Dr Claudio Martínez G PRIMERAS JORNADAS FRANCO CHILENAS DE NEUROLOGIA Valparaiso – Chile 17 y 18...

Dr Claudio Martínez G

PRIMERAS JORNADAS FRANCO CHILENAS DENEUROLOGIA

Valparaiso – Chile

17 y 18 marzo 2006


CEFALEA Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: TRATAMIENTOS

ALTERNATIVOS

CEFALEA Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: TRATAMIENTOS

ALTERNATIVOS

Dr. Claudio Martínez G.

Hospital San Juan de Dios

Clínica Indisa UNAB

Dr. Claudio Martínez G.

Hospital San Juan de Dios

Clínica Indisa UNAB

Grupo de Cefalea SonepsynGrupo de Cefalea Sonepsyn


Conventional tablets: Efficacy

0

10

20

30

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50

60

70

80

90

Sum100

Sum50

Nara2.5

Zolm2.5

Riz 10 Almo12.5

Ele 40

Pat

ien

ts (

%)

Proportion of patients with headache relief after 2 hours (maximum published values)

Dowson AJ, Cady RK. Rapid Reference to Migraine, 2002


LONG-TERM EFFICACY OF PREVENTIVE LONG-TERM EFFICACY OF PREVENTIVE MEDICATIONS FOR Cronic Daily HeadacheMEDICATIONS FOR Cronic Daily Headache

• Sólo 46% de los pacientes obtuvieron alivio a largo plazo de medicamentos preventivos.

• En el largo plazo muchos pacientes discontinúan el tratamiento profiláctico y los estudios de corto plazo pueden sobreestimar el valor de él.

Robbins LD, Maides JHeadache Clinic Northbrook.

Headache May 2003

Claudio Martinez

Dr Claudio Martínez G50% de los que han consultado neurólogoInforman persistencia e insatisfacción con tratamiento


Richard Lipton, M.D

• Las barreras para un efectivo diagnóstico y tratamiento de las migrañas están en 2 niveles:

– La mayoría de las personas no acude al médico por sus cefaleas.

– Cuando lo hacen, en un % importante la consulta es inefectiva.


Eficacia Tratamiento. Farmacológico de las Migrañas

• Más del 30% de los pacientes con crisis de migraña no responden al tratamiento farmacológico.*

• ¿Qué hacen ellos?


Complementary and alternative treatmentsKenneth A. Holroyd, PhD; and Alexander

Mauskop, MD• It is estimated that more than 30% of patients do

not respond to pharmacologic interventions for headache. As a result, and to avoid potential side effects, patients have begun seeking nontraditional modes of therapy for the management of headache. Among the alternative therapies are behavioral treatments (relaxation therapy, biofeedback therapy, and cognitive-behavioral therapy), acupuncture, and nutritional therapies (herbal remedies and vitamin or mineral supplementation)..

• NEUROLOGY 2003;60(Suppl 2):S58–S62


Why Patients Use Alternative Medicine: Results of a National

Study

• Astin, John A. PhD

• From the Stanford Center for Research in Disease Prevention, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, Calif.

Volume 279(19), 20 May 1998, pp 1548-1553


¿Porqué se busca la medicina ¿Porqué se busca la medicina “alternativa”, o CAM?“alternativa”, o CAM?

1. Insatisfacción con el tratamiento convencional.*

2. El tratamiento alternativo ofrece mayor autonomía y control sobre “sus” decisiones de salud.

3. La “CAM” es vista como más compatible con los valores, visión del mundo y creencias acerca de la naturaleza y sentido de la salud y enfermedad.


Predictores de uso CAM.Predictores de uso CAM.Astin, John A. PhDAstin, John A. PhD

JAMA.1998;279:1548-1553JAMA.1998;279:1548-1553

1. Mayor educación 2. Peor salud3. Orientación holística en salud. 4. Experiencia de “transformación” que modificó la

visión previa (personal) del mundo. 5. Alguno de los siguientes problemas de salud:

Ansiedad, Problemas de columna, Dolor crónico, Problemas del tracto urinario y GI.

6. Clasificación en un grupo cultural identificable (grupos ambientalistas, feministas, espirituales o de crecimiento personal).

7. La insatisfacción con la medicina convencional no predice el uso de medicina alternativa. (Sólo 4,4% de los entrevistados confía primariamente en la terapias alternativas).


¿Qué tipo de MEDICINA hace Usted?


¿Qué tipo de MEDICINA hace Usted?

• La práctica de la medicina incluye el diagnóstico, tratamiento, , prevención, prescripción o remoción de una enfermedad con cualquier ayuda física, mental, o emocional o supuesta ayuda a una persona:

• (1) por procedimientos físicos, mentales, emocionales u otros que son realizados o invocados por el tratante, el paciente o ambos, o…

• (2) por la administración de test, drogas, procedimientos o tratamientos. Incluye la sugestión, recomendación, y cualquier forma de tratamiento sin limitación.


conventional medical practice and the percentage of common, everyday procedures based on rigorous RCTs (1st percentage) versus ‘non

experimental evidence’ (2nd percentage):

• General medicine in a UK District General Hospital at 53% vs. 29% • General medical ‘suburban’ practice in the UK at 30% vs. 51% • General psychiatry in the UK at 53% vs. 10%• General medicine in Japan at 21% vs. 60% • Regional paediatric surgery in the UK at 11% vs. 66% • Surgical/vascular unit in a UK teaching hospital at 24% vs. 71% • Tertiary referral paediatric surgical unit at 26% vs. 71% • Eleven general hospitals in France at 50% vs. 28% • Cancer centre in the USA at 24% vs. 21% • Twelve community paediatricians in the UK at 39.9% vs. 7% • Tertiary cancer surgical centre in the USA at 14% vs. 64% • Internal medicine in a Swedish teaching hospital at 50% versus

34%.

Kenneth R Pelletier Focus Altern Complement Ther 2003; 8: 3–6 Kenneth R Pelletier Focus Altern Complement Ther 2003; 8: 3–6


Tanacetum parthenium

BACHBACH

http://gatopardo.blogia.com/

http://www.ciis.edu/cayce/biggem.html

http://www.michaelmandeville.com/quest/questhomepage.htm



BACHBACH

• Acupuntura• Aromaterapia• Flores de Bach• Neuroterapia ayurvédica• Biofeedback • Rolfing (Dr. Ida Rolf, Ph.D)• Terapia respiratoria• Quiropraxia• Sanación por los colores • Osteopatía • Medicina holística• Qigong • Reflexología• Chamanismo• Terapia cognitivo-conductual• Medicna china tradicional • Unified Field Therapy• Yoga• Imaginería• Hipnosis• Terapia nutricional• capsaicina

http://gatopardo.blogia.com/


Terapia holística

que visa equilibrar as emoções, restaurar a saúde e harmonizar

os corpos sutis através dos óleos essenciais combinados

a radiestesia, cristais e cromoterapia.

Terapia holística

que visa equilibrar as emoções, restaurar a saúde e harmonizar

os corpos sutis através dos óleos essenciais combinados

a radiestesia, cristais e cromoterapia.


What kind of alternative care was used ?

0

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4

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1996

Herbal Tx.ChiropracticMassageVitamin Tx.YogaHomeopathyBiofeedbackAcupunctureHypnotherapy


Terapia No Farmacológica• Medicina complementaria.• Medicina alternativa.• Medicina integrativa• Medicina holística*• Medicina natural• Medicina tradicional

• Acupunctura• Biofeedback• Aromaterapia• Terapias de ejercicios y movimientos• Hierbas y medicina folklórica• homeopatía• Dietas y cambios de vida• masaje • Megavitaminas• Técnicas de relajación• Medicina china o hindú. • Osteopatía/quiropraxia

CAM


Cochrane reviews of complementary and alternative therapies: evaluating the strength of

the evidenceEric Manheimer, Brian Berman, Heather Dubnick, William Beckner

• Conclusions: While this exercise suggests strong evidence for the effectiveness of some CAM therapies, further research is required, as demonstrated by the numerous classified as insufficient evidence. Only one review fell into the harmful effect category, suggesting that RCTs of CAM therapies have posed little risk to participants. Ottawa 2004 P-094


Behavioral Research and the Double-Blind Placebo-Controlled Methodology: Challenges in Applying the

Biomedical Standard to Behavioral Headache Research J. Rains, D B. Penzien,

Headache: Volume 45 - May 2005

• Doble ciego es casi imposible con el proceso activo de aprendizaje de los ejercicios de autorregulación y de tratamientos conductuales.

• La implementación de placebos psicológicos o pseudoterapias son altamente difíciles.

• Comprensión incompleta de:– componentes activos del tratamiento conductual– los procesos de cambio psicológico– Fisiopatología de la cefalea


Candidatos para Tratamiento Candidatos para Tratamiento No FarmacológicoNo Farmacológico

1. Preferencia del paciente2. Poca tolerancia a terapia con drogas3. Contraindicaciones a terapia con drogas4. Insuficiente respuesta a medicación sola5. Embarazo6. Abuso de medicación aguda7. Gran estrés8. Costo de medicamentos9. Motivaciones especiales**


• Magnesio

• Riboflavina

• Botox• O2


Tratamiento NO farmacológico

CTT Cr o E

Migraña Cr o E

Para CefaleasSecundarias.

otras

episódica

HemicraneasParox., Cont

Cluster

profilaxis


Manejo de MIGRAÑA

• Tratamiento de crisis– NO farmacológico.

– Farmacológico– Inespecífico– específico

• Profilaxis

– No farmacológica– Identificación de

gatillos– CAM– Meditación– Relajación– Psicoterapia

– Farmacológica


Efecto Placebo.

• 15-30-40% de pacientes responden favorablemente al placebo. ¿Por cuánto tiempo?

• Este efecto placebo puede dar cuenta que terapias completamente inútiles sean efectivas en algunos pacientes

• “Si una particular terapia nos parece ser claramente inefectiva pero al mismo tiempo es inofensiva y barata no podemos descorazonar al paciente interesado en usarla, en espera de una repuesta placebo favorable”. (Alex Mauskop, M.D)


Why headache treatment failsLipton, R.B. MD; Silberstein, S.D. MD, FACP; Saper, J.R. MD, FACP; Bigal, M.E. MD, PhD; Goadsby, P.J. MD, PhD

1) El diagnóstico es incompleto o incorrecto

2) Se han obviado importantes factores exacerbantes

3) Farmacoterapia inadecuada

4) Trat. no farmacológico inadecuado5) Otros factores, incluyendo expectativas no

reales y comorbilidad .

Neurology Volume 60(7), 8 April 2003, pp 1064-1070


Objetivos del tratamiento CAM Objetivos del tratamiento CAM en cefaleaen cefalea

1. < frecuencia y severidad de crisis

2. < la necesidad de medicación aguda y profiláctica

3. < el estrés y síntomas psicológicos relacionados a la cefalea

4. > control personal de las cefaleas.


Terapia no farmacológica y Terapia no farmacológica y ensayos clínicosensayos clínicos

• Tratamientos conductuales– Hipnoterapia

– Biofeedback térmico*– Biofeedback EMG*– Trat,. Relajación *– Terapia cognitivo

conductual*

–*Eficacia probada en trabajos doble ciego.

Tratamientos físicos- TENS- Tratamiento de ATM- Manipulación cervical

- Acupuntura *Otros

Homeopatíayerbas

Adaptado de US Headache Consortium:Headache Guidelines


Recomendaciones de tratamientoRecomendaciones de tratamiento

• Opciones de tratamiento con grado A de evidencia.– Terapia de relajación– Biofeedback térmico combinado con terapia

de relajación.– Biofeedback EMG– Terapia cognitivo conductual– Acupuntura

Campbell JK, Penzien DB, Wall EM. Evidence-based Guidelines for Migraine Headache: Behavioral and Physical Treatments. [American Academy of Neurology]. April 23, 2000.


Tratamiento no farmacológico

crisis migrañosa

• Pocos datos confiables sobre efectividad. – Disminución de ruido ambiental– Reposo en la oscuridad– Aplicación de hielo– Dormir– Masaje o compresión (si aún no hay alodinia)– Hiperventilación y O2– Hielo


Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review)

Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology

Neurology 2000;55:754-762Stephen D. Silberstein, MD

• El tratamiento conductual y la intervención física: más para profilaxis que para crisis.

• Aunque estas modalidades pueden ser efectivas como monoterapia son usadas preferentemente junto a tratamiento farmacológico.


CTTCr: Tratamiento con AD tricíclicos y CTTCr: Tratamiento con AD tricíclicos y Terapia antiestrésTerapia antiestrés

Holroyd Kenneth A. Cols. JAMA, 2001;285: 2208-2215Holroyd Kenneth A. Cols. JAMA, 2001;285: 2208-2215

• 203 pacientes. Mujeres 76%. CTT cr.• Amitriptilina o nortriptilina: ………..53 pacientes**• Placebo …………………………….....48 “• Terapia anti estrés más placebo.. 49 “• Terapia combinada (AD+ TAest). .. 53 “

• Pacientes que < en más de 50% scores de cefalea:– AD 38%; (P 0.006)– Antiestrés 35% (P 0.003)– Placebo 29% (P0.001)

– Terapia combinada 64%.


Tratamiento conductualTratamiento conductual

• Terapia de relajación

• Biofeedback

• Terapia cognitivo conductual (manejo del estrés)


Técnicas de RelajaciónTécnicas de Relajación

• Relajación muscular progresiva

• Entrenamiento autogénico

• Relajación pasiva y/o meditación


Biofeedback Biofeedback

Medición de Tº de la piel

• Cambios en la Tº en manos o pies serían un reflejo del flujo sanguíneo y de algún modo una medida de la respuesta al estrés.

Regla básica:

• Manos y/o pies más calientes indican relajación.

• Manos y/o pies más fríos indican tensión


Terapia cognitivo-conductualTerapia cognitivo-conductual

• Identificación de gatillos y/o factores que desencadenan o exacerban el estrés.

• Entrenamiento en técnicas C-C

• Aplicación de las técnicas en situaciones progresivamente más exigentes.


Terapia Cognitivo- Conductual

• Apropiada paraApropiada para– CTT crónica– Niños y adolescentes– Embarazadas o deseo de embarazo o lactancia.

• Inapropiada para:Inapropiada para:– Migraña crónica– Abuso de ergotamínicos, triptanes o analgésicos– Trastorno psiquiátrico agregado


Acupuncture Treatment No More Effective Than Sham Treatment In Reducing Migraine

Headaches JAMA 2005-05-04

• Reducción de frecuencia de crisis con:Reducción de frecuencia de crisis con:– AcupunturaAcupuntura– Falsa acupunturaFalsa acupuntura– No acupunturaNo acupuntura

• 302 pacientes302 pacientes

Klaus Linde, M.D., Centre for Complementary Medicine Research, Technische Universität Munich, Germany, and colleagues


Acupuncture Treatment No More Effective Than Sham Treatment In Reducing Migraine

Headaches JAMA 2005-05-04

• La proporción de respondedores (< en los días de cefalea al menos 50%) fue:– 51º% en el grupo acupuntura– 53% en el grupo acupuntura falsa– 15% en el grupo de espera.

• “Esto puede ser debido a un efecto fisiológico inespecífico de los pinchazos, a un poderoso efecto placebo o a una combinación de ambos”

Klaus Linde, M.D., Centre for Complementary Medicine Research, Technische Universität Munich, Germany, and colleagues


Acupuncture in patients with tension-type headache: randomised controlled trial.D.Melchart, A.Streng, A.Hoppe, B. C. Witt, S. Wagenpfeil, V.r,Pfaffenrath, M.Hammes, J.Hummelsberger, D.Irnich,W. Weidenhammer, S.Willich, K.Linde

BMJ, 29 July 2005)

• ““Respondedores”Respondedores” (+ de 50% reducción días de cefalea):

– AcupunturaAcupuntura 46%

– Acupuntura mínimaAcupuntura mínima 35%

– Lista de esperaLista de espera 4%


Acupuncture in patients with tension-type headache: randomised controlled trial.D.Melchart, A.Streng, A.Hoppe, B. C. Witt, S. Wagenpfeil, V.r,Pfaffenrath, M.Hammes, J.Hummelsberger, D.Irnich,W. Weidenhammer, S.Willich, K.Linde

BMJ, 29 July 2005)

• Conclusiones:– La acupuntura fue más efectiva que el NO

tratamiento pero no significativamente más efectiva que la “acupuntura mínima” para el tratamiento de la CTT.


A Randomized, Controlled Trial of Acupuncture A Randomized, Controlled Trial of Acupuncture for Chronic Daily Headachefor Chronic Daily Headache Remy R. Coeytaux, MD….,Remy R. Coeytaux, MD….,

Headache Headache Vol 45 October 2005Vol 45 October 2005

• Aproximadamente 4% de los adultos sufren de cefalea crónica diaria.

• La intervención no farmacológica puede ser apropiada debido a que el manejo médico exclusivo (drogas) es a menudo inefectivo.


• Objetivo:– Evaluar la eficacia de la acupuntura adjunta

al tratamiento médico para el manejo de la cefalea crónica diaria.

• Método. 74 pacientes– Estudio aleatorio y controlado:

• Tratamiento médico (neurólogo) VS tratamiento médico + 10 tratamientos acupuntura,

– Se midió: severidad diaria del dolor y calidad de vida relacionada a la cefalea (QoL).




• Conclusión:– El manejo médico por especialista en cefalea

no estuvo asociado con mejoría clínica en nuestra población estudiada.

– El suplemento de acupuntura resultó en mejoría de calidad de vida (QoL) y en la percepción de los pacientes que tuvieron menos sufrimiento por la cefalea.




Feverfew


• ¿Mecanismo?• Dos de cinco trabajos no detectaron

diferencias con el placebo.• Tres trabajos detectan ventajas sobre placebo

pero tienen algunos problemas de diseño. • "data favor feverfew over placebo." But more

study is needed to arrive at a definitive answer. • Cephalagia 1998;18:704-708.


Quiropráctica y osteopatíaCódigo 1

• Una de las más usadas en USA.• Tiene la mayor frecuencia de efectos

adversos de la CAM.• Su efectividad en tratar cefalea y

específicamente migraña no ha sido establecida.


Manual Therapies in the Management of Tension-Type Headache

C Fernández,; Cristina Alonso-Blanco; M Cuadrado,; J Miangolarra,; F Barriga, ; J Pareja,

Headache: Vol 45 February 2005

• Meta-análisis:– No se encuentra evidencia que las terapias

manuales sean efectivas en CTT.

– Se requiere mayores estudios pata considerarlas útiles en CTT.


• "Now doctors need to be bold and honest with their patients about homeopathy's lack of benefit, and with themselves about the failings of modern medicine to address patients' needs for personalized care."

• Lancet 2005;366:690-692,726-732.

HomeopatíaHomeopatía


Remedios ofrecidos

• Although feverfew is usually thought of as a Migraine preventive, in GelStat, feverfew and ginger combine as an abortive, meaning that GelStat works to actually stop the migraine attack at its source. As an OTC product, it's far less expensive than prescription abortives, about $6 for four doses. Other OTC medications merely attempt to mask the pain of Migraine.


Aparatos ofrecidos

• Nostrafon, made in Germany by Novafon, is a precision-made electric massage appliance. It produces penetrating vibrations that can help to bring temporary relief from aches and pains without the use of drugs. Also helps releive tension headaches brought on by stress. Intensity of vibration can be adjusted as needed. Developed specifically for home use so it's lightweight and easy to handle.


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Clínicas ofrecidas

• The Ontario Migraine Clinic was opened the summer of 1999. The goal of this clinic was to raise awareness and promote the use of complementary methods to treat this debilitating health issue. The treatments consist of a range of modalities that are all natural. The main method of treatment is Acupuncture and the success has been nothing short of amazing.


http://it.qsbd.com/camaras_digitales/noticias/La-India-ojos-morenos.jpg


Conclusiones

• Estamos lejos de haber solucionado el problema de las cefaleas primarias,

• El tratamiento Cognitivo –Conductual y el CAM puede (¿debe?) intentarse en todos los pacientes con cefalea primaria. – Como primera opción en casos calificados.– Como terapia coadyudante a la farmacológica.

• El médico debe liderar (con ayuda o no de otros profesionales) el manejo de las cefaleas.

• ¡Ojo con las anécdotas!


¡MerciBeaucoup

!

¡MerciBeaucoup

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