Dr Djauhari Sp. AUpper Respiratory Tract Infection, Croup Syndrom, BronchiolitisKamis, 6 Februari 2014Assalamualaikum Wr WbJadi kita bakal bahas 3 penyakit saluran respirasi yang sering terjadi pada anak. Mari mulai dengan Basmallah yaaCROUPDefinisiCroup adalah suatu keadaan klinik yang ditandai oleh batuk, suara parau (serak) dan stridor inspirasi, yang disebabkan karena penyempitan saluran napas bagian atas/laring.Croup adalah sebuah sindrom yang kebanyakan mengenai laring secara umum, tapi bisa juga meluas ke trakhea dan bronkus. EtiologiPenyebab yang paling sering adalah virus parainfluenza yang mencapai 75% kasus. Dan tipe 1 dari virus gtersebut adalah yang terbanyak. Dapat juga disebabkan oleh virus lain, seperti : parainfluenza tipe 2, tipe 3, influenza virus strain A dan B, adenovirus, virus respiratory sinsisial dan rinovirusPatofisiologiDiawali dengan adanya obstruksi akut jalan napas berhubungan dengan anatomi dan perubahan dinamis jalan napas diikuti penempelan virus kepada epitel silia saluran nafas pada daerah subglotis dan plica vokalis : kemerahan, udem dan ditutupi oleh eksudat. terjadi peningkatan hambatan saluran udara dan penurunan aliran udara obstruksi saluran pernapasan atas stridor dan kesulitan bernapas berakhir sebagai hipoksia apabila obstruksi memberat. Manifestasi klinis Didahului oleh infeksi saluran napas atas rhinorrhea, nyeri telan dan demam ringan selama beberapa hari Berlanjut batuk menggonggong dan stridor inspirasi intermiten Akibat penyebaran infeksi kebawah sampai ke bronkus dan bronkiolus kesukaran bernafas menjadi lebih hebat. obstruksi makin bertambah stridor terus menerus dan disertai batuk yang semakin buruk, pelebaran lubang hidung,retraksi suprasternal, infrasternal dan intercostal. gangguan jalan nafas lanjut terjadi kelaparan udara dan kegelisahan hipoksemia berat hiperkapnea Hipoksia semakin berat anak semakin gelisah atau kesadarannya sianosis. Gejala-gejala secara khas memburuk malam hari dan sering kambuh intensitas yang menurun selama beberapa hari. Suhu tubuh sedikit naik, namun jarang mencapai 39-40oCPemeriksaan laboratoriumTidak ada laboratorium spesifik untuk mendiagnosis croup. Pemeriksaan laboratorium hanya sebagai penunjang, diantaranya: Px darah lengkap lekositosis ringan-sedang limfositosis. Lekosit yang tinggi merupakan indikator infeksi bakterial Kultur virus/antigen Analisa gas darah arteri adanya kegagalan nafas Pengambilan sampel darah saat bayi gelisah tidak diajurkan, karena akan menambah agitasi sehingga memperburuk obstruksi saluran pernapasan respirasi distres Px lab Dx tidak jelasPemeriksaan radiologi Posisi AP leher akan ditemukan steeple sign atau penyempitan trakea bagian atas. Px lateral radiografi bertujuan untuk menyingkirkan diagnosa lain, seperti: epiglotis/inhalasi benda asing. Diagnosis anamnesis : gejala batuk memburuk pada malam hari dan sering kambuh, pemeriksaan fisik : batuk menggonggong, stridor inspirasi, suara serak Pemeriksaan foto rontgen akan dapat membantu menegakkan Dx Diferensial diagnosis1. Croup difteritis Khas : pada pemeriksaan faring ditemukan membran abu-abu putih 2. Croup campak selalu bersamaan manifestasi penyakit sistemik. Perjalanan fulminan 3. Obstruksi pernafasan mendadak karena aspirasi benda asing. umur 6 bl-2 th, gejalanya antara lain ada rasa tercekik, batuk mendada, tanpa tanda2 prodromal infeksi. 4. Bakterial trakeitis Biasanya pada umur anak yang lebih tua dan gejala lebih berat dari croup5. Epiglotitis demam, penampakan toksik, stridor, suara berat bukan serak TerapiPenanganan croup utamanya adalah dengan menurunkan obstruksi saluran pernapasan dan mempertahankan pertukaran pernafasan yang memadai 1. croup ringanrawat jalan dokter mengamati memburuknya stridor, penurunan asupan cairan/gejala kelelahan. Diberikan uap hangat/dingin humidifier atau uap panas shower membantu sekresi-sekresi kecil dan melancarkan faring inflamasi.2. Diindikasikan rawat inap jika: Ada obstruksi saluran pernapasan yang memburuk yang dibuktikan adanya peningkatan stridor, retraksi, sianosis, agitasi dan letargi. O2 (30%) humidifikasi memperbaiki hipoksemia meringankan membran mukosa yang terinflamasi. Epinefrin aerosol/epinefrin racemic (harga lebih murah) vasokonstriksi mukosa meningkatkan aliran udara. Dosis epinefrin racemic (2,25%) 0,25-1,0 ml solusio telah diaerosolisasi dalam 2-3 ml Nacl 0,9%. Kriteria pemulangan : perbaikan respiratori distress dan tidak diperlukan terapi yang khusus dalam waktu 24 jam.

BRONKHIOLITISPendahuluan Bronkiolitis adalah infeksi akut pada saluran nafas bawah yang menyebabkan obstruksi inflamasi bronkiolus. Bronkiolitis merupakan infeksi saluran napas bawah tersering pada anak usia < 12 th. Juga merupakan penyebab mondok tersering pada bayi usia < 6 bln. Disebabkan karena adanya penyempitan jalan napas krn edema sehingga udara yang sudah masuk terperangkap. Kebanyakan kasus disebabkan oleh virus, khususnya RSV (Respiratory Syncytial Virus). Sedangkan nfeksi bakteri sekunder jarang terjadi, sehingga antibiotika jarang diperlukan. Pada bayi prematur, riwayat kelainan jantung dan penyakit saluran napas, serta bayi usia < 3 bulan > cenderung mondok. Gambaran Klinis: Keluhan pertama : obstruksi hidung dengan atau tanpa rhinorrhoea dan batuk iritasi Setelah 1-3 hari : takipnea dan distres pernapasan. Dada sering mengembang berlebihan. Gejala pada auskultasi sangat bervariasi: krepitasi halus saat inspirasi sampai menjadi lebih kasar saat penyembuhan mengi saat ekspirasi awalnya high-pitched ekspirasi diperpanjang.Diagnosis Distres pernapasan : ringan, sedang, berat. Demam dengan suhu > 38,5C + 50% anak Dapat terjadi apnea, khususnya pada bayi kecil, prematur, atau BBLR menghilang distres pernapasan berat Diagnosis banding Aspirasi pnemonia Merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.yang disebabkan oleh aspirasi benda asing baik yang bersal dalam tubuh maupun di luar tubuh penderita Pnemonia bakterial atau viral Gagal jantung Fibrosis kistik suatu penyakit keturunan yang disebabkan oleh mutasi pada regulator konduktansi transmembran fibrosis kistik. Fibrosis kistik ditandai oleh produksi sekresi abnormal yang mengarah ke akumulasi lendir di paru-paru, pankreas, dan usus Sepsis (dengan apnea) Diskinesia silia primer Malacia jalan napas (trakeomalacia dan/ bronchomalacia) Inhalasi benda asing Pneumothoraks Merupakan akumulasi udara di dalam rongga pleura. Rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi paru-paru dan rongga dada Transient early wheezing

Penilaian Derajat KeparahanPada pemeriksaan harus diperhatikan hal-hal sbb: Anamnesiskondisi sebelumnya, kontak infeksius, durasi dan progresi gejala, pemberian minum. Keadaan umumApakah bayi tampak takipnea (napas >60x/), kalau takipnea menandakan bronkiolitis berat.Apakah teraba hangat pada perabaan (terutama bila suhu > 38,5C)Apakah takikardi menurut umur (biasanya bila denyut jantung > 140x/)Apakah bayi mengalami apnea periodik? HidrasiApakah popoknya basah? Apakah membrana mukosa lembab? Apakah bayi mampu netek atau minum? Derajat kesulitan bernapasApakah bayi menggunakan otot pernapasan tambahan? Apakah terdapat krepitasi atau mengi pada pemeriksaan fisik? Kecukupan oksigenasiPada udara kamar, apakah bayi tampak merah jambu atau sianosis sentral?

Manajemen Bronkiolitis Ringan Tidak dibutuhkan terapi farmakologis spesifik Bronkodilator tidak memberikan keuntungan Bila bronkodilator dipertimbangkan , maka hirupan dosis harus terukur dan ruang antara volume kecil atau lebih baik memakai nebuliser daripada suspensi oral. Lalu nilailah respon klinis Tidak diperlukan nebulisasi kortikosteroid pada bronkiolitis. Kortikosteroid oral (bila diberikan) harus dibatasi 3 hari (prednisolon 1 mg/kgBB/hari dosis tunggal). Kortikosteroid dapt diberikan bila dipikirkan dx klinis asma Pada sebuah penelitian RCT, anak usia 1-5 th dengan mengi-viral tidak mendapat keuntungan dari kortikosteroid oral. Manajemen Bronkiolitis Sedang-BeratA. Terapi non-farmakologis Pemberian minum. Tergantung derajat takipnea, kecenderungan untuk lelah dan risiko aspirasi. Bila kesulitan bernapas (-) atau sedang (RR < 80x/, beberapa retraksi dd. dada, dan saturasi O2 > 93% dengan suplementasi O2), dapat diberikan lewat NGT. Cairan intravena mungkin dibutuhkan pada setengah pasien yang mondok dengan bronkiolitis tanpa komplikasi dengan jumlah yang bervariasi tergantung institusi. Rehidrasi (karena kebutuhan cairan meningkat dengan demam, insensible loss karena takipnea & peningkatan metabolisme, dgn risiko overhidrasi & komplians paru menurun). Perawatan: pengawasan kondisi umum dan tanda utama, saturasi oksigen, penurunan minum dan risiko aspirasi pnemonia, kelelahan, work of breathing, episode apnea, edukasi OT. Fisioterapi tidak direkomendasikan pada bronkiolitis blm ada penelitian RCT.Kriteria memulangkan pasien: Biasanya dapat dipulangkan < 3hari, tergantung kemampuan untuk mempertahankan kadar hidrasi dan oksigenasi (SpO2 > 90-92%) Semua pasien mondok harus kontrol dalam waktu 7 hariB. Terapi Farmakologisa) OksigenBelum diteliti dalam penelitian RCT, namun pemakaiannya dinilai sesuai untuk mengatasi hipokse. Secara umum, pertahankan SpO2 > 93% selama fase akut dan penyembuhan, dan dapat dihentikan pada kadar 90-92% bila anak tidak distres, dpt minum dgn baik. Gunakan oksigen humidifikasi, bila mungkin dengan nasal prong (aliran maksimum 2 L/), face mask (aliran minimal 4 L/) atau headbox.b) Bronkodilator- Tidak memperbaiki saturasi oksigen.- Tidak mempengaruhi lama mondok.- Perbaikan sedang dalam jangka pendek pada skor klinis.- Ipratropium bromide tidak bermanfaat pada bronkiolitis.c) KortikosteroidKeuntungan sedang dengan pemberian deksametason oral dosis tinggi pada anak usia 2-24 bulan dengan bronkiolitis ringan-sedang yang rawat jalan perlu penelitian lebih lanjut pada bayi usia 0-6 bulan.d) Adrenalin Penelitian RCT di Australia menunjukkan bahwa tidak terdapat efikasi pemberian adrenalin nebulisasi pada bayi 0-12 bulan dgn bronkiolitis viral.e) Ribavirin Penggunaan ribavirin (analog guanosin dengan aktivitas antiviral spektrum luas, khususnya RSV) tidak didukung oleh bukti-bukti yang bermakna.f) ImmunoglobulinTerdapat 5 RCT dengan kekuatan lemah yang menyatakan tidak terdapat bukti adanya manfaat imunoglobulin intravena dibandingkan albumin (4 penelitian) atau saline normal (1 penelitian) pada anak yang mondok dengan bronkiolitis .g) Antibiotika Sebuah penelitian RCT gagal menunjukkan manfaat antibiotika pada bayi yang mondok dengan bronkiolitis. Antibiotika seharusnya hanya diberikan pada bronkiolitis dgn komplikasi dimana terdapat infeksi bakteri sekunder (misalnya streptococcuc atau staphylococcus) jarang, namun tidak mudah disingkirkan pada anak sakit dengan demam, lemah, dan opasitas yang bermakna pada rontgen dada. Profilaksis RSV1. Palivizumab Antibodi monoklonal rekombinan manusia yang langsung melawan glikoprotein pada permukaan RSV. Diberikan sebagai injeksi bulanan (sd usia 6 bulan) selama musim RSV. Mengurangi mondok dan masuk ICU pada kelompok risiko tinggi, namun tidak mengurangi insidensi ventilasi mekanik. 2. RSV-IGIVMerupakan preparat antibodi yang berasal dari derivat serum manusia. Diberikan setiap bulan dalam bentuk infus intravena. Mengurangi angka mondok dan hasil yang serupa dgn palivizumab, namun hanrus diberikan secara iv, mahal, cenderung kurang potent dibanding palivizumab pada hewan. 3. Vaksin Belum tersedia. KesimpulanBronkiolitis viral pada bayi sering ditemukan dan biasanya dapat dirawat di rumah. Sejumlah kecil bayi dengan kondisi-kondisi tertentu berisiko untuk mengalami penyakit yang berat. Bayi tersebut biasanya dapat diidentifikasi dengan anamnesis yang baik. Adanya krepitasi dan hipoksemia merupakan prediktor klinis terbaik untuk menentukan perlunya mondok. PNEUMONIAPneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstisiil (AAP, 2008)Epidemiologi Global : 2 juta balita / tahun meninggal oleh karena pneumonia (19 % dari penyebab kematian global) Asia-Pasifik : 860.000 balita /tahun ,atau 98 balita meninggal setiap jam karena pneumonia Indonesia : Depkes (2007) : 477.429 balita dengan pneumonia (21,52% dari seluruh balita, dan 35.2% nya berusia < 1 tahun)Etiologi Utama Pneumonia

Etiologi Berbagai mikroorganisme dapat menyebabkan pneumonia, antara lain virus, jamur, dan bakteri. 8-40% kasus, penyebab pneumonia adalah infeksi campuran. Virus sebagai penyebab tunggal pneumonia ditemukan pada 14 35 % kasus, sedangkan pada 20%-60% kasus tidak dapat diidentifikasikan penyebab spesifiknya S. pneumoniae merupakan penyebab tersering S. pneumoniae merupakan penyebab tersering pneumonia karena bakteri pada semua kelompok umur. Pneumonia yang disebabkan oleh Streptokokus grup A, S. aureus dan H. influenza lebih jarang ditemukan. USIABAKTERI DAN VIRUS PENYEBAB PNEUMONIA

NEONATUSGroup B streptococcus, Escherichia coli, Klebsiella species, Enterobacteriaceae, Cytomegalovirus.

1-3 BULANChlamydia trachomatis, S. pneumoniae, S. aureus, RSV, parainfluenza virus 3.

USIA PRA SEKOLAH Streptococcus pneumoniae, Haemophilus, influenzae type b,Staphylococcal aureus, RSV, parainfluenza virus, influenzavirus, adenovirus, rhinovirus jarang : group A streptococcus, Moraxella catarrhalis,Pseudomonas aeruginosa

USIA SEKOLAHMycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae S pneumoniae,H influenzae

DiagnosisAnamnesis Batuk pada pneumonia umumnya dijumpai pada anak besar, sedangkan pada neonatus bisa tanpa batuk. Batuk awalnya kering, kemudian menjadi produktif dengan dahak purulen bahkan bisa berdarah. Pneumonia biasanya disertai dengan sesak napas, demam, kesulitan makan/minum, dan anak tampak lemah. Anamnesis lebih rinci perlu dilakukan untuk menanyakan apakah ini merupakan serangan pertama atau berulang penting untuk membedakan dengan kondisi imunokompromais, pasien dengan kelainan anatomi bronkus,atau asma.Pemeriksaan Fisik Penilaian keadaan umum antara lain meliputi kesadaran dan kemampuan makan/minum. Frekuensi pernapasan dihitung selama 1 menit penuh dalam keadaan tenang. Pada anak kurang dari 5 tahun, peningkatan frekuensi respirasi menurut definisi WHO mempunyai sensitivitas tertinggi (74%) dan spesifisitas 67%, tetapi kurang sensitif dan spesifik pada awal perjalanan penyakit (< 3 hari). (Palafox et al., 2000) Manifestasi Klinik Demam Batuk Nyeri dada (pleuritik) Ekspektorasi purulen Sesak napas Retraksi, grunting Takipnu Auskultasi : rales, ronki Ro: infiltrat, konsolidasi

Gejala distres respirasi seperti takipnea, retraksi subkostal, batuk, krepitasi, dan penurunan suara paru merupakan prediktor yang baik pada anak. Nilai prediksi gejala-gejala tersebut lebih kuat jika anak demam, sianosis, atau jika terdapat lebih dari 1 gejala tersebut. (Margolis, 1998). Sensitivitas dan spesifisitas auskultasi pada anak dengan pneumonia adalah rendah, berkisar antara 33% - 60% dengan rata-rata 50% . Perlu diperhatikan bahwa pada sebagian kecil anak di bawah 5 tahun mungkin tidak menunjukkan gejala pneumonia yang klasik (Bachur, 1999). Pada anak yang demam dan sakit akut, pneumonia mungkin timbul dengan gejala nyeri yang diproyeksikan ke abdomen. Pada bayi muda, pneumonia mungkin muncul dengan gejala pernapasan tak teratur dan hipopnea.

Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan Rontgen dada tidak direkomendasikan dilakukan secara rutin pada anak dengan infeksi saluran napas bawah akut ringan tanpa komplikasi (Swingler, 2002) Pemeriksaan Rontgen dada direkomendasikan pada penderita pneumonia yang dirawat inap atau bila tanda klinis yang ditemukan membingungkan. Pemeriksaan Rontgen dada follow up hanya dilakukan bila didapatkan adanya kolaps lobus, kecurigaan terjadinya komplikasi, pneumonia berat, gejala yang menetap atau memburuk, atau tidak respon terhadap antibiotik. Pemeriksaan Rontgen dada tidak dapat mengidentifikasi agen penyebab.Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit perlu dilakukan. Pemeriksaan CRP, KED dan pemeriksaan fase akut lain tidak dapat membedakan infeksi viral dan bakterial, dan tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin. Pemeriksaan uji tuberkulin (PPD) selalu dipertimbangkan pada anak dengan riwayat kontak dengan penderita TBC dewasa Pada setiap anak yang dirawat inap karena pneumonia, seharusnya dilakukan pemeriksaan pulse oxymetri. Indikasi Rawat Inap(American Academy of Pediatrics (AAP), 2008)1. anak< 3 bulan2. hipoksemia persisten3. adanya komplikasi yang memerlukan pemasangan infus4. anak tampak toksik 5. anak dengan penyakit kronis lain yang serius. Tata Laksana UMUM Pemberian Oksigen secara kanula nasal,head box atau masker, untuk mempertahankan saturasi O2 diatas 92% Bila memerlukan infus, jumlah cairan yang diberikan 80% dari kebutuhan, dan monitor elektrolit untuk SIADH Anti piretik dan analgesik diberikan bila perlu Chest physiotherapy tidak terlihat manfaatnya Minimal handling untuk mengurangi metabolisme dan kebutuhan oksigen Monitor HR,Suhu RR dan saturasi oksigen paling tidak tiap 4 jam ANTIBIOTIKA Pada keadaan berat dan pemberian oral tidak memungkinkan,antibiotika diberikan intravena Pilihan jenis antibiotika secara empiris untuk kausa tersering (H.influenzae dan S.pneumonia) Kloramfenikol efektif untuk pengobatan pneumonia berat ( Duke et al.Lancet 2002; 359:478-80) Ampisilin + Gentamisin lebih baik dari pada kloramfenikol pada anak dengan peumonia berat umur 2-59 bulan Amoxicillin 3 hari efektif untuk pneumonia tidak berat pada anak umur 2-59 bulan Pada anak dengan distres respirasi berat, pemberian makanan per oral harus dihindari. Makanan dapat diberikan lewat NGT. Tetapi harus diingat bahwa pemasangan NGT dapat menganggu pernapasan, khususnya pada bayi/anak dengan ukuran lubang hidung kecil. Jika memang dibutuhkan, sebaiknya menggunakan ukuran yang terkecil.Perlu dilakukan monitor balans cairan ketat agar anak tidak mengalami overhidrasi karena pada pneumonia yang berat terjadi peningkatan sekresi hormon anti diuretik. Pencegahan Pemberian vaksinasi haemofilus influenza, pneumokokus,influenza dan pertusis Zinc efektif digunakan sebagai tambahan terapi pada pneumonia dana sebagai pencegahan episode pneumonia.

lagi jalan sambil ketawa.gak taunya ditimpuk batu.terimakasih atas perhatiannya.semoga kalian sukses selaluWassalamualaikum Wr Wb