Dr Bulthé - Urology on the Rocks

53
Urology on the Rocks Medische aspecten van urinaire lithiasen

Transcript of Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Page 1: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Urology on the Rocks

Medische aspecten van urinaire

lithiasen

Page 2: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Anatomie

• Nieren

– 2 stuks

– Boonvormig

– Holle zijde naar het

midden gericht

– 11cm lang, 7cm breed

en 3cm dik

– 150gr per nier

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 2

Page 3: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Anatomie

• Nieren

– Gelegen in het

retroperitoneum

– Gelegen in een dikke

vetlaag (peri-nefrisch

vet)

– Omgeven door een

bindweefsellaag (fascia

van Gerota)

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 3

Page 4: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Anatomie

• Nieren

– Costo-lumbaal regio (Th

12 – L3)

– Rechter nier ligt lager

dan links

– Deels beschermd door

de lage ribben

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 4

Page 5: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Anatomie

• Nieren: doorsnede

– Omgeven door een dun

kapsel

– Nierparecnchym

• Nier cortex

• Strengen van Bertin

– Bloedvaten

– verankering

• Medulla

– Piramiden

– Papillen

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 5

Page 6: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Anatomie

• Nieren: doorsnede

– Pyelocalicieel stelsel

• 9 – 12 calices minor

• 3 calices major

• Pyelum

• PUJ

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 6

Page 7: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Anatomie

• Ureters

– Vervoeren urine van pyelum naar de blaas

– Buisvormige structuur met virtuele holte

– Retroperitoneaal

– Peristaltische beweging

– +/- 25cm lang

– Bekleed met overgangsepitheel

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 7

Page 8: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Functionele eenheid

• Nefron

– Kleinste functionele en

structurele eenheid

– +/- 1,2 miljoen / nier

– Verschillende delen met

specifieke functie

• Lichaampje van Malpighi

• Prox. tubulus contortus

• Lis van Henle

• Distale tubulus contortus

• Collecting duct

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 8

Page 9: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Functionele eenheid

• Lichaampje v. Malpighi

1. Glomerulus

• Kluwen van bloedvaten

• Aanvoer via afferente arteriole

• Afvoer via efferente arteriole

2. Kapsel v. Bowman

• Eenlagig, dubbelwandig “zakje” welke de glomerulus omgeeft

• Ruimte welke de “urine” opvangt en afvoert (ruimte van Bowman)

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 9

Page 10: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Functionele eenheid

• Lichaampje v. Malpighi

– Functie : Ultrafiltratie

= passieve verplaatsing van

eiwitvrije vloeistof uit het

plasma naar de ruimte

van bowman

– Water

– Elektrolyten (Na, K)

– Glucose

– Afbraakproducten

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 10

Page 11: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Functionele eenheid

• Proximale tubulus

– Gelegen thv de cortex

– Zowel actieve als passieve uitwisseling

– Resorbeert +/- 60% van het filtraat afh van de nood

• 65% Na, K, Ca

• 80% Water, bicarbonaat

• 100% glucose en aminozuren.

• Waneer glycemie boven 200mg % gebeurt er geenvolledige resorptie

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 11

Page 12: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Functionele eenheid

• Lis van Henle

– Ligt grotendeels in medulla

– Heeft een aantal specifieke functies betreffende de water-, elektrolyten- en zuur-base balans

– Voornaamste taak is resorptie van water en zout

– 3 functionele zones

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 12

Page 13: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Functionele eenheid

• Proximale tubulus

– Productie ammonium

(NH4) voor aanzuren

urine

– Actieve secretie van

aantal toxines

• Furosemide

• Penicilline

• Salicylaten

• Morfine

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 13

Page 14: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Functionele eenheid

• Distale tubulus

contortus

– Reabsorptie zout

• Passief

• Actief oiv Aldosterone

(bijnierschors)

– Reabsorptie Calcium

• Actief oiv.

– PTH (bijschildklier)

– Vitamine D

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 14

Page 15: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Functies van de nier

• Hormonale rol1. Erythropoëtine (EPO)

• Onder invloed van het zuurstofgehalte zal de nier meer of minder EPO aanmaken

meer of minder aanmaak RBC

2. Botmineralisatie• Vit. D

– In de nier zal Vit D worden geactiveerd (Calcitriol)

– Zorgt voor opname van calcium uit de voeding

• PTH (parathyroid hormoon)– Hormoon geproduceerd de bijschildklier

– Zorgt voor

1. Activatie Vit D

2. Reabsorptie Ca uit de urine

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 15

Page 16: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Urinaire lithiasen

“Maar ik zal de zuiverheid van mijn

leven en mijn kunst bewaren. Het

snijden van de steen zal ik nalaten,

ook als de ziekte duidelijk is, ik zal dit

overlaten aan hen die hierin

bekwaam zijn.”

Hippocrates, 400vc

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 16

Page 17: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Urinaire lithiasen

• Incidentie: Tot 15% lifetime risk.

• Risicofactoren:

– Man > Vrouw

– Blanken > Aziaat > Afrikanen

– Leeftijd: Piek tussen 4de tot 6de decade

– Klimaat: Warme of droge klimaten (bergen,

tropen, woestijn)

– Seizoensgebonden: zomer

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 17

Page 18: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Urinaire lithiasen

• Risicofactoren (2)

– Beroeps gebonden: warmte en dehydratatie

• Koks, staalwerkers, verpleegkundigen, managers,…

– Vochtinname

– Obesitas

• Lage urinaire pH

• Urinezuur

• Hypercalcurie

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 18

Page 19: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Urinaire lithiasen

• Risicofactoren (3)

– Anatomische afwijkingen

• PUJ-stenose

– 20% steenvorming

• Hoefijzernieren

– 20% steenvorming

• Calyx divertikel

• Medullaire sponsnier

– Ectasie collecting ducts

– Nefrocalcinose (cacchi-ricci)

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 19

Page 20: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Urinaire lithiasen: pathofysiologie

21/10/14

Ultrafiltratie

Supersaturatie

Kristalisatie

Precipitatie

Lithiase

Dr. Bulthé Danny 20

Page 21: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Pathofysiologie: ultrafiltratie

• Lichaampje v. Malpighi

• Ultrafiltratie

– Op basis van diameter en elektrische lading

– Bepaald door:

1. Starling krachten.

» Hydrostatische druk

» Oncotische druk

2. Doorlaatbaarheid membraan van de glomerulus

– Bedraagt ongeveer 120ml / min

= Glomerulaire Filtratie Rate (GFR)21/10/14 Dr. Bulthé Danny 21

Page 22: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Pathofysiologie: Supersaturatie

• Saturatie: toestand van een vloeistof, waarbij de

maximum hoeveelheid stof in oplossing is gegaan. Bij

verdere toevoeging is er geen oplossing meer

mogelijk.

• Supersaturatie: in urine kunnen hogere

concentraties worden bereikt dank zij de

aanwezigheid van inhibitoren.

• Voorbeeld: CaOx 4x in urine dan in water

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 22

Page 23: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Pathofysiologie: Inhibitoren

• Citraat

• Inhibitor Ca-Oxalaat en Ca-fosfaat

• Complexeert Calcium

• Verhinderd nucleatie en aggregatie

• Magnesium

• Complexeert Oxalaat

• Urinaire glycoproteïnen

• Nefrocalcin en Tamm-horsfall glycoproteïne

• Verhinderen aggregatie Ca-Ox-monohydraat

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 23

Page 24: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Pathofysiologie: Kristallisatie

• Bij verder oplopen van de concentratie zullen

er opnieuw vaste deeltjes worden gevormd

(kristallisatie)

• Nucleus: kleinste kristalstructuur welke niet

oplost

• Homogeen: kristallisatie in oplossing

• Heterogeen: kristallisatie op oppervlakten of andere

kristallen (precipitatie)

In urine heterogeen >>> homogene nucleatie

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 24

Page 25: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Pathofysiologie: lithiase

Vasculaire schade vasa recta

Atherosclerose vasa recta

Erosie doorheen urotheel

Verdere aggregatie

Lithiase

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 25

Page 26: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Pathofysiologie: resume

Ondersaturatie

• Geen kristalvorming

• Oplossen bestaande lithiasen mogelijk

SupersaturatieSupersaturatie

Metastatisch

• Inhibitoren verhinderen steenvorming

• Heterogene nucleatie is mogelijk (lokaal hogere conc., stase, deficiënties)

• Aggregatie is mogelijk

Onstabiel

• Inhibitoren onvoldoende

• Nucleatie, aggregatie en steenvorming neemt plaats

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 26

Page 27: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Lithiasen: Samenstelling

• Calcium

– 40% voedingsCa geabsorbeerd uit darm (90%dd)

– Intestinale adaptatie

• Hoge intake, lage absorptiecapaciteit

• Lage intake, hoge absorptiecapaciteit

– Actief transport

– Vit D-dependent

– Renale reabsorptie

• PTH gemedieerd

– � Ca / � P

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 27

Page 28: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Lithiasen: Samenstelling

• Fosfaat

– 60% P geabsorbeerd uit

darm

• Vit D- dependent

– 65% renaal geklaard

• PTH gemedieerd

– � Ca / � P

• Magnesium

– Geabsorbeerd uit dd

– Vit-D gemedieerd

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 28

Page 29: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Lithiasen: Samenstelling

• Oxalaat

– +/- 10% aanwezige oxalaat uit darm opgenomen

(20%)

• Ca en Mg complexeren oxalaat in darm, �

• Oxalaat afbrekende darmbacteriën, �

– Endogene productie (80%)

• Ascorbinezuur (Vit C)

• Glycine

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 29

Page 30: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Lithiasen: Samenstelling

• Urinezuur

– Afbraakproduct van purines (DNA)

– Enkel mensen en dalmatiërs kunnen UZ niet

afbreken � accumulatie in urine

– Kan fungeren als nidus voor Ca-Ox

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 30

Page 31: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Non-Calcium

Urine-zuur

7%

Magnesium ammonium

fosfaat

7%

Cystine

1%

CalciumCalcium

Calcium oxalaat

60%

Calcium oxalaat

60%

Calcium-fosfaat

2%

Calcium-fosfaat

2%

Hydroxy-apatiet

20%

Hydroxy-apatiet

20%

Lithiasen: Samenstelling

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 31

Page 32: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Pathogenese van nefrolithiasen

21/10/14

Ca-lithiasen

Hypercalcurie

Hyperoxalurie

Hyperuricosurie

Hypocitraturie

Lage urinaire pH

Renal Tubular acidose

Hypomagnesurie

Dr. Bulthé Danny 32

Page 33: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Pathogenese van nefrolithiasen

Urinezuur lithiasen

Lage urinaire pH

Hyperuricosurie

Laag urinevolume

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 33

Page 34: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Urinezuur lithiasen

• Deficiëntie in Uricase zorgt voor accumulatie

van urinezuur in de urine

• Oplosbaarheid sterk afh. van pH

– Bij pH > 6,5 quasi 100% oplosbaar

– Bij pH < 5 quasi onoplosbaar

– Supersaturatie van fysiologische hoeveelheden

mogelijk bij pH < 6

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 34

Page 35: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Urinezuur lithiasen

• Pathofysiologie

– Lage pH

– Laag urinevolume (dehydratatie)

– Hyperuricosurie

– Hyperuremie

– Geen gekende inhibitoren van UZ kristalvorming

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 35

Page 36: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Urinezuur lithiasen

• Factoren die leiden tot een verhoogde productie van

urinezuur:

– Een verhoogde purine-afbraak:

• chronisch alcoholgebruik

• cytostatica.

– Een verhoogde cel afbraak:

• tumoren,

• Psoriasis

• zwaarlijvigheid.

– Een purinerijke voeding:

• Bepaalde vissoorten zoals ansjovis, sardines, mosselen en kreeft

• Orgaanvlees

• Gevogelte en wild

• Peulvruchten.

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 36

Page 37: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Urinezuur lithiasen

• Factoren die leiden tot een verhoogd urinezuurgehalte in het

bloed door een verminderde uitscheidingdoor de nieren:

– Bepaalde nierziekten, onder meer als gevolg van hypertensie of

loodintoxicatie.

– Alcohol.

– Bepaalde medicatie zoals diuretica, aspirine en laxativa.

– Sommige ziektetoestanden zoals dehydratatie, overdreven vasten en

een traag werkende schildklier.

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 37

Page 38: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Pathogenese van nefrolithiasen

Infectiestenen (MAP)

Cystinestenen

Silicium

Triamterene

Xanthine

Indinavir

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 38

Page 39: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Infectiestenen

• Magnesium ammonium phosfaat (Struviet)

• +/- 5% lithiasen

• Infectie met urease producerende bacteriën

– Proteus Mirabilis

– Klebsiella

– Pseudomonas

– Enterococcus

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 39

Page 40: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Infectiestenen

• Ureum Ammonia + CO2 (pH �)

• Ammonia Ammonium

• Waterstoffosfaat Fosfaat

Ammonium + fosfaat + Mg = Struviet

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 40

Urease

Page 41: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Infectiestenen

• Meest frequente samenstelling van

koraalstenen

• Risicofactoren:

– Urinaire obstructie

– Urinaire stase

– Neurogene blaas

– Vreemd lichaam (DJ-stent)

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 41

Page 42: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Infectiestenen

• Behandeling

– Volledige Heelkundige verwijdering is eerste lijn

• Open

• PNL

• URS

– Correctie onderliggende oorzaak

– Preventie infectie

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 42

Page 43: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Conservatieve maatregelen (1)

• Vochtinname

– Volume

• Diurese 2L /dag is het doel

• Mechanisme:

– Preventie stase van urine

– Dillutie urine

• Slechte compliantie

• Predictor van recidief

– Waterhardheid

• Heeft invloed op concentratie Ca,

Mg en Ox

• Geen toename van steenfrequentie

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 43

Page 44: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Conservatieve maatregelen (2)

• Koolzuurhoudende dranken

– Spuitwater :

• verhoogt het Ucitraat

– Frisdrank:

• Toename risico op steenvorming

• Fosforzuur (cola)

• Citrusvruchten

– Limonade op basis van citroensap of

sinaasappelsap verminderen risico

21/10/14

Volume >>> type vloeistof

Dr. Bulthé Danny 44

Page 45: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Conservatieve maatregelen (3)

• Obesitas

– BMI en buikomtrek ÷ Steenvorming

– Metabool:

• Overdreven Ca respons op glucose

• Hyperuricemie

• Hyperuricosurie

• Hypocitraturie

– Predominant urinezuur stenen

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 45

Page 46: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Conservatieve maatregelen (4)

• Obesitas

– Vermageren

• Positief effect op steenvorming

• Atkins / South Beach

– Veel proteïnen / weinig koolhydraten.

– Daling urinaire pH waardoor toename zuurexcretie

– Daling Urinair citraat

– Verminderde oplosbaarheid urinezuur

– Toename calciurie

Toename risico op steenvorming

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 46

Page 47: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Conservatieve maatregelen (5)

• Dieetmaatregelen

– Proteïne restrictie

• Incidentie lithiasen ÷ inname dierlijke eiwitten

• Proteïnen verhogen absorptie van Calcium uit darm

• Verhoogt urinaire excretie van Calcium, urinezuur en

oxalaat

– Zoutbeperking

• Hoge zoutinname verhoogt Una, Uca en verlaagt Ucit

• Netto effect is een verhoogde kristallisatie van Ca-

zouten

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 47

Page 48: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Conservatieve maatregelen (6)

• Dieetmaatregelen

– Calcium

• Overdreven restrictie van Calcium resulteert in

verhoogde intestinale absorptie van oxalaat met een

netto verhoging van het risico tot gevolg.

• Ca-supplementen

– Calcium citraat beste keuze

– Best tijdens maaltijden

– Geen verhoogde incidentie aan CaOx-lithiasen

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 48

Page 49: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Conservatieve maatregelen (7)

• Dieetmaatregelen

– Oxalaat restrictie

• Slechts 10 – 15% van het urinaire oxalaat is afkomstig

uit voeding

• Aanwezig in meeste groenten.

• Oxalaatrijke voeding best matigen

– Vit C (omgezet naar oxalaat)

– Zwarte thee

– Spinazie

– Rabarber

– Chocolade

– Noten21/10/14 Dr. Bulthé Danny 49

Page 50: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Conservatieve maatregelen (8)

“ Een combinatie van een matige calcium

inname, eiwitrestrictie en zoutbeperking kan

incidentie van lithiasen met ongeveer 50%

verminderen.”

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 50

Page 51: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Lithiasen en zwangerschap

• Voorkomen:

– 1/250 tot 1/3000 zwangerschappen

– Meestal in 2de of 3de trimester

– 28% foutieve diagnose

• Appendicitis

• Diverticulitis

• placentaloslating

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 51

Page 52: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Lithiasen en zwangerschap

• Pathofysiologie:

– Hydronefrose:

• Progesteron, compressie

• 90% v/d zwangerschappen

• Rechts > links

• 4 à 6 weken post partum

• Promoot kristallisatie door stase

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 52

Page 53: Dr Bulthé - Urology on the Rocks

Lithiasen en zwangerschap

• Pathofysiologie:

– Toename Renal blood flow en GFR

• Toename load aan Calcium en urinezuur

– Productie van Vit D door placenta

– Toename productie inhibitoren

• Magnesium

• Citraat

• Glycoproteïnen

� Netto geen toegenomen risico op steenvorming

21/10/14 Dr. Bulthé Danny 53