınçları (Ohio 2105 Adult/Pediatric Non Invasive Blood Pressure

Monitore®), dakika kalp atım hızları pulse oksimetre (Criticare Systems 504®) ile

monitörize edildi.Sistolik-diyastolik kanbasıncı (SKB-DKB), dakika kalp atım hızı (KAH)

ve periferik oksijen satürasyonları (SpO2) değerleri preoperatif, indüksiyonda, 5., 10., 15.,

30., 45. dakikalarda ve postoperatif dönemde ölçülerek kaydedildi.

Tüm olgulara standart genel anestezi protokolü olarak anestezi indüksiyonunda

2mg/kg propofol uygulandı. Olgulara kas gevşekliği sağlamak amacıyla 0,1mg/kg

vekuronyum bromür verildikten sonra yeterli kas gevşekliği oluşmasını takiben (2-3 dakika

sonra) endotrakeal entübasyon uygulandı. Anestezi idamesine indüksiyondan hemen sonra

20

başlandı. Anestezi uygulaması boyunca hastalara 3mg/kg/saat propofol i.v. infüzyonu ve

0,015mg/kg remifentanil i.v. infüzyonu uygulandı ve hastalar % 64 N2O ve % 34 O2 ile

solutuldu. Kas gevşekliği idamesi 30 dakika aralıklarla uygulanan 0,003mg/kg vekuronyum

bromür ile sağlandı. Operasyon tamamlanıp turnike açılmadan 10 dakika önce intraartiküler

olarak postoperatif analjezi sağlamak için hazırlanan solüsyon intraartiküler olarak

uygulanıp anestezi sonlandırıldı. Ekstübe edilen olgular postoperatif derlenme odasına

alındı.

Olguların postoperatif 5., 15., 30., 60., 120. dakikalarda, 4., 5., 6., 12., 24. ve 72.

saatlerde SKB-DKB, KAH, SpO2, ağrı VAS skoru, sedasyon (0=uyanık, 1=hafif sedasyon,

2=uykuya meyilli, 3=uyuyor, fakat uyandırılabiliyor, 4=derin uyku, uyandırılamıyor)

skoru, yan etkiler (bulantı, kusma, kaşıntı, hipotansiyon, şuur bulanıklığı, baş dönmesi,

bradikardi) değerlendirilip kaydedildi.

VAS skorunun 5 ve üzeri olduğu anlarda ek analjezik olarak 1mg/kg tramadol

intravenöz olarak uygulandı.

3.1. Hastaların takibinde kullanılan skalalar

Vizüel Analog Skala (VAS)

Vizüel analog skala (VAS, görsel ağrı skoru), ağrı derecesinin belirlenmesinde en

yaygın olarak kullanılan yöntemlerden bir tanesidir. Ağrının şiddetinin yanında efektif

komponentinin de ölçümü (hastanın ağrı dolayısıyla kendini ne kadar kötü hissettiği)

hakkında bilgi verir. Bu nedenle tedavide son derece yararlı bir bulgudur. VAS, yatay ve

dikey eksende çizilmiş 10 cm (veya 100mm) uzunluğunda bir çizgiden oluşur. Bu çizginin

bir ucunda ‘ağrı yok’, diğer ucunda da ‘hayal edilebilen ya da olabilecek en kötü ağrı’

kelimesi bulunur. Hastadan bu çizgi üzerinde ağrısının şiddetine uyan yere işaret koyması

istenir. En düşük VAS değerinden hastanın işaretine kadar olan mesafe cm veya mm

cinsinden ölçülerek hastanın ağrı şiddetinin sayısal değeri belirlenir (Tablo 1.).

21

Tablo 1. Vizüel Analog Skala (VAS) 0-2 cm Ağrı yok 3-4 cm Hafif ağrı 5-6 cm Orta şiddette ağrı 7-8 cm Şiddetli ağrı 9-10 cm Dayanılmaz ağrı

Sedasyon Skalası

Hastaların sedasyon düzeyleri; 0 (uyanık) – 4 (derin uyku, uyandırılamıyor) arasında

değişen sedasyon skalası ile belirlendi (Tablo 2.).

Tablo 2. Sedasyon skalası 0 Uyanık 1 Hafif sedasyon 2 Uykuya meyilli 3 Uyuyor, fakat uyandırılabiliyor 4 Derin uyku, uyandırılamıyor

Çalışmamızın istatistiksel analizleri için “Statistical Package for Social Sciences

(SPSS) for Windows Release 11.5” programı kullanıldı. Kategorik değişkenlerin arasındaki

ilişki ki-kare testi ile, sürekli değişkenlerin gruplar arasındaki farklılığı ise Mann-Whitney

U testi ile analiz edildi. Analiz sonrası ortaya çıkan p<0,05 değerleri önemli farkın

göstergesi olarak değerlendirildi.

22

4. BULGULAR

4.1. Demografik Özellikler ve Operasyona Ait Veriler

Çalışmaya 50 olgu alındı. Olguların 21’i erkek, 29’u kadınlardan oluşmaktaydı.Grup

I’ in yaş ortalaması 44,4±12,7 yıl iken, grup II’ de 43,6±13,9 yıl olarak saptandı.Olguların

gruplara göre ağırlıkları karşılaştırıldığında; grup I’ in 78,2±14,9 kg, grup II’nin 79,6±11,4

kg olduğu saptandı. Grupların yaş, cinsiyet, ağırlık ölçümleri arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0,05). Grupların demografik özellikleri tablo3.’ de

gösterildi.

Tablo 3. Grupların demografik özellikleri (Ortalama ± SD) GRUP I (n=25) GRUP II (n=25)

YAŞ (YIL) 44,4±12,7 43,6±13,9

CİNS (E/K) 10/15 11/14

AĞIRLIK (Kg) 78,2±14,9 79,6±11,4

4.2. Ortalama Kan Basıncı

Grupların, preoperatif, indüksiyon, intraoperatif 5. dk., 10. dk., 15. dk., 45.

dakikalarda kaydedilen ortalama kan basınçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

saptanmadı (p>0,05). İntraoperatif 30. Dakikada kaydedilen ortalama kan basıncı grup II’

de grup I’ den daha düşük olarak saptandı (p=0,019).Grupların ortalama basınç değerleri

tablo 4.’de gösterildi.

23

Tablo 4. Grupların Ortalama Kan Basıncı Değerleri OAB (mmHg) GRUP I (n=25)

GRUP II (n=25)

Preoperatif 103,56±24,65 99,88±15,62

İndüksiyon 80,64±16,77 82,64±18,25

5.dakika 85,72±18,74 77,64±15,10

10.dakika 80,56±19,07 76,56±14,72

15.dakika 82,68±18,21 75,84±12,07

30.dakika 84,96±15,54 75,36±14,34*

45.dakika 81,12±10,84 78,76±12,02

*p=0,019

4.3. Sistolik Kan Basıncı (SKB)

Grupların, preoperatif, indüksiyon, intraoperatif 5. dk., 10. dakikalarda ve

postoperatif 5. dk., 15. dk., 30. dk., 60. dk., 120. dk., 4. sa., 6. sa., 12. sa. ve 1. günde

kaydedilen sistolik kan basınçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı

(p>0,05). İntraoperatif 15. dk., 30. dk., 45. dk. ve postoperatif 5. saat ile 3. gün kaydedilen

sistolik kan basınçları grup II’de grup I’ den daha düşük saptandı(p=0,024, p=0,017,

p=0,046, p=0,031, p=0,005). Grupların sistolik kan basıncı değerleri tablo 5.’de gösterildi.

24

Tablo 5. Sistolik Kan Basıncı Değerleri SKB (mmHg) GRUP I (n=25) GRUP II (n=25)

Preoperatif 134,00± 21,58 140,64 ±17,05

İndüksiyon 118,48± 23,13 117,80±26,28

5. dakika 117,80± 24,02 108,32±19,75

10. dakika 112,52± 21,94 106,88±17,13

15. dakika 115,96± 18,51 105,76±15,08*

30. dakika 118,96±17,99 108,24±16,99**

45. dakika 116,44±13,37 110,84±16,03***

Postop.5.dakika 120,92±15,71 121,76±16,73

Postop.15. dakika 118,56±15,60 120,40±15,40

Postop.30. dakika 116,28±13,20 116,80±14,35

Postop.60. dakika 116,16±11,41 116,40±13,19

Postop.120. dakika 116,00±8,41 114,60±13,53

Postop.4. saat 116,60±9,54 114,00±11,72

Postop.5. saat 117,32±6,67 113,60±11,77****

Postop.6. saat 116,20±7,67 114,20±8,97

Postop.12.saat 116,08±8,19 114,60±6,44

Postop.1. gün 114,96±8,11 116,20±6,96

Postop.3. gün 120,00±8,81 113,20±6,59*****

*p=0,024 **p=0,017 ***p=0,046****p=0,031*****p=0,005

4.4. Diyastolik Kan Basıncı (DKB)

Grupların, preoperatif, indüksiyon, intraoperatif 5. dk., 10. dk., 15. dk.,

45.dakikalarda ve postoperatif 5. dk., 15. dk., 30. dk., 45. dk., 60. dk., 120. dk., 4. sa., ve

12. saatte kaydedilen diyastolik kan basınçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

saptanmadı (p>0,05). İntraoperatif 30. dakika ve postoperatif 5. sa., 6. sa., 1. gün ve 3.

günlerde kaydedilen diyastolik basınç değerleri grup II’de grup I’den daha düşük

saptandı(p=0,024, p=0,018, p=0,000, p=0,020, p=0,042). Grupların diyastolik kan basınç

değerleri tablo 6.’ da gösterildi.

25

Tablo 6. Diyastolik Kan Basınç Değerleri DAB (mmHg) GRUP I GRUP II

Preoperatif 78,92±12,81 79,24±14,83

İndüksiyon 63,72±13,37 66,80±15,31

5. dakika 66,40±13,33 62,64±14,77

10. dakika 62,32±13,20 60,60±11,89

15. dakika 67,08±12,40 61,40±12,21

30. dakika 67,68±11,27 60,44±11,17*

45. dakika 65,64±11,79 62,24±10,23

Postop.5.dakika 71,08±8,48 70,52±11,63

Postop.15. dakika 69,52±9,17 72,60±9,90

Postop.30. dakika 69,68±9,08 69,60±9,34

Postop.60. dakika 69,68±9,46 69,60±9,34

Postop.120. dakika 68,08±6,26 66,20±8,45

Postop.4. saat 65,60±5,46 64,80±8,22

Postop.5. saat 68,12±3,47 67,00±7,77**

Postop.6. saat 69,56±3,75 64,80±8,47***

Postop.12.saat 65,20±4,18 64,00±4,08

Postop.1. gün 67,48±4,28 64,80±3,67****

Postop.3. gün 66,04±4,61 63,40±3,74*****

*p=0,024 **p=0,018 ***0,000 ****p=0,020*****p=0,042

4.5. Kalp Atım Hızı (KAH)

Grupların, preoperatif, indüksiyon, intraoperatif 5. dk., 10. dk., 30. dk. ve 45.

dakikalarda, postoperatif 5. dk., 15. dk., 30. dk., 60. dk., 120. dk., 4. sa.,5. sa. ve 6. saatte

kaydedilen kalp atım hızları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı

(p>0,005). Postoperatif 12. saat, 1. ve 3. günlerde kaydedilen kalp atım hızları grup II’ de

grup I’ den daha düşük olarak saptandı (p=0,044, p=0,011, p=0,049, p=0,003). Grupların

kalp atım hızı değerleri tablo 7.’ de gösterildi.

26

Tablo 7. Grupların Kalp Atım Hızı Değerleri KAH (atım / dk) GRUP I GRUP II

Preoperatif 83,08±16,30 82,48±13,08

İndüksiyon 72,12±12,20 73,96±16,06

5. dakika 68,96±11,64 67,56±13,48

10. dakika 63,84±9,69 61,92±7,66

15. dakika 65,48±7,73 61,72±8,54*

30. dakika 63,44±8,13 61,84±10,07

45. dakika 65,52±10,57 65,84±10,41

Postop.5. dakika 74,08±16,65 75,36±14,12

Postop.15. dakika 71,48±13,91 69,00±10,56

Postop.30. dakika 71,88±15,84 69,64±10,85

Postop.60. dakika 71,60±12,35 70,56±10,37

Postop.120. dakika 73,20±9,87 70,12±7,84

Postop.4. saat 73,40±10,01 69,32±7,12

Postop.5. saat 72,56±8,32 69,52±6,86

Postop.6. saat 72,84±7,88 68,88±7,04

Postop.12.saat 74,16±6,63 69,12±6,23**

Postop.1. gün 73,36±6,53 69,72±6,68***

Postop.3. gün 74,84±6,17 69,68±5,77****

*p=0,044 ** p=0,011***p=0,049****p=0,003

4.6. Oksijen Saturasyonu (SPO2)

Grupların, preoperatif, indüksiyon, intraoperatif 5. dk., 10. dk., 15. dk., 30. dk., 45.

dk. ve postoperatif 10. dk., 15. dk., 30. dk., 60. dk., 120. dk., 6. saatte kaydedilen oksijen

satürasyonları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05).

Postoperatif 5. dakikada kaydedilen oksijen satürasyon değeri grup I’ de grup II’ den daha

yüksek olarak saptandı (p=0,044). Postoperatif 4. sa., 5. sa., 12. sa., 1.gün ve 3. günlerde

kaydedilen oksijen satürasyon değerleri grup I’de grup II’ den daha düşük olarak saptandı

(p=0,043, p=0,044, p=0,001, p=0,000, p=0,000). Grupların oksijen satürasyon değerleri

tablo 8.’ de gösterildi.

27

Tablo 8. Grupların Oksijen Satürasyon Değerleri SPO2 (%) GRUP I (n=25) GRUP II (n=25)

Preoperatif 98,08±0,95 97,48±1,85

İndüksiyon 98,80±0,64 98,56±0,96

5. dakika 98,88±0,52 98,84±0,47

10. dakika 98,84±0,55 98,64±0,63

15. dakika 98,72±0,54 98,68±0,62

30. dakika 98,84±0,47 98,68±0,62

45. dakika 99,00±0,28 98,88±0,33

Postop.5. dakika 98,88±1,42 97,80±2,12*

Postop.15. dakika 99,16±1,14 98,68±1,95

Postop.30. dakika 98,76±1,61 99,24±1,09

Postop.60. dakika 98,76±1,39 98,76±1,53

Postop.120. dakika 99,08±0,81 99,48±0,65

Postop.4. saat 99,24±0,77 99,64±0,56**

Postop.5. saat 99,40±0,76 99,80±0,40***

Postop.6. saat 99,52±0,71 99,80±0,40

Postop.12.saat 99,40±0,64 99,92±0,27****

Postop.1. gün 99,40±0,57 99,96±0,20*****

Postop.3. gün 99,44±0,50 99,96±0,20******

*p=0,044 **p=0,043 ***p=0,044 ****p=0,001 *****p=0,000 ******p=0,000

4.7. Vizüel Analog Skala (VAS) Değerleri

Grupların postoperatif 5. dk., 15. dk., 30. dk., 60. dk., 120.dk. ve 4. saatte kaydedilen

vizüel analog skala değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı

(p>0,05). Postoperatif 5. sa., 6. sa., 12. sa., 1. gün ve 3. günlerde kaydedilen vizüel analog

skala değerleri grup II’ de grup I’ den daha düşük saptandı (p=0,048, p=0,012, p=0,002,

p=0,010, p=0,039 ). Grupların vizüel analog skala değerleri tablo 9.’ da gösterildi.

28

Tablo 9. Grupların Vizüel Analog Skala Değerleri VAS GRUP I GRUP II

Postop.5. dakika 0,84±1,54 0,60±2,04

Postop.15. dakika 1,48±1,91 1,00±2,27

Postop.30. dakika 1,48±1,63 0,96±1,90

Postop.60. dakika 1,28±1,40 1,28±1,96

Postop.120. dakika 1,16±1,21 0,84±1,43

Postop.4. saat 0,68±0,85 0,56±0,96

Postop.5. saat 0,60±0,81 0,28±0,73*

Postop.6. saat 0,52±0,71 0,16±0,62**

Postop.12.saat 0,56±0,76 0,04±0,20***

Postop.1. gün 0,44±0,91 0,00±0,00****

Postop.3. gün 0,28±0,73 0,00±0,00*****

*p=0,048 **p=0,012***p=0,002****p=0,010*****p=0,039

4.8. Sedasyon Düzeyi

Grupların postoperatif 6. sa., 12. sa., 1. g. ve 3. günde kaydedilen sedasyon skorları

arasında istatistiksel olarak bir fark saptanmadı (p>0,05).Postoperatif 5. dk., 15. dk., 30.

dk., 60. dk., 120. dk., 4. sa. ve 5. saatte kaydedilen sedasyon skorları grup II’ de grup I’ den

daha düşük olarak saptandı (p=0,005, p=0,018, p=0,009, p=0,013, p=0,038, p=0,038).

Grupların sedasyon skor düzeyleri tablo 10.’ da gösterildi.

Tablo 10. Grupların Sedasyon Skor Değerleri SEDASYON SKORU GRUP I GRUP II

Postop.5. dakika 0,56±0,76 0,08±0,27*

Postop.15. dakika 0,48±0,77 0,08±0,27**

Postop.30. dakika 0,44±0,71 0,04±0,20***

Postop.60. dakika 0,28±0,54 0,00±0,00****

Postop.120. dakika 0,20±0,50 0,00±0,00*****

Postop.4. saat 0,16±0,37 0,00±0,00******

Postop.5. saat 0,16±0,37 0,00±0,00*******

Postop.6. saat 0,12±0,33 0,00±0,00

Postop.12.saat 0,04±0,20 0,00±0,00

Postop.1. gün 0,00±0,00 0,00±0,00

Postop.3. gün 0,00±0,00 0,00±0,00 * p=0,007** p=0,028*** p=0,010 ****p=0,010***** p=0,039****** p=0,039*******p=0,039

29

4.9. Postoperatif Ek Analjezik Gereksinimi

Grupların postoperatif 5. dk., 15. dk., 30. dk., 60.dk., 120. dk., 4. sa., 5. sa., 6. sa., 12.

sa., 1. g. ve 3. günde analjezik ihtiyaçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

saptanmadı (p>0,05). Postoperatif ilk 24 saatte analjezik gereksinimi olan olgu sayısı grup

I’ de 7 (% 28) grup II’ de 6 (% 24) olarak belirlendi.

4.10. Postoperatif Yan Etkiler

Postoperatif görülen yan etkiler bulantı ve kusma olup; grup I’ de 2 ve grup II’ de 4

hastada gözlendi. Ancak istatistiksel olarak her iki grup arasında anlamlı bir fark

saptanmadı (p>0,05).

30

5.TARTIŞMA

Artroskopik diz cerrahisinden sonraki ağrıyı ve intraartiküler analjezinin kalitesini

etkileyen faktörler; hastanın preoperatif dönemdeki ağrı düzeyi, anestezi yöntemi, cerrahi

prosedürün tipi, operasyonun süresi, manüplasyonun kalitesi, intraartiküler enjekte edilen

volüm miktarı, vazopressör ajan ilavesi ve turnike indirilmeden önceki enjeksiyon zamanını

içerir.57 Bir çok çalışmada bu detayların kaydedilmemesi, premedikasyonda ve peroperatif

dönemde kullanılan analjeziklerin farklılığı gibi nedenlerle çalışmaları birbiri ile

karşılaştırmak güçtür.

Artroskopide bir çok postoperatif analjezi yöntemi kullanılmaktadır. Bunlar arasında

sistemik yolla uygulanan analjezik ajanlar, nöro-aksiyel bloklar (hem anestezi hem de

analjezi amacıyla), lokal anestezik infiltrasyonu ve intraartiküler anestezik ajan ve/veya

analjezik ajanların uygulaması sayılabilir.58-63

İntraartiküler analjezi amacıyla yaygın olarak lokal anestezikler kullanılmaktadır.64

Bupivakain bu amaçla en fazla kullanılan lokal anestezik ajandır.64-67 İntraartiküler

analjezinin etkin olması uygulanan dozlarda ajanın yan etkisinin minimal veya çok az

olması gibi avantajları vardır. Bu nedenlerle kullanımı gün geçtikçe artmaktadır.

Çalışmalarda intraartiküler yoldan uygulanan ajanların uygulama zamanları da

karşılaştırılmıştır. İntrartiküler yoldan uygulanan ajanın lokal dokulara bağlanmasını

artırmak için, intraartiküler enjeksiyon ile turnikenin indirilmesi arasında analjezi süresi

açısından pozitif korelasyon saptanmıştır (Joshi ve ark., Katz ve ark.).68,69 Goodwin ve

arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada genel anestezi altında artroskopik diz cerrahisi

uygulanacak hastalara intraartiküler bupivakain, morfin, epinefrin kombinasyonu

insizyondan 20 dakika önce ve operasyondan sonra olmak üzere verilmiştir. İki grup

arasında postoperatif morfin ihtiyacı ve ağrı şiddeti yönünden belirgin bir fark

saptanmamıştır.70

Tuncer ve arkadaşlarının bir çalışmasında artroskopik diz cerrahisinde bupivakain

intraartiküler olarak preoperatif ve postoperatif olarak uygulanmış ve preoperatif

uygulamanın postoperatif uygulamaya göre postoperatif ağrı skorunu belirgin oranda

azalttığı gözlenmiştir.71

31

Biz çalışmamızda intraartiküler enjeksiyon ile turnike açılma zamanı arasındaki

süreyi 10 dakika olarak standardize ettik. Çalışmaya aldığımız gruplarda intraartiküler

uyguladığımız ilaç volümünü sabit tuttuğumuz için volüm farkı ile analjezi arasındaki

ilişkiyi değerlendirmeye almadık. Levobupivakain, rasemik bupivakainin S(-) izomeri olan uzun etkili, amid grubu yeni

bir lokal anesteziktir. Klinik çalışmalar levobupivakainin anestezik ve/veya analjezik

etkilerinin aynı dozda bupivakaine büyük ölçüde benzer olduğunu göstermiştir.32 Hayvan

çalışmalarında levobupivakainin kardiyak ve SSS toksisitesinin bupivakainden daha az

olduğu gösterilmiştir.32

İntraartiküler levobupivakain ile postoperatif ağrı kontrolü sağlanmasına ilişkin

yeterli sayıda çalışma olmadığı gibi optimal intraartiküler levobupivakain dozu henüz

belirlenmiş değildir. Jacobson ve arkadaşları yaptıkları çalışmada intraartiküler yoldan

uygulanan iki farklı levobupivakain konsantrasyonunu (5 mg/ml ve 2,5 mg/ml) adrenalin-

lidokain (10mg/ml) kombinasyonu ile karşılaştırmışlardır. Bu çalışmanın sonucunda

5mg/ml konsantrasyonundaki levobupivakainin 2,5 mg/ml levobupivakain ile 10 mg/ml

lidokain uygulamasına göre postoperatif 24 saatlik periyodda daha etkin olduğu

gözlenmiştir.72 Oğuz ve arkadaşları artroskopik diz cerrahisinde yaptıkları bir çalışmada

intrartiküler yoldan uygulanan % 0,5 levobupivakain, % 0,5 levobupivakaine ilave edilen

10 mg morfin ve % 0,5 levobupivakaine ilave edilen 100 mg tramadol gruplarını

karşılaştırmışlar. Bu grupların hepsinde etkin bir postoperatif analjezi sağlanmış ancak tek

başına levobupivakain ve levobupivakain-tramadol uygulanan gruplarda istatistiksel olarak

anlamlı olmamasına karşın özellikle ilk 30 dakikada ek analjezik gereksiniminin daha fazla

olduğu ve bu nedenle erken dönemde de etkin bir analjezi sağlanabilmesi amacıyla

levobupivakaine morfin eklenmesinin daha yararlı olacağı düşünülmüştür.73 Biz

çalışmamızda 2,5 mg/ml konsantrasyonda levobupivakain uyguladık ve bu dozun

postoperatif analjezide etkin olduğunu saptadık.

Ketamin özellikle kısa cerrahi girişimlerde tercih edilen bir ajandır. Genel anestezi

indüksiyon ve idamesi, premedikasyon, preemptif analjezi ve sedoanaljezi gibi işlemlerde

kullanılmaktadır.Ketamin rejyonel anestezi ve analjezide adjuvan ajan olarak da

32

eklenebilmektedir.Ketaminin uygulama yolları arasında intravenöz, intramüsküler, oral,

nazal, rektal ve koruyucu maddesiz olarak epidural yollar bulunmaktadır.74

Artroskopik diz cerrahisinde ketaminin intravenöz kullanımının postoperatif analjezik

gereksinimi azalttığına ait çalışmalar mevcuttur. Meningaux ve arkadaşları 50 olguyu

ketamin ve kontrol grubu olarak 2 gruba ayırmışlardır.Tüm olgulara genel anestezi altında

artroskopik diz cerahisi uygulanmış, anestezi indüksiyonundan hemen sonra 0,15 mg/kg

intravenöz ketamin uygulanan olgularda ketamin uygulanmayanlara göre postoperatif

analjezik ihtiyacında istatistiksel olarak anlamlı ölçüde azalma olduğu saptanmıştır.75

Roytblat ve arkadaşları genel anestezi altında elektif kolesistektomi uygulanan 22

olguda yaptıkları çalışmada olguları 2 gruba ayırmışlardır.Bir gruba cerrahi insizyondan 5

dakika önce 0,15 mg/kg ketamin uygulanırken diğer gruba plasebo uygulanmıştır.Ketamin

grubunun ağrı VAS skorları postoperatif ilk 5 saatlik dönemde kontrol grubuna göre

anlamlı ölçüde düşük saptanırken ilerleyen saatlerde gruplar arasında ağrı VAS skoru

açısından fark bulamamışlardır.76

Ketaminin intraartiküler uygulaması ile ilgili az sayıda çalışma mevcuttur.Huang ve

arkadaşları bupivakain ile spinal anestezi altında artroskopik cerrahi planlanan 60 olguyu 3

gruba ayırmışlardır. Bir gruba cerrahi işlemin sonunda 0,5 mg/kg intramusküler ketamin,

ikinci gruba 5 ml volüm içerisinde 0,5 mg/kg ketamin intraartiküler uygulanırken 3. grup

olan kontrol grubuna da 5 ml serum fizyolojik intraartiküler olarak turnike açılmadan 10

dakika önce uygulanmıştır. Gruplar arasında postoperatif 24 saatlik sürede ağrı VAS

skorları, ek analjezik ve ağrı başlama süresi arasında istatistiksel olarak herhangi bir fark

saptanmamıştır. Ketaminin etkinliğinin ilk 3-4 saati kapsadığı düşünüldüğünde uygulanan

rejyonel anestezi yönteminin bu etkiyi baskılama ihtimali üzerinde durulmuştur.51 Biz

çalışmamızda bu etkiden kaçınmak için rejyonel anestezi yerine genel anestezi protokolü

uyguladık.

Batra ve arkadaşları intraartiküler yolla 1mg/kg ketamin, % 0,25 konsantrasyonda

bupivakain 20 ml, ketamin (1mg/kg) ve bupivakain (% 0,25 konsantrasyonda, 20 ml)

kombinasyonundan oluşan üç grubu karşılaştırmışlardır.Sadece ketamin uygulanan grupta

ağrı skoru daha yüksek ve analjezi süresi daha kısa bulunmuştur.Her üç grupta 24 saatte

analjezik tüketimi aynı bulunmuştur.77 Tarhan ve arkadaşlarının çalışmasında ise

33

artroskopik diz cerrahisinde intraartiküler uygulanan 0,7 mg/kg ketamin, 5 mg morfin ve

2,5 mg morfine eklenmiş 0,7 mg/kg ketaminden oluşan 3 grubun postoperatif VAS skorları

ve ek analjezik gereksinimleri değerlendirilmiştir. Sonuç olarak intraartiküler olarak verilen

0,7 mg/kg dozunda ketaminin erken başlayan fakat erken biten, intraartiküler uygulanan 5

mg morfinin ise geç başlayan analjezik etkilerinden dolayı tek başlarına uygulandıklarında

uygun bir analjezik olmadıkları ancak 2,5 mg morfine eklenen 0,7 mg/kg ketaminin güvenli

ve etkin bir analjezi sağladığı sonucuna varılmıştır. Çalışmamızda levobupivakain (% 0,25

konsantrasyon, 20 ml) ve ketamin (0,7 mg/kg) kombinasyonu uyguladığımız grupta ağrı

skorları, sadece levobupivakain (% 0,25 konsantrasyon, 20 ml) uyguladığımız gruba göre

daha düşük saptandı.78

Çalışmamızda VAS değerleri levobupivakain ve ketamin kombinasyonu

uyguladığımız grupta daha düşük olarak saptandı.İstatistiksel olarak her iki grup arasında

VAS değerleri yönünden 5. saatten sonra anlamlı bir fark saptandı. Ek analjezik

gereksinimi karşılaştırıldığında sadece levobupivakain uyguladığımız grupta 7,

levobupivakain ve ketamin kombinasyonu uyguladığımız grupta 6 hastada postoperatif ilk

24 saatte ek analjezik ihtiyacı olmuştur.Her iki grupta istatistiksel olarak ek analjezik

ihtiyacı yönünden bir fark saptanmadı. Bu bilgiler ışığında her iki grupta da etkin bir

postoperatif analjezi sağlanabileceği düşünüldü.

Analjezik etkinliğin değerlendirilmesi aşamasında kullanılan yöntemin

standardizasyonu önemlidir. Örneğin bazı çalışmacılar79, sadece dinlenme anındaki ağrıyı

değerlendirirken bazıları80 hem dinlenme hem de hareket anındaki ağrı skorunu

incelemişlerdir.Biz çalışmamızda ağrı VAS skoru ölçümlerini dinlenme anında aldık.

Yapılan çalışmalarda operasyonda uygulanan prosedürün tipi ile postoperatif ağrı

yakınması ve operasyon süresi ile postoperatif ağrı şiddeti arasında korelasyon olduğu

gösterilmiştir (Mc Loughin ve ark., Stein ve ark.).81,82 Bu nedenle çalışmamızda cerrahi

prosedürün tipi diagnostik artroskopi, menisektomi gibi günübirlik cerrahi olguları ile

sınırlandırılmış olup ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu gibi uzun süreli cerrahi girişimler

çalışma kapsamı dışında bırakılmıştır.

Yan etkiler açısından gruplarımız arasında herhangi bir istatistiksel fark saptanmadı.

Çalışmamızda toplam 6 hastada bulantı ve kusma şikayeti gözlendi.Bunun dışında hiçbir

34

yan etki gözlemlemedik. Uyguladığımız levobupivakain ve ketaminin intraartiküler

sahadan emiliminin sınırlı olması, bulantı ve kusmanın kullandığımız anestezi yöntemine

(TİVA) bağlı olabileceğini düşündürmektedir.

35

6.SONUÇ

Çalışmamızın sonuçlarına göre;

1) Artroskopik diz cerrahisinde intraartiküler levobupivakain, levobupivakain-

ketamin uygulamalarının etkin bir postoperatif analjezi sağlaması

2) Her iki grup arasında istatistiksel olarak postoperatif 5. saatten sonra anlamlı bir

fark saptanması

3) VAS değerlerinin sadece levobupivakain uygulanan grupta daha yüksek olması

4) Ketamin ilavesinin ciddi bir yan etkisinin olmaması

nedeni ile etkin ve güvenli bir analjezi sağlanabilmesi amacıyla levobupivakaine

ketamin eklenmesinin yararlı olacağı düşünüldü.

36

7. KAYNAKLAR

1. Baydar ML, Gür E. Türkiye’de artroskopi ve artroskopik cerrahinin tarihçesi.Hacettepe Ortopedi

Dergisi 1991; 1(2):118-120.

2. Lök V: Artroskopinin tarihi ve geleceği.Acta Orthop Traum Turc 1987; 21:82.

3. Lök V: Meniskal patolojilerin tedavisinde tarihsel gelişim ve güncel durum. Acta Orthop Traum Turc

1997; 5:389.

4. Özcengiz D, Özbek H. Anestezi El Kitabı. 1.Baskı, Adana: Nobel Tıp Kitabevi Ltd.Şti, 1998;441-459.

5. Esener Z. Klinik Anestezi. 1.Basım, Samsun:Logos Yayıncılık, 1991.

6. Morgan GE, Mikhail MS. Clinical Anesthesiology.3th Ed.,London:Appleton and Lange Publishing, 1998.

7. Kayhan Z. Klinik Anestezi. Santral bloklar, Logos Yayıncılık, 1997; 477-500.

8. Ferrante FM, Vadebonconer TR.Postoperative Pain Management.2nd Ed., NewYork: Churchill

Livingstone İnc., 1993; 485-518.

9. Lubenow TR, Ivankovich AD, McCarthy RJ. Management of acute postoperative pain.İn: Barash PG,Culler BF,Stoelting RK. Clinical Anesthesia. 3th Ed., Philedelphia: JB Lippincott Company, 1995; 1547-1577.

10. Cousins M. Acute and postoperative pain. İn: Wall P.D.,Melzack R.Textbook of Pain. 3th Ed., New

York: Livingstone İnc., 1994; 357-385.

11. Wall PD, Melzac R. Acute and Postoperative Pain.3th Ed.,London: Churchill Livingstone İnc., 1994; 361-385.

12. Yücel A. Hasta Kontrollü Analjezi. 2.Baskı, İstanbul: Ufuk Reklamcılık & Matbaacılık, 1998.

13. Dokuz Eylül Anestezi Günleri.Postoperatif Ağrı ve Anestezi Günleri.Dokuz Eylül Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı. İzmir: 2000.

14. Collier CE. Pain Management in the Pacu.Jacobsen WK.Manuel of Post Anesthesia Care. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992; 195-211.

15. Lubemm TR, Ivankovich AD, McCarthy RJ: Management of Acute Postoperative Pain.Barash PC:

Culler BF, Stoelting RK, Clinical Anesthesia, 3th Ed, Philadelphia: JB Lippincott Company: 1995.

16. Read BL. Acute Postoperative Pain.Miller D. Anesthesia, 4th

Ed., United States of America: Churchill Livingstone inc., 1994; 2327 – 2344

17. Esener Z. Klinik Anestezi.3.Baskı, Ankara: Logos Yayıncılık, 2004.

18. Uzma Ö, Aydıngöz Ö, Erdoğan F, Köse Y, Akgün I.Turk Anest Rean Mecmuası 1992; 25:373-379.

19. Kayaalp O.Rasyonel Tedavi Yönünden Tibbi Farmakoloji.2.Cilt. 4. Baskı Ankara: Feryal Matbaacılık

San. ve Tic. Ltd. Şti., Ankara, 1998.

37

20. Pederson H, Finster M. Selection and use of local anesthetic: Clinical Obstetrics and Gynocology

1987; 30(3):505-513.

21. Berde CB, Strichartz GR.Local Anesthetics.İn: Miller RD.Anesthesia.5th Ed.Volüme I,Philedelphia: Churchill Livingstone, 2000; 491-521.

22. Veering B, Strichartz GR.Local Anesthetics.İn: Brown DL.Regional Anesthesia and

Analgesia, Philedelphia: 1996; 188-207.

23. Foster RH, Markham A.Levobupivacaine: A review of its pharmacology and use as a local anaesthetic.Drugs 2000; 59:53 1-579.

24. Mc Cellan KJ, Spencer CM. Levobupivacaine.Drugs 1998; 56:355-362.

25. Mc Leod OA, Burke D. Review Article: Levobupivacaine.Anaesthesia 2001; 56:331-341.

26. Bardsley H, Gristwood R, Watson N.The local anaesthetic activity of levobupicaine does not differ from rasemic bupivacaine : first clinical evidence.Expert Opin Invest Drug 1997; 6:1883-1885.

27. Lyons O, Mirakhur RK, McCaughey W.Epidural pain relief in labour: Potencies of levobupivacaine

and rasemic bupivacaine.Br J Anaesth 1998; 81:899-901.

28. Aberg G.Toxicological and local anaesthetic effects of optically active isomers of two local anaesthetic compounds.Acta Pharmacol et Toxicol 1972; 31:273-286.

29. Huang YF, Pryor ME, Mather LE.Cardiovascular and central nervous system effects of intravenous

levobupivacaine and bupivacaine in sheep. Anesth Analg 1998; 86:797-804.

30. Gristwood RW, Greaves JL.Levobupivacaine: a new safer long acting local anaesthetic agent.Expert

Opin Invest Drug 1999; 8:861-76.

31. Morrison SO, Dominguez JJ Frasearola P.Cardiotoxic effects of levobupivacaine, bupivacaine and ropivacaine an experimental study in pentobarbital anesthetized swine. Region Anesth Pain Med Supp

1998; 23:50.

32. Ivani G, Borghi B, Van Oven H.Levobupivacaine.Minerva Anesthesiol 2001; 67:20-3.

33. Cox CR, Faecenda KA, Gilholy C.Extradural S(-)-bupivacaine: comparison with rasemic bupivacaine. Br J Anaesth 1998; 80:289-293.

34. Larsen R.Anaesthetic. 5.Auflage München – Wien – Baltimore, Urban and Schwarzenberg 1995; 221-245.

35. Miller, Ronald D.Anesthesia.Volüme.I. 5thEd., Philadelphia Pennsylvania, Churchill 2000; 240-245.

36. Doenicke A, Kettler D, List WF, Radke J, Tornow J.Anaesthesiologie 7.Auflage.Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona Budapest.Springer Verlag 1995; 70-76.

37. Kress HG.Wirkmechanismen von Ketamin.Der Anaesthesist 1997; Suplement I. S8-S19.

38. Finck AD, Ngai SH.A possible mechanism of ketamin – induced analgesia.Anaesthesiology 1979; 51- 534.

38

39. Morgan EG, Mikhail SM.Clinical Anaesthesiology.Fourth Edition.The McGraw-Hill Companies 2008; 197

40. Findlow D, Aldigre LN, Dogle E.Comparison of caudal block using bupivacaine and ketamine ilioinguinal nerve block for orchidopexy in children.Anesthesia 1997; 52:1092-1113.

41. Domino EF, Chodof P, Corssen G, Aizenmann B, Black J.Pharmocologic effects of CI – 581, a new dissociative anaesthetic in man.Clin Pharmacol Ther 1965; 6:279.

42. Tverskoy M, Isakson A, Finger J, Bradley EL, Kissin I.Preemptive Effect of Fentanyl and

Ketamine an Postoperative Pain and Wound Hyperalgesia.Anesth Analg 1994; 78:205-209.

43. Ravat F, Dorne R, Baechle P, Beaulaton A, Lenoir B, Leroy P, Palmier B.Epidural Ketamine or Morphine for Postopertive Analgesia.Anesthesiology 1987; 66:819-822.

44. Schmid RL, Sandler AN, Katz J.Use and efficacy of low dose ketamine in the management of acute postoperative pain: a review of current techniques and outcome pain 1999; 82 (2):111-125.

45. Rothen HV, Sporre B, Endberg G, Wegenius G, Reber A, Hedenstierna G.Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after a reexpansion manaver during general anaesthesia.Anaethesiology 1995; 82:832-842.

46. Detsch O, Kochs E.Effekte von Ketamine auf die 2NS- Funktion.Der Anaesthesist 1997; Suplement I. S20-S29.

47. Engelhardt W.Aufwachverhalten und psychomimetische reaktionen nach S – (+) Ketamin.Der

anaesthesist 1997; S28-S41.

48. Pfeninger E, Himmelseber S.Neuroprotektion durch Ketamin auf zelülaerer ebene.Der Anaesthesist

1997; Supplement I.S47-S54.

49. Salt PJ, Barnes PK, Beswick FJ.Inhibition of neuronal and extraneuronal uptake of noradrenaline by ketamine in the isolated perfused rat heart.Br J Anaesthesia 1979; 52:835.

50. Raves JG, Flezzani P, Kissin I.Pharmacology of intravenous anaesthetic induction drugs p.125. In caplan JA (ed): Cardiac anaesthesic. 2nd ed., Grune & Stratton, Orlando, FL. 1987.

51. Alam S, Saito Y, Kosaka Y.Actinociceptive Effects of Epidural and Intravenous Ketamine to Somatic and Visceral Stimuli in Rats.Can J Anaesth 1996; 43:4:408-413.

52. Stanley V, Hunt J, Willis KW, Stephen CR.Cardiovascular and respiratory function with CI -581. Anaesth Analg 1968; 47-46.

53. Dillon JB.Clinical experience with repeated ketamine administration for procedures requiring anaesthesia p-82.In Kreuscher H(ed): Ketamine Springer – Verlag, Berlin 1969.

54. Werner C, Reeker W, Engelhard K, Kochs H.Ketamin – Razemat und s – (+) Ketamin zerebrovaskulaere effekte und neuro protection nach fokaler ischaemie.Der Anaesthesist 1997; Supplement I. S55-S60.

55. Brown DL, Wedel DJ.Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia.Miller RD, Anesthesia. 3th

Ed, New York: Churchill Livingstone Inc., 1990; 1377-1405.

39

56. Cote CJ.Pediatric Anesthesia.Miller RD.Anesthesia.3th

Ed., New York: Churchill Livingstone Inc., 1990; 1897-1926.

57. Tekin Ö, Ongun B, Kafestiler K.Diz Artroskopisinde İntraartiküler Morfin ve Neostigminin Postoperatif Analjeziye Etkisi.Anestezi Dergisi 2002; 10 (1):23-26.

58. Raj N, Sehgal A, Hall JE, Sharma A, Murrin KR, Groves ND.Comparison of analgesic efficacy and plasma concentrations of high-dose intra-articular and intramuscular morphine for knee arthroscopy.Eur J Anaesthesiol 2004; 21(12):932-937.

59. Dernedde M, Stadler M, Bardiau F, Boogaerts J.Continuous epidural infusion of large concentration/small volume versus small concentration/large volume of levobupivacaine for postoperative analgesia. Anesth. Analg 2003; 96:796-801.

60. Jacobson E, Forssblad M, Rosenberg J, Westman L, Weidemhielm L.Can local anesthesia be recommended for routine use in elective knee artroscopy? A comparison between local, spinal and general anesthesia. Arthroscopy 2000; 16:183-190.

61. Kalso E, Smith L, McQuay HJ, Andrew Moore R.No pain no gain: clinical excellence and scientific rigour-lessons learned from IA morphine. Pain 2002; 98:269-275.

62. Rosseland LA, Stubhaug A, Grevbo F, Reikeras O, Breivik H.Effective pain relief from

intraarticular saline with or without morphine 2 mg in patients with moderate-to-severe pain after knee arthroscopy: a randomized, double-blind controlled clinical study. Acta Anesth. Scand 2003; 47:732-738.

63. SAntanen U, Raitoma P, Luurila H, Erkola O.Intra-articular ropivacaine injection does not

alleviate pain after day-case knee arthroscopy performed under spinal anaesthesia.Ann Chir Gynaecol

2001; 90:47-50.

64. Ates Y, Kinik H, Binnet MS, Canakci N, Kecik Y.Comparison of prilocaine and bupivacaine for post-arthroscopy analgesia: a placebo controlled double blind trial.Arthroscopy 1994; 10:108-109.

65. Shiwa SS, MacLeod BA, Day B.Intraarticular bupivacaine after arthroscopic meniscectomy: a

randomized double-blind study.Arthroscopy 1989; 5:33-35.

66. Allen GC, St Amand MA, Lui AC, Johnson DH, Lindsay MP.Post-arthroscopy analgesia with intrarticular bupivacaine/morphine.Anaesthesiology 1993; 79:475-480.

67. Khoury GF, Chen AC, Garlan DE, Stein C.Intraarticular morphine, bupivacaine and

morphine/bupivacaine for pain control after knee videoarthroscopy.Anesthesiology 1992; 77:263-266.

68. Joshi GP, McCarol SM, O’Brien TM, Lenance P.Intra-articular analgesia following knee arthroscopy.Anesth Analg 1993; 76:333-336.

69. Katz JA, Knaeding CS, Hill JR, Henthom TK.The pharmacokinetics of bupivacaine injected intra-articularly after knee arthroscopy.Anesth Analg 1988; 7:871-875.

70. Goodwin RC, Parker RD.Comparison of the analgesic effects of intra-articular injections administered preoperatively and postoperatively in knee arthroscopy.JKnee Surg 2005; Jan;18(1):17-24.

40

71. Tuncer C, Babacan CA, Arslan M.The pre-emptive analgesic effect of intra-articular bupivacaine in arthroscopic knee surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2005; Oct; 49(9);1373-7.

72. Jacobson E, Assareh H, Cannerfeld R, Anderson RE, Jakobsson JG.The postoperative analgesic effects of intra-articular levobupivacaine in day-case arthroscopy of the knee: a prospective randomized, double-blind clinical study.Knee surg sports traumatol arthrosc 2006; 14:120-124.

73. Oğuz T.Artroskopik Diz Cerrahisinde İntraartiküler Uygulanan Levobupivakain Morfin ve Tramadol Kombinasyonlarının Postoperatif Analjezik Etkinliklerinin Karşılaştırılması.Uzmanlık tezi, Çukurova Üniversitesi, Adana 2007.

74. Ronald D, Miller MD.Miller’s Anesthesia.6th Ed., San Francisco: Elsevier Churchill Livingstone, 2005:348-350.

75. Meningaux C, Fletcher D, Dupont X, Guignard B, Guirimand F, Chauvin M.Intraoperative small- dose ketamine enhances analgesia after outpatient knee arthroscopy.Anesth Analg 2001; 93:606-12.

76. Roytblat L, Karatkoruchks A, Katz J, Glazer M, Greemberg L, Fisher A.Postoperative pain: The effect of low-dose ketamine in addition to general anesthesia.Anesth Analg 1993; 77:1161-5.

77. Batra YK, Mahajan R, Bangalia SK, Nagi ON.Bupivacaine/ketamine is superior to intra-articular ketamine analgesia following arthroscopic knee surgery.Can J Anesth 2005; 52:8/pp832-836.

78. Tarhan Ö.Artroskopik Cerrahi Girişim Uygulanan Günübirlik Hastalarda İntraartiküler Uygulanan Farklı Ajanların Postoperatif Analjezi Kalitesi ve Ek Analjezik Ajan İhtiyacı Açısından Karşılaştırılması.Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi, Adana 2003.

79. Gentili M, Houssel P, Osman M, Henel D, Juhel A, Bonnet F.Intra-articular morphine and clonidine produce comparable analgesia but combination is not more effective.Br J Anaesth 1997; 79:660-1.

80. Söderlund A, Westman L, Ersmark H, Eriksson E, Valentin A, Ekblon A.Analgesia following arthroscopy a comparison of intra-articular morphine, pethidine and fentanyl.Acta Anaesthesiol Scand

1997; 41:6-11.

81. Stein C, Comisel K, Heimerl E, Yassouridis A.Analgesic effect of intra-articular morphine after knee surgery.N Engl J Med 1991; 325:1123-1126.

82. McLoughin C, McKinney MS, Fee JPH.Diclofenac for day-case arthroscopy surgery: comparison

with standart opioid therapy.Br J Anaesth 1990; 65:620-3.

41

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Ersel Güleç Doğum Tarihi ve Yeri : 19.10.1977 İstanbul Medeni Durumu : Evli Adres :Sümer mah. 100. sokak Özanlar Apt.K: 8 D:15 Seyhan –

Adana

Telefon : 0536 680 72 61 E-Mail : gulecersel@yahoo.com Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Görev Yeri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve

Reanimasyon ABD

Dernek Üyelikleri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Mezunlar Derneği Yabancı Dil : İngilizce