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L’endometriosi infiltrante

Dr Carnelli

USC Ostetricia e Ginecologia HPG23 Direttore Prof Luigi Frigerio

Carnelli M endometriosi infiltrante

Si mettono in atto meccanismi simili a quelli che permettono la sopravvivenza e la capacità infiltrante delle cellule tumorali metastatiche


Ciò che è specifico della malattia

endometriosica è il dolore


L’infiammazione locale attiva i nocicettori delle fibre C -Informazione al CNS -Produzione sostanze ad effetto locale (sostanza P , NO, PgE2, VEGF, NGF) dando luogo ad aumento permeabilità tissutale e infiammazione “ infiammazione neurogenica”) (Szolcasanyi 2004)

-Sensibilizzazione SN, modulata da estrogeni sia a livello periferico che del SNC, talami

(Reed et al 2009)

-Aumentata sensibilità a stimoli dolorosi, complessità del trattamento del dolore anche a distanza dalle lesioni “trigger” (sdr dolorose – fibromialga) (De Santana and Sluka 2008) >> parte sensibilizzazione avviene a livello pelvico perché la maggior parte delle fibre afferenti arriva da tale area , e non viene riferito solo in prossimita’ delle lesioni, ma riferito ai muscoli addomino pelvici, vescica, colon (Vercellini et al 2007, Bricou et al 2008)


Tutti e tre i tipi di lesione sono associate con dolore pelvico cronico comprese le donne con endometriosi minima /media (ASRM)

DIE sono le uniche con altissima associazione con il CPP

MA


Definizione e localizzazione endometriosi profonda

E’ definita arbitrariamente tale quando infiltra il peritoneo per almeno 5 mm

Istologicamente queste lesioni includono sia le lesioni profonde tipiche (Type I) sia quelle di adenomiosi esterna

(Donnez J)

I noduli di endometriosi esterna ( Type II e III) sono generalmente unici a livello pericervicale posteriore, plica vescicouterina, parametriale.

Bisognerebbe utilizzare il termine di adenomiosi esterna come entità omogenea per descrivere le vere DIE

(J. DONNEZ)


Patologia cronica Alto potenziale di aggressività Solo 50-60% delle lesioni > 3cm viene evidenziato alla valutazione clinica Coinvolgimento almeno della tonaca muscolare della parete rettale (Chapron

et al 2003) Istologicamente alta percentuale di tessuto fibroconnettivale (41%) e cellule

muscolari lisce (35%) relativamente più bassa di tessuto endometriale e stroma (24%)

Capace di alterare qualità di vita per dolore peggiorativo, dispareunia

profonda, sintomi gastroenterici quali diarrea, costipazione, defecazione dolorosa, occlusione intestinale

I SINTOMI sono la chiave per sospettare l’endometriosi profonda e decidere

di sottoporre la paziente a chirurgia.

ENDOMETRIOSI PROFONDA INFILTRANTE IL RETTO


QUALE CHIRURGIA? DUE DIFFERENTI APPROCCI

Escissione del nodulo vs resezione colorettale ?

Nonostante la miriade di articoli già pubblicati non c’è una risposta

L’escissione può essere effettuata senza l’apertura del retto (shaving) o rimuovendo il nodulo insieme alla parete rettale sottostante (resezione discoide)

Si può asportare la lesione mediante resezione segmentaria del retto


A

B

Criteri usati per definire la presenza e l’estensione di DIER non sono descritti con chiarezza

La maggior parte degli studi a disposizione sono di tipo retrospettico presentati da chirurghi che generalmente effettuano un solo tipo di procedura e riflettono le convinzioni personali e l’esperienza degli stessi.

Le modalità di accesso sono variamente descritte e distribuite (LPS, LPT, una combinazione di entrambe o un approccio combinato lps vaginale)

Alcuni gruppi propongono ideologicamente un atteggiamento aggressivo

Altri gruppi lo scoraggiano assolutamente

Nella maggior parte dei lavori non viene specificato se l’asportazione del fornice vaginale posteriore venga effettuato sistematicamente

% di complicazioni maggiori variano ampliamente fra lo 0 e il 13%

Periodo di follow up differente nei vari studi, normalmente di breve durata (mesi) e i dropout non sono considerati nell’analisi di efficacia

Infine non è riportato il numero di pazienti che effettua un trattamento medico nel postoperatorio


Nel 2000 …” the definitive treatment of endometriosis is simple: surgical eradication” …”the success of surgical treatment is best assessed by determining how much diseas, if any, remains after operative interventions”

(Redwine et al 2000)

CANCROLOGIC ERADICATION


Cambio del paradigma….

Interesse si è spostato dall’endometriosi alla paziente…al sintomo, al dolore, alla pregnancy rate, alla qualità di vita.

E’ stato dimostrato negli ultimi anni che la quantità di patologia endometriosica non è correlata né con la frequenza dei sintomi né con la prognosi a livello riproduttivo e sintomatologico

(Vercellini 2006,2007)

Sviluppo di terapie mediche modulabili per diversi anni


“there is usually nothing characteristic about the pain present in this condition, nor is there necessarily any relationship between the extent of the adhesions and the severity of pain.”


I LIMITI

OGGETTIVI

LO SO /LO POSSO FARE

CONCETTUALI LO POTREI FARE, MA E’ IL MODO GIUSTO?


Approccio pragmatico in base ai sintomi

Sintomi digestivi sono spiegati da tre maggiori conseguenze dello sviluppo del nodulo endometriosico:

A) Microemorragie ed infiammazione ciclica della parete rettale B) Fissazione posteriore del retto alla parte posteriore della cervice e dei fornici vaginali C) Stenosi rettale

Gestibili anche con trattamento conservativo

A) Positività margini e foci microemorragici anche a distanza dalla lesione principale e presenza di disturbi ciclici persistenti nelle pazienti sottoposte a resezione segmentaria fino al 70% dei casi (Roman et al 2007, Anaf et al 2009, Benbara et al 2008)

- ovvia persistenza anche nel caso di escissione conservativa, ma gestibile con terapia medica B) Entrambe le procedure necessitano della separazione delle due strutture C) Il grado di stenosi rettale è importante per decidere il tipo di approccio, va stabilito se possibile

preoperatorialmente. • in presenza di moderata stenosi l’escissione conservativa del nodulo principale e la

gestione dell’infiammazione e delle microemorragie intraparietali migliora il quadro sintomatologico

Vercellini2009


Roman et al 2011

SINTOMI FUNZIONALI DIGESTIVI • Dischezia 67% (Dousset et al 2010) 80% (Benbara et al 2008)

• Stipsi dolorosa 61% (Dousset et al, 2010)

• Peristalsi anormale-dolorosa 72% (Benbara et al 2008)

• Sanguinamento rettale 18-36% (Benbara et al 2008) ( Dousset et al, 2010)

• Coinvolgimento mucosa <10% (Roman et al 2009, De Cicco et al 2010)

Nelle serie di pazienti riportate da centri terziari di riferimento non vi è un significativo miglioramento dei disturbi funzionali ma

• Sostanziale stabilità anche se alcuni sintomi peggiorati post chirurgia:

tenesmo 49% vs 42% (Benbara)

diarrea in 14% “

peristalsi anormale, dolorosa 18 %

de novo stipsi 12% pazienti (Roman et al 2010)

Legati alla procedura chirurgica, non alla recidiva del nodulo

Carnelli M endometriosi infiltrante Carnelli M endometriosi infiltrante

RISULTATI

Sembrerebbero dati insoddisfacenti

Ma • La maggior parte delle pazienti sottoposte a chirurgia

intestinale radicale riferisce un sostanziale miglioramento della qualità di vita

• 88/91% delle pazienti intervistate raccomanderebbe l’intervento a un’altra paziente (Benbara et al 2008, Roman et al 2010)


SINTOMI

> QoL non legata a sintomi funzionali digestivi ma per miglioramento dispareunia , rapporti sessuali , e riduzione dolore ginecologico

Stessi risultati sulla qualità di vita condivisi anche per le tecniche shaving


COMPLICANZE CHIRURGIA COLORETTALE 3-13% dei casi

• Emoperitoneo • Fistole rettovaginali …fino al 10% • Deiscenza anastomosi/fistola • Fistole ureterali, uroperitoneo • Perforazione intestinale • Ascesso pelvico • Necessità di ileostomia temporanea • Stenosi postoperatoria intestinale o ureterale • Disfunzione vescicale neurogenica


BLADDER ENDOMETRIOSIS

• Lesione a tutto spessore del detrusore con diametro >15 mm

• Sintomi invalidanti: urgency, frequency, dolore sovrapubico, urge incontinence, ematuria catameniale

• Rara : <1% casi di endometriosi


Maggiori teorie eziopatogenetiche

1) Metaplasia di residui mulleriani nel setto vescicovaginale “adenomiosi esterna” (Donnez J )

2) estensione di area di adenomiosi dall’adiacente miometrio (Fedele L)

3) impianto transperitoneale di endometrio “ regurgitato”

4) delocalizzazione iatrogena di decidua durante TC (Vercellini)


QUALE TERAPIA? CHIRURGICA , CONSERVATIVA

Cistectomia parziale con rimozione completa della lesione

La radicalità dell’escissione implica l’apertura della vescica

La resezione transuretrale del nodulo è per definizione incompleta dal momento che la lesione origina estrinsecamente alla vescica


Vie di accesso

• Lesione della base vescicale : scollamento della plica vescicuterina identificazione ureteri precedentemente incannulati, asportazione della lesione per via laparotomica

• Lesione della cupola vescicale : cistectomia parziale laparoscopica


Fedele 2005

The concept of “disease of retroperitoneal space” should include not only the rectovaginal space and vesicle-vaginal space, but also the area extending laterally in the direction of the cardinal ligaments

(Donnez J 2001)


NEURO-ANGIOTROPISMO

Innervazione adrenergica del distretto pelvico influenzata da fattori endocrini

I due sottotipi di nervi pelvici simpatici (NPY e VIP) sono particolarmente rappresentati a livello della cervice del setto RV e della parte superiore della vagina (zone dove è maggiormente frequente l’endometriosi profonda)

Hanno potente effetto sulla neoangiogenesi e sulla proliferazione delle cellule muscolari lisce

Anaf et al 2000


ENDOMETRIOSI PELVICA “LATERALE” Il coinvolgimento del plesso sacrale e/o del nervo sciatico è

un ambito pressochè sconosciuto, considerato raro…ma va cercato e sospettato in base alla clinica o a reperti intraoperatori

Coinvolgimento radici sacrali II, III, IV: dolore riferito all’area cutanea corrispondente (zone genitali,

gluteo, lato dorsale della gamba) S3-S4 coinvolte nel controllo delle funzioni vescicali, intestinali,

sessuali le pazienti spesso soffrono di pollachiuria, nicturia, diminuzione della libido, costipazione cronica

Quando coinvolte le porzioni superiori del nervo sciatico L5 S1 S2 problemi di locomozione e movimento del piede dolore neuropatico riferito nel territorio cutaneo dello sciatico

(intorpidimento fino all’analgesia a seconda della gravità) Possover, Chiantera V.


Reperti intraoperatori

Infiltrazione degli spazi pararettali

Infiltrazione parte dorsale del legamento cardinale

Estensione laterale alle fosse otturatorie

L’epinevrio dei nervi somatici non è mai infiltrato dall’endometriosi, quindi è sempre possibile trovare un piano anatomico per effettuare una neurolisi

Possover, Chiantera V.


Conclusioni

L’endometriosi affligge donne giovani ed altrimenti sane, con grandi aspettative in termini di miglioramento della qualità di vita

Le complicanze intra e postoperatorie sono percepite e tollerate con difficoltà e la recidiva di un dolore invalidante è particolarmente frustrante

Necessario un consenso atto a definire i limiti , le complicanze, e le aspettative del trattamento chirurgico così da facilitare la comprensione di un ragionevole compromesso di ciò che altrimenti potrebbe apparire come un parziale fallimento.


GRAZIE !!

Carnelli M

CASISTICA BERGAMO 2005-2013

476 casi di endometriosi

192 casi di endometriosi pelvica severa

70 pazienti con endometriosi infiltrante

6

55

9



N° 70 pazienti

Età media 34 aa (15-52)

Precedente chirurgia pelvica per endometriosi (32%)

Terapia medica ormonale preop 39% pazienti

RMN preop nel 75% paz



Endometriosi vescicale 7 casi 5 cupola vescicale, 2 della base vescicale (intervento conservativo lps in 3 casi, LPT negli altri 4 -in 1 associato ad

isterectomia) Endomertriosi setto RV / Uterosacrali 54 pazienti 23 mucosal shaving LPS 3 resezioni discoidi LPT 9 resezioni segmentarie (2 dopo lesione accidentale intestino) LPT 30 resezione uterosacrali LPS/LPT 10 isterectomie LPS/LPT 8 isterectomia en block con sigma-retto LPT 5 reimpianti ureterali LPT



Complicanze 9 /70 pazienti 12%

Emoperitoneo 2 casi ( reintervento 1 lps e 1 lpt)

1 lesione ureterale intraoperatoria) reimpianto LPT

2 lesioni intestinali intraoperatorie (resezione intestinali LPT)

4 infezioni (gestione conservativa)

3 pazienti trasfuse


CASISTICA BERGAMO 2005-2013 ??

Dati sulla sintomi e qualità di vita pre/postoperatoria

Dati sulla fertilità – intenzione di ricercare una gravidanza – interazione con il centro PMA

Dati sulla terapia medica nel postoperatorio, eventuale discontinuazione nel tempo,

Recidive, quando, dove, in quali pazienti,


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