Dr. Elke Van Gerven

Stan Outtier

� Onderzoek gebruik anticholinergica als premedicatie bij ECT

� Jarenlange controverse

� Atropine of glycopyrrolaat (Robinul)?

� Literatuur: pro’s en contra’s

Monitoring: ECG, saturatie, NIBD

Time-out procedure

Preoxygenatie indien <95%

Inductie:� Perifeer infuus: 250ml NaCl 0,9% (22-24 Ga)� Celocurine� Propofol/Etomidaat

Optioneel:

� Robinul 0.2 mg IV voor salivatie

� Perfusalgan 1 g IV preventief tegen hoofdpijn

� Lithican 50 mg IV tegen nausea

� Tavor 2 mg IV voor agitatie of verlengd epileptisch insult

� Diprivan 20 mg IV bij agitatie

� Temesta 2.5 mg SL kan in de PAZA toegediend worden bij agitatie

� PAZA: saturatie

� Nota gebruikte medicatie + post-op bijzonderheden

� Snel, veilig, effectief

� R/ (catatone) depressie, bipolaire stoornissen, schizofrenie, schizoaffectieve stoornissen, delirium en maligne neurolepticasyndroom

� Mortaliteit: 2-4/100.000 ECT’s

TONISCHE FASE

Na toediening elektrische stimulus

Parasympatische overactiviteit:

� Stimulatie hypothalamus

� Valsalva effect

N. Vagus -> ritmestoornissen

bradycardie, atriale arrythmiën, premature atriale en ventriculaire contracties, AV block en asystole

TONISCHE FASE

Klinisch belang parasympatische fase?

� Controversieel

� Asystole niet steeds aanwezig

� Afh locatie electrodes: unilateraal vs bifrontaal

� Geen invloed op cardiale functie ( Shettar et al)

CLONISCHE FASE

Sympathische overactivatiteit: catecholamine surge

Duur tachycardie + AHT = duur aanval

Invloed plaats elektrodes beperkt (Gangadhar et al)

� Rate-pressure product

Retrospectieve review: Rivera, Lapid, Sampson

� 35 patiënten met hartfalen en LV dysfunctie (513 ECT behandelingen)

� Goede tolerantie ECT

� Geen HDC, MI, ischemie gedurende of 24u na ECT sessie

Retrospectieve review: Gerring, Shields

40 patiënten

12/17 patiënten met onderliggend hartlijden ontwikkelden cardiale complicaties na ECT

� Meestal benigne, zelf-limiterend: atriale en ventriculaire ectopie en VT

� Ischemie bij 2 patiënten

� 1 hartstilstand

Retrospectieve review: Gerring, Shields

70% complicaties

� Onderliggend hartlijden

� >50j

Transiënte daling EF bij gezonde personen

ECT bij 53 patiënten ( McCully et al)

� 7 ontwikkelden nieuwe LV dysfunctie

� 8 ontwikkelden ‘wall motion abnormalities’

Conclusie:

Goede tolerantie ECT

Belangrijke cardiale complicaties zeldzaam

� Cave: ouderen, onderliggende hartziekten

� Wateroplosbaar, synthetisch anticholinergicum

� Quaternaire ammoniumstructuur: trage penetratie biologische membranen (BBB, placenta)

� PO, IM, IV

� Volledig geïoniseerd bij fysiologische pH

Plasmaconcentraties na injectie glycopyrrolaat 5µg/kg

Snelle distributiefase: t1/2α = 2.22 ± 1.26 minTrage eliminatiefase: t1/2 = 0.83 ± 0,27 hr

Distributievolume: 0.42 ± 0.22L/kg

Eliminatie:

Precieze metabole pathways niet gekend

Dierenexperimenten:

� hydroxylatie cyclopentylring

� Oxidatie hydroxylgroep

85% excretie via urine in 48 uur

Werkingsmechanisme:

� Competitief antagonisme Ach thv de 5 muscarinereceptoren (M1-M5)

� Geen effect op nicotine bindingssite

BLOKKADE PARASYMPATISCHE OUTFLOW

↓ secreties (M1, M3)

� speekselklieren

� farynx

� trachea

� bronhi

↑ hartfrequentie (M2)

↑ pH maag (M1, M3)

↓ volume maag

Bronchodilatatie (M3)

� Duizeligheid

� Slaperigheid

� Visusstoornissen

� Droge ogen

� Droge mond

� Obstipatie

� ...

ECT of Robinul????

Enquête BA Kramer:

50/58 ziekenhuizen gebruiken routinematig anticholinerge premedicatie

� 26 enkel Atropine

� 10 enkel glycopyrrolaat

� 14 beiden

Populariteit omwille van antisialologe en vagolytische eigenschappen

Standaard dosis: 0,8 mg atropine of 0,2 mg glp

Atropine en Glp bereiken beide adequate mucosale droogte en preventie overmatige secreties (BA Kramer)

‘silent aspiration’:

� passief transfer maag-orofarynx

� Passief transfer orofarynx-tracheobronchiaal

� Vagale reacties in 30% van 127 ptn, 4% klinisch ernstig (Bankhead et al)

� Geen ernstige bradycardiën of overdreven sialloree in retrospectieve studie 6000 ECT’s zonder anticholinergica (Verheecke & Troch)

� 1 sterfgeval door asystolie (Rubin)

� Post-stimulus pause (PSP) bij 80% van ptn zonder anticholinerge premedicatie

MAAR geen impact asystole op hartfunctie geobserveerd (Shettar et al)

� Gebruik anticholinergica aanbevolen door meeste ECT guidelines

� Geen studies die impact anticholinergica op outcome kunnen tonen.

� Vele studies excluderen ptn met voorbestaand hartlijden

� Interferentie door psychotropica

Atropine

� SVT

� onregelmatige pols: premature ventriculaire contracties

Glycopyrrolaat

� Hartritme meer stabiel ( Greenan et al)

Atropine

� Goedkoper

� Beter gekend

Glycopyrrolaat

� Meer ventriculaire aritmiën

� Nausea, braken

Shettar et al

� 1e ECT behandeling zonder anticholinergicum indien niet cardiovasculair belast.

� Anticholinergicum indien verlengde asystole of hogere intensiteit elektrische stimulus

Abrams

� Toedienen bij ‘hypodynamic cardiac states’

� Vermijden bij ‘hyperdynamic cardiac states’

Abrams

� Geen evidentie voor cardiale events bij toedienen anticholinergicum

� Geen evidentie dat ECT-geïnduceerde asystolen zonder risico zijn

Controversieel

Tegenstrijdige bevindingen

Studies inconclusief

Weinig impact op clinical outcome

Glycopyrrolaat vs placebo bij ECT?

� Shettar SM, Grunhaus L, Pande AC, Tandon RC, Kronfol ZA, Haskett RF. Protective effects of intramuscular glycopyrrolate on cardiac conduction during ECT. Convuls Ther 1989;5:349-352

� Gangadhar BN. Cardiovascular response during ECT: A cross-over study across stimulus conditions. J ECT 2000;16(2):177-182

� Rivera FA, Lapid MI, Sampson S, Mueller PS. Safety of electroconvulsive therapy in patients with a history of heart failure and decreased left ventricular systolic heart function. J ECT 201;27:207-213

� Gerring JP, Shields HM. The identification and management of patients with a high risk for cardiac arrhythmias during modified ECT. J Clin Psychiatry1982; 43:140-143

� McCully RB, Karon BL, Rummans TA, et al. Frequency of left ventricular dysfunction after electroconvulsive therapy. Am J Cardiol 2003;91:1147-1150

� Penttilä J, Helminen A, Luomala K, Scheinin H. Pharmacokinetic-pharmacodynamic model for the anticholinergic effect of glycopyrrolate. Eur J Clin Pharmacol 2001;57(2):153-158

� Ali-Melkkila T, Kaila T, Kanto J. Glycopyrrolate: pharmacokinetics and some pharmacodynamic findings. Acta Anaesth Scand 1989;33:513-517

� Kramer BA. Atropine and Glycopyrrolate as ECT pre-anesthesia. J Clin Psychiatry 1986;47;199-200

� Bernstein CA, Waters JH, Torjman MC, Ritter D. Preoperative glycopyrrolate: oral, intramuscular, or intravenous administration. J Clin Anesth.1996;8(6):515-518

� Verheecke G, Troch E. Atropine in electroconvulsive therapy. Anaesth Intensive Care. 1982;10(2):166

� Bankhead AJ, Torrens JK, Harris TH. The anticipation and prevention of cardiac complications in ECT. Am J Psychiatry 1967;124:863-864

� Rubin RT. Atropine, ECT, and cardiac arrest. Am J Psychiatry 1967;124:863-864

� Swartz CM, Saheba NC. Comparison of Atropine with Glycopyrrolate for Use in ECT. Convuls Ther. 1989;5(1):56-60

� Abrams R. Electroconvulsive therapy. New York: Oxford University Press 1992