DR. Dr. JUWITA SEMBIRING , SpPD...
Transcript of DR. Dr. JUWITA SEMBIRING , SpPD...
DR. Dr. DR. Dr. DR. Dr. DR. Dr. JUWITA SEMBIRINGJUWITA SEMBIRINGJUWITA SEMBIRINGJUWITA SEMBIRING, SpPD, SpPD, SpPD, SpPD----KGEHKGEHKGEHKGEHDR. Dr. DR. Dr. DR. Dr. DR. Dr. JUWITA SEMBIRINGJUWITA SEMBIRINGJUWITA SEMBIRINGJUWITA SEMBIRING, SpPD, SpPD, SpPD, SpPD----KGEHKGEHKGEHKGEH
DIVISI GASTROENTERODIVISI GASTROENTERODIVISI GASTROENTERODIVISI GASTROENTERO----HHHHEEEEPPPPAAAATTTTOOOOLLLLOOOOGGGGIIII
DEPARTEMEN DEPARTEMEN DEPARTEMEN DEPARTEMEN IIIILLLLMMMMUUUU PPPPEEEENNNNYYYYAAAAKKKKIIIITTTT DDDDAAAALLLLAAAAMMMM
FK. USUFK. USUFK. USUFK. USU //// RSUP. H. ADAM MALIK MEDANRSUP. H. ADAM MALIK MEDANRSUP. H. ADAM MALIK MEDANRSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
DEFENISI :DEFENISI :DEFENISI :DEFENISI :
RadangRadangRadangRadang PankreasPankreasPankreasPankreas DenganDenganDenganDengan SimtomSimtomSimtomSimtom SakitSakitSakitSakit PadaPadaPadaPada UluUluUluUlu HatiHatiHatiHati
MenjalarMenjalarMenjalarMenjalar KeKeKeKe PunggungPunggungPunggungPunggung ((((95959595%%%%)))) DanDanDanDan GangguanGangguanGangguanGangguan ExocrinExocrinExocrinExocrin
Pankreas,Pankreas,Pankreas,Pankreas, Mual,Mual,Mual,Mual, MuntahMuntahMuntahMuntah ((((85858585%%%%))))
TerdiriTerdiriTerdiriTerdiri daridaridaridari :::: akutakutakutakut dandandandan kronikkronikkronikkronik
AkutAkutAkutAkut :::: morfologi/strukturmorfologi/strukturmorfologi/strukturmorfologi/struktur dandandandan fungsifungsifungsifungsi pankreaspankreaspankreaspankreas
sebelumnyasebelumnyasebelumnyasebelumnya normalnormalnormalnormal
KronikKronikKronikKronik :::: sebelumnyasebelumnyasebelumnyasebelumnya adaadaadaada kerusakankerusakankerusakankerusakan strukturstrukturstrukturstruktur dandandandan
fungsifungsifungsifungsi pankreaspankreaspankreaspankreas
Figure 1. Normal pancreatohepatobiliary system
ETIOLOGI :
GGGGall all all all SSSStone tone tone tone (Batu Empedu) & Alkohol(Batu Empedu) & Alkohol(Batu Empedu) & Alkohol(Batu Empedu) & Alkohol (Terbanyak)(Terbanyak)(Terbanyak)(Terbanyak)
---- Mekanikal : Mekanikal : Mekanikal : Mekanikal : GGGGall all all all SSSStonetonetonetone, Mikro Litiasis, Mikro Litiasis, Mikro Litiasis, Mikro Litiasis //// 80 % 80 % 80 % 80 %
Ca. PankreasCa. PankreasCa. PankreasCa. Pankreas
---- Infeksi :Infeksi :Infeksi :Infeksi : Mumps Flaxsechi, AscarisMumps Flaxsechi, AscarisMumps Flaxsechi, AscarisMumps Flaxsechi, Ascaris ----Lumbricoedes, Lumbricoedes, Lumbricoedes, Lumbricoedes,
Chlonorchies SineusisChlonorchies SineusisChlonorchies SineusisChlonorchies Sineusis
---- ObatObatObatObat----obatan : Steroid, Thiazide, Azobatan : Steroid, Thiazide, Azobatan : Steroid, Thiazide, Azobatan : Steroid, Thiazide, Azaaaathioprinthioprinthioprinthioprin
---- Metabolik : Hyperlipidemia, HypericelsenMetabolik : Hyperlipidemia, HypericelsenMetabolik : Hyperlipidemia, HypericelsenMetabolik : Hyperlipidemia, Hypericelsen
---- Trauma : Trauma : Trauma : Trauma : Post Operasi Post Operasi Post Operasi Post Operasi
---- MiscellanMiscellanMiscellanMiscellaneeeeus us us us :::: Gigitan ScorpioGigitan ScorpioGigitan ScorpioGigitan Scorpio
Perforasi Tukak DuodeniPerforasi Tukak DuodeniPerforasi Tukak DuodeniPerforasi Tukak Duodeni
GAMBARAN KLINIK :GAMBARAN KLINIK :GAMBARAN KLINIK :GAMBARAN KLINIK :
Sakit perut tipical, daerah epiSakit perut tipical, daerah epiSakit perut tipical, daerah epiSakit perut tipical, daerah epigastriumgastriumgastriumgastrium, l, l, l, lower ower ower ower uuuupper pper pper pper qqqquadrantuadrantuadrantuadrant
menjalar ke punggung, sakit seperti disayatmenjalar ke punggung, sakit seperti disayatmenjalar ke punggung, sakit seperti disayatmenjalar ke punggung, sakit seperti disayat----sayat, sakit sayat, sakit sayat, sakit sayat, sakit
berkurang bila membungkuk kedepanberkurang bila membungkuk kedepanberkurang bila membungkuk kedepanberkurang bila membungkuk kedepan //// dudukdudukdudukduduk
CemasCemasCemasCemas,,,, kelihatan sakit berat, takikardi, kelihatan sakit berat, takikardi, kelihatan sakit berat, takikardi, kelihatan sakit berat, takikardi, demam (60%) dan demam (60%) dan demam (60%) dan demam (60%) dan
hipotensi (40%), mual, muntah, ikterus, peristaltik hipotensi (40%), mual, muntah, ikterus, peristaltik hipotensi (40%), mual, muntah, ikterus, peristaltik hipotensi (40%), mual, muntah, ikterus, peristaltik ↓↓↓↓....
Perdarahan retrosternal : echymose Perdarahan retrosternal : echymose Perdarahan retrosternal : echymose Perdarahan retrosternal : echymose ----periumbilikal = Cullen’s periumbilikal = Cullen’s periumbilikal = Cullen’s periumbilikal = Cullen’s Perdarahan retrosternal : echymose Perdarahan retrosternal : echymose Perdarahan retrosternal : echymose Perdarahan retrosternal : echymose ----periumbilikal = Cullen’s periumbilikal = Cullen’s periumbilikal = Cullen’s periumbilikal = Cullen’s
Sign,Sign,Sign,Sign, panggulpanggulpanggulpanggul //// paha. Grey Tunner’s Signpaha. Grey Tunner’s Signpaha. Grey Tunner’s Signpaha. Grey Tunner’s Sign
DDDDiagnosa iagnosa iagnosa iagnosa : Klinik, Lab Amilase, Lipase: Klinik, Lab Amilase, Lipase: Klinik, Lab Amilase, Lipase: Klinik, Lab Amilase, Lipase
Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Penunjang : USGUSGUSGUSG
CT SCANCT SCANCT SCANCT SCAN
ERCPERCPERCPERCP
Lab.Lab.Lab.Lab. :::: LeLeLeLeuuuukositosis,kositosis,kositosis,kositosis, kkkkadar gula darah adar gula darah adar gula darah adar gula darah & crp (& crp (& crp (& crp ( >>>> 100100100100����
insufisiensi pankreas) albumininsufisiensi pankreas) albumininsufisiensi pankreas) albumininsufisiensi pankreas) albumin ↓↓↓↓, creatinin, creatinin, creatinin, creatinin ↑↑↑↑(dehidrasi), amylase (dehidrasi), amylase (dehidrasi), amylase (dehidrasi), amylase serum serum serum serum ↑↑↑↑,,,, lipase lipase lipase lipase ↑↑↑↑
Radiologi :Radiologi :Radiologi :Radiologi : sentinal loop dari usus halus sentinal loop dari usus halus sentinal loop dari usus halus sentinal loop dari usus halus
calcalcalcalsifikasi pankreas + sakit sifikasi pankreas + sakit sifikasi pankreas + sakit sifikasi pankreas + sakit calcalcalcalsifikasi pankreas + sakit sifikasi pankreas + sakit sifikasi pankreas + sakit sifikasi pankreas + sakit
USGUSGUSGUSG :::: oedematous pankreas, perioedematous pankreas, perioedematous pankreas, perioedematous pankreas, peri
pankreatitis, fluid / pseudo kistepankreatitis, fluid / pseudo kistepankreatitis, fluid / pseudo kistepankreatitis, fluid / pseudo kiste
ERCP :ERCP :ERCP :ERCP : banyak gas banyak gas banyak gas banyak gas ���� lebih baik dengan CT SCAN lebih baik dengan CT SCAN lebih baik dengan CT SCAN lebih baik dengan CT SCAN
“ gold standard ““ gold standard ““ gold standard ““ gold standard “ ���� diagnosa terapidiagnosa terapidiagnosa terapidiagnosa terapi
KEPARAHAN/SEVERITY : Kriteria – Ranson (48 jam) 11 pointsGlagow ( segera ) 8 pointsAPACHE system
Ranson Criteria Glosgow criteria
(1 points for each criteria) (1 points for each criteria)
� oedematous� hemoragic� nekrosis� nekrosis
Organ failure: hipotensi BP <90hipoxiensi PaO2 < 8kPa (60 mmHg)Renal failure, creatinin > 200 µmol/l (2mg/dl)GI bleeding > 500 ml / 24 jam
Creactive protein > 100 mg/l � severe pankreatitis prognostik jelek“ sensitive parameter “
Severity Of Pancreatitis
Ranson criteria Glosgow criteria
(1 point for each factor ) (1 point for each factor )
On Admission On Admission
Age > 55 years Age > 55 yearsWBC count > 16,000 / mm3 WBC count > 16,000 / mm3
Glucose > 200 mg/dl Glucose > 200 mg/dlSerum LDH >350 IU/L LDH > 600 IU/LSerum LDH >350 IU/L LDH > 600 IU/LSerum ast >250 U/dl BUN > 45 mg /l
PO2 < 60 mmHgAlbumin < 3.2 gr / dlCalcium < 8 mg / dl
First 48 hoursSerum calcium < 8 mg/dlBase deficit > 4 mEq/LFluid sequestration > 6 LArterial PO2 <60 mm HgBUN rises > 5 mg / dlHaematocrit decreases > 10 %
TERAPI / PENATALAKSANAAN :
���� Ringan : decompresi ( mencegah exocrin )puasaIVFDNGT (aspirasi cairan lambung)Pain killer – pethidin
tramal syringe pumptramal syringe pump
���� Berat : ICU
���� Nutritional support – TPN Mild ���� lapar ���� beri makan
PPI / ARH2 – mencegah tukak stres
Acute Pancreatitis
Mild Pancreatitis Ranson less than 3 at 48 h Glasgow less than 3
Establish Severity Severe Pancreatitis Ranson more than 3 at 48 h Glasgow more than 3
Expected complete recovery in 3-5 days
NPO Analgesia IV Hydration
Patient Worsens
Admit to ICU Invasive monitoring NPO Analgesia Fluid resuscitation Consider antibiotics Treat metabolic complications Nutrional
support
No Improvement
Figure . Treatment Algorithm for acute pancreatitis
Real Time Ultrasonography
Choledocholithiasis
Technical Failure
Contrast Echanced CT
No Improvement after 48-72 h
Pancreatic NecrosisPeripancreatic fluid
collection
Endoscopic papillotomy CT Guided percutaneous aspiration
CT Guided percutaneous aspiration
Infected
Yes
SurgeryFailed
Purcutaneous Drainage
Infected
Yes
Antibiotik :
Broad spectrum – cephalosporin - Imipenem 3x500, - Sulperazone IV / 12 jam
Indikasi severe pankreatitis
necrotizing pankreatitis (dinamik, CT ), cholangitis
Somatostatin : 3 mg / 12 jam drip
Sandostatin : 12 amp / 24 jam Sandostatin : 12 amp / 24 jam
Komplikasi :Sistemik - Paru- GI bleeding - Obtruksi
Lokal - Pancreatiuc necrosis- Pseudo kiste – spleen - Fistula
Complication of Acute PancreatitisComplication of Acute Pancreatitis
LocalLocal SystemicSystemic
PancreaticPancreatic
Pseudocyst/fluid collection Phlegmon/sterile Pseudocyst/fluid collection Phlegmon/sterile necrosis Infected pancreatic necrosis necrosis Infected pancreatic necrosis Pancreatic abscessPancreatic abscess
NonpancreaticNonpancreatic
Pancreatic ascites Sympathetic effusion Pancreatic ascites Sympathetic effusion Gastrointestinal perforations Mesenteric, Gastrointestinal perforations Mesenteric,
CardiovascularCardiovascular
Hypotension and shock Pericardial effusion and Hypotension and shock Pericardial effusion and tamponade Electrocardiogram Changestamponade Electrocardiogram Changes
ResporatoryResporatoryHypoxaemiaHypoxaemiaPleural effusionPleural effusionAtelectasisAtelectasisPulmonary infiltrationPulmonary infiltrationAdult respiratory distress syndromeAdult respiratory distress syndromeRespiratory failureRespiratory failureGastrointestinal perforations Mesenteric, Gastrointestinal perforations Mesenteric,
splenic, portal vein thrombosissplenic, portal vein thrombosis
Respiratory failureRespiratory failure
MetabolicMetabolicHypocalcaemiaHypocalcaemiaHyperglyceridaemiaHyperglyceridaemiaMetabolic acidosisMetabolic acidosis
RenalRenalOliguriaOliguriaAcute tubular necrosisAcute tubular necrosisRenal artery or vein thrombosisRenal artery or vein thrombosis
HaematologicalHaematologicalVascular thrombosisVascular thrombosisDisseminated intravascular coagulationDisseminated intravascular coagulation
(DIC)(DIC)Gastrointestinal bleedingGastrointestinal bleeding
Complication Of Chronic Pancreatitis
Abdominal Pain
Melabsorption
Diabetes
PseudocystsPseudocysts
Pancreatic Calculi
Biliary Obstruction
Duodenal Obstruction
Splanchnic and mesenteric venous obstruction
PANKREATITIS KRONIK :
Defenisi : - peradangan pankreas yg berlanjut menimbulkan kerusakan struktur dan fungsi yang irreversible.
- timbul fibrosis dan atrofi kelenjar pankreas, dilatasi saluran.
- Keparahan: - keparahan sakit - insufiasiensi pankreas (fat>20gr/hr)
- Rasa sakit : tanda prognosis - Rasa sakit : tanda prognosis pankreatitis kronis, radiasi ke punggung,hyperamykase
- CT Scan : pseudo kisteStop alkohol, pain killer : pethidin, NSAID, Opiad, enzym pankreas 3x11 antara makan, ARH2/PPIERCP drainage :
Mengurangi sakit kurangi : - lemak+ ARH2 / PPI- MCT
TUMOR PANKREAS : Jinak & Ganas ( Carcinoma )
Carcinoma : terlambat diagnosis � radical operasi
Keluhan : tergantung bagian yang terkena kaput � painless joundice
Obesy & tail – sakit + BB ↓
Papilla Vateri – prognosa baikPapilla Vateri – prognosa baik
Ikterus – operasi pankreato duonectomy�survival 3 thn� 50% � kaput � 10 %
GAMBARAN KLINIK :
Jaundice, bekas garukan, convoisier sign � pulpable GB
Diagnosa : klinis – ikterus, sakit, BB ↓
USG, CT Scan / MRI � biopsi aspirasi
ERCP – diagnostik + terapi
sitologi / PA
Terapi : - Operasi- Radiasi � 16 minggu survival- Chemoterapi 5 FU
Chemo + radiasi 40 minggu survival
KOMPLIKASI :
���� Lokal : nekrosis pankreatik (20%)infeksi� Cephalosporin / imipenem↑ tenderness,demam tinggi,lekositosis,bakteremia � sepsis
Aspirasi biopsi, CT guided � gram stein / kultur GR (-)
Aspirasi biopsi, CT guided gram stein / kultur � GR (-)
Terapi : infected necrosis � surgical emergency “ debridemant” � mortilitas 10 %-15 %Steril nekrosis � konservatif � 10 %� sistemic komplikasi � agresif medical atau surgical debri demant
���� Pseudokiste :
fluid collection (30-50%) dgn pankreatitis berat.
Fluid collection : > 4 minggu 10 %
Uncomplicated pseudokiste >6 cm/ > 6 minggu � terapi.
Asimtomatik psk < 6 cm� resolve spontaneus
Terapi PSK : Terapi PSK :
- ERCP� insertion stent pankreatitisCept gastrostomy, cept duodenectomy
- percutaneus drainage
- Operasi: cept gastrostomy
cept jejenectomy, cept duodenectomy
���� Fistula : - asites, pleura efusicutaneus, bowel,
- amylase / protein- drainage of fluid collection by thoracosentesis
atau parasentesis.
ERCP : stent pancreaticinfeksi dengan somatostain 600 µgr/hari Pankreatic reseksi
���� Sistemik :
Pulmonary : - drainage pleura efusi- pankreatic - ARDS – respiratory support with positif
end expirety
GI hemorahagic � angiografi and emboli
Obstruksi � spasme & odem + reseksi
BATU EMPEDU = KOLELITIASIS
Sering dijumpai pada Praktek sehari-hari
Banyak pasien batu empedu = asimtomatik
Manifestasi klinik :- nyeri episodik
- Kolesistitis akut - Kolesistitis akut
- Ikterus obstruktif, Kolangitis, Pankreatitis bila batu migrasi ke duktus koledokus.
Banyak ditemukan pada wanita, makin bertambah dgn meningkatnya usia.
FAKTOR RESIKO UNTUK BATU EMPEDU :
- Bertambahnya usia
- Gender wanita
- Kehamilan
- Estrogen
- Obesitas
- Etnik (penduduk Asli Amerika)
- Sirosis
- Anemia hemolitik
- Nutrisi Parenteral Total
Manifestasi Klinik Batu Empedu tergantung Lokasi di sal. Empedu :
1. Batu empedu asimtomatik
2. Kolik bilier / kolesistitis akut
3. Sindroma Mirizzi : - nyeri
- ggn tes fungsi hati (Bil�, FA/GGT �, SGOT/PT �, USG sal empedu melebar)SGOT/PT �, USG sal empedu melebar)
4. Kolangitis
5. Pankreatitis akut bilier : amilase / lipase ��, fungsi hati �
6. Batu Intra hepatik