Dr Duygu Isil Gencer
description
Transcript of Dr Duygu Isil Gencer
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
BAKIRKÖY DR SADİ KONUK
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ
İNFERTİLİTE ARAŞTIRMASINDA
HİSTEROSALPİNGOGRAFİ’NİN LAPAROSKOPİK VE
HİSTEROSKOPİK BULGULARLA KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. DUYGU IŞIL GENCER
TEZ DANIŞMANI
Op. Dr. LEVENT YAŞAR
İSTANBUL – 2009
TEŞEKKÜR
Öğrencisi olmaktan onur duyduğum ve uzmanlık eğitimim boyunca yalnız tezimle ilgili
değil her konuda insanüstü özverisini, bilgisini ve desteğini esirgemeyen değerli hocam sayın
Op.Dr. Levent Yaşar’a; bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Doç. Dr. Kadir Savan, Doç.
Dr. Can Tüfekçi ve Op.Dr. Ertuğrul Erdiş’e; destek ve yardımlarını daima hissettiğim,
mesleğimi sevmemde en büyük paya sahip sayın Op.Dr. Murat Ekin’e, Op.Dr. N. Sevda İdil’e
sonsuz teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım.
Ayrıca eğitimimdeki katkılarından dolayı uzmanlarım Op.Dr. Atilla Çankaya, Op.Dr.
Serpil Telci’ ye, Op.Dr. Kemal Solak’a, Op.Dr. M. Can Keven’e ve Op.Dr. Aykut Özdemir’e,
ayrıca birlikte çalışmaktan daima mutluluk duyduğum Aslı Coşkun Şevket, Mahmut Coşar,
Şifa Savaş ve tüm asistan arkadaşlarıma, hemşirelerimiz ve personelimize teşekkür ederim.
Uzmanlık eğitimim süresince her türlü tıbbi olanağı sağlayan Sn. Başhekimimiz Dr.
Zafer Çukurova’ya, eski başhekimlerimiz Sn. Prof. Dr. Erşan Aygün’e, Sn. Prof. Dr. Ali İhsan
Taşçı’ya, patoloji rotasyonumda bilgilerinden yararlandığım Prof. Dr. Nusret Erdoğan’a ve
istatistik çalışmalarımızı hazırlayan Emire Bor’a teşekkür ederim.
Tüm hayatım boyunca emek ve desteklerini hiç esirgemeyen annem Nilgün, babam
Ruhuşen Öznurlular, her türlü zorlukta yanımda olduğunu hissettiren eşim Süleyman ve
benimle ders çalışan minik oğlum Emre Gencer’e, kardeşlerim Didem ve Cem Öznurlular’a
gösterdikleri sabırdan dolayı içten teşekkürlerimi sunarım.
İÇİNDEKİLER Sayfa
GİRİŞ – AMAÇ----------------------------------------------------------------------- 1
GENEL BİLGİLER------------------------------------------------------------------ 3
MATERYAL VE METOD---------------------------------------------------------- 23
BULGULAR---------------------------------------------------------------------------- 27
TARTIŞMA----------------------------------------------------------------------------- 36
SONUÇ----------------------------------------------------------------------------------- 42
ÖZET------------------------------------------------------------------------------------- 44
KAYNAKLAR-------------------------------------------------------------------------- 46
1
GİRİŞ – AMAÇ
İnfertilite, korunmasız cinsel ilişkiye rağmen bir yıl boyunca gebe kalınamaması
olarak tanımlanmaktadır. Değerlendirmelere başlamak için bir yıllık infertilite süresi kesin
gereklilik olmamalıdır. İnfertilite süresinden bağımsız olarak, 35 yaş üzeri kadınlarda, adet
düzensizliği olanlarda, pelvik infeksiyon ve ya endometriozis öyküsü olanlarda, bilinen kötü
semen kalitesi olanlarda bir an önce incelemeye başlanmalıdır(1).
Hastaların infertilite kliniklerine başvuruları incelendiğinde, son on yılda infertilite
nedeniyle yapılan başvuruların arttığı görülmektedir. Bu artış da tedavi yöntemlerinin artması
ve sonuçlarının iyi olmasının payı büyüktür. Yani günümüz teknolojisinde daha çok vakaya
çözüm getirilmektedir.
İnfertil çiftler dikkatli değerlendirildiğinde %85-90’ında olası sebep tespit
edilebilmektedir. İnfertil hastaların değerlendirilmesinde basit ve ucuz yöntemlerden
başlanılmalı, gerektiğinde günümüzde hızla geliştirilen komplike metodlar kullanılmalıdır.
İnfertilite araştırmasında jinekolojik patolojilerin görüntülenmesindeki geleneksel yaklaşım
histerosalpingografidir. Tubal patolojileri saptamada %85-100 sensitiviteye sahiptir (2). Buna
karşılık uterin malformasyon ve intrauterin sineşileri saptamadaki sensitivitesi %44-75’ dir
(3). Jinekolojik hastalıklarda diagnostik ve terapötik amaçla kullanılan laparoskopi ise
özellikle diagnostik amaçlı infertilite merkezlerinin çoğunda kullanıma girmiştir.
Laparoskopik cerrahi son 20-25 yılda büyük aşamalar kaydetmiştir. Sürekli gelişen
teknoloji ve durmak bilmeyen cerrahi araştırmalar, daha gelişmiş cihazlar ve daha yeni
teknikler her geçen gün biraz daha kusursuzlaşan bir laparoskopi cerrahisi olanağını
insanoğluna sunmaktadır.
Kombine diagnostik ve operatif laparoskopi ile histeroskopi yöntemlerinin
konvansiyonel laparotomiye göre sağladığı bazı avantajlar vardır. Bunlar; hasta için daha az
invazif işlem, daha kısa post-operatif hastanede kalma ve iyileşme süresi, daha az analjezi
2
gerektiren post-operatif ağrı, daha çok konfor ve kazanılan kozmetik yararlardır. Bu
avantajların yanında diğer tanı modaliteleri ile saptanamayan endometriozis ve pelvik
adezyon gibi tuboperitoneal patolojilerin değerlendirilmesinde önemli bir yeri vardır.
Her ne kadar laparoskopik cerrahi minimal giriş yolu cerrahisi olsa da yalnız giriş yolu
minimaldir. Halbuki gerekli cerrahi yetenek ve oluşabilecek komplikasyonların oranı ve
derecesi minimal değildir. Bu yüzden laparoskopi ve histereskopi hasta için güvenliyse ve
hastaya yararı varsa yapılmalıdır.
Bu çalışmada; infertil olgularda HSG’nin doğruluğunu laparoskopik ve histeroskopik
bulgularla karşılaştırılması amaçlanmıştır.
3
GENEL BİLGİLER
İNFERTİLİTE
İnfertilitenin tanımı:
İnfertilite korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen bir yıl boyunca gebe
kalınamaması olarak tanımlanmaktadır. Üreme yaş grubundaki çiftlerin % 10- 15’ini
etkilemektedir(4). Fekundabilite, tek menstrüel siklusta gebe kalabilme olasılığıdır. Normal
çiftlerdeki fekundabilite oranı %25’ tir.Altı ay sonunda %75’inin, bir yıl içinde de %85’ inin
gebe kalması beklenir(5). Fekundite ise tek menstrüel siklusta canlı doğum elde edilebilme
yeteneği olarak tanımlanmaktadır. Daha önce hiç gebelik yaşanmamışsa primer infertilite, en
az bir kere gebelik oluşmuşsa sekonder infertilite denir. Oluşan gebeliğin abort ve ya ektopik
gebelik olması tanımı değiştirmez.
Gebeliğe engel oluşturan faktörün anlaşılabilmesi için öncelikle gebelik için gerekli
koşulların bilinmesi gereklidir:
1- Sperm, ovulasyon dönemlerinde servikste depolanmalı, fallop tüplerine ilerlemeli
ve oositi dölleme kapasitesine sahip olmalıdır (erkek faktör).
2- Düzenli ve siklik matür oosit ovulasyonu olmalıdır (overyen faktör).
3- Serviks spermi yakalamalı, filtre etmeli, olgunlaştırmalı, uterus ve tüplere doğru
serbest bırakmalıdır (servikal faktör).
4- Fallop tüpleri ovumu yakalamalı; sperm ve embriyonun transferini sağlamalıdır
(tubal faktör).
5- Uterusun embryo implantasyonu için reseptivitesi olmalı, normal büyüme ve
gelişme için kapasitesinin yeterli olması gerekmektedir (uterin faktör).
4
İnfertilite nedenleri:
Çiftlerdeki infertilite nedenleri:
1. Ovulatuar bozukluk (%15)
2. Tubal ve peritoneal patoloji (%30-40)
3. Erkek faktörü (%30-40)
4. Nedeni açıklanamamış infertilite (%10)
5. Nadir problemler (Uterin /servikal patoloji) (%5)
Genç kadınlarda ovulasyon bozuklukları, yaşlı grupta erkek faktör ve nedeni
açıklanamayan infertilite daha sık görülmekle beraber tuboperitoneal faktörler genç ve
yaşlılarda eşit sıklıktadır.
Kadın infertilitesindeki nedenlerin dağılımı ise:
1. Ovulatuar disfonksiyon (%40)
2. Tubal ve pelvik patoloji (%40)
3. Nedeni açıklanamayan infertilite (%10)
4. Nadir problemler (%10)
İnfertilite değerlendirilmesi:
Günümüzde infertil çiftlerin değerlendirilmesinde kullanılan ilk basamak tanı
yöntemleri; spermiyogram, siklusun 3. Günü FSH, LH, östradiol, prolaktin, TSH, Serbest T4,
DHEA-S, serbest testosteron, 17-OH progesteron, AS, histerosalpingografi ve opsiyonel
olarak laparoskopi ve histeroskopidir.
5
A) Erkek faktörün değerlendirilmesi:
Erkek infertilitesinde laboratuvar değerlendirilmesinin temel taşı semen analizidir. En
az bir ay arayla iki ayrı semen analizi yapılmalıdır. Semen toplama işleminden önce 2-3
günlük cinsel perhiz gereklidir. Rutin semen değerlendirilmesinde sperm morfolojisi için
WHO (Dünya sağlık örgütünün) 1992’ ye ait kriterleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu
kriterler Kruger’in (Tygerberg) Strict kriterlerine yakındır(6,7,8). Semen analizindeki referans
değerler:
Ejekulat hacmi >2ml
sperm konsantrasyonu >20 milyon/ml
total sperm sayısı > 40 milyon /ejakulat
motilite yüzdesi (a+b) >%50
a) ileri hızlı, b) ileri yavaş, c) yerinde hareketli, d) hareketsiz
normal morfoloji >%30 normal(WHO-1992 )
>%14 normal (Kruger1999)
pH >7.2
B) Ovulatuar faktörün değerlendirilmesi:
Ovulasyonun saptanması için, bazal vücut ısısı, LH monitorizasyonu, midluteal serum
progesteron düzeyi(>3ng/ml), endometriyal biyopsi ve Usg monitorizasyonu kullanılan bazı
yöntemlerdir.
Over rezerv testleri:
Anne yaşı ile ilişkili olarak ilerleyici follikül kaybına bağlı over hacminde ölçülebilir
bir azalma, ve Usg’de erken folliküler fazdaki antral follikül sayısında azalma olmaktadır.
İnfertil bayanlarda gelecekteki fekundabiliteyi veya tedavi başarısını öngörmek için over
rezerv testleri yapılmaktadır(9,10).
6
Over rezerv testleri; mensin 3. Günü bakılan Bazal FSH > 12 IU/L (11), Bazal
estradiol >80pg/ml (12,13), inhibin-B <45pg/ml (14), 10.gündeki progesteron> 1.1 ng/ml
(15),over hacminin <3cm3 ve antral follikül sayısının (çapları 2-12mm olan) <3 adet olması,
CCCT (klomifen sitrat challenge testi) 10.gündeki FSH nın bazal 3. Gün değerine göre artmış
olması(>12 IU/L) ve 3. ve 10.gün FSH değerleri toplamının >26 IU/L üzerinde olduğu
durumlarda gebe kalma ve klinik gebelik oranlarının düştüğü saptanmıştır(16).
GAST (GnRH analoğu stimulasyon testi) ve EFORT (eksojen FSH over rezerv)
testleri 2.gün GnRH alımını takiben estradiol değişiklikleri değerlendirilmektedir. GnRH
alımını takiben flare up etkiyle FSH ve LH artışı ve buna bağlı olarak iki kat artan estradiol
düzeyi tespit edildiğinde gebelik oranlarının da arttığı bildirilmiştir(17).
C) Uterin faktör:
İnfertiliteye neden olan uterin anormallikler; konjenital malformasyonlar, myom,
polip, intrauterin adhezyonlardır. Uterin kaviteyi değerlendiren 4 temel metod: HSG, USG ve
ya SİS ve histeroskopidir.
D) Tuboperitoneal faktör:
Pelvik inflamatuar hastalık, geçirilmiş pelvik ya da abdominal cerrahi, endometriozis,
septik abortus, rüptüre apandisit, tubal cerrahi ve ya ektopik gebelik tubal infertilite
nedenleridir. Tubal yeterliliği değerlendiren iki klasik test: HSG ve laparoskopi’ dir. HSG ile
uterin kavite ve tubal lümen görüntülenebilirken laparoskopi ile adhezyon, endometriozis ve
overyen patolojileri içeren pelvik anatomi hakkında ayrıntılı bilgi edinilir. Klamidya antikor
testi tubal faktörü değerlendiren indirekt bir metod olup ucuz ve minimal invazivdir(18). Bu
test tubal hastalık riski yüksek olan kadınlarda planlanan tedavi için laparoskopi mi yoksa
HSG’ nin mi kullanılacağı hakkında bilgi verir. HSG ofis ortamında uygulanabilen, ucuz ve
tedavi edici etkinliği olabilen bir yöntem olmakla birlikte(19) aynı zamanda ağrılı, radyasyona
maruz kalınan, ve fertiliteyi etkileyen, enfeksiyon komplikasyonu olabilen bir tetkiktir(20).
7
Laparoskopi ise daha invaziv, genel anestezi gerektiren, histeroskopi uygulanmazsa uterin
kavite hakkında bilgi vermeyen; barsak ve vasküler yaralanma riski olan bir metoddur.
E)Nedeni açıklanamayan infertilite :
Nedeni açıklanamayan infertilite tanısı, infertilite araştırmasındaki tüm standart
elemanların normal çıkması sonrası konulmaktadır. Ovulasyon ve tubal pasajın pozitif olması,
spermiogramın normal olmasına rağmen gebe kalamayan olgulardır. Nedeni açıklanamayan
infertilite de yardımcı üreme teknikleri ve sperovulasyonla intrauterin inseminasyon gebelik
oranını arttırmaktadır.
Histerosalpingografi:
HSG, uterin kavitenin boyutu ve şekli hakkında bilgi verir. Uterin anormalliklerin
değerlendirilmesinde, submüköz myom, endometrial polip ve intrauterin adezyonların
tanısında yardımcı olur.
HSG en iyi menstruasyonun son gününden sonraki 2-5 günlük aralıkta yapılmalıdır.
Yaklaşık 30 dakika önce uygulanan nonsteroid analjezik işleme bağlı rahatsızlığı giderecektir.
Tubal hastalıktan şüpheleniliyorsa ve HSG’de distal tıkanıklık izlenirse yüksek klinik
enfeksiyon riskinden dolayı antibiyotik (5 gün günde iki kez 100 mg doksisiklin)
kullanılmalıdır. HSG sırasında 20-30 saniye floroskopik zamanla en az radyasyona maruz
kalınmalıdır. Genellikle 3 temel film alınmalıdır(başlangıç, uterin kontur ve tubal yeterliliğin
gösterilmesi ve inceleme sonrası kontrast lokalizasyonlarını gösteren film). Kontrast madde
metal kanül veya balon kateterle uygulanmalıdır. Kontrast maddenin yavaş uygulanması
kaviter lezyonun gözden kaçmasına engel olacaktır.
Normal uterin kavite simetrik üçgen şeklinde kornual kısımlarda geniş ve konturları
düzdür. Unikorn uterusta kavite tübüler, sağa ve ya sola deviye ve tek bir kornu ve fallop tüpü
vardır. Septat ve bikorn uterusun ikisinde de ortak geniş bir alt segment ve Y şekli olacak
8
şekilde iki ayrı üst kavite oluşacaktır(21,22). Sonuçta septat ve bikornu uterusun ayırıcı tanısı
için Transvajinal USG, SIS, MRI ve ya laparoskopi gibi ek tetkikler yapılmalıdır(23). Uterus
didelfis tanısında ise her iki hemiuterus, ayrı serviksler, longitudinal vajinal septum
izlenmelidir. Myom ve polipler dolum defektine neden olurlar. İntrauterin adezyonları olan
kadınlarda ise HSG geniş düzensiz kavite konturları ve dolum defektleri
oluşturur(24,25,26,27).
HSG, altın standart histeroskopi ile karşılaştırıldığı zaman 300’den fazla sayıda
kadınla yapılan bir çalışmada HSG’nin sensitivitesi %98, spesifitesi %35, pozitif prediktif
değeri %70, negatif prediktif değer %8’dir. Yanlış tanı genellikle submüköz myom ile
poliplerin ayrımındaki güçlükten dolayı olmaktadır(28).
Histeroskopi: Histeroskopi, vajina ve serviksden girilerek endometriyal kavite ve tubal osların
incelenmesini sağlayan ince, fiberoptik yapıda bir tür teleskoptur. İlk defa 1853 yılında
Desormeaux tarafından geliştirilmiş(29), daha sonra 1869 yılında Pantaleoni tarafından
histeroskopi ile endometriyal polipektomi gerçekleştirilmiştir(30). Nitze, 1879’da sistoskop
ve üretroskop adını verdiği enstrumanları geliştirmiştir ve uterin kavite için de çalışmalarda
bulunmuştur (31).
Histeroskopi fertiliteye olumsuz etkisi olan inrauterin patolojilerin tanı ve tedavisinde
kesin sonuç veren bir yöntemdir. Genellikle diğer daha az invaziv yöntemlerle tanı konulan
hastalıkların tedavisi amacıyla kullanılmaktadır. Bununla birlikte 2-3 mm çapı olan yeni
operatif histeroskoplar, ofis ortamında tanısal ve minör operatif işlemleri
yapabilmektedirler(32). Majör intrauterin patolojiler genellikle daha geniş kalibre ve
kapasitesi olan histeroskoplarla tedavi edilebilmektedirler.
9
Histeroskopi invaziv bir işlem oluşu, masrafı ve operasyonun yapılabilmesi açısından
özel bir uzmanlık gerektirdiğinden ilk sırada tanısal test olarak kullanılmaz. Diğer
yöntemlerle saptanan lezyonları daha iyi tanımlayabilmek ve ya ilk tanısal testlerin normal
olduğu durumlarda hastalığın olmadığını gösterebilmek için kullanılır. Buna rağmen ofis
histeroskopi uterin kaviteyi direkt gösterebilmesi açısından ilk yöntem olarak da
kullanılabilinir.
Histeroskopi endikasyonları:
Anormal uterin kanamaların değerlendirilmesi, şüpheli mülleryan anomalilere tanı
konulması, HSG, USG ve ya SIS ile saptanan şüpheli ve anormal bulguların değerlendirilmesi
ve infertilite araştırmalarında laparoskopi ile kombine edilerek kullanılmasıdır.
Tanısı bilinmeyen bir çok kadından histeroskopi eşliğinde direkt biyopsi alınması altın
standart olarak kabul edilen bir tanısal işlemdir. Çünkü histeroskopi D&C ve ya transvajinal
USG’ye göre polip, submukozal myom gibi fokal endometrial lezyonları daha büyük bir
doğrulukla saptar ve doku örneklenmesi sayesinde histolojik tanı konmasını sağlar(33,34,35).
D&C, uterin kavitenin %50’den azını örnekleyebilen kör bir prosedürdür(36). Transvajinal
sonografi ise menstrüel siklusun fazından etkilenmekle beraber kavitedeki küçük lezyonları
atlar ve histolojik tanı için doku örneklemesi sağlayamaz.
İnfertil çiftlerin değerlendirilmesinde histeroskopiyi HSG ve ya laparoskopi ile
kombine kullanmak gereklidir çünkü uterusun dış konturunu ve tubal patolojiyi
gösteremediğinden anatomik nedenli kadın infertilite araştırmasında tek başına yetersiz kalır.
Histeroskopi ile endometriyal polipler kavite içerisine uzanım gösteren, yumuşak
kıvamda yer kaplayan lezyonlardır. Submüköz myomlar ise uterin kavitenin içine doğru
endometriyumu deplase edebilir veya saplı olarak kaviteye protrüde olabilirler daha sert
kıvamdadır. Konjenital uterin anomalilerin ayırıcı tanısında özellikle de bikornuat uterus ve
intrakaviter septum ayırımında laparoskopi ve histeroskopi kombinasyonu en güvenilir
10
yöntemdir. Eğer septum serviksi de içine alacak kadar uzun ise histeroskopla tek bir kavite
içine girilerek yanlışlıkla unikornuat uterus tanısı konulabilmektedir. İntrauterin adezyonun
histeroskopik tanısı ise kalın bantlar, ostiumların ve çeşitli düzeyde kavitenin oklüzyonu
izlenebilir.
Terapetik amaçlı histeroskopi, submüköz myomların çıkarılmasında, endometrial
polipektomide, ipi gözükmeyen RİA’ nın çıkarılmasında, intrauterin adhezyon ve septaların
eksizyonunda, histerektomi olmak istemeyen tedaviye dirençli menoraji vakalarında
endometrial ablasyonda, sterilizasyon ve tubaplasti operasyonlarında kullanılmaktadır.
Histeroskopi kontrendikasyonları:
Gebelik, pelvik infeksiyon, aşırı uterin kanama, serviks kanseri ve anestezi almasına
engel oluşturan durumlardır(37).
Histeroskopide enstrümantasyon:
Teleskop: Histeroskopide kullanılan teleskoplar rigid olan direkt optik ve ya fleksibl
olan fiberoptikdir.
Rigid, direkt optikal histeroskop; uterin kavitenin geniş açılı görünümü için
distansiyon ortamları kullanırlar. Bu histeroskoplar lens ve prizma sistemlerinin avantajı
sayesinde mükemmel kontrast ve rezolüsyon ile iyi ışıklandırılmış görüntü sağlarlar. En çok
kullanılan direkt optikal histeroskopilerin dış çapı 4 mm’dir. Ofis histeroskopi için
geliştirilmiş daha ince olanların ise dış çapı 2.7 mm’dir(38).
Fleksibl teleskoplarda distansiyon ortamlarına gerek olmadan daha basit bir yöntemle
uterin kavite görüntülenir(39). Şafta gerek yoktur ve çapı 3,5 mm’dir. Servikal stenozda daha
avantajlıdır. Buna rağmen direkt optikal histeroskopiye göre endometriumun
değerlendirilmesinde daha başarısızdır.
Lens aksına göre 0 ile 70 derece arasında değişik açılara sahip skopiler vardır. Sıfır ve
15 derece açılı histeroskoplar uterin kavitenin daha hızlı görüntülenmesini sağlar ve
11
diagnostik histeroskopide tercih edilir. Operatif işlemlerde ise daha gerçekçi bir görüntü
sağlamak için daha geniş açılı histeroskoplar kullanılır.
Işık kaynağı: Histeroskopide xenon, halide ve tungsten olmak üzere üç tip ışık
jeneratörü kullanılmaktadır. Xenon beyaz ışığı en güçlü olan ve en pahalı jeneratördür.
Operatif prosedürlerde ve video görüntülemede en iyi görüntüyü sağlar.
Distansiyon Ortamları:
Uterin kavite direkt optik histeroskopi yapabilmek için distande edilmelidir. İdeal
distansiyon ortamının isotonik, hemolitik olmayan, iletken olmayan, toksik olmayan vücuttan
hızla uzaklaştırılabilen ve yeterli görüntüyü sağlayabilen bir özellikte olması gerekir. Saline
sıklıkla tanısal ofis girişimleri için kullanılmaktadır.
Cerrahi bir operasyon planlandığında distansiyon ortamı uterin kanamayı minimumda
tutmalı ve ve ya berrak bir görüş alanı sağlamalıdır. En sık kullanılan ortamlar karbondioksit,
düşük vizkoziteli sıvılar ve yüksek molekül ağırlıklı dekstran 70’dir(40). Görüş açısı ve
büyütme distansiyon ortamının kırıcılık indeksi ile değişmektedir. Gaz ortamlar maksimum
görüş açısı sağlarken sıvı ortamlar görüş açısını kısıtlar(41). Histeroskopi için kullanılan sıvı
distansiyon ortamları asidemi ve kardiak aritmi riskini arttıran belirgin hipotermiye sebep
olabileceği için en azından oda sıcaklığına kadar ısıtılmalıdır.
Distansiyon ortamları ile aşırı intrauterin basınç kontraksiyonlara neden olabilir.
Kontraksiyonların minimal olduğu basınç 40 mmHg’dır. İntrauterin basınç 75 mmHg
olduğunda yeterli distansiyon sağlanmış olur ve genellikle 100 mmHg basıncın üzerine
çıkılması gerekmez.
Karbondioksit: Bir distansiyon ortamı olarak karbondioksit mükemmel bir görüş
alanı sağlar. Kolay ulaşılabilirdir, tubal açıklığı test etmede güvenilirdir, hızlı emilir ve
12
aletlerin temizlenmesini kolay kılar. Ofis histeroskopi için idealdir fakat operatif işlemde daha
az kullanılır çünkü bir intrauterin kanama olduğunda genellikle görüşü engelleyen kabarcıklar
oluşturur. Gaz embolisi riski nedeni ile akış hızı 100 ml/dakika’yı ve intrauterin basınç 200
mmHg’yı geçmemelidir. Bu amaçla spesifik olarak tasarlanmış aletler kullanılmaktadır. 500
ml’den az karbondioksit kullanılarak diagnostik histeroskopi genelde tamamlanabilmektedir.
Sıvı ortamlar:
A) Düşük vizkoziteli ortamlar :
İki tip düşük vizkoziteli ortam vardır. Elektrolit içeren ve içermeyenler.
1- Elektrolit içeren ortamlar: Serum fizyolojik ve ringer laktat: Bunlar elektrik
akımını ilettikleri için elektrokoterle birlikte kullanılamazlar. Ama mekanik,
bipolar ve ya lazer ile birlikte kulanılabilirler.
2- Elektrolitsiz çözeltiler: %5 dekstroz, %1,5 glisin ve %3 sorbitol
Düşük vizkoziteli ortamlar, histeroskopik kılıfa 500-3000 ml’lik torbalardan salınır.
Bu büyük torbalar ya hasta seviyesi üzerine kaldırılıp yerçekimi ile verilir ya da büyük
tansiyon manşonların arasında basınç uygulanarak verilir. Alternatif olarak elektrikle çalışan
pompalarla da verilebilinir ki bu daha sabit basınçla daha düzgün bir salınım sağlar. Kanla
karışabilir olduklarından kanama görüşü azaltır.
Glisin: Bir aminoasit solüsyonu olup, operatif histeroskopide en sık kullanılan
genişletici ortamlardan biridir. Elektrolit içermediği için elektrocerrahi ile birlikte
kullanılabilir. Bu solüsyonun intravasküler alana absorbsiyonu hipervolemi ve hiponatremi ile
beraber su intoksikasyonu, pulmoner ödem ve ensefalopatiye neden olabilir(42).
Sorbitol: %3 izotonik heksoz şeker solüsyonudur. Elektrocerrahide kullanılabilir.
Aşırı intravazasyon sonucu hiponatremi ve hemodilüsyon meydana gelebilir. Ayrıca oluşan
yıkım ürünleri sonucu hiperglisemiye neden olabilir.
13
Mannitol: %5 izotonik elektrolit içermeyen alkol solüsyonudur ve elektrocerrahi
prosedürlerde kullanılabilir.
B) Yüksek vizkoziteli ortamlar:
Hyskon®: Yüksek vizkoziteli bir distansiyon ortamıdır. Berrak, vizköz, steril,
pyojenik olmayan, elektrolitsiz, iletken olmayan bir çözeltidir ve Dekstran 70 içinde %10
dekstroz içerir. Isı değişikliklerine maruz kaldığında ya da uzun süreler saklandığında
kristalize olabilir. Hyskon damar içine geçerse büyük miktarda suyu çekeceğinden elektrolit
dengesizliklerine yol açabilir. Dekstran 70’in uterin ve peritoneal kavitelerce sistemik
absorbsiyonu araştırılmamıştır. Kulanılan çözeltinin miktarı 300 ml’yi nadiren aşar ve
infüzyon basıncı da 150 mmHg’yı aşmamalıdır. En önemli avantajlarından birisi kanla
karışmaması ve böylece uterin kanamanın varlığında bile görüşü bozmamasıdır. İletken
olmadığı için elektrocerrahiye imkan tanır. En önemli dezavantajı ise cerrahi aletlere
yapışmasıdır. Eğer operasyondan hemen sonra aletler sıcak suyla yıkanmazsa aletlere zarar
verir.
Histeroskopi komplikasyonları:
Histeroskopi komplikasyonları nadir olmakla birlikte ve bir kısmı yaşamı tehdit
edebilmektedir. 26000 in üzerinde tanısal girişimin gözden geçirildiği bir çalışmada sadece 8
ciddi komplikasyon rapor edilmiştir (5 perforasyon, 1 enfeksiyon, 2 medikal komplikasyon)
(43).
Sıvı yüklenmesi: Distansiyon ortamı ile ilgili komplikasyonlar kullanılan distansiyon
ortamına bağlı olarak değişir(44). Büyük miktarlarda elektrolitsiz, düşük vizkoziteli sıvının
emilimi hacim yüklenmesi ve bununla birlıkte su intoksikasyonu, pulmoner ödem,
hiponatremi, hipoosmolarite ve beyin ödemine yol açabilir. Kusma ve halsizlik erken
bulgulardandır ve plazma sodyum konsantrasyonunun 125- 130 meq/L nin altına düştüğünde
görülür. Bunu baş ağrısı, letarji, bilinç bulanıklığı ve eğer sodyum konsantrasyonu 115-
14
120meq/L nin altına düşerse konvülziyonlar, koma ve solunum arresti görülebilinir. Bu tablo
ölümle sonuçlanabilir.
Yüksek vizkoziteli ortamlar ozmotik etkileri nedenli hacim yüklenmesine yol
açabilirler. Yüksek vizkoziteli ortamlarla ilişkili komplikasyonları azaltmadaki püf nokta
prosedürlerde hacmi 500ml’in altında tutmaktır ki düşük hacimlerde bile komplikasyonlar
hala görülebilmektedir(45). Genç sağlıklı bir kadında 1000 ml’i; yaşlı ve kardiovasküler
problemli bir kadında 750 ml’yi aşan bir sıvı defisiti sıvı yüklenmesi için ciddi risk taşır.
Elekrocerrahi yaralanma: Elektrik ya da lazer enerjisinin termal etkisinden
kaynaklanır. Uterin kavite, barsak, mesane ve geniş pelvik damarlarda yaralanmalar
tanımlanmıştır.
Travmatik komplikasyonlar: Histeroskopi sırasında en sık görülen iki komplikasyon
olan servikal laserasyon ve uterin perforasyonların çoğu serviksin dilatasyonu sırasında
olmaktadır. Kavitede yeterli distansiyonunun sağlanamaması perforasyonun işaretidir.
Enfeksiyon: Optimal şartlarda yapılan histeroskopi sonrası nadiren enfeksiyon
görülür. Sterilizasyon amaçlı %2 gluteraldehit solüsyonu kullanılır(46).
Hemoraji: İntraoperatif kanamanın potansiyel iki kaynağı servikal manipulasyonlara
bağlı yırtılmalar ve uterin perforasyonlardır. Cerrahi sırasında fark edilen servikal
laserasyonlardan kaynaklanan kanamalar elektrokoter ya da sütürlerle kontrol edilebilinir.
Postoperatif kanamalar ise uterin kaviteye foley kateteri sokup 15-30 ml suyla şişirmekle
teavi edilebilinir(47).
Emboli: Karbondioksit ya da hava embolisi kardiovasküler kollapsa sebep olabilir. En
sık belirti dyspnedir.
Vazovagal reaksiyonlar: Vazovagal senkop genellikle sersemlik, bulantı, bradikardi,
solukluk ya da terleme ile karakterize bir prodroma sahiptir. Böyle bir durumda prosedürü
durdurmak hastayı sırtüstü yatırıp bacaklarını kaldırmak ve sıvı desteği yararlı olur.
15
Laparoskopi
Endoskopi, ince bir teleskopla bir organın ya da vücut boşluğunun iç kısmının
incelenmesi, gerekirse müdahale edilmesi işlemidir. Jinekolojik endoskoplar ise en çok
peritoneal kavitenin (laparoskopi, peritoneoskopi, celioskopi) ve uterin kavitenin
(histeroskopi) incelenmesi amacıyla kullanılmaktadır.
Laparoskopide enstrümantasyon:
Son 20-25 yılda laparoskopi alanında büyük gelişmeler olmuştur. Enstrümanların ve
tecrübenin gelişmesi ile klasik yöntemle yapılan bir çok cerrahi işlemler laparoskopi ile
yapılabilir hale gelmiştir. Ancak her hastada laparoskopi uygun olmayabilir(48).
İnsuflasyon İğneleri: ilk defa Verres tarafından tanımlanmıştır. Fasya, periton gibi
dokularda basınçla karşılaşıldığında yaylı künt ucu obturator iğnenin içine kaçarak iğnenin
keskin ucunun açığa çıkmasını sağlamaktadır. İğne periton boşluğuna girdiğinde obturator
eski pozisyonunu almakta böylece karın içi organlarını yaralanmaktan korumaktadır
Primer Kanül: Proksimalinde valv mekanizması olan içi boş tüplerdir. Her kanül
karbondioksit gelen hortumun da bağlanması için bir porta sahiptir.8-12 mm olanlar geniş
kanüllerdir. Hasson kanülü bu türe örnektir. Kanüllerin iki tipi vardır. Birisi klasik tip
"Trumplet valve" sistemi, diğeri ise batına yerleştirilirken gaz kaçağını önleyen “Flapper
valve” sistemidir.
Trokar: Çapı kanülden daha az ancak boyu daha uzun ve ucu, peritonu kolay delmesi
için piramidal şekilde ve keskin olmalıdır. Bir çok tek kullanımlık trokar – kanül sisteminde
batın boşluğuna girildiğinde trokarı retrakte eden ya da ucunu bir koruyucu ile kaplayan
basınca duyarlı yaydan oluşan bir emniyet mekanizması mevcuttur. Radial olarak genişleyen
trokarlar, geleneksel trokarlardan daha üstündür şeklinde bir öneri yoktur. Bu trokarların
16
uçları künttür ve yaralanmalara karşı bir miktar koruyucu olabilir ancak giriş için uygulanan
güç disposable trokarlarda önemli derecede fazladır (Kanıt I-A).
Yardımcı kanüller: Tanısal ve cerrahi laparoskopik işlemlerin yapılabilmesi için
yardımcı kanüller gerekmektedir. Bunlarda emniyet kılıfı ve insuflasyon portları yoktur.
Barsak ve damar zedelenmesinden korunmak için daima direkt görüntü altında yapılmalıdır.
Video kamera: Kameranın baş kısmında yer alan ve endoskop ile bağlantılı bir ve ya
üç adet ışığa duyarlı çipler ile endoskopun ilettiği görüntüyü yakalarlar, monitöre iletirler.
Işık Kaynağı: Xenon ve ya metal Halide ampuller kullanılır. 250-300 Watt’lık
aydınlatma ile en iyi sonuç alınmaktadır. Işık kablolarında en önemli nokta fiberoptik
fiberlerden yapılmış olup keskin açıyla bükülürlerse fonksiyon kaybı olacağıdır.
Optik: Sağladıkları görüntü açısı bakımından farklılık gösterirler. 0° veya düze yakın
açılı (30°) olanlardır. Ortalama görüş açısı 7-8 cm’dir. Abdominal kavite gözlenirken her iki
merceğin optik kırması veya büyütme, küçültmesini de göz önünde bulundurmak gerekir.
İnsüflatör: Üzerindeki göstergeler, verebilecek ve insüfle edilen gaz miktarını ve de
en önemlisi Verres ucundaki basıncı gösterir. Emniyet açısından büyük tüpteki CO2, 5-10
litrelik küçük gaz tüpüne aktarılmalı ve buradan batına verilmelidir.
Aspirasyon irrigasyon kanülleri: Yüksek basınçlı mekanik pompalarla peritona su
verilip aspiratörle geri çekilebilmektedir. Ortamda çok miktarda kan ve pıhtı varsa 7-10 mm
lik aspirasyon irrigasyon kanülleri kullanılır. Operasyonda çok sıvı kullanılacaksa izotonik
sıvı tercih edilir. Elektrokoter kullanılacaksa glisin ve ya sorbitol kullanılmalıdır.
Uterus manüplatörleri: İntrauterin bir komponenti ve uterusu fikse edecek bir
bölümü olmalıdır. Uterus içine metilen mavisi verilebilinir.
Grasping forseps: Doku manipulasyonunda kullanılır. Dişli, babcock, tenekulum
forsepsler mevcuttur. Sterilizasyon için elektrokoagülasyon kullanılacaksa mekanizma iyi
17
bilinmelidir. Unipolar ve ya bipolar elektrik enerjisini geçirebilmesi ve izolasyonlu olması
tercih edilir.
Kesme işlemi: Mekanik, elektrik, lazer ve ya ultrason dalgalarıyla yapılır. Makas,
unipolar uçlu aletler, stepler kesici, KTP lazer, NdYAG lazer, ultrascion ile kesme yapılabilir.
Hemostaz: Elekrokoter, mikrofibriller kollajen, klip uygulayıcılar, GIA 30 lineer
stapler, Clarke düğüm manipulatörü, endoloop hazır düğümlü ligatur kullanılan aletlerdendir.
Düğümler, intrakorporeal(periton boşluğunda) ve ekstrakorporeal(dışarıda)
atılabilmektedir(49, 50,51).
Laparoskopik cerrahide hastanın hazırlanması:
Laparoskopik cerrahi öncesi hasta, operasyonun niteliği, olası komplikasyonlar ve
operasyonun seyri konusunda beklentiler ve gerektiğinde operasyonun laparotomiye
dönüşebileceği ile ilgili bilgilendirilmeli, hastanın yazılı olur tarzında rızası imza ile
alınmalıdır.
Preop hazırlık:
Hasta ve cerrahi ekibin konforu için kabul gören yaklaşım hastanın genel anestezi
almasıdır.
1- Hasta ve preop bakılan TİT, hemogram, biyokimya, mikrobiyolojik tetkikleri, akciğer
grafisi, ve EKG tetkikleri anestezi doktoru tarafından değerlendirilmelidir.
2- Preoperatif 8 saat önce katı, 6 saat kadar da sıvı gıdalar verilmemelidir.
3- Hastaya operasyondan önceki gece lavman ve gaz gidericiler verilmelidir .
4- Mesane hasta tarafından boşaltılmalıdır.
5- Abdominal, perineal temizlik yapılmalı ve antiseptikli solüsyonla temizlenmelidir. Bu
tür bir hazırlık operasyon salonunda yapılmalıdır.
6- Operasyonda vaginal yol kullanılacaksa profilaktik antibiyotik başlanmalıdır.
7- Endikasyonu varsa tromboflebit profilaksisi yapılmalıdır.
18
Operasyon tekniği:
Hastaya genel anestezi supin pozisyonda verilmelidir. Genel anestezi uygulandıktan ve
hasta entübe edildikten sonra hastaya litotomi pozisyonu verilmelidir. Hastanın bacakları
simetrik olarak abdüksiyonda olmalıdır. Hastanın kalçası masanın alt ucundan 4-5 cm taşacak
şekilde pozisyon verilirse pelvis girimine ait alanın genişlemesi sağlanır ve uterin
manipulatörün hareketliliği kısıtlanmaz. Ayrıca daha sonra yapılacaksa histeroskopik
yaklaşım içinde bu pozisyon yararlıdır(52). Batın, perine, vulva ve vagina temizliği yapılıp
steril çamaşırlar örtülür. Mesane kateter yardımı ile boşaltılır. Serviks tek dişli pensle
tutularak özel uterus elevatörü yerleştirilir.
Periton boşluğuna giriş ve pnömoperitoneum sağlanması için cilt, derin fasya ve parietal
peritonun birleştiği göbek alt kenarından küçük bir vertikal kesi yapılır. Bu bölgede periton
abdomen duvarına en yakın mesafede olduğundan olası cerrahi amfizem riski minimale
indirilmiş olunur. Karın alt kısmı bütün katlar kaldırılacak şekilde elle tutulup kaldırılarak
verres iğnesi için açılan kesiden peritoneal kaviteye girilir. Bu işlem, bir elle batın ön duvarı
(göbekle simfizis pubis arasından tutularak) eleve edilmek suretiyle ve diğer eldeki iğne
pelvise yönlendirilmiş şekilde batırılarak gerçekleştirilir. Verres iğnesinin giriş açısı hastanın
vücut kitle indeksine göre belirlenmelidir. Bu açı nonobeslerde 45 dereceden, obeslerde 90
dereceye kadar değişebilir (Kanıt II-2 B).
Hastada periumbilikal adezyon olduğu biliniyor veya şüpheleniliyorsa, hastada
umbilikal herni hikayesi varsa veya muayenede tespit ediliyorsa veya umbilikustan üç kez
insuflasyon denemesine rağmen başarılı olunamıyorsa sol üst kadrandan (LUQ, Palmer
noktası) giriş düşünülmelidir (Kanıt II-2 A). Bu yollarla başarı sağlanamıyor veya bu yolları
uygulama için gerekli şartlar yoksa diğer alternatif yollar denenmelidir (örn, transuterine
verres CO2 insuflasyonu) (Kanıt I -A)
19
Batına girildiği çeşitli yöntemlerle (şırınga testi, damla asma (hanging drop) testi, ıslık
sesi (hiss) testi, basınç ölçümü) teyid edilir. Verres iğnesi girildikten sonra iğnenin doğru
yerleştirildiğini kontrol etmek için yapılan güvenlik testleri veya kontrollerin (çift klik sesinin
duyulması, aspirasyon testi, saline testi, insuflasyonun erken döneminde karaciğer matitesinin
kaybolması ve Verres iğnesinin sağa sola hareket ettirilerek yapılan sallama testleri gibi)
sağladığı yararlar oldukça sınırlıdır. Bu nedenle yapılmaları mutlak gerekli değildir. Verres
iğnesi girildikten sonra kontrol amacıyla iğnenin bir taraftan öbür tarafa sallanması meydana
gelmiş olması muhtemel bir organ veya damar yaralanmasında hasar çapını 1.6 mm den 1
cm’ye kadar genişletebileceğinden sakınılması gereken bir yöntemdir (Kanıt II-1 A).
Daha sonra Verres iğnesi insuflatöre bağlanır. Karbondioksit insuflasyonuna önce 1
L/dk olarak başlanır ve 1 L gaz verildikten sonra insuflatör kapatılıp basınç göstergesine
bakılırsa 5mmHg ve altındaysa verres doğru yerdedir. Verres iğnesi girildikten sonra
intraperitoneal basıncın (VIP-pressure) <10 mmHg olması iğnenin doğru yerleştirildiği
konusunda güvenilir bir belirleyicidir. Bu nedenle Verres iğnesi girildikten sonra CO2
kaynağını iğneye bağlamak uygun bir yöntemdir (Kanıt II-1 A). Perküsyonla timpanik ses
alınana kadar şişirilir. Sağ kosta kenarı üzerinden yapılan perküsyonda karaciğer matitesi
kaybolduğu görülür. Verilecek gaz miktarı hastanın yapısına göre değişmekle birlikte 2,5-4
litre arasında değişmektedir. Reich intraabdominal basıncın volümden daha önemli olduğunu
düşünmektedir. Verres iğnesi yoluyla verilecek CO2 volümü intraabdominal basınca bağlıdır.
Yeterli pnömoperitoneum, basıncın 20-30 mmHg’ ye ulaşılması yoluyla belirlenmelidir.
Önceden belirlenen CO2 volümü yoluyla karar verilmemelidir (Kanıt II-1 A). Verres iğne
giriş tekniğinde ilk trokar girilmeden hemen önce abdominal basınç arttırılabilir. Yüksek
intraperitoneal basınç laparoskopik giriş tekniği (HIP-pressure, trokar sokulmadan önce
intraabdominal basınç 25-30 mmHg oluncaya dek bekleniliyor) sağlıklı kadınlarda
kardiyopulmoner fonksiyonu olumsuz şekilde etkilememektedir (Kanıt II-1 A). Başka bir
20
öneri ise intraabdominal basınç 18 mmHg olunca ana trokarın uygulanmasıdır ki bu da 5-6 L
karbondioksite karşılık gelir(53). Pnömoperitoneum sağlandıktan sonra kesi 1 cm ye
genişletilip genellikle periumblikal bölgeden olmak üzere ilk trokar yerleştirilir.
Hasson kanülü ile açık laparoskopi tekniğinde ise abdominal duvar iki adet sütür ve ya
cilt mandalı ile yükseltilir. Abdominal duvar tabakaları ve periton bistüri yardımıyla direkt
olarak görülerek açılır. Ardından kör uçlu Hasson trokar yerleştirilir ve hava kaçağını
önlemek için tek sütür konulur. Bu teknikle organ yaralanması ile ilgili komplikasyonlar
önlenmiş olunur(54,55). Açık giriş tekniği Verres iğne tekniğine alternatif olarak
kullanılabilir. Açık giriş tekniğinin diğer giriş tekniklerine göre üstün veya aşağısında
olduğuna kanıt bulunmamaktadır (Kanıt II-2 C).
Pnömoperitoneum hiç oluşturulmadan anterior abdominal duvarın mekanik olarak
yükseltildiği “gazsız laparoskopi” teknikleri de diğer istisnai teknikleri oluşturmaktadır. Daha
önce pnömoperitoneum oluşturulmadan direkt trokar uygulamaları Verres iğne tekniğine
güvenilir bir alternatif olarak düşünülebilir (Kanıt II-2).
Bir sonraki aşama ise, trokar kanülünün yerleştirilmesidir. Abdominal duvarın elle
kaldırılmasına gerek yoktur. Verres iğnesi veya primer trokar girilirken anterior abdominal
duvar elevasyonunun visseral veya vasküler yaralanmaları önlemediğinden rutin olarak
kullanılması önerilmemektedir (Kanıt II-2 B). Sağ el palmar yüz ile trokar batına doğru
ilerletilirken işaret parmağı peritona girildikten sonraki kontrolsüz ilerlemeyi durdurmak için
güvenlik görevi görür. Batına girdikten sonra trokar 2-3 cm geriye çekilir ve kanül peritoneal
kaviteye derinliğine itilir. Trokar yerleştirilmeden önce hastaya trandelenburg pozisyonu
verilmez. Direkt trokar uygulamalarında gaz embolisi gibi insuflasyona bağlı omplikasyonlar
daha az görülür ve Verres iğne tekniğine göre daha hızlı bir tekniktir (Kanıt I).
Fiberoptik ışık kablosu laparoskoba takılarak, laparoskop trokar kanülü içinden batına
sevk edilir. Bu arada gaz kablosu da kanül üzerindeki yerine monte edilerek bir miktar daha
21
gaz (1-1.5 litre) batına sevk edilir(56). Laparoskopik değerlendirme sırasında bilinmesi
gereken nokta obje lense 4-5 cm mesafede ise büyüklük normal, daha yakınsa obje daha
büyük gözükecektir.
İkinci ve üçüncü operatif trokarlar için lezyon hangi taraftaysa karşı tarafından trokar
girişi için insizyon açılmalıdır. Sağ taraftaki bir insizyon için hayali bir Pfannenstiel
insizyonun bitim yerine sağ iliak fossada derin inferior epigastrik damarların hemen lateraline
yapılır, genellikle umbilikal ligamanın (oblitere umbilikal arterin) hemen lateralinde yer
alırlar. İnsizyon bu damarların hemen lateralindeki avasküler alandan yapılır. Trokar girerken
peritona gelindiğinde yönü uterusa çevrilmelidir. Böylece eksternal iliak damarların
zedelenmesi önlenir(57).
İşleme son verilirken hasta halen Trandelenburg pozisyonundayken optik gözlem
altında sırasıyla 3 – 2 ve esas trokarlar çıkarılır, kavitedeki gaz boşaltılır. En son kanül
çıkarılırken valvin açık olmasıyla kanül içi olası bir negatif basıncı ve bu sahaya olası barsak
herniasyonunu önler. Umbilikal insizyon derin fasya ve cildi kapsayacak şekilde 4.0 vicryl ile
kapatılır.
Diagnostik Laparoskopi Endikasyonları: (56, 58)
1- HSG de şüpheli tubal pasaj olan ve ya nedeni bilinmeyen infertilite olgularının
değerlendirilmesinde ve iç genital organlara ait konjenital anomalilerin tespitinde kullanılır.
2- Endometriozis şüphesi ve tedavi sonrası endometriozis olgularının değerlendirilmesi,
3- Pelvik adezyonların derecelendirilmesinde,
4- Nedeni bilinmeyen alt karın ağrıları,
5- Ektopik gebelik,
6- Primer ve sekonder amenorelerde,
7-Pelvik tümörlerin ayırıcı tanısında,
8- Akut salpenjit, adneksit, parametrit ve apandisit ayırıcı tanısında,
22
9- İntrauterin müdahaleler sırasında meydana gelebilecek perforasyon şüphesinde kullanılır.
Laparoskopi Kontrendikasyonları (59):
Mutlak kontrendikasyonlar:
1- Generalize peritonit, mekanik ve paralitik ileus,
2- Büyük abdominal kitle,
3- Redükte edilemeyen eksternal herni,
4- Kardiyopulmoner hastalık,
5- Şok.
Relatif kontrendikasyonlar:
1-Gross obesite, 2- Hiatus hernisi, 3-Abdominal duvarda sepsis, 4- Multiple abdominal
insizyon, 5-Kan diskrazi ve koagulopatiler.
Laparoskopi Komplikasyonları (60):
Perioperatif (pulmoner, tromboembolik, üriner komplikasyonlar) ve anestezik
komplikasyonları (özellikle işlem süresi uzamış olan ve ya anestezi alması açısından
yüksek risk grubunda olan hastalar) mevcuttur.
Laparoskopiye özel komplikasyonlar:
1-Peritoneal kaviteye girilmesi ile ilgili: İğne ve ya trokarın neden olduğu hematom,
enfeksiyon, herni gibi komplikasyonlar,
2-Tüm iç organlar ve kan damarları risklidir(barsaklar, üriner trakt ve büyük damarlar),
3-Lateral portların girişi sırasında epigastik damar hasarı,
4-Elektrocerrahi ve lazer hasarlanmaları.
23
MATERYAL VE METOD
Çalışma grubu Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi' ne Ocak
2008- Ocak 2009 tarihleri arasında infertilite polikliniğine başvuran ve diagnostik laparoskopi
ile diagnostik histeroskopi endikasyonu konulan, eşlerinde herhangi bir patoloji bulunamamış,
primer ve sekonder infertil 65 olgudan oluşmuştur. Olgular retrospektif olarak
değerlendirilmiştir.
Tüm olgulardan ayrıntılı jinekolojik öykü alındı. Öz ve soygeçmişleri araştırıldı. Tüm
olguların jinekolojik muayeneleri yapıldı. Jinekolojik muayene ile birlikte seksüel kıllanma ve
hirsutismus, galaktore araştırıldı. Over fonksiyonlarını değerlendirmek için 3.gün hormon
profili ve ovulasyonu göstermek için midluteal progesteron seviyeleri ölçüldü.
Hastalara menstrüel siklusun 6-11. günleri arasında histerosalpingografi yapıldı.
HSG'de suda çözünen opak madde tercih edildi (Omnipaque 300 mgI/50 ml, Opakim,
İngiltere). HSG tetkikinden 30 dakika önce ve takip eden 5 gün için 100 mg (2*1)/gün
Doksisiklin (Monodoks 100 mg kapsül, Deva, Türkiye) başlandı.
Laparoskopik incelemede (Karl- Storz Endoskope,Almanya); üst batın, barsaklar,
omentum, uterus, overler, tubalar, pelvis duvarı, ligamanlar ve Douglas boşluğu gözlendi. Net
bir vizüalizasyon için, ikinci bir trokar (5 mmlik) yardımı ile atravmatik grasper batına
ilerletildi. Girişim gerektiğinde üçüncü bir trokar (5mmlik) daha uygulandı. Tubaların açık
olup olmadığı, uterin manipülatör aracılığı ile verilen %0,25'lik metilen mavisi ile araştırıldı.
Saptanan adneksiyel adezyonlar Amerikan Fertilite Derneği’ nin klasifikasyonuna göre (şekil
1) ve endometrioziz düzeltilmiş Amerikan Fertilite Derneği’ nin klasifikasyonuna göre
derecelendirildi(şekil 2). Laparoskopik inceleme sona erdiğinde organik patoloji tespit edilen
hastalara uygun girişimler uygulandı.
Daha sonra hasta genel anesteziden uyandırılmadan 6 mm’lik histeroskop (Karl- Storz
Endoskope) kullanılarak diagnostik histeroskopiye geçildi. Servikal kanal 7 numaralı hegar
24
bujiye kadar dilate edildi ve histeroskop ile kaviteye girildi. Distansiyon medyası olarak
izotonik kullanıldı. Kavite konturları ve tubal ostiumlar incelendi. İntrauterin patoloji
saptanan olgularda gerekli cerrahi müdahale uygulandı.
Operasyon sona erdiğinde tekrar laparoskop ile uterus ve batın içi kontrol edildikten
sonra laparoskop ve histeroskop çıkarıldı. Kesi yerine bir adet sütür konularak operasyona son
verildi.
İstatistiksel İncelemeler; çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel
analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı.
Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart
sapma, frekans) yanısıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi, Fisher’s
Exact Ki-Kare testi ve Mc Nemar testi ve tanı tarama testleri kullanıldı. Sonuçlar %95’lik
güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
25
Şekil1:
26
Şekil2:
27
BULGULAR
Çalışmaya Ocak 2008 ve Ocak 2009 tarihleri arasında Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim
ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniğine başvuran toplam 65 infertil olgu alınmıştır.
Olguların yaşları 20 ile 46 arasında değişmekte olup ortalama yaş 32,01±6,86’dır. İnfertilite
süreleri 1 ile 26 yıl arasında değişmekte olup ortalama 8,64±6,24 yıl olarak bulunmuştur.
Tablo 1: Tanımlayıcı özelliklerin dağılımı
n %
Yaş
<25 8 12,3
25-29 18 27,7
30-34 17 26,2
35-39 12 18,5
≥40 10 15,4
Geçirilmiş jinekolojik
veya batın operasyonu
Var 18 27,7
Yok 47 72,3
Sistemik rahatsızlık Var - -
Yok 65 100
İnfertilite tipi Primer 34 52,3
Sekonder 31 47,7
28
Şekil 1: Olguların yaşa göre dağılımı
Şekil 2: Olguların infertilite tipine göre dağılım
Yaş Dağılımı
<2512,3%
25-2927,7%
30-3426,2%
35-3918,5%
≥4015,4%
İnfertilite Tipi
Primer52,3%
Seconder47,7%
29
Tablo2:HSG bulguları
N %
Normal 13 20,0
Sağ tubal oklüzyon 27 41,5
Sol tubal oklüzyon 30 46,2
Bilateral tubal oklüzyon 22 33,8
Sağ hidrosalpenks 7 10,8
Sol hidrosalpenks 5 7,7
Bilateral hidrosalpenks 1 1,5
Polip/Myom 8 12,3
Unikornus/ Hipoplazi 5 7,7
Septum/Bikornus 15 23,1
Arkuat uterus 1 1,5
Uterus Didelfis 1 1,5
Uterin sineşi 9 13,8
Şekil 3: HSG bulgularının dağılımı
05
101520253035404550
20
41,546,2
33,8
10,87,7
1,5
12,37,7
23,1
1,5 1,5
13,8
30
Tablo3:Histeroskopi sonuçları dağılımı N %
Normal 23 35,4
Sağ tuba os görülmedi 11 16,9
Sol tuba os görülmedi 13 20,0
Bilateral os görülmedi 10 15,3
Polip 8 12,3
Unikornus 3 4,6
Septum/ Bikornus 23 35,3
Arkuat uterus - -
Uterin sineşi 7 10,8
Şekil 4 : Histereskopi bulgularının dağılımı
0
5
10
15
20
25
30
35
40 35,4
16,920
15,312,3
4,6
35,3
0
10,8
31
Tablo4: Laparoskopi bulgularının dağılımı
N %
Normal 16 24,6
Adhezyon
Minimal 6 9,2
Hafif 9 13,8
Orta 7 10,8
Ciddi 7 10,8
Endometriozis
Minimal 2 3,1
Hafif 1 1,5
Orta 4 6,2
Ciddi 2 3,1
Ovarian patoloji 20 30,8
Uterin anomali 4 6,2
Sağ tubal oklüzyon 20 30,8
Sol tubal oklüzyon 31 47,7
Bilateral tubal oklüzyon 19 29,2
Sağ hidrosalpenks 5 7,7
Sol hidrosalpenks 6 9,2
Bilateral hidrosalpenks 2 3,1
Laparoskopik olarak olguların 16’sı (% 24,6) normal olarak değerlendirilmiştir.
Laparoskopik olarak normal olan bu 16 olgunun HSG’de 13’ü (%20) patolojili ve 3’ü(%4,6)
normaldi. HSG’de 22(%33,8) olguda bilateral tubal oklüzyon, 1(%1,5) olguda bilateral
hidrosalpenks saptanmışken ; laparoskopide yalnız 19(%29,2) olguda bilateral tubal oklüzyon
ve 2(%3,1) olguda bilateral hidrosalpenks tespit edilmiştir.
32
Şekil 5 : Olguların adezyon şiddetine göre dağılımı
Şekil 6 :Olguların endometriozis evresine göre dağılımı
0
2
4
6
8
10
12
14
Minimal Hafif Orta Ciddi
Adhezyon
oran (%)
0
1
2
3
4
5
6
7
Minimal Hafif Orta Ciddi
Endometriozis
oran (%)
33
Tablo5: Olguların infertilite tipi ve yaş gruplarına göre dağılımı
Yaş
İnfertilite Tipi
p Primer (n=34) Sekonder (n=31)
n (%) n (%)
<25 3 (%8,8) 5 (%16,1)
0,658
25-29 12 (%35,3) 6 (%19,4)
30-34 8 (%23,5) 9 (%29,0)
35-39 6 (%17,6) 6 (%19,4)
≥40 5 (%14,7) 5 (%16,1)
: Ki kare test İnfertilite tiplerine göre yaş dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
tespit edilememiştir (p>0,05).
Tablo 6: Olguların infertilite tipi ve infertilite süresine göre dağılımı
İnfertilite Süresi
(yıl)
İnfertilite Tipi
p Primer (n=34) Sekonder (n=31)
n (%) n (%)
1-4 yıl 9 (%26,5) 10 (%32,3)
0,933
5-8 yıl 11 (%32,4) 9 (%29,0)
9-12 yıl 4 (%11,8) 5 (%16,1)
13-16 yıl 5 (%14,7) 4 (%12,9)
>=17 yıl 5 (%14,7) 3 (%9,7)
: Ki kare test İnfertilite tiplerine göre infertilite sürelerinin dağılımları arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık bulunamamıştır (p>0,05).
34
Tablo 7: HSG ve Histereskopi bulgularının karşılaştırılması
Histeroskopi
P Patolojik Normal Toplam
N % N % n %
HSG
Patoloji 37 56,9 15 23,1 52 80,0
0,041* Normal 5 7,7 8 12,3 13 20
Toplam 42 64,6 23 35,4 65 100
Sensitivite 88,10
Spesifisite 34,78 Pozitif prediktivite 71,15 Negatif prediktivite 61,54 Doğruluk 69,23 Mc Nemar test uygulandı
Histeroskopi sonuçları ile HSG sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum
görülmemektedir (p<0.05). HSG sonucuna göre patoloji görülme oranı %80 iken;
histeroskopide patoloji görülme oranı %64.6 dir.
Testin sensitivitesi %88,10 olarak; spesifisitesi %34,78 olarak saptanmıştır. Pozitif
prediktivitesi %71,15 ve negatif prediktivitesi ise %61,54 olarak görülmektedir. Testin
doğruluğu %69.23’dür.
Tablo 8 : Histeroskopi ile HSG tanılarının uyumu
Patolojik Tanı Sensitivite SpesifisitePozitif
Prediktivite Negatif
Prediktivite Doğruluk
POLİP/MYOM 25,00 89,47 25,00 89,47 81,54
UNİKORN/HİPOPLAZİ 100,00 96,77 60,00 100,00 96,92
SEPTUM UTERİ 71,43 100,00 100,00 88,00 90,77
ARKUAT UTERUS - 98,46 0,00 100,00 98,46
UTERİN SİNEŞİ 85,71 94,83 66,67 98,21 93,85
Tüm Patolojiler 88,10 34,78 71,15 61,54 69,23
HSG ile histeroskopide en yüksek uyum unikorn, sineşi ve septum da görülmektedir.
35
Tablo 9: HSG ve Laparoskopi bulgularının karşılaştırılması
Laparoskopi
P Patolojik Normal Toplam
N % N % n %
HSG
Patoloji 39 60,0 13 20,0 52 80,0
0,678 Normal 10 15,4 3 4,6 13 20,0
Toplam 49 75,4 16 24,6 65 100
Sensitivite 79,59
Spesifisite 18,75 Pozitif prediktivite 75,00 Negatif prediktivite 23,08 Doğruluk 64,62 Mc Nemar test uygulandı
HSG sonuçları ile Laparoskopi sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum
tespit edilmiştir (p>0.05). HSG sonucuna göre patoloji oranı %80 iken; laparoskopide patoloji
oranı %75.4 dir. HSG ile laparoskopi arasında %18’lik bir uyum bulunmaktadır.
Testin sensitivitesi %79,59 olarak; spesifisitesi %18,75 olarak saptanmıştır. Pozitif
prediktivitesi %75,00 ve negatif prediktivitesi ise %23,08 olarak hesaplanmıştır. Testin
doğruluğu %64.62’dir.
Tablo 10: Laparoskopi ile HSG tanılarının uyumu
Sensitivite SpesifisitePozitif
prediktivite Negatif
prediktivite Doğruluk
Patolojik 79,59 18,75 75,00 23,08 64,62
SAĞ TUBAL OKLÜZYON 90,00 80,00 66,67 94,74 83,08
SOL TUBAL OKLÜZYON 90,32 94,12 93,33 91,43 92,31
SAĞ HİDROSALPENKS 40,00 91,67 28,57 94,83 87,69
SOL HİDROSALPENKS 33,33 94,92 40,00 93,33 89,23
UTERİN ANOMALİ 0,00 98,36 0,00 93,75 92,31
HSG ile Laparoskopide en yüksek uyum bilateral tubal oklüzyonda görülmektedir.
36
TARTIŞMA
İnfertilite araştırmasında neden eşlerden birine ya da her ikisine bağlı olabileceğinden
invaziv ve pahalı tedavi yöntemlerine geçilmeden önce gerekli tanısal testler yapılmalıdır.
Ultrason ya da HSG gibi tanısal tetkiklerde problem görülürse laparoskopi ve histeroskopi
önem kazanmakla birlikte bu tetkiklerde patoloji saptanmazsa endoskopik yöntemlerin yerinin
ne olacağı netlik kazanmamıştır(61). Hatta patoloji saptanan durumlarda bile endoskopik
tedavinin yararı tartışmalıdır(62). Bu tür invaziv girişimlerin hastaya yarar- zarar oranı ve
maliyeti hesaplanmalı; eğer infertilite tedavisinin başarısını arttırabiliyorsa bu tetkiklerin
yapılması faydalı olabilir.
Çalışmamızda laparoskopiye göre değerlendirildiğinde HSG’ nin herhangi bir
tubadaki oklüzyonu saptamadaki sensitivitesi %90- %90.3 ve spesifitesi ise %80 - %94
olarak bulundu(tablo 10). Bu sonuca göre tubal oklüzyonu belirlemede HSG oldukça
güvenilir bir yöntem olup tubal okluzyon tanısını kesinleştirmek için laparoskopi
yapılmayabilir. Laparoskopi gibi, ileride denenebilecek yardımcı üreme tekniğine katkı
sağlamayan invazif ve pahalı tedavi yöntemleri daha az uygulanabilir. IVF ve yardımcı
üreme teknikleri sayesinde fertilite tedavilerinin çok çeşitlilik kazandığı her zaman göz
önünde bulundurulmalıdır.
Swart ve arkadaşlarının(63) yaptığı bir meta-analizde HSG’nin; fallopian tüplerin
açıklığını belirlemedeki sensitivitesi %65 ve spesifitesi %83 bulunmuştur. Bu çalışmada
sensitivitenin düşük bulunması bizim bulgularımızla uyuşmamaktadır. Bunun sebebi Swart ve
arkadaşlarının, HSG çekiminde hem su hem de yağ bazlı kontrast medyalar kullanılan
çalışmaları meta-analize dahil etmeleri, bizim çalışmamızda ise HSG sadece su bazlı kontrast
medya kullanılması olabilir. Ayrıca bu meta-analizdeki bazı çalışmalarda, cerrahi ekip
olguların bir kısmının HSG bulgularını bilmeden laparoskopi yapmıştır. Bizim çalışmamızda
olgular HSG tetkikleri değerlendirildikten sonra laparoskopiye alınmışlardır. Swart ve
37
arkadaşlarının metaanalizinde toplam 20 çalışma ve 4179 olgu değerlendirilmişken bizim
çalışmamız sadece 65 olgu ile sınırlıdır.
Çalışmamızda HSG normal olan 13 olgunun 10’unda(%76,9) laparoskopi ile patoloji
tespit ettik. HSG’de patoloji tespit edilen 52 olgunun 39’unda(%75) laparoskopide de patoloji
bulunmuştur. Buna göre pahalı ve riskleri olan (OHSS, çoğul gebelik, enfeksiyon) yardımcı
üreme tekniklerinden önce hastalara laparoskopi yapılarak olası adezyon ve endometriozis
tanı ve tedavisini takiben daha basit ve ucuz (spontan gebelik, ovulasyon indüksiyonu ve/veya
IUI) tedavilerin denenmesi de kabul edilebilir bir yaklaşım olabilir.
Tanahatoe ve arkadaşlarının(64) yapmış olduğu çalışmada infertil çiftlerde normal
HSG sonrası, laparoskopi ile vakaların %21’inde patoloji tespit edildiği bildirilmiştir.
Tanahatoe’ ya göre laparoskopi ile yalnızca HSG ile görülemeyen patolojiler saptanmaz aynı
zamanda tedavi de yapılabilir. Laparoskopide ciddi bir patolojik bulgu saptanırsa hemen
laparoskopik ve ya laparotomi ile fertilite düzeltici cerrahi sonrası IUI ya da IVF’e
yönlendirmeye karar verilebilir.
2006 ASRM toplantı sonuçlarına göre laparoskopi; endometriozis, pelvik / adneksiyal
yapışıklıklar veya dikkati çeker tubal hastalık durumlarında; agresif, pahalı veya ampirik
riskli tedavi uygulamalarına geçiş öncesinde endikedir. İkinci ve üçüncü dekatta; PID ,
ektopik gebelik, pelvik cerrahi, kronik pelvik ağrı, adneksiyal kitle, hidrosalpenks olanlarda,
overlerin ulaşım ve görüntülenmesi ile ilgili sorunlar, overyan süspansiyon, kriopreservasyon
veya overyan transplantasyon gerekiyorsa laparoskopi uygulanması önerilmektedir. Yine
2006 ASRM toplantı sonuçlarına göre üçüncü ve dördüncü dekatta çoğul infertilite faktörleri
olanlarda diagnostik laparoskopi yapılmamalıdır.
Bosteels ve arkadaşlarının(65) yaptığı bir çalışmada HSG bulguları normal veya tek
taraflı tubal oklüzyonu olan olguların %5‘inde laparoskopide bilateral tubal oklüzyon tespit
edilmişken; HSG’de bilateral tubal oklüzyonu olan olguların %42’sinde laparoskopik olarak
38
patoloji saptanmamıştır. Bu nedenle diagnostik laparoskopinin, HSG’de bilateral tubal
oklüzyonu olan tüm vakalara diagnostik laparoskopi yapılarak bilateral tubal okluzyon
ekarte edilirse bu vakaların gereksiz yere IVF tedavisine gitmelerinin engellenebileceğini ileri
sürmüşlerdir.
Bizim çalışmamızda da HSG’de 22 (%33,8) olguda bilateral tubal oklüzyon
saptanmışken laparoskopi de 19 (%29,2) olguda bilateral tubal oklüzyon tespit edilmiştir.
Yani HSG’de bilateral tubal oklüzyon olan ancak laparoskopide normal olarak değerlendirilen
bu 3 (%4,6) olgunun IVF’e yönlendirmemek için toplam 65 olguya laparoskopi yapılmıştır.
Böyle bir uygulama maliyet ve hastada operasyonun ve anestezinin neden olabileceği
komplikasyonlar açısından da değerlendirilmelidir.
Günümüzde açıklanamayan infertilite nedeniyle YÜT uygulanması düşünülen
hastalarda HSG normalse laparoskopi yapmama eğilimi giderek artmaktadır. Fatum ve
arkadaşları günlük pratikte normal HSG’li hastalarda laparoskopiyi uygulamayıp, 3-6 ay
kombine KOH+IUI’dan sonra eğer tedavi başarısızsa YÜT’ne dönmeyi önermektedirler(66).
Bizim çalışmamızda toplam adneksial adezyon sayısı 29 (%44,6) idi. 34 primer infertil
olgunun 16’sınde(%24,6) ve 31 sekonder infertil olgunun 13’ünde(%20) adneksial adezyon
saptandı. Böylece primer ve sekonder infertil olgularda benzer oranlarda adezyon görülmesi
dikkat çekiciydi. Minimal ve hafif adezyonların toplamının (%23), orta ve ciddi adezyonların
toplamına(%21,6) oran olarak yakın olduğu görüldü.
Primer infertil olguların 6’sında(%17.6), sekonder infertil olguların 3’ünde(%9.7)
endometriozis tespit edildi. 9(%13,8) endometriozis olgumuzun 3’ünde(%4,6) minimal- hafif
ve 6’sında(%9,3) orta- ciddi düzeyde endometriozis saptandı. Biz de özellikle primer infertil
olgularda daha sık saptadığımız endometriozis ve pelvik adezyon açısından dismenore,
kronik pelvik ağrı, jinekolojik muayenesinde sakrouterin nodülerite, geçirilmiş pelvik
39
enflamatuar hastalık veya batın operasyonu olan olgularda HSG normal olsa da laparoskopisiz
infertilite araştırmasının tamamlanamayacağını düşündüren sonuçlar elde ettik.
Jacobson ve arkadaşlarının(67) yaptığı bir metaanalize göre normal HSG sonrası
laparoskopi ile tanı alan minimal- hafif endometriozisde fertiliteyi düzeltmek amacıyla
yapılan lezyonların ablazyonu ve adezyolizis; tek başına tanısal laparoskopiye göre daha
etkili bulunmuştur. Kanada’da Marcoux’ un(68) 341 olgu ile yaptığı bir çalışmada cerrahi
olarak tedavi edilen gruptaki gebelik oranları(%31) ve yalnız laparoskopi yapılan kontrol
grubundaki gebelik oranlarına (%18) göre daha fazla bulunmuştur.
2006 ASRM endometriozis ve infetilite toplantısı sonuç bildirgesinde laparoskopi ile
evre 1 ve 2 endometriozis tanısı konulmuş 12 vakada ablasyon ve rezeksiyon uygulanması
halinde 1 ilave gebelik elde edilmektedir. Metot şekli, ablasyon/ rezeksiyon başarı sonuçları
arasında fark göstermemektedir.
Yine 2006 ASRM toplantı sonuçlarına göre evre 3 ve 4 endometriozis olguları ile ilgili
yapılan çalışmalarda; laparoskopi sonrası 2 yıl % 45; laparotomi sonrası 2 yıl % 63
oranlarında kümülatif gebelik oranlarında artış gözlenmiştir. Gözlemsel çalışmalar ileri evre
endometrioziste ilave infertilite faktörü yoksa, cerrahi tedavinin fertiliteyi artırdığı
yönündedir. Bizim olgularımızda laparoskopik ve histereskopik bulgulara dayanarak yapılan
tedavi yöntemlerinin fertilite oranını değiştirdiğini ispatlamamız için daha fazla süre ve vaka
sayısına ihtiyaç vardır.
Histeroskopi uterin kaviteyi son derece iyi değerlendiren bir yöntemdir. Ama WHO
infertil hastalarda uterin kavitenin standart değerlendirme yöntemi olarak HSG’yi
önermektedir. Çoğu klinisyen de infertil olguları HSG ile değerlendirmektedir(69). Golan ve
arkadaşlarının(70) yaptığı bir çalışmada histeroskopi ile karşılaştırıldığında HSG’nin
sensitivitesi %98, spesivitesi %15 bulunurken pozitif prediktif değer %45 ve negatif prediktif
değer %95 olarak hesaplanmıştır. Bizim çalışmamızda histeroskopi ile karşılaştırıldığında
40
HSG’nin sensitivitesi %88,10, spesivitesi %34,78 bulunurken pozitif prediktif değer %71,15
ve negatif prediktif değer %61,54 olarak hesaplanmıştır(tablo 7). Bu bulgular literatür ile
uyumludur.
Biz histeroskopiyle karşılaştırıldığında HSG’ nin polip/ myomları tanımadaki
sensitivitesini %25 olarak bulduk (tablo 8). Soares ve arkadaşlarının (71) yaptığı bir
çalışmada ise bu oran %50 olarak bildirilmiştir. Sonuçlarımızın farklı olmasının nedeni
HSG’nin bilinen çeşitli çekim ve yorum hatalarından kaynaklanabilir. Örneğin; yüksek basınç
ile sağlanan kavite distansiyonunda opak madde yer kaplayan lezyonun değerlendirilmesini
engeller. Doğru çekim yöntemi olan başlangıçta düşük basınçla kontrast madde verilmesi
intrakaviter yer kaplayan lezyonların görüntülenmesini sağlayabilir.
Histeroskopi ile güvenli ve hızlı bir şekilde uterin kavite doğrudan değerlendirilebilinir.
Bir çalışmada HSG ile intrauterin patoloji bulunmayan olguların %30’unda histereskopi ile
patoloji tespit edildiği ve HSG’de anormal olan olguların histeroskopisinin %33 oranında
normal oldukları gösterilmiştir(72).
Bizim çalışmamızda HSG’ nin normal olarak değerlendirdiği 13 olgunun 5’inde(%38,4)
histeroskopi ile patoloji saptanmıştır. HSG’de patoloji tespit edilen 52 olgunun
37’sinde(%71,1) histeroskopide de patoloji bulunmuştur. Literatürde histeroskopinin %18 ile
50 arasında HSG ile saptanamayan patolojileri gösterdiği bildirilmiştir (73). Çalışmamızda
tespit ettiğimiz bulgular, literatürdekiler ile benzer bulunmuştur. Bizim çalışmamıza göre
HSG’nin normal olarak değerlendirildiği olgularda histereskopi yapılması tanıya önemli bir
katkı sağlamaktadır. HSG normal olgularda tekrarlayan başarısız tedavi girişimleri ve ya
açıklanamayan infertilite olgularında histereskopi ve laparoskopi yapılması daha akılcı
gözükmektedir.
İlk siklus IVF öncesi ofis histeroskopiyi değerlendiren 1000 vakalık bir çalışmada
hastaların %38’inde çeşitli patolojiler izlenmiş ve tedavi edilmiştir(74). Yine diğer bir
41
çalışmada YÜT’den önce rutin histeroskopinin oldukça efektif olduğu ve özellikle ilk IVF
siklusundan önce yapıldığında HSG normal iken histeroskopide %45 oranında patoloji tespit
edildiği bildirilmiştir (75). Başarısız olan IVF denemelerinden sonra yapılan ofis histeroskopi
işlemini değerlendiren çalışmalarda yüksek oranda intrauterin anomali bulunmuştur(76).
Yaptığımız çalışmada uterin septumlu olgularda HSG’ nin histeroskopi altın standart
kabul edilerek hesaplanan sensitivite değeri yüksekti( %71,43) (tablo 8). Ancak septum
olgularında tanısal yaklaşımla beraber tedavi olanağı da sağladığından histeroskopi ön plana
çıkabilir(77). Bu durumda HSG’ de anomali şüphesi varsa histereskopi yapılması önerilebilir.
Değerlendirmeye aldığımız infertil olgulardan sadece birinde HSG’ de arkuat uterus tanısı
konulduktan sonra yapılan histereskopide kavite normal olarak değerlendirildi. Arkuat
uterusun en sık görülen uterin malformasyon(78) olmasına rağmen, bizim serimizde
histeroskopi ile hiç arkuat uterus saptanmamasının nedeni, arkuat uterusun gebelik oluşumu
ve sonuçlarına etki etmemesi olarak açıklanabilir.
42
SONUÇ
HSG hem tubal geçirgenliğin değerlendirilmesinde, hem de uterin kavitenin
değerlendirmesine yüksek doğruluk oranı ile izin vermesi, servikal değerlendirmeye olanak
sağlaması dolayısıyla avantajlıdır. Ancak indirekt bir görüntüleme yöntemi olması, hasta
açısından konforsuz bir işlem olması, radyasyon ve iyot maruziyeti, yoruma bağlı hatalar,
yüksek yanlış pozitiflik oranı, çekim hataları gibi faktörlerin sonucu etkilemesi dolayısıyla
dezavantajlıdır.
Histeroskopi uterin kaviteyi değerlendirmede altın standarttır. Histeroskopinin hem
tanısal hem de tedavi edici işlevi bulunmaktadır. Ofis histeroskopi rutin olarak uygulanırsa
fertilite tedavisini olumsuz etkileyen bazı patolojiler tespit edilip düzeltilebilir. Çalışmamızda
histeroskopi sonuçları ile HSG sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum
görülmemiştir. Buna rağmen infertilite nedenleri tek tek irdelendiğinde HSG ile histeroskopi
arasında en yüksek uyum unikorn uterus, uterin sineşi ve septum tanılarında görülmektedir.
Çalışmamızda, HSG sonuçları ile Laparoskopi sonuçları arasında ise istatistiksel
olarak anlamlı bir uyum tespit edilmiştir. HSG sonucuna göre toplam patoloji oranı %80 iken;
laparoskopideki toplam patoloji oranı %75.4’tür. HSG ile laparoskopi arasında %18’lik bir
uyum bulunmaktadır. HSG ile laparoskopi arasında en yüksek uyum bilateral tubal oklüzyon
olgularında görülmüştür. Bu nedenle HSG’si normal olanlarda, HSG’ ye dayalı tedavi planını
değiştireceği için laparoskopi yapılabilir.
Pelvik adezyon ve endometriozis tanısında laparoskopi altın standarttır. Çünkü diğer
görüntüleme tekniklerinin hiç biri laparoskopi ile aynı sensitivite ve spesifisitede değildir.
Çalışmamızda HSG bulguları normal olan %76,9 olguda laparoskopi ile pelvik patoloji
gözlenmiştir. Özellikle pelvik adezyon ve endometriozis açısından laparoskopisiz infertilite
araştırmasının eksik olacağını düşündüren sonuçlar elde ettik.
43
Bu bulguların daha geniş olgu grubunda ve ya adhezyonlara neden olan pelvik
inflamatuar hastalık ve endometriozis prevalansının daha yüksek olduğu populasyonlarda
yapılacak ileri çalışmalarla irdelenmesiyle daha anlamlı sonuçlar elde edilebileceğini
düşünmekteyiz.
44
ÖZET
İNFERTİLİTE ARAŞTIRMASINDA HİSTEROSALPİNGOGRAFİ’NİN LAPAROSKOPİK VE HİSTEROSKOPİK BULGULARLA KARŞILAŞTIRILMASI
Amaç: İnfertil hastalarda HSG’nin doğruluğunu laparoskopik ve histeroskopik
bulgularla karşılaştırmak.
Metod: Çalışma grubu Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi' ne
Ocak 2008- Ocak 2009 tarihleri arasında infertilite polikliniğine başvuran ve diagnostik
laparoskopi ile diagnostik histeroskopi yapılan infertil 65 olgudan oluşmuştur. Olgular
retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmamızda HSG sonucuna göre toplam patoloji oranı %80 iken;
laparoskopideki toplam patoloji oranı %75.4’tür. HSG normal olan 13 olgunun 10’unda
(%76,9) laparoskopi ile patoloji tespit ettik. HSG’de patoloji tespit edilen 52 olgunun 39’unda
(%75) laparoskopide de patoloji bulunmuştur. HSG, laparoskopi ile karşılaştırıldığında
sensitivitesi %79,59; spesifisitesi %18,75; pozitif prediktivitesi %75,00 ve negatif
prediktivitesi %23,08 olarak hesaplanmıştır. Testin doğruluğu %64.62’dir. HSG, histeroskopi
ile karşılaştırıldığında hesaplanan sensitivitesi %88,10; spesifisitesi %34,78; pozitif
prediktivitesi %71,15 ve negatif prediktivitesi ise %61,54; testin doğruluğu %69.23’tür.
Sonuç: Laparoskopi ve histeroskopi infertilitede tubal, pelvik ve endometrial
patolojilerin araştırılmasında HSG’ den daha güvenilirdir. Diğer taraftan, intrauterin ve tubal
patolojilerin değerlendirilmesinde HSG ekonomik ve temel bir yöntemdir. Laparoskopi ise
tubanın dışı, fimbria, tuba ve overin ilişkisi, endometriozis, adezyonlar ve diğer patolojilerin
araştırılması için uygundur. Sonuç olarak bu metodlar birbirine alternatif olarak değil birbirini
tamamlayıcı olarak düşünülmelidir.
45
SUMMARY
COMPARISON OF HYSTEROSALPINGOGRAPHY WITH LAPAROSCOPIC
AND HYSTEROSCOPIC FINDINGS IN PATIENTS WITH INFERTILITY
OBJECTIVE: To compare the accuracy of hysterosalpingography with the
laparoscopic and hysteroscopic findings in patients with infertility.
METHODS: Patients with infertility who applied to Bakirkoy Dr. Sadi Konuk
Training and Research Hospital between the dates January 2008 and January 2009 were
retrospectively reviewed. 65 patients who have had diagnostic laparoscopy and diagnostic
hysteroscopy constituted the study group.
RESULTS: HSG revealed pathological findings in 80% of the patients. On the other
hand laparoscopic evaluation revealed pathological findings in 75.4% of the patients. The
abnormal findings were detected by laparoscopy in 10 (76,9%) of the 13 patients who had
normal HSG, and abnormal laparoscopic findings were detected in 39(75%) of 52 patients
who had abnormal HSG. In comparison of the HSG with laparoscopy; the sensitivity was
79.59%, specificity was 18.75%, positive predictive value was 75%, negative predictive value
was 23,08%, and the accuracy ratio was 64, 62%. In comparison of the HSG with
hysteroscopic findings; the sensitivity of HSG was 88,10%, specificity was 34,78%, positive
predictive value was 71,15%, negative predictive value was 61,54%, the accuracy ratio was
69,23%.
CONCLUSION: Laparoscopy and hysteroscopy are more reliable methods than HSG
for the research of tubal, pelvic and endometrial pathologies in the evaluation of infertility.
However, HSG is an economical and elementary method suitable for evaluation of
intrauterine and inner tubal pathologies, while laparoscopy is an appropriate method for
examining the external part of tuba, fimbriae, the relation of tuba and ovary, endometriosis,
adhesions and other pathologies. Therefore these methods are not alternative, but
complementary.
46
KAYNAKLAR
1. Speroff L , Frıtz M.A. : Kadın İnfertilitesi. Editörler, Demirtürk F.,Çalışkan A.C.
Klinik Jinekolojik Endokrinoloji ve İnfertilite. Güneş Kitabevi, 2007; 27:1025.
2. Krynicki E, Kaminski P, Szymanski R, et al. Comparison of hysterosalpingography
with laparoscopy and chromopertubation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996;3(4
Suppl):22-3
3. Soares SR, Dos Reis MMBB, Camaras AF. Diagnostic accuracy of
sonohysterography, transvajinal sonography and hysterosalpingography in patient
with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000;73:406-11
4. Mosher WD, Pratt WF, Fecundity and infertility in the United States: incidence and
trends, Fertil Steril , 1991;56:192.
5. Ventura SJ, Martin JA, Curtin SC, Mathews TJ, Report of final natality statistics,
1996, Mon Vital Stat Rep 1998;46:1.
6. WHO laboratory manual fort he examination of human semen and sperm cervical
mucus interaction. Cambridge: CambridgeUniversity Press.4th ed. 1999;70:203-05
7. Kruger TF, Acosta AA, Simmons KF, Swanson RJ, Matta JF, Oehninger S.
Predictive value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization Fertil Steril
1988;49:112-17.
8. Menkveld R, Stander FS, Kotze TJ, Kruger TF, van Zyl JA. The evaluation of
morphological characteristics of human spermatozoa according to stricter criteria.
Hum Reprod 190; 5:586-92.
9. Lass A,Silye R, Abrams D-C, Krausz T, Hovatta O, Margara R, Winston RML,
Follicular density in ovarian biyopsy of infertile women: a novel method to asses
ovarian reserve, Hum Reprod 1997;12:1028.
10. Kupesic S Kurjak A, Bjelos D, Vujisic S, Three dimensional ultrasonographic
ovarian measurements and in vitro fertilization outcome are related to age, Fertil
Steril 2003; 79: 190.
47
11. Bancsi LF, broekmans FJ, Eijlmans MJ, et al.: Predictors of poor ovarian response
in in vitro fertilization: a prospective study comparing basal markers of ovarian
reserve. Fertil Steril. 2002; 77:328.
12. Smotrıch DB, Widra EA, Ginoff PR, Levy MJ, Hall JL, Stillman RJ, Prognostic
value of day 3 estradiol on in vitro fertilization outcome, Fertil Steril 1995;64: 1136.
13. Buyalos RP, Daneshmand S, Brzechffa PR, Basal estradiol and follicle- stimulating
hormone predict fecundity in women of advanced reproductive age undergoing
ovulation induction therapy, Fertil Steril 1997;68:272.
14. Kwee J, Elting MW, chats R, et al.: comparison of endocrine tests with respect to
their predicitve value on the outcome of ovarian hyperstimulation in IVF Treatment:
results of a prospective randomized study. Hum Reprod. 2003;18:1422.
15. Scott RT, Leonardi MR, Hoffman GE et all.: A Prospective evaluation of
clomiphene citrat challenge test screening in the general infertility population.
Obstet Gynecol. 1993; 82: 539.
16. Csemiczky G, Harley J, Fried G: Predictive power of clomiphene citrat challenge
test for failure of in vitro fertilization treatment. Acta Obstet Gyneco Scan. 2002;
81: 954.
17. Ranieri DM, Quinn F, Makhlouf A, et all. Simultaneous evaluation of basal follicle-
stimulating hormone and 17 beta – estradiol response to gonadotropin – releasing
hormone analogue stimulation: an improved predictor of ovarian reserve. Fertil
Steril. 1998; 70:227.
18. Mol BW, Diagnostic potential of the post coital test, İn: Heineman MJ, ed. Evidence
- Based Medicine in Clinical Practice, American Society for Reprouctive Medicine
Birmingham, AL, 2001;48:113.
19. Vandekerckhove P, Watson A, Lilford R, Harada T, Hughes E, Oil- soluble versus
Water –soluble media for assesing tubal patency with hysterosalpingography or
laparoscopy in subfertil women, Cochrane Database Syst Rev:2000;92.
48
20. Forsey JP, Caul EO, Paul ID, Hull MG, Chlamydia tachomatis, tubal disease and the
incidence of symptomatic and asymptomatic infection following
hysterosalpingography, Hum Reprod 1990;5:444.
21. Reuter KL, Daly DC, Cohen SM, Septate versus bikornuate uteri: errors in imaging
diagnosis, Radiology 1989;172:749.
22. Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, Glickman MG, DeCherney AH, Diagnosis
of uterin anomalies: relative accuracy of MR imaging, endovaginal sonography, and
hysterosalpingography, Genitourin Radiol 1992;183:795.
23. Homer HA, Li TC, Cooke ID, The septate uterus: a review of management and
reproductive outcome, Fertil Steril 2000;73:1.
24. Baramki TA: Hysterosalpingogaphy. Fertil Steril 2005;83:1595.
25. Randolph JF, Jr., Ying YK, Maier DB, Schmidt CL, Riddick DH, Randolph JR, Jr.,
Comparison of real-time ultrasonography, hysterosalphingography, and
laparoscopy/hysteroscopy in the evaluation of uterine abnormalities and tubal
patency, Fertil Steril , 1986;46:828.
26. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF, Diagnostic accuracy of
sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients
with uterin cavity diseases, Fertil Steril , 2000;73:406.
27. Colacurci N,De Francıscıs P, Fornaro F, et al.: The significance of hysteroscopic
treatment of congenital uterine malformations. Reprod Biomed Online. 2002;4
Suppl 3:52.
28. Preutthipan S, linasmita V, A prospective comparative study between
hysterosalpingography an hysterescopy in the detection of intrauterine pathology in
patients with infertility, J Obstet Gynecol Res , 2003;29:33.
29. Desormeaux AJ, De I’endoscope et de ses applications au diagnostic et au
treitament des Affections de I’Uredhre et de la Verrie. Balliere, Paris 1865.
30. Pantalenoi D. On Endoscopic examination of the cavity of the womb. Med Pres
Circ. 1869;8.
49
31. Hopkins H. Optical principles of the endoscope. In Berci G(ed) Endoscopy. New
York: Appleton-Century_Crofts. 1976;3-26.
32. Lindheim SR, Kavic S, Shulman SV, Sauer MV, Operative hysteroscopy in the
Office setting, J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:65.
33. Gimpelson, RJ, Rappold, HO. A Comparative study between panoramic
hysteroscopy with directed biopsies and dilatation and currettage. A review of 276
cases. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:489.
34. Pal, L, Lapensee, L, Toth, TL, Isaacson, KB. Comparison of Office hysteroscopy,
transvaginal ultrasonography and endometrial biopsy in evaluation of abnormal
uterine bleeding [published erratum appears in J Soc Laparoendosc Surg 1997 Oct-
Dec;1(4):395]. J Soc Laparoendosc Surg 1997; 1:125.
35. Lo, KW, Yuen, PM. The role of outpatient diagnostic hysteroscopy in identifying
anatomic pathology and histopathology in the endometrial cavity. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2000; 7:381.
36. Stock, RJ, Kanbour, A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 1975; 45:537.
37. Siegler, AM, Valle, RF. Therapeutic hysteroscopic procedures. Fertil Steril 1988;
50:685.
38. Cicinelli, E, Parisi, C, Galantino, P, et al. Reliability, feasibility, and safety of
minihysteroscopy with a vaginoscopic approach: experience with 6,000 cases. Fertil
Steril 2003; 80:199.
39. Barbot, J, Parent, B, Dubuisson, JB. Contact hysteroscopy: another method of
endoscopic examination of the uterine cavity. Am J Obstet Gynecol 1980; 136:721.
40. Siegler, AM. A comparison of gas and liquid for hysteroscopy. J Reprod Med 1975;
15:73.
41. Gardner, FM. Optical physics with emphasis on endoscope. Clin Obstet Gynecol
1983; 26:213.
50
42. Ayus JC, Krothapalli RK, Arieff AI. Treatment of symptomatic hyponatremia and
its relation to brain demage. N Engl J Med 1987;317:1190-5.
43. Clark, TJ, Voit, D, Gupta, JK, et al. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of
endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. JAMA 2002;
288:1610.
44. Hulka, JF, Peterson, HB, Phillips, JM. American Association of Gynecologic
Laparoscopists' 1988 membership survey on laparoscopic sterilization. J Reprod
Med 1990; 35:584.
45. McLucas, B. Hyskon complications in hysteroscopic surgery. Obstet Gynecol Surv
1991; 46:196.
46. Agostini, A, Cravello, L, Shojai, R, et al. Postoperative infection and surgical
hysteroscopy. Fertil Steril 2002; 77:766.
47. Serden, SP, Brooks, PG. Treatment of abnormal uterine bleeding with the
gynecologic resectoscope. J Reprod Med 1991; 36:697.
48. Aksu T, Bozdağ G. Laparoskopik cerrahide ekipman, enstrümanlar ve
dökümantasyon. Jinekoloji’de laparoskopik cerrahi. 2004; 2:17.
49. Wallwiener D, Stumpf B, Bastert G, Mueller W. Multifunctional instrument for
operative laparoscopy: technical, experimental and clinical results in gynaecology.
Endosc Surg Allied Technol.1995 Apr- Jun; 3(2-3): 119-24.
50. Colver RM. Laparoscopy: basic technique, instrumentation, and complications. Surg
Laparosc Endosc. 1992 Mar;2(1):35-40.
51. Triantafilo Y, Kottman C, Castillo J. [Diagnostic and therapeutic laparoscopy in
gynecology: analysis of the first 100 cases in the Hospital Parroquial de San
Bernardo] Rev Chil Obstet Ginecol. 1989;54(6):352-5; 355-6.
52. Hassa H.,Pabuçcu R., Gürgan T.,MT. Çetin. Tanısal laparoskopi ve tekniği,
Jinekoloji’de Laparoskopik Cerrahi, 2004;9:89.
51
53. Reich H(1990) Aquadissection. İn Baggish M(ed.) Laser Endoscopy. The Clinical
Practice of Gynaecology Series. New York: Elsevier.Pp.159- 185.
54. Hasson HM (1978) Open laparoscopy versus closed laparoscopy: acomparison of
complication rates. Advanced Planned parenthood 13:41-51.
55. Penfield AJ (1985) How to prevent complications of open laparoscopy. Journal of
reproductive Medicine 30: 660-663.
56. RK Mıshra: Textbook of Practical Laparoscopic Surgery. New Delhi, India, Jaypee
Brothers Medical Publishers, 2008.
57. Semm K O’Neill-Freys I (1989) Conventional Operative Laparscopy (pelviscopy).
İn Sutton CJG (ed.) Laparoscopic surgery. Bailliere’s Clinical Obstetrics and
Gynaecology 3 (3):451-485.
58. Nezhat CR, Nezhat FR, Luciano AA, Siegler AM, Metzger DA, Nezhat CH;
operative gynecologic laparoscopy . McGraw-Hill Inc. 1:1-6, 1995.
59. Gordon A G,Magos AL; The Development of Laparoscopic Surgery. İn sutton CJG
(ed.) , Laparoscopic surgery. Bailliere’s Clinical Obstetrics and Gynaecology 1989;
3(3):429-449.
60. Sutton C Diamond M (1998) Endoscopic surgery for Gynaecologists. Second
edition p41-54.
61. Balasch J. Investigation of the infertile couple in the era of asisted reproductive
technology: a time for reappraisal. Hum. Reprod. 2000, 15(11). 2251-7.
62. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal- mild endometriozis in
infertile women: arandomized trial. Hum. Reprod. 1999;14: 1332-4.
63. Swart P, Mol BWJ, van der veen F, van Beurden M, Redekop WK, Bossuyt PMM.
The value of hysterosalpinography in the diagnosis of tubal pathology, a meta-
analysis. Fertil Steril 1995:64:486-91.
52
64. Tanahatoe SJ, Hompes PG, Lambalk CB. Should diagnostic laparoscopy be
performed in patients undergoing intrauterine insemination? Hum Reprod.
2003;18(1):8-11.
65. Bosteels J. Herendael BV. Weyers S. D’Hooghe T. The Position of diagnostic
laparoscopy in current fertility practice. Hum. Reprod. Update, 2007;13, No.5;477-
85,
66. Fatum M, Laufer N, Simon A. Should diagnostic laparoscopy be performed after
normal hysterosalpingography in treating infertility suspected to be of unknown
origin? Hum Reprod 2002;17(1):1-3.
67. Jacobson TZ. Barlow DH. Koninckx PR. Olive D. Farquhar C. Laparoscopic
surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane database system
rev. 2002;(4):1398.
68. Marcoux S, maheux R, Berube S, The Canadian Collaborative group on
endometriosis. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild
endometriosis. N Engl J Med 1997;337:217-22.
69. La Sala G,Montanari R, dessanti L, et al. The role of diagnostic hysteroscopy and
endometrial biopsy in assisted reprodüctive Technologies. Fertil steril,
1998;70(2):378-80.
70. Golan A, Elat E, Ron –El R, Herman A, Soffer Y, Bukovsky I.Hysteroscopy is
superior to hysterosalpingography in infertility investigation. Acta Obstet gynecol
Scand. 1996;75(7):654-6.
71. Soares SR, Dos Reis MMBB, Camaras AF. Diagnostic accuracy of
sonohysterography, transvajinal sonography and hysterosalpingography in patient
with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000;73:406-11.
72. Ragni G., Lombroso GC, Bestetti O, et al. Hyteroscopy versus
hysterosalpingography in infertile patients. Int J Fertil. 1984; 29(3):141-2.
53
73. Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP et al. Uterine cavity findings and
hysterescopic interventions in patients undergoing in vitro fertilization- embryo
transfer who repeatedly cannot conceive. Fertil Steril 2004;81(3):582-7.
74. Hinckley MD, Milki A. 1000 office-based hyteroscopies prior to in vitro
fertilization: feasibility and findigs. JSLS 2004; 8(2):103-7.
75. Feghali j, Bakar J,Mayenga JM, et al. Systematic hysteroscopy prior to in vitro
fertilization. Gynecol Obstet Fertil. 2003 Feb; 31(2):127-31.
76. Schiano A, Jourdain O, Papaxantos A, et al. The value of hysterescopy after
repeated implantation failures with in vitro fertilization. Contracept Fertil Sex. 1999
Feb;27(2):129-32.
77. Demirol A, Gurgan T. Effect of treatment of intrauterine pathologies with Office
hysterescopy in patients with recurrent IVF failure. Reprod Biomed Online
2004;8(5):590-4.
78. Mencaglia L, Tantini C. Hysterescopic treatment of septate and arcuate uterus.
Gynaecol Endosc 1996;5:151-4.