DR EDELBERTO RONCALLO CARDIOLOGO HEMODINAMISTA Angioplastia primaria.

DR EDELBERTO DR EDELBERTO RONCALLORONCALLO

DR EDELBERTO DR EDELBERTO RONCALLORONCALLO

CARDIOLOGO CARDIOLOGO HEMODINAMISTAHEMODINAMISTA

Angioplastia primaria

Objetivos

• Definición • Estudios

– IAM sin ST– IAM con ST

• Ancianos• Contra: Gusto IIb (global use of strategies to

open ocluded coronary arterie) rtpa. NEJM 1997; 336:1621_1628.

Definición

• Angioplastia primaria : intervención del vaso durante las primeras 12 h de la presentación del dolor toracico u otros síntomas , sin trombolisis previa ( completa o concomitante) u otro tto para la disolución del trombo

• Angioplastia programada o diferida • Angioplastia de urgencia o rescate• Angioplastia facilitada• Angioplastia posttrombolisis

II IIaIIa IIbIIb IIIIII

Recomendaciones y Nivel de Recomendaciones y Nivel de EvidenciaEvidencia

Recomendaciones y Nivel de Recomendaciones y Nivel de EvidenciaEvidencia

Intervencion util y efectiva

Evidencia conflictos/opiniones difieren pero a favor de la eficacia

Evidencia conflictos/opiniones difieren pero en contra de la eficacia

Intervencion no es util/efectiva y puede ser perjudicial.

Intervencion util y efectiva

Evidencia conflictos/opiniones difieren pero a favor de la eficacia

Evidencia conflictos/opiniones difieren pero en contra de la eficacia

Intervencion no es util/efectiva y puede ser perjudicial.

Nivel de evidencia A: varios ECCR.Nivel de evidencia B: ECR o ECNR Nivel de evidencia C: Consenso ,opinión de expertos.

Introducción

• Objetivos terapéuticos en IAM:– tratar de alcanzar una reperfusión completa,

rápida y sostenida de la arteria relacionada haciendo hincapié en lograr una reperfusión a nivel tisular miocárdico.

• Estrategias : reperfusión farmacológica con drogas fibrinolíticas y la reperfusión mecánica mediante angioplastia coronaria.

Grading flow – TIMI system

TIMI 0 – no perfusion

No ante-grade flow beyond the point of occlusion.

TIMI 1 – penetration without perfusion

The contrast material passes beyond the area of obstruction , but “hangs up” and fails to pacify the entire coronary bed distal to the obstruction forthe duration of the cine run.

http://www.timi.org/index.html

Grading flow – TIMI system

TIMI 2 – partial reperfusion

The contrast material passes across the obstruction and opacifies the coronary bed distal to the obstruction. However, the rate of entry of contrast into the vessel distal to the obstruction and/or its rate of clearance from the distal bed are perceptibly slower than its entry into and/or clearance from comparable areas not perfused by the culprit vessel (e.g., the opposite coronary artery or coronary bed proximal to the obstruction).

TIMI 3 – complete perfusion

Antegrade flow into the bed distal to the obstruction occurs as promptly as into the bed proximal to the obstruction and clearance of contrast material from the involved bed is as rapid as from an uninvolved bed in the same vessel or the opposite artery.

http://www.timi.org/index.htmlCan J Cardiol Vol 20 No 10 August 2004 p.986

Introducción

Depende • disponibilidad de una sala de cateterismo y de un

equipo experimentado en el tratamiento percutáneo del IAM ;

• tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas hasta la presentación en el centro de atención;

• la capacidad y rapidez para lograr un traslado desde centros de baja complejidad a centros de alta complejidad;

• Extensión del IAM ; • Compromiso hemodinámico del paciente.

Introducción

• Trombolisis: reduce en forma significativa la mortalidad en el IAM

• Limitaciones: 1. Algunos pacientes no son candidatos por el alto riesgo de

complicaciones hemorrágicas– no tener EKG conclusivos del diagnostico2.Permeabilidad coronaria <70% .3 Complicaciones : ancianos ECV hemorrágico.

Efectividad de angioplastia primaria en las primeras seis horas de este.

Éxito: 80 y 97% (mayoría > 90% ).

Contraindicacions de trombolisis

Absolutas

Previo ECV hemorragico

Lesion estructural cerebral conocida (e.g. AVM)

Neo cerebral (primario o metastatico)

Stroke isquemico dentro de 3 meses EXCEPTO ECV isquemico agudo dentro de 3 hours

Sospecha de disección aortica

Trauma cabeza o facial dentro de 3 meses.

ICH = intracranial hemorrhage; AVM = arteriovenous malformation; SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure; CPR = cardiopulmonary resuscitation

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction – Executive Summary. Can J Cardiol 2004;20:977-1025.

Contraindications relativas para trombolisis

Historia de HTA cronica pobrementre controlada TA no controlada (SBP >180 or DBP >110 mm Hg) HIstoria de ECV isquemico >3 meses,demencia, patología

intracraneana de no riesgo RCP >10 min, Qx mayor (<3 weeks) Hemorrgia interna reciente (dentro de 2-4 semanas) Puncion de vaso no compresible Para streptokinase/antiplase: exposicion previa de (>5 days) o alergia

a estos agentes Embarazo Ulcera peptica activa Uso continuo de anticoagulants orales :INR elevado


PCI + STENT

Estudios: GRAMI, el FRESCO, el ZWOLLE, el PASTA, el PAMI-STENT trial y el STENTIM-2.

• Conclusiones:– mayor porcentaje de pacientes con flujo final timi 3,– menor incidencia de eventos isquémicos adversos, – mejor sobrevida libre de eventos a largo plazo,– menor necesidad de una nueva revascularización del vaso

tratado y disminución en la rata de reestenosis angiográfica.

R/ siempre y cuando la anatomía lo permita, se deberá utilizar un stent para tratar el vaso relacionado.

Estrategia invasiva vs conservadora en IAM sin ST

ESTRATEGIAS CONSERVADORAS TEMPRANAS VERSUS ESTRATEGIAS

INVASIVAS

CLASE I

1. Estrategia invasiva temprana en pacientes con AI/NSTEMI ycualquiera de los siguientes indicadores de alto riesgo (Nivel de Evidencia: A):

a) Pacientes con angina recurrente/isquemia en reposo o conbajo nivel de actividad a pesar de la terapia antisquemicaintensiva.

b) Angina recurrente/isquemia con sintomas de ICC, galope S3,edema pulmonar, empeoramiento de estertores o regurgitacion mitral nueva o que empeora.

c) Troponinas elevadas

d) Depresion del ST nuevo o presumiblemente

nuevo

e) Hallazgos de alto riesgo en pruebas de

estrés no invasivas.


INVASIVAS

CLASE Id) Funcion sistolica del VI deprimida (FE < 0,40 en estudio no

invasivo)e) Inestabilidad hemodinamica o angina en reposo acompañada de

hipotension. f) Taquicardia ventricular sostenidag) PCI en los ultimos seis meses h) CABG previa

2. En ausencia de estos hallazgos, una estrategia conservadora ouna estrategia invasiva temprana en pacientes hospitalizados sin contraindicaciones para revascularizacion. (Nivel de Evidencia: B).


INVASIVAS

The Primary Composite Ischemic End Point in RITA-3

Reproduced with permission from Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomised Intervention Trial of Unstable Angina. Lancet. 2002;360:743-751.

• Muerte

• IAM

• A.recurrente

Meta-Analysis of Trials of Early Cardiac Cath and Revascularization Versus Initial Medical Therapy Alone

in Patients with NSTE-ACS

Reproduced with permission from Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomised Intervention Trial of unstable Angina. Lancet. 2002;360:743-751.

Invasive vs Conservative Strategy for UA/NSTEMI

UA indicates unstable angina, NSTEMI, non–ST-segment myocardial infarction; ISAR, Intracoronary Stenting and Antithrombic Regimen Trial; RITA, Randomized Intervention Treatment of Angina; VANQWISH, Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital study; MATE, Medicine vs Angioplasty for Thrombolytic Exclusions trial; TACTICS-TIMI18, Treat Angina with Aggrastat® and Determine Cost of Therapy with Invasive or Conservative Strategy; and FRISC, Fragmin during InStability in Coronary artery disease.

TIMI IIIB

2003

Conservative Invasive

VANQWISH

MATE

FRISC II

TACTICS-TIMI 18

VINO

RITA-3

TRUCS

ISAR-COOL

CLASE IIa1. Estrategia invasiva temprana en pactes conpresentaciones repetidas de SCA a pesar de terapia ysin evidencia de isquemia en curso o alto riesgo. (Nivel de Evidencia: C)

2. Una estrategia invasiva temprana en pacientes >65 años o quienes presentan depresion del ST omarcadores cardiacos elevados y sincontraindicaciones para revascularizacion. (Nivel deEvidencia: C)


INVASIVAS

CLASE III1. Angiografia coronaria en pacientes concomorbilidad (insuficiencia hepatica o respiratoria,cancer) en quienes el riesgo de revascularizacion nosobrepasa los beneficios. (Nivel de Evidencia: C)

2. Angiografia coronaria en pacientes con dolortoracico agudo y baja probabilidad de SCA. (Nivel deEvidencia: C)

3. Angiografia coronaria en quienes no autoricen elprocedimiento. (Nivel de Evidencia: C)


INVASIVAS

Estrategia invasiva vs conservadora en IAM con

ST

PCI vs Fibrinolisis para STEMI:PCI vs Fibrinolisis para STEMI:Short Term Clinical OutcomesShort Term Clinical Outcomes

74,5

2,2

6

1 0

7 897 7

21

2 1

5

13

0

5

10

15

20

25

30

35

PCI

Fre

qu

en

cy (

%)

P=0.0002

P=0.0003 P < 0.0001

P < 0.0001

P < 0.0001P=0.0004

P=0.032

P < 0.0001

Death Death, no

SHOCKdata

Recurr.MI

Recurr.Ischemia

Total Stroke

Hemorrh.Stroke

Major Bleed

DeathMI

CVA

Fibrinolysis

N = 7739, 23 estudios

Metaanalisis. Keeley et al. The Lancet 2003;361:13.

Goals para la terapia de reperfusión

1)Restaurar el flujo(NRMI-4 > 25% no reciben terapia de reperfusion)

2)Rescatar el miocardio – mejorar Fx VI

3)Mejorar desenlaces (muerte, re infarto y TVR)

Lange RD, Hillis LD. Reperfusion Therapy in Acute Myocardial Infarction. NEJM 2002;346:954-55.

Mortalidad temprana en relación con flujo TIMI 3 post trombolisis o angioplastia primaria

Relación sobrevida y perfusión

Clinical Debate: Should Thrombolysis or Primary Angioplasty Be the Treatment of Choice for Acute Myocardial Infarction? NEJM 1996;335:13111-17.

TIMI 3 flow following thrombolysis vs. primary angioplasty

Perfusion superior con A. primaria

Clinical Debate: Should Thrombolysis or Primary Angioplasty Be the Treatment of Choice for Acute Myocardial Infarction? NEJM 1996;335:13111-17.

Rescatar el miocardio

“Asegurar la Fx de VI post STEMI ha mostrado ser uno de los predictores más certeros de futuros eventos cardíacos tanto en la era pre y post reperfusión

ACC/AHA STEMI Guidelines


Comparación de terapias para preservación miocardica

STOP-AMI140 ST- elevation AMI patients

<12 h from symptom onset

Stent + GPIIb/IIIa inhibitor (n=71)2,500 U of UFH intra-arterially

during PCI; 250 mg Ticlopidine 2x/day for 4 wks; 100 mg ASA

2x/day indefinitely

Accelerated t-PA (n=69)1,000 U/hr UFH for 48 h; maintain

apTT of 60-85s; 100 mg ASA 2x/day indefinitely

500 mg ASA

5,000 U IV UFH

Primary endpoint: degree of myocardial salvageassessed by serial scintigraphic studies with Tc 99m sestamibi*

*The accuracy of this method in assessing size of the initial defect and the infarct after reperfusion has been validated in several studies.

Schomig et al. Coronary stenting plus platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. NEJM 2000;343:385-91.

Mayor Preservación miocádica con PCI

Size of initial and final infarcts


PCI vs trombolisis:

Menor tamaño del IAM

Menor riesgo de efectos adversos y descenlaces (muerte, reinfarto o strke) durante los 6 meses post PCI (8.5 % vs. 23.2%; p=0.02),



Short-term outcomes in a review of 23 randomized trials

Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.


Mejores descenlaces con PCI

Long-term outcomes in a review of 23 randomized trials

*Data not available


Descenlace es independiente de tromboliticos


Tiempo a tratar es critico en el descenlace

Optimal timeline – response, transportation and treatment of STEMI patients


5 min 1 min 9 min 30 min

PATIENT EMS HOSPITAL TIME

Fibrinolysis(door-to-needle)

≤ 30 min1 h, 15 min

Symptoms to 911 call

Dispatch EMS EMS to patient to hosp

2 h, 15 minDoor-to-balloon

≤ 90 min

Tiempo suboptimo

Time-to treatment in thrombolytic clinical trials

Gibson CM. Time Is Myocardium and Time is Outcomes. Circulation 2001;104:2632-34.

42% de canadienses con IAM no estuvieron antes de 2 hrs en el hopsital. (FASTRAK II)

Promedio de inico Sx a lllegada al hospiatl 2.7 hrs. (FASTRAK II)

Sólo 44.9% de los centros tuvo tiempo puerta – aguja <30 minutes. (NRMI-4)

Tiempo de llegada al hospital y la toma de EKG fue 14 minutes. (FASTRAK II)

Promedio de tiempo entre el resultado de ECG y decidir terapia fue 29.7 minutes. (FASTRAK II)

Tiempo promedio total de la llegada al hospital y la terapia fibrinolítica fue 69 minutos. (FASTRAK II)

Realidad en Canadá

Cheryl Davies RN, James Christenson et al. Fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: Time to treatment in Canada. Can J Cardiology Vol. 20 No. 8 June 2004.

Time-to-treatment – Canadian reality

Cheryl Davies RN, James Christenson et al. Fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: Time to treatment in Canada. Can J Cardiology Vol. 20 No. 8 June 2004.


2.7 h 69 min

PATIENT EMS HOSPITAL TIME

Symptoms to 911 call

Dispatch EMS EMS to patient to hosp

Fibrinolysis(door-to-needle)

3 h, 51 min

Average timeline – response, transportation and fibrinolysis of STEMI patients

Efectos al retrasar una PCI

DANAMI-2The Danish Prospective Randomized Trial on Primary Angioplasty vs. Fibrinolysis for Acute Myocardial Infarction

comparó el traslado para angioplatia primaria versus la

trombolisis in situ. El estudio fue detenido prematuramente

por la superioridad demostrada por la estrategia de traslado

para angioplastia primaria (reducción de la tasa de muerte,

infarto recurrente e ictus a los 30 días de 14.2% a 8.5%;

p=0.002).

Andersen et al. A Comparison of Coronary Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003; 349:733-42.

DANAMI-21,572 ST-elevation AMI patients

<12 h from symptom onset

5 invasive treatment centres (n=443)

fibrinolysis PCI

Primary endpoint: composite of death, reinfarction* and stroke at 30 days

*Procedure-related reinfarction was not included in primary endpoint.


24 referral hospitals (n=1,129)

fibrinolysis PCI

ambulance transfer

Fibrinolysis vs. delayed primary angioplasty

Longer door-to-treatment time for primary angioplasty

†Median transfer distance = 31 miles


Time from symptom onset to treatment

Better outcomes with delayed primary angioplasty


Consideraciones pa A.primaria

Armstrong et al. Applying the new STEMI guidelines: 1. Reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infarction. CMAJ 2004;171(9):1039-41.

Canadian Cardiovascular Society Working Group sugiere 4 factores al eleguir una estrategia de reperfusión:

Tiempo de Sx

Tiempo para trombolisis o PCI

Riesgo de IAM

Riesgo para trombolisis

Canadian Cardiovascular Society Algorithm

Armstrong et al. Applying the new STEMI guidelines: 1. Reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infarction. CMAJ 2004;171(9):1039-41.

Tiempo de Sx

Patient con ≤3 hrs de inicio Sx

PCI, si puerta balon es ≤90 minutes

Trombolysis: no disponible unidad de hemodinamia , acceso vascxular dificil, ideal ≤30 minutes puerta- aguja

Patient >3 hrs de Sx

PCI sobre thrombolysis


Riesgo de IAM

Favorecen a la angioplastia

Shock Cardiogenico

KK >=3

>75 años de edad

Hemorragia intracraneal riesgo ≥4%


• Clase I• 1. Como alternativa a la terapia trombolítica en

pacientes con IAM y elevación del segmento ST o pacientes con bloqueo de rama izquierda nuevo, que puedan ser llevados a angioplastia, en las primeras 12 horas del infarto, siempre y cuando el procedimiento pueda ser realizado en un tiempo adecuado(idealmente el tiempo que debe pasar entre el ingreso del paciente al servicio de urgencias y la realización de la angioplastia es de 90 minutos), por personal entrenado y en laboratorios de hemodinamia equipados para tal efecto. (Nivel de evidencia: A).

Recomendaciones para angioplastia primaria enIAM con ST, como alternativa a la terapia

trombolítica.

• (Estudios: GUSTO IIB, FRESCO, GRAMI PAMI STENT)

2. Pacientes en las primeras 36 horas de infarto con elevación del ST, o nuevo bloqueo de rama izquierda, que desarrollen choque cardiogénico, siempre y cuando el paciente sea menor de 75 años y el procedimiento pueda ser realizado en las primeras 18 horas del choque, por personal entrenado. (Nivel de evidencia: A).


trombolítica.


trombolítica.

Clase II a• 1. Como estrategia de reperfusión en candidatos

que tienen contraindicación para terapia trombolítica. ( Nivel de evidencia: C)

IIa: mayores de 75 años seleccionados.• Sintomatología 12-24hr y uno o mas de los

siguientes:1.ICC severa2.Persistencia de sintomatología de isquemia.3.Inestabilidad eléctrica o hemodinámica.


trombolítica.

Clase III1. Intervención percutanea electiva de una arteria no relacionada

con el infarto, durante el estudio del IAM. (Nivel de evidencia: C).

2. En pacientes con IAM quienes:a. Hayan recibido terapia trombolítica las 12 horas previas y no

tengan síntomas de isquemia miocárdica.b. Tengan indicación para terapia trombolítica y vayan a ser

sometidos a angioplastia por un operador inexperto (que haga menos de 75 angioplastias/año).

c. Que tengan mas de 12 horas de IAM y no tengan evidencia de isquemia miocárdica.(Nivel de evidencia: C).

Indicaciones PCI

Complicaciones inherentes 1. Infarto agudo que persista con isquemia o tenga

recurrencia tornándose refractaria al tratamiento.2. Presencia de un defecto septal ventricular o de una insuficiencia valvular mitral.3. Cuando se sospecha una formación de pseudoaneurisma. 4. Falla cardíaca congestiva o hipotensión, o ambas, durante el tratamiento médico intensivo.5. TVR o FV.

Claves para la realización de una PCI primaria optima:

1. Disponibilidad permanente de laboratorio y personal entrenado de cardiología intervencionista.

2. Excelente coordinación entre los equipos médicos y paramédicos de los servicios de urgencias y cardiología intervencionista.

3. Utilización de terapia farmacológica adecuada, desde urgencias, como por ejemplo ASA, BB, heparina e inhibidores de gp IIb/IIIa.

4. Realizar una técnica angiográfica rápida. (tiempo puerta-balón menor de 90 minutos).

5. Mantener un tiempo de coagulación activado (ACT) entre 200 y 300 segundos.

6. Utilizar, siempre que la anatomía lo permita stent en el vaso responsable.

7. Sólo tratar el vaso relacionado con el IAM.

Gracias

The American College of Cardiology: www.acc.org

The Canadian Cardiovascular Society: www.ccs.ca

The Canadian Association of Interventional Cardiology: www.caic-acci.org

PCI facilitada

• (IIb) consiste en practicar PCI después de haber utilizado un régimen farmacológico (fibrinoliticos, IGP IIb-IIIa.)

• Puede ser utilizada como terapia de reperfusion en pctes de alto riesgo, pero con bajo riesgo para sangrado.

PCI de rescate y en shock cardiogenico

• (I) En menores de 75 años con shock dentro de las 36 hrs del IAM, apropiados para revascularizacion que puede realizarse dentro de las 18 hr del shock

• Pacientes con ICC severa y/o edema pulmonar (KK-3), con síntomas dentro las ultimas 12 hrs.

PCI después de fibrinolisis

• (I) Realizarse en pacientes con anatomía apropiada:

1. Evidencia objetiva de IAM recurrente.

2. Durante la recuperación se presenta isquemia moderada-severa, espontánea-provocada.

3. Shock cardiogenico-inestabilidad hemodinámica.

PCI después de fibrinolisis

• (IIa) ICC con FE < 40% o arritmias ventriculares.

• Falla cardiaca durante el episodio agudo FE > 40%.

• (IIb) PCI de rutina como estrategia invasiva después de terapia fibrinolitica.

MI risk

Calculating probability of ICH after thrombolysis

Simoons ML et al. Individual risk assessment for Intracranial haemorrhage during thrombolytic therapy. Lancet 1993;342:1523-28.

Hypertension on admission:

SBP ≥170, DBP ≥95, or both

Weight <70 kg

Use of t-PA

Age:

<65 66-75 76-85 >85

Number present

0

1

2

ICH Risk (%)*

RISK

FACTORS†

0.3 1 1.5 2.3

1 1.3 2 2.9

1.3 2.2 3.3 5

†Additional risk factors (i.e. previous stroke) may further increase risk of ICH.*The baseline ICH risk for all patients is 0.26%

DR EDELBERTO RONCALLO CARDIOLOGO HEMODINAMISTA Angioplastia primaria.

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