Dr. Angyal Miklós r. alezredes és Dr. Kricskovics Antal iü ...
Transcript of Dr. Angyal Miklós r. alezredes és Dr. Kricskovics Antal iü ...
Modern képalkotó eljárások a bűnügyek
felderítésében
Pályázat
a Rendőrség Tudományos Tanácsa
2014. évi felhívására
Jelige: PMCT
2
„A terv nem más, mint egy költségvetéssel és határidővel ellátott álom. Valóság
akkor lesz belőle, ha kitartóak vagyunk és nekiállunk megvalósítani.”
Tóth András
Tartalomjegyzék
1. Bevezetés, a pályamunka céljai 3. o.
2. Halottvizsgálat Magyarországon a 18-19. században 4. o.
3. Halottvizsgálat a 20. század végi Magyarországon 7. o.
4. Hatályos jogi szabályozás 8. o.
5. Az orvosi képalkotó vizsgálatok és rövid történetük 17. o.
5.1. Computer tomográfia (CT) 19. o.
5.2. Angiográfia 20. o.
5.3. CT-angiográfia 21. o.
6. A post-mortem képalkotás jelentősége és lehetőségei 22. o.
7. Esetismertetések 26. o.
8. Terveink: az MPMCTA 45. o.
9. Következtetések, javaslatok 47. o.
3
1. Bevezetés, a pályamunka céljai
A bűnügyi orvosi hálózat megszűnésével a rendőrség elvesztette azon
igényérvényesítő képességének jelentős részét (is), hogy érdemi véleményt tudjon
megfogalmazni a nem természetes halottakkal kapcsolatos orvosi
halottvizsgálatokkal (halottszemlékkel és boncolásokkal) kapcsolatban. Utolsó
szigetként az Országos Rendőr-főkapitányság Bűnügyi Szakértői és Kutató
Intézetében (ORFK BSZKI) maradt néhány orvos, akik szakmai szinten képesek
ezen orvosi vizsgálatok esetén a rendőrség forenzikus érdekeinek képviseletére.
Lehetőségeik azonban végesek, hiszen a jogalkotó – jelenleg – nem teszi lehetővé,
hogy ezen orvosok, orvosszakértők boncolásokat is végezzenek, munkájuk a
halottszemlével érdemben véget ér.
Mivel a (nem természetes módon bekövetkezett halálesetek estén
szükséges) halottvizsgálatokkal kapcsolatban ez év januárjától egy érdemben
megváltozott szabályozás lépett életbe, úgy véljük, hogy szükséges lehet a rendőri
állomány figyelmének felhívása, valamint a helyes gyakorlat (best practice)
kialakítása céljából is részletezni ezen új tartalmi elemeket.
Az elmúlt 15 évben a halál utáni (post-mortem) diagnosztika hatalmasat
fejlődött, amelynek hatásai ugyanakkor - egyelőre - csak külföldön érezhetők. A
hazai igazságügyi orvostani szakma 1979 óta nem készítette el saját, új
módszertani levelét, szakmai protokollját ebben a témakörben, így a meglévő
(enyhén szólva is) túlhaladottnak ítélhető. A Pécsi Tudományegyetem Klinika
Központ (PTE KK) Radiológiai Klinikája és az ORFK BSZKI között köttetett
együttműködési megállapodás részeként megpróbáltuk az új diagnosztikus
eljárások közül a post-mortem számítógépes rétegvizsgálat (PMCT) előnyeinek
bemutatásával érzékeltetni, hogy milyen új lehetőségek adottak a nem természetes
halálesetek igazságügyi orvostani vizsgálata során. Részletesen ismertetjük a
módszer alapjait, alkalmazásának lehetőségeit, annak előnyeit és korlátait. Saját
eseteink ismertetésével ugyanakkor célunk nem csupán ennek a modern
eljárásnak az életellenes és közlekedési bűncselekmények eredményes
felderítésében betöltött kiemelkedő szerepének igazolása. Fel kívánjuk hívni arra
is a figyelmet, hogy a rendőrség (ma még) rendelkezik azzal a szakmai
potenciállal, hogy irányítsa és ellenőrizze az ügyeiben szükséges post-mortem
4
szakértői tevékenységet, adott esetben pedig akár új irányt is mutasson. A BSZKI-
ban dolgozó bűnügyi orvosok, orvosszakértők eljárásjogi helyzetének javítása
nélkül ez a status quo azonban könnyen megváltozhat, és akár olyan
kiszolgáltatott helyzet adódhat, hogy (a medicina mögé bújva) olyanok irányítják
a folyamatokat, akik a rendőrségből és nem a rendőrséggel együtt élnek.
2. Halottvizsgálat Magyarországon a 18-19. században
Kultúrtörténeti érdekesség, hogy eddigi ismereteink szerint 1247-ben,
Kínában jelent meg az első igazságügyi orvostan tárgyú kézikönyv,1 amely már a
halottkémi teendők ismertetése mellett részletes leírást adott a 13. századi Kína
emberöléssel kapcsolatos közigazgatási és büntetőjogi rendelkezéseiről is.
Az első hazai kötődésű vonatkozó szabályozás Mária Terézia 1769-ben
kiadott rendelete, amelyben alattvalóit a tetszhalottak felélesztésére szólította fel.2
Rendelkezése eleinte süket fülekre talált, több okból is. Először is azért, mert az
orvostudomány még nem dolgozott ki világos definíciót a halál beálltáról.
Másrészt a keresztény (és a zsidó) hagyományok kifejezetten tilalmazták a „halott
bolygatását”, hiszen a halálban Isten akaratát tisztelték. A meghalást általában a
légzés megszűntéhez kötötték, és nem igen különböztették meg az ájulástól.3 A
haldoklót legtöbbször nem látta orvos, „atyafiai” sokszor pedig az első ájulásra
koporsóba szögezték. Nem csoda, hogy előfordult, hogy elevenen temettek el
holtnak vélt betegeket, vízbefúltakat, balesetet szenvedetteket. Fantázia keveredett
a valósággal, rémtörténetek keringtek koporsóban forgolódó tetszhalottakról,
gyermeküket kriptában megszülő anyákról.4 Hazánkban a halál
bürokratizálódásának kezdete az abszolutizmus korára (1849–1861), kiteljesedése
a 19. század második felére esett. Ekkor a halál a vallási parancsokat érvényesítő
egyházi irányítás helyett az egyházak fölött álló állami közigazgatás szabályozó
illetékessége alá került. Közegészségügyi törvények és rendeletek alakították ki a
„halál” legáltalánosabb kereteit, amelyek kötelező érvényű korlátai között zajlott a
1 SONG Ci: A bűnük elsöprésének összegyűjtött jegyzetei. In.: SONG Ci: Egy kínai halottkém feljegyzései. Tokaji Zsolt fordítása. Quattrocento Kiadó, Budapest, 2013. 2 1775-ben kiadott „Generale normativum in re sanitatis” kezdetű nyílt parancsa pedig elrendeli a halált követően 48 óra kivárását, mielőtt a halott eltemethető. 3 Ha nem remeg a pehelytoll, ha nem homályosul el a tükör – kilehelte a lelkét. 4 POE, E. A.: Az elsietett temetés. Edgar Allan Poe válogatott művei. Európa Könyvkiadó, Budapest, 1981. FÓTHY János fordítása
5
liturgia. Az abszolút uralkodókat és a lassan kiépülő modern közegészségügyi
bürokráciát legelőször a tetszhalál veszélye foglalkoztatta. A 18. és a 19. századi
orvostudomány fontos kérdésévé vált a halál fogalmának definíciója és
kritériumainak megállapítása. Az első magyar nyelvű szakirodalom a témában
FLÓR Ferenctől származik.5 Széchenyi István 1841-ben ugyancsak halottasház
felállítására tesz javaslatot.6 A halottszemlét is számos királyi és helytartótanácsi
rendelet írta elő már a 18. század végén, de orvosok és szakemberek híján ezt
sokáig még a városokban sem lehetett megvalósítani. Magyarországon egy 1826-
os utasítás7 szabályozta először a halottkémlést. Eszerint a halottkémlés elsőrendű
célja, hogy a: „város bátorságba tétessék, ne talán valaki tetszhalálban lévén,
vagy holtnak képét viselvén, iszonyuképp elevenen temessék el.” A halottkém
feladata ezen kívül az erőszakos halál felderítése, a halálokok feljegyzése, a
járványok jelzése volt. A valóban hatékony, korszerű egészségügyi szabályozás a
halál terén az 1876-os átfogó (köz)egészségügyi törvényig8 váratott magára.
Alapelv lett, hogy a halottvizsgálatokat csak hivatalos személyek végezhessék.
Halottkém csak az ország területén jogosultsággal bíró „orvostudor vagy sebész”
lehetett, valamint a szolgálat egyenletes hozzáférhetőségét biztosítandó,
halottkémi vizsgával rendelkező kioktatott személy is. A nem orvos halottkémek
oktatására – honorárium ellenében – a községi orvosokat kötelezték, hiányukban
az oktatást a járási vagy ha az sem állt rendelkezésre, a törvényhatósági orvos
végezte. Ennek befejezése után vizsgakötelezettséget írtak elő. A jelentkezőkkel
szemben követelmény volt a feddhetetlen erkölcs, és feltételül szabták az írni-
olvasni tudást is. Megjegyzendő, hogy még 1929-ben is csak a halottkémek
harmadának volt orvosi végzettsége.9 Az orvostudori és sebészmesteri
képesítéssel rendelkezők és a nem orvos halottkémek részére egyaránt pontos
5 FLÓR Ferenc: A ’tetszholtak’ felélesztéséről szóló tanítás. Pest, Esztergami k. Beimel Jósef betűivel, 1835. 6 Ezek a halottasházak egyesítik a későbbi mentőállomás és a ravatalozó funkcióit, azzal a korabeli vélelemmel összhangban, hogy tulajdonképpen halottakról van szó, akikkel halottként kell bánni, (azonban) esetleges feltámadásukra számítva. 7 Utasítás a Magyar Országi Szabad Királyi Városokba elrendelt Halottkémek számokra. 8 „Minden halott az erre hatóságilag kirendelt személy által megvizsgálandó aziránt, vajon a halál valóban bekövetkezett-e, vajon az illető nem erőszakos halállal vagy nem valamely ragályos járvány folytán múlt-e ki.” (1876. évi XIV. tc. 110. §) 9 LAKNER Judit: Halál Budapesten a századfordulón. Művelődés és társadalomtörténeti tanulmányok, MTA Természettudományi Intézete, Budapest, 1992.
6
utasítás10 állt rendelkezésre. Az utasítás tételesen összefoglalta a halálesetek
kapcsán szükséges teendőket. A vizsgálatot a bejelentést követően haladéktalanul
meg kellett kezdeni. Tetszhalál gyanúja esetén az orvos vagy a sebészmester
köteles volt megkezdeni a felélesztés irányába szükséges tevékenységeket, míg a
nem orvos halottkémnek orvost kellett hívnia, majd csak ezt követően
próbálkozhatott a halott felélesztésével. A következő lépésben a halál
rendkívüliségének kérdésében kellett döntést hozni. A rendkívüli okokat részben a
már idézett, halottkémlést szabályozó utasítás, részben egyéb rendelkezések
tartalmazták.11 Rendkívüli halálesetnek minősült, ha:
„(1) ha a hulla megvizsgálásakor erőszakos halál gyanúja, vagy jelei állapíthatók
meg (öngyilkosság, gyilkosság),
(2) ha az egyén rögtöni halállal múlt ki,
(3) a talált hullák,
(4) ha a halál olyan betegség következtében állott be, amely ragályos járvánnyá
szokott kifejlődni,
(5) a halva született magzatok, tekintet nélkül korukra és kifejlődésükre,
(6) valamint a gyógykezelés nélkül elhalt 7 éven aluli gyermekek halálesetei.”
Ha erőszakos halál gyanúja merült fel, azt azonnal jelenteni kellett, mivel
az rendőrhatósági intézkedést vont maga után. Amennyiben a rendőrhatósági
eljárás során az idegenkezűség bizonyságot nyert, a halottkém feladatai
befejeződtek, illetékessége megszűnt, hiszen a bűnvádi perrendtartás12 szerint
ekkor szakértőket (két orvost) kellett kirendelni a halottszemle és a boncolás
lefolytatására.
A hazai haláloki statisztika pontosabb megismerését célozta, hogy 1899-
ben kötelezővé tették a halottakról orvosi értesítő kiállítását.13
10 A m. kir. belügyminister 1876. július hó 4-én 31,025 sz. a. kelt rendeletének halottkémlésre vonatkozó utasításokat tartalmazó része I.-II. 11 Többek között az 1876. évi XIV. tc. is tartalmazott ide vonatkozó részeket. 12 1896. évi XXXIII. tc. a bűnvádi perrendtartásról 241. § szakasz. 13 A m. kir. belügyminister 1899. évi deczember hó 18-án 133,261 sz. a. kelt körrendelete a halálokok pontosabb kiderítése okáért.
7
3. Halottvizsgálat a 20. század végi Magyarországon
Az Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 1979-ben adta ki 6. számú
módszertani levelét „A halottakkal kapcsolatos igazságügyi orvosszakértői
tevékenységről.” A módszertani levél 5 fejezetben (halottszemle, boncolás,
kihantolás, szempontok a boncolás eredménye alapján megválaszolandó egyes
kérdésekhez, boncolás utáni egyéb feladatok) veszi sorra a halottvizsgálat
orvosszakmai teendőit. A módszertani levél amellett, hogy jogszabályi
hivatkozásai már régen elavultak, orvosi értelemben is túlhaladott. Sajnálatos,
hogy az elmúlt 35 évben újabb módszertani levél, szakmai protokoll nem készült,
így jelenleg nem áll rendelkezésre olyan vezérfonal, amely akár az orvosszakértői
társdalomnak, akár a halottszemléken részt vevő háziorvosoknak útmutatóul
szolgálhatna.14
Az 1980-as évek végétől elterjedt a hazai igazságügyi orvostan klasszikus
és klinikai részre történő felosztása. A felosztást az indokolta, hogy abban az
időben megszaporodtak a polgári jogi (kártérítés) és államigazgatási ügyekben
(társadalombiztosítási határozat felülvizsgálata) történt kirendelések, ezeknek a
vizsgálatoknak a tárgya pedig a fél egészségkárosodása, munkaképesség-
csökkenése volt, amely érdemben testi (klinikai) vizsgálatot igényelt. A klasszikus
igazságügyi orvostan döntő része maradt az ún. forenzikus tanatológia (vagy
patológia), azaz az igazságügy tárgykörébe tartozó halálesetek vizsgálata.
Az 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.) a halállal kapcsolatban új fogalmakat
vezetett be és újraszabályozta a halottvizsgálatra vonatkozó szabályokat. A
részletszabályokat a jogalkotó a 34/1999. BM-EüM-IM együttes rendeletben
helyezte el, amely az Eütv-nek a halottakkal kapcsolatos rendelkezéseit és a
rendkívüli halál esetén követendő eljárást szabályozta. Rendőrségi normaként –
hosszas interregnumot követően – jelent meg az 1/2006 ORFK utasítás a
rendkívüli halál esetén követendő rendőri eljárás szabályzatáról. Érdemes
megemlíteni, hogy a gyakorlat szempontjából nehezen feloldható ellentét
mutatkozott az Eütv. és az eltűnt személyek felkutatásának és a rendkívüli
14 Megjegyzendő, hogy éppen a pályázó szerzők tollából született idén egy átfogó jegyzet háziorvosoknak és leendő halottvizsgálati szaktanácsadóknak, amely hasznos elméleti és gyakorlati tudnivalókat tartalmaz a halottvizsgálat témaköréből.
8
halálesetek kivizsgálásának rendjéről szóló 23/1994 (X. 26.) BM rendelet
rendkívüli halál definíciója között.15
A Be. – szakértők kizárására vonatkozó – 2007-es módosítása, majd a nem
sokkal később hatályba lépett 282/2007. (X. 26.) kormány rendelet16 alapvetően
átstrukturálta a hazai halottvizsgálati gyakorlatot. A rendőrségen működő ún.
bűnügyi orvosi rendszer megszűnt, a rendkívüli halálesetek során a
halottvizsgálatokat döntően házi- és ügyeletes orvosok, míg a hatósági és
igazságügyi boncolásokat az Igazságügyi Szakértői és Kutató Intézetek (ISZKI)
valamint az egyetemek igazságügyi orvostani intézetei végezték és végzik
napjainkig is.
4. Hatályos jogi szabályozás
Halál csak akkor következhet be, ha azt élet is megelőzte, ezért jogi és
orvosi értelemben halálról a terhesség 24. hetétől beszélhetünk,17 ennél korábbi
eseményt, amely a méhen belüli magzat létezésének megszűnéséhez vezet,
vetélésnek18 nevezzük.
Az élet vége a halál időpontja. A halál fogalmát az Eütv.19 XII. fejezetének
halottakkal kapcsolatos rendelkezései az alábbiak szerint határozzák meg:
„a) klinikai halál: a légzés, a keringés vagy az agy működésének átmeneti
megszűnése, amely nem jelenti a halál vagy az agyhalál beálltát;
b) agyhalál: az agy – beleértve az agytörzset is – működésének teljes és
visszafordíthatatlan megszűnése;
c) halál: amikor a légzés, a keringés és az agyműködés teljes megszűnése miatt a
szervezet visszafordíthatatlan felbomlása megindul;
15 Míg az előbbi a bűncselekmény során bekövetkezett haláleseteket a rendkívüli halálesetek közé sorolta, utóbbi felsorolásából ez kimaradt. 16 282/2007. (X. 26.) Kormány rendelet a szakterületek ágazati követelményeiért felelős szervek kijelöléséről, valamint a meghatározott szakkérdésekben kizárólagosan eljáró és egyes szakterületeken szakvéleményt adó szervekről. 17 Túlnő az értekezés keretein annak elméleti elemzése, hogy ha halálról már a terhesség 24. hetétől beszélhetünk, és a halált mindig az élet előzi meg, akkor az (emberi) élet kezdete biztosan nem a megszületés… 18 Abortus (lat.). Számos fajtája ismert: pl. fenyegető-, kezdődő-, befejezetlen-, komplett- (befejezett), művi-, kriminális abortusz. 19 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről.
9
d) perinatális halál:
da) a halál a méhen belül a terhesség 24. hete után következett be, vagy ha a
méhen belül elhalt magzat hossza a 30 cm-t vagy tömege az 500 g-ot eléri, db)
amikor a halál az újszülött megszületését követő 168 órán belül következik be,
függetlenül az újszülött hosszától vagy tömegétől;
e) korai vagy középidős magzati halál: a 24 hétig vagy annál rövidebb ideig az
anya méhében lévő magzat, ha az anya testétől történt elválasztás után az élet
semmilyen jelét nem adja; vagy ha a magzat kora nem állapítható meg, és a
magzat testtömege az 500 grammot vagy a testhossza a 30 cm-t nem éri el, ide
nem értve azon ikerszülés esetét, ahol legalább az egyik magzat élve született;”[
Eütv. 216. § a) - e) pont.]
Amennyiben egészségügyi, kultúrtörténeti vizsgálódás tárgyává tesszük a
halál, halottvizsgálat körüli társadalmi problémákat, nyilvánvalóvá válik, hogy
ennek szálai, függetlenül a történelmi háttértől, szabályozástól, korszaktól és a
tudomány aktuális fejlettségétől, másfél évszázad távlatából egészen napjainkig
nyomon követhetők.20
Az Eütv. 217. § (1) bekezdése alapján a halál bekövetkezését
halottvizsgálattal kell megállapítani. A halottvizsgálat minden olyan körülményre
kiterjed, amely a halál:
„a) bekövetkezése tényének,
b) bekövetkezése módjának (természetes módon bekövetkezett vagy nem
természetes halál),
c) okának megítéléséhez szükséges.”
A halál tényének megállapítására mentőtiszt is, míg a bekövetkezés
módjának és okának vizsgálatára csak (külön jogszabály szerinti)21 orvos jogosult.
A halottat (perinatális halál esetén a magzatot, valamint az újszülöttet) csak a
halál bekövetkezését megállapító orvosi vizsgálat után lehet (kórbonctani
vizsgálat, eltemetés, elhamvasztás vagy szerv-, szövetkivétel céljából) a halál
20 KÁDÁR László – BALÁZS Péter: Temetés és haláleset kapcsán követendő eljárások dilemmái a modern közegészségügyi igazgatásban. Egészségtudomány, 2009, 53/3. 19. o. 21 351/2013. (X. 4.) Korm. rendelet a halottvizsgálatról és a halottakkal kapcsolatos eljárásról.
10
bekövetkezésének helyéről elszállítani. Az Eütv. 218. § (1) bekezdése definiálja a
nem természetes halál fogalmát, ezáltal egy évek óta meglévő hiányt pótolt.
Eszerint nem természetes a halál, ha a természetes módon való bekövetkezését a
körülmények kétségessé teszik, így:
„a) a halál tekintetében bűncselekményre utaló adat merül fel, vagy
b) rendkívüli halálnak minősül, azaz
ba) a halált baleset22
okozta, vagy a körülmények arra utalnak,
bb) a halált öngyilkosság okozta vagy a körülmények arra utalnak,
bc) a halál bekövetkezésének előzményei, körülményei ismeretlenek és nem állnak
rendelkezésre olyan adatok, amelyekből megalapozottan következtetni lehet a
halál természetes okból történő bekövetkezésére,
bd) fogvatartott elhalálozása esetén.”
A törvény rendelkezései szerint a rendkívüli halál esetén követendő
eljárást kell alkalmazni, a személyazonosság megállapításáig, ha az elhunyt
személyazonossága ismeretlen. [ Eütv. 218. § (2) ]
A megelőző szabályozással összehasonlítva három fontos különbség
figyelhető meg. Az első, hogy a törvényalkotó a nem természetes halál fogalmán
belül élesen elhatárolta a bűncselekmény következtében létrejövő haláleseteket,
illetőleg a rendkívüli haláleseteket.23 A második, hogy a rendkívüli halálesetek
felsorolásából kihagyta azon (korábban definiált) haláleseteket, amikor a halál „az
egészségügyi ellátás során következett be, és az egészségügyi dolgozó
foglalkozási szabályszegésének gyanúja merül fel”. (Ezzel kapcsolatban az
feltételezhető, hogy a jogalkotó szándéka szerint ezen halálesetek azok közé
tartoznak, amikor is a halál tekintetében bűncselekményre utaló adatok merülnek
fel. Ennek megfelelően ilyen esetekben nem közigazgatási hatósági eljárás, hanem
– bűncselekmény gyanúja miatt – büntetőeljárás indul.) Végül a baleseti
haláleseteket kógenciaként a rendkívüli halálesetekhez sorolta, szemben a korábbi
szabályozással, amikor is csupán azon baleseti halálokok tartoztak a rendkívüli
22 Baleset az Eütv. halottakkal kapcsolatos fejezetének fogalom meghatározása szerint: „emberi szervezetet ért olyan külső hatás, amely a sérült akaratától függetlenül következik be és halált okoz”. 23 Erre már korábban rendőrségi (bűnügyi orvosi) javaslatot is volt. Lásd ANGYAL Miklós: Rendkívüli halál – orvos a halottszemlén. Belügyi Szemle, 2010/9. 51-59. o.
11
halálesetek közé, amikor a halál bekövetkezésével összefüggésben szükséges volt
a felelősség vizsgálatára.
Az Eütv. 2014. január 1-től bevezette a halottvizsgálati szaktanácsadó
fogalmát. A 217. § (6) bekezdés szerint: „rendkívüli halál esetében a hatóság
halottvizsgálati szaktanácsadót vehet igénybe, ha a bizonyítási eszközök
felkutatásához, megszerzéséhez, összegyűjtéséhez, vagy rögzítéséhez különleges
szakismeret24
szükséges, vagy a hatóság valamilyen – szakértőt nem igénylő –
szakkérdésben felvilágosítást kér.” A fogalom-meghatározás alapján érdekes
szabályozási szempontot követ az Eütv. szakértői kompetenciába nem tartozó,
ugyanakkor mégis speciális szakismeret birtokában lévő személy kerül
alkalmazásra a fenti bekezdés értelmében. A lentebb tárgyalt kormányrendeletből
azonban kitűnik, hogy halottvizsgálati szaktanácsadó igazságügyi
orvosszakértőként bejegyzett személy is lehet. Ebben az esetben, ha az
igazságügyi orvosszakértő a halál helyszínén, mint halottvizsgálati szaktanácsadó
működik közre és szakkérdésben felvilágosítást ad, amely lehet, hogy a
későbbiekben eltér a hatósági vagy igazságügyi boncolás során közreműködő
igazságügyi orvosszakértő véleményétől, két eljárásjogilag nem „egyenrangú fél”
kerül szembe egymással.25 Az egyik oldalon a szaktanácsadó, a másik oldalon a
szakértő áll. A hatályos Be. a bizonyítási eljárások között rendelkezik a szakértők
párhuzamos meghallgatásáról ellentétes szakértői vélemények esetén [125. §]. A
szaktanácsadók vagy szaktanácsadó-szakértő közötti ellentétes vélemények26
feloldásakor azonban nem kerül kimondásra e megoldási lehetőség. Ugyanakkor
meglátásunk szerint a bizonyítékok szabad mérlegeléséből következően van
lehetőség a büntető eljárás nyomozati és bírói szakában is az ilyen irányú
ellentétek feloldására. A szaktanácsadó véleménye mint okirati bizonyíték
ellentétben állhat a szakértő véleményével. A bizonyítékok előre meg nem
24 Ezen különleges szakismeret – értelemszerűen – nem orvosi, hanem kriminalisztikai tárgyú kell, hogy legyen. Ennek megfelelően a halottvizsgálati szaktanácsadók képzésében majd a kriminalisztika oktatására kell hangsúlyt fektetni. 25 A Be. 103. § (1) bekezdés g) pontja értelmében, aki az ügyben szaktanácsadóként vett részt nem járhat el a későbbiekben szakértőként. Jelen esetben a megoldás kedvez az objektivitás követelményének, hogy két különböző személy is „véleményt” alkothasson egyazon ügyben. Mindezt figyelembe véve ugyanakkor a halottvizsgálati szaktanácsadó kétséget kizáróan más következtetéseket, tapasztalatokat von le a helyszín ismeretének birtokában mint az a szakértő, aki „csak” a holttesttel találkozik a boncolás során. Ezért is lenne fontos az ellentétes szakértői és szaktanácsadói vélemény feloldása, a felek párhuzamos meghallgatása. 26 Pontosabban a halottvizsgálati szaktanácsadó nem véleményt, hanem feljegyzést és ténymegállapításairól szóló leletet terjeszt elő.
12
határozott bizonyító ereje miatt, így a kettő „ütköztethető” egymással, és akár a
szaktanácsadó „véleménye” jelenthet majd relevanciát az adott ügyben. Másik
szakértő kirendelésére is sor kerülhet, azonban ebben a speciális esetben célszerű
a két már meglévő vélemény ellentéteinek feloldása.
A halottvizsgálattal kapcsolatos részletszabályokat a 351/2013.
kormányrendelet tartalmazza. A jogalkotó itt határozza meg, hogy ki lehet
halottvizsgálati szaktanácsadó, azaz, aki speciális szakértelme révén
közreműködik a bizonyítási eszközökkel kapcsolatos fent részletezett
feladatokban a halottszemle során. Az értelmező rendelkezések között definiálásra
kerül a halottszemle fogalma is, amely a halál bekövetkezésének vagy a holttest
feltalálásának helyén a holttest külső és annak ruházata, valamint azon és abban
található dolgok vizsgálatát jelenti. Az Eütv.-ben szabályozott halottvizsgálati
szaktanácsadó fogalma tehát összhangban van a kormányrendelet 12. § (1)
bekezdésével, amely kimondja, hogy a halottvizsgálati szaktanácsadó
igénybevétele szükséges, amennyiben a halál körülményeinek megállapításához
orvosi-kriminalisztikai szemlélet elvárt. Ezzel egyidőben a korábban említett
Eütv. 217. § (6) bekezdése kizárólag rendkívüli halál esetében rendelkezik a
halottvizsgálati szaktanácsadóról, amely a 218. § (1) bekezdése értelmében kizárja
a bűncselekményre utaló esetek köréből a szaktanácsadó igénybevételét. A
szaktanácsadó fogalmi meghatározásából azonban kitűnik a jogalkotó azon
szándéka, hogy külön hangsúlyt fektet a bizonyítási eszközökkel kapcsolatos
intézkedések során a speciális szakértelem meglétére. Külön említendő az a
szabályozási hiányosság is, amely tanulva a korábban említett pécsi esetből,
kivonja a halottvizsgálati szaktanácsadó alkalmazását az „egyszerű” természetes
halálesetek köréből.27 Az értelmező rendelkezések körében szintén definiálásra
kerül a halottvizsgálat fogalma, amely a halál tényének és idejének megállapítását,
a halottszemlét, a kórbonctani és igazságügyi boncolást és ezek eredményeinek
megállapítását foglalja magában. Zárójelesen megjegyzendő, hogy a
halottvizsgálat fogalma és az elnevezés, hogy halottvizsgálati szaktanácsadó az
Eütv. és a kormányrendelet értelmében nincsenek teljes összhangban egymással.
27 A korábbiakban hivatkozott pécsi eset kapcsán ugyanis bármely haláleset helyszíni szemléje, halottvizsgálata során is fontos a kriminalisztikai gondolkodás, szemlélet. Így elkerülhetőek (lehetnek) az ehhez hasonló esetek a jövőben.
13
A halottvizsgálati szaktanácsadó mindösszesen a halottvizsgálat elemei közül a
halál tényének és idejének megállapításában a halottszemle során működik közre.
A kormányrendelet 12. § szakaszában külön megemlítésre kerül azon
igénybevételi lehetőség is, amikor ellentét áll fenn a bejelentő (legtöbbször
hozzátartozó) és a hatóság halál rendkívüliségére vonatkozó álláspontja között.
Mindezek alapján tehát a halottvizsgálati szaktanácsadó, nemcsak a kriminalista
gondolkodású orvos, de a diszkrepanciát feloldó személy (mediátor) szerepét is
betöltheti egyszerre.
A kormányrendelet 12. § (2) bekezdés pontosan meghatározza, hogy
ezekben az esetekben a speciális feladatok ellátásához:
„(1) az igazságügyi szakértői névjegyzékben szereplő igazságügyi orvostan
szakterületre bejegyzett igazságügyi orvosszakértő,
(2) igazságügyi orvostan szakképesítéssel rendelkező személy, aki az egészségügyi
dolgozók működési nyilvántartásában szerepel és a hatóság alkalmazásában áll,
valamint
(3) a halottvizsgálati szaktanácsadói névjegyzékben szereplő személy vehető
igénybe.”28
A halottvizsgálati szaktanácsadó – rendeletben felsorolt – feladatai között
szerepel:
(1) a halál módjának, idejének és okának,
(2) a halál időpontjának meghatározása a halott megvizsgálása után,
(3) az esetleges sérülések dokumentálása,
(4) a ruházat és a testi sérülések összehasonlítása, valamint
(5) a nyomok és anyagmaradványok (bizonyítási eszközök) felkutatása,
biztosítása és rögzítése a halott és környezete vonatkozásában,
(6) ezek kiválasztása és biztosítása,
(7) a halál, valamint a sérülések lehetséges előidézésében szerepet játszó tárgyak,
anyagok vizsgálata,
28 Megjegyzendő, hogy a halottvizsgálati szaktanácsadók képzése az értekezés készítésének befejezésekor (2014 szeptember) még nem kezdődött el, valamint még halottvizsgálati szaktanácsadói névjegyzék sem létezett.
14
(8) a holttest és a helyszín kapcsolatának az elkövetés módjára és az elkövetés
helyére vonatkozó vizsgálata,
(9) a személyazonosság megállapításához szükséges vizsgálatot végez ismeretlen
holttest esetén,
(10) a halott elszállítását felügyeli,
(11) halottvizsgálati bizonyítványt tölt ki és
(12) vér- és vizeletmintát biztosít szükség esetén a holttestből.[13. § (1) a)-l)].
A fentebb tárgyalt ellentétes szakértői vélemény és szaktanácsadói
vélemény kérdésköréhez visszanyúlva kiemelendő ugyanezen szakasz (2)
bekezdése, amely feljegyzés és egészségügyi ténymegállapításokról szóló lelet
készítését szabja meg a halottvizsgálati szaktanácsadó részére. Még ez esetben is,
okirati bizonyítékként „ütköztethető” a szaktanácsadó feljegyzése, lelete az
ellentétes orvosszakértői vélemény megállapításaival.
A rendelet a rendkívüli halállal kapcsolatos hatósági eljárás általános
szabályai között rögzíti a 7. § – 10. §-ban a következőket:
(1) a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló
2004. évi CXL. törvény (a továbbiakban: Ket.) rendelkezéseit kell alkalmazni az
eljárás során a kormányrendeletben szabályozott eltérésekkel figyelembe véve.
Ilyen eset például az ügyfél fogalma, aki a halott eltemettetésére köteles személy
és az a közeli hozzátartozó lehet, aki ezt kéri,
(2) az eljáró hatóság a Kormány által kijelölt általános rendőrségi feladatok
ellátására létrehozott szerv lehet, amely általános esetben a halál helye szerinti
illetékes szerv,
(3) az eljárást hivatalból kell lefolytatni, amelynek célja a halál okának és
körülményeinek, a halál rendkívüliségének vizsgálata, és egyben a
bűncselekményre utaló esetek kizárása,
(4) külföldi halála esetén speciális szabályok érvényesülnek.
A rendelet alapján [11. §] „ha a rendkívüli halál törvényi feltételeinek
fennállása nem egyértelmű, a hatóság előzetes vizsgálatot tart.” Az előzetes
vizsgálat során:
15
(1) szemlét kell tartani,
(2) jegyzőkönyvet kell felvenni,
(3) be kell szerezni az elhunyt egészségügyi adatait ismert személy esetén, és
(4) a hatóság értesítésétől számított 24 órán belül29 az eljárást le kell zárni.
Az előzetes vizsgálatot lezáró hatósági döntés három irányba mutathat [15.
§ (1) a) – c)]:
(1) amennyiben bűncselekményekre utaló adatok merülnek fel, a hatóság a
rendkívüli halállal kapcsolatos eljárást megszünteti és értesíti a büntetőeljárás
megindítására jogosult szervet,
(2) ha bűncselekményre utaló adatok nincsenek és a rendkívüli halál törvényi
feltételei nem állapíthatók meg, a hatóság a rendkívüli halállal kapcsolatos
hatósági eljárást megszünteti,
(3) ha az előzetes vizsgálat alapján a hatóság a rendkívüli halál törvényi feltételeit
állapítja meg, az eljárást – ebben az irányban – továbbfolytatja.
Főszabályként megállapítható, hogy rendkívüli halál esetén a holttest
hatósági boncolását, míg bűncselekmény gyanúja esetén igazságügyi boncolást
kell elrendelni. Új elem, hogy rendkívüli halál esetén, ha a halál oka boncolás
nélkül is megállapítható, a szakértő javasolhatja, hogy a hatóság a boncolástól
tekintsen el. „Ha a hatóság ennek figyelembevételével mégis a boncolás
elvégzésére utasítja a szakértőt, azt köteles elvégezni.”[17. § (2)]
A hatósági boncolást az elrendelésétől számított 5 munkanapon [18. § (3)],
az igazságügyi boncolást 3 munkanapon belül kell elvégezni [27. § (1)].
Soronkívüliség esetén a boncolást a holttest beszállítását követő 3 órán belül30
meg kell kezdeni [18. § (4)].
29 A gyakorlatban a 24 óra kevés lehet az eljárás teljeskörű lefolytatásához. Az egyes rendőrkapitányságokon – hétvégén és a hivatal munkaidőn túl – általában a bűnügyi készenléti szolgálat vizsgálja a rendkívüli haláleseteket. A szemle, a szükséges jegyzőkönyvek elkészítése, az egészségügyi adatok beszerzése, valamint a dokumentált döntés meghozatala (pl. egy péntek éjszaka történt haláleset során) olyan – megítélésem szerint indokolatlan – terhet rak a készenléti szolgálat vállára, amelynek felülvizsgálata a jövőben szükségessé válhat. 30 A gyakorlatban ez is problémás lehet. Néhány boncolást végző intézménynél ugyanis csak egy-két orvosszakértő áll rendelkezésre, és pl. hétvégén nem feltétlen elérhetők.
16
Megjegyzendő, hogy a boncolások technikai lebonyolításával
kapcsolatban a rendelet olyan szakmai szabályokat és előírásokat tartalmaz,
amelyek jogszabályban való nevesítése – finoman fogalmazva is – szokatlan.31
Az értekezés témájának szempontjából kiemelést érdemel még a
kórboncolás32 félbeszakításának rendeleti szabályozása. Eszerint: „ha a
kórbonctani vizsgálat során nem természetes halálra utaló jel merül fel, a
kórbonctani vizsgálatot végző patológus köteles az általános rendőrségi feladatok
ellátására létrehozott szervet haladéktalanul értesíteni. Ebben az esetben a
kórbonctani vizsgálatot nem lehet megkezdeni vagy a már megkezdett kórbonctani
vizsgálatot azonnal félbe kell szakítani” [30. § (1)].
Az 1. számú ábrán összefoglalva bemutatjuk a különböző
halottvizsgálatokat, az azokhoz köthető eljárásokat, valamint a rendszer
visszajelentési (ellenőrzési, korrekciós) lehetőségeit. Jól látható, hogy a
folyamatnak egy ellenőrizetlen eleme van: ha a halottvizsgálatot végző orvos
természetes halálokot véleményez, a kötelező kórboncolásnak a törvényi feltételei
nem állnak fel [Eütv. 219. § (1) a) – e), h)] és az orvos az egyéb okból történő
kórboncolás elvégeztetésétől eltekint. Úgy véljük, hogy a jövőben e lehetőség
hatósági (nem feltétlen rendőrhatósági) ellenőrzés alá vonása (pl. halottvizsgálati
szaktanácsadó általi iratellenőrzés révén) megfontolandó lehet. A gyakorlatban az
ellenőrzés azt jelentené, hogy minden olyan halott esetében, amikor a holttestet
boncolás nélkül kívánják eltemetni (elhamvasztani), szakmai véleményezést
követően szakhatósági engedélyt kellene beszerezni. Ez alól mentesülhetnének
természetesen azok az esetek, amikor a kezelőorvos boncolást kezdeményez, de a
patológus – a hozzátartozó kérésére – az orvosi iratok áttanulmányozása után
hozzájárul a kórboncolás mellőzéséhez.
31 Kötelező például – ha a hatóság a boncolástól eltekint – csarnokvízmintát biztosítani a holttestből [17. § (3)]. Szintén előírás szövettani vizsgálatokhoz mintát venni az agyból, szívből, tüdőből, májból és veséből, valamint a halálokot jelentő eltérésből (?), és a sérülésekből (?) is. Ezen túlmenően – minden esetben – el kell végezni a hematoxilin-eozin festést, illetve baleset vagy külső közrehatásra (?) utaló jel esetén kötelező valamely zsírembolizációt igazoló festés elvégzése is [20. § (1) – (2)]. Úgy véljük, hogy hasonló szintű – tisztán szakmai – előírásokat módszertani levélben vagy szakmai protokollban (és nem kormányrendeletben) lenne szerencsés szabályozni. Nem beszélve arról, hogy adott esetben a mintavétel és a mintatárolás (akár 5 év is lehet!) felesleges kiadásokat és adminisztrációs terhet jelent a szakértők számára. 32 A kórboncolást az Eütv. 219-221. §-ai szabályozzák.
17
1. sz. ábra
Halottvizsgálatok és eredményük lehetséges eljárási következményei
5. Az orvosi képalkotó vizsgálatok és rövid történetük
Amikor 1895-ben Wilhelm Conrad Röntgen kéziratát33 elküldte a
Würzburgi Fizikai-Orvosi Társaság tudományos ülésére, egy új fejezet kezdődött
el az orvostudomány történetében. A következő évben több mint ezer tudományos
közlemény foglalkozott a később Röntgenről elnevezett sugárzás tulajdonságaival,
diagnosztikai jelentőségével, és ez a „röntgen-láz” néhány év múlva meghozta
feltalálójának a világ első fizikai Nobel-díját.34 Érdekes magyar vonatkozás, hogy
a hatalmas felfedezés – többek között – a magyar származású Lénárd Fülöp
kutatásain alapult. Lénárd mutatta ki ugyanis elsőként, hogy a Crookes-féle csőből
alumínium ablakon keresztül a katódsugár kivezethető. 1896 januárjában a Pester
33 Über eine neue Art von Strahlen. 34 DiSANTIS, D. J.: Early American Radiology: The Pioneer Years. American Journal of Radiology, 147:850-853, 1986.
18
Lloyd eredetiben közölte Röntgen cikkét, ugyanazon a napon pedig Klupáthy
Jenő a Matematikai és Fizikai Társaság ülésén demonstrálta az X-sugárzást,
felvételt készítve Eötvös Loránd kezéről. Talán az első forenzikus alkalmazás is
magyar orvos, Dollinger Gyula nevéhez fűződik, aki 1896 februárjában referálta
az Orvosegyesület ülésén a „Röntgenfényképezéssel a tenyérben meglelt golyó
esetét”. További hazai kultúrtörténeti érdekesség, hogy 1896-ban, a Milleniumi
Kiállításon Kresz Géza, a Budapesti Önkéntes Mentő Egyesület megalapítója és
igazgatója Ferenc József kezéről készített felvételt. Az első hazai egyetemi
röntgentanszék felállítására 1915-ben került sor Alexander Béla vezetése alatt.
Egy évvel később pedig már a Nagy Háború frontjain gépkocsira szerelt
röntgenvizsgálók működtek!35
Az első röntgenfelvételek üveg lemezekre készültek, a röntgenfilm 1918-
as felfedezése George EASTMAN nevéhez fűződik. Az elmúlt évek technikai
fejlődése következményeként pedig ma már a felvételeket digitális úton készítik
és tárolják.36
Az első kutatók közül sokan hatalmas árat fizettek addig, amíg a
röntgensugárzás káros hatására fény nem derült. Alexander, aki a praktizálása
mellett kórbonctannal is foglalkozott, terhes feleségén sorozat
röntgenfelvételekkel kísérte figyelemmel magzatuk gerincoszlopának fejlődését.
A gyermek súlyos fejlődési rendellenességgel, sugárkárosodottként született.37
Számos bel- és külföldi tapasztalat után 1927-ben megalakult az International
Commission on Radiological Protection (ICRP). A 14 tagú Nemzetközi
Sugárvédelmi Bizottságban egy fővel (Grossmann Gusztáv fizikus) hazánk is
képviselve volt. A még megengedhető heti dózis értékét a kevés tapasztalat és a
bizonytalan dózis értékek következtében azonban olyan magasan állapították meg,
hogy azt már 2 év után jelentősen csökkenteni kellett. Ez a tendencia azóta is
folytatódik.38
35 FELKAI Tamás: A magyar radiológia útja. In: Historia medica Hungarica. Tanulmányok és arcképek a magyar medicina múltjából. Medicina, Budapest, 1988. 103-105. o. 36 THOMAS, A.: History of Radiology. www.bir.org.uk/patients-public/history-of-radiology/ letöltés: 2014. 09. 12. 37 MURGAS, I., SLOVIK, P.: A késmárki egészségügy történetének rövid áttekintése, szemelvények a Dr. Alexander Béla Orvos Egylet életéből. www.locseitemeto.eoldal.hu/file/3/01b_sp_ppt-hu-uj.ppt. letöltés: 2014. 10. 01. 38 BOZÓKY, László: 100 év radiológia. Fizikai Szemle, 1995/6. 189-190. o. www.epa.oszk.hu/00300/00342/00067/boz9506.html letöltés: 2014. 09. 12.
19
1971. október 1-én ismét történt egy olyan esemény, amely nagyot
lendített az orvosi diagnosztika lehetőségein. Ezen a napon végezte el Godfrey N.
HOUNSFIELD és James AMBROSE a világon az első humán computer tomográf
(CT) vizsgálatot Londonban az Atkinson Morley’s kórházban. A CT felvétel
egyik kiemelkedő előnye a röntgennel szemben a sík, ún. planáris felvétel helyett
3 dimenziós ábrázolást tesz lehetővé. A tomográfia görög eredetű szó,
rétegfelvételt jelent. Ma már az orvosi tomográfiás vizsgálatoknak számos válfaja
ismert: a CT, az MRI (mágneses rezonanciás képalkotás), illetve az izotóp
diagnosztika két fontos módszere a SPECT (egy-foton emissziós tomográfia) és a
PET (pozitron emissziós tomográfia). A vizsgálatok célja, hogy a test
keresztmetszeti rétegeit, illetve akár az azokban zajló élettani folyamatokat
lehessen megjeleníteni, műtéti vagy sebészeti beavatkozás nélkül.39
5. 1. Computer tomográfia (CT)
A CT készülékek az elmúlt 40 évben rengeteget korszerűsödtek.
Kezdetben még egy speciális vizes zsákot is a beteg feje mellé kellett helyezni a
megfelelő leképezés érdekében. 1975 óta egésztest CT vizsgálatra is lehetőség
van, és már régen eltűnt a vizes zsák a CT segédeszközei közül. A jelenlegi
készülékeknél egy nagyteljesítményű röntgencső és a vele szemben elhelyezett
ún. detektor-ív forog a páciens körül. A tomográfiás rekonstrukcióhoz minél több
vetületi kép szükséges, ezért forgás közben ~0.1 fokonként átnézeti (planáris)
gyengítési képet gyűjt a készülék a vizsgálandó területről. A CT rekonstrukció
algoritmusa a test egyes pontjaiban a sugárelnyelődést jellemző µ gyengítési
tényezőket határozza meg. Az egy fordulathoz szükséges idő (Trot) általában ma
már kisebb, mint 1 másodperc, a gyorsabb CT-k estén elérheti a 0,3 másodperces
értéket. Az 1990 évek óta azonban további két technika - a több-detektorszeletes
CT és a spirál üzemmód - segítette a minél gyorsabb leképezés (scan)
elvégezhetőségét. A többszeletes technika esetén Z irányban egymás mellett már
több detektorívet helyeztek el, kezdetben 4 és 8, majd 16 és 2005 óta már 64
szeletes CT-k is elérhetők. A spirál vizsgálat során a röntgencső és detektor
39 BALKAY, L.: Orvosi leképezéstechnika. A tomográfiai és a CT módszer kialakulása. http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/0019_1A_Orvosi_lekepezestechnika/ch12s02.html letöltés: 2014. 09. 12.
20
forgásával egy időben a beteget is egyenletes sebességgel és folyamatosan
mozgatja az ágy.40
A legújabb fejlesztés, a dual CT az eddigi, "klasszikus" komputer
tomográfoktól eltérően nem egy, hanem két röntgen csővel, valamint kettős
detektor rendszerrel rendelkező CT. A két cső egymásra merőlegesen helyezkedik
el és a test körül együtt forogva, egymással szinkronban gyűjtik a detektorok az
információt. A csövek gyorsító feszültsége különböző, 80-140 kV. Mérési
mezőjük is más (a sugárnyaláb szélessége is eltérő). A gantry rotációs ideje (a 360
fokos körbefordulás időtartama) nagyon rövid (0,33 sec). A készülék két
különböző üzemmódban működtethető – az egyik a „dual source”, a másik a
„dual energy”. A dual source jelentése „két sugárforrás” (DSCT). Ebben az
esetben mindkét röntgencső azonos kV értékkel dolgozik. Egy axialis szelet
adatgyűjtéséhez 90’-os elfordulásuk szükséges. A dual energy kifejezés alatt a
már említett 80 és 140 kV-os csőfeszültség működik és a két cső 180’-ot fordul
egy haránt metszet elkészítéséhez. Így lecsökken ugyan a sebesség (a scannelés
tovább tart), viszont egy adott időpillanatban, egy adott pontban a két
detektorsoron egyszerre történik mérés és az eltérő energiájú röntgen sugarak
elnyelődése más és más lesz. Ez két, eltérő információtartalmú adatsort
eredményez, ami lehetővé teszi a leképezett szövet és anyag differenciálását,
jellemzését, izolálását és megkülönböztetését.41
5. 2. Angiográfia
Az angiográfia, az érfeltöltéses vizsgálat története, mint ahogy sok orvosi
diagnosztikus módszer történte is halottakon való kísérletekkel kezdődött.
HASCHEK és LINDENTHAL néhány hónappal Röntgen felfedezését követően,
1896 év elején egy levágott emberi kéz véredényeibe injektáltak CaCO3 tartalmú
ún. Teichmann oldatot, majd röntgensugárral a kezet átvilágították. Az első
sikeres, élő személyben végzett carotis (fő nyaki verőér) érfeltöltéses vizsgálatot
40 BALKAY, L.: Orvosi leképezéstechnika. A CT leképzés fizikai alapjai. http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/0019_1A_Orvosi_lekepezestechnika/ch12s03.html letöltés: 2014. 09. 12. 41 Digitális képalkotás. http://radiologia.blog.hu/2010/01/29/digitalis_kepalkotas_dual_source_ct letöltés: 2014. 06. 05.
21
MONIZ és munkatársai végezték 1932-ben.42 A következő fontos lépés 1953-ban
a combhajlati verőér bőrön keresztüli katéteres feltöltésének módszere volt, amely
SELDINGER nevéhez fűződik. A koszorúverőér áthidaló (by-pass) műtéteket
megalapozó coronarográfia (koszorúverőér feltöltéses vizsgálat) is már több mint
három évtizedes múltra tekint vissza.43
A modern diagnosztikus eljárás során helyi érzéstelenítést követően
kontrasztanyagot juttatnak az érrendszerbe – közvetlenül az aortába, vagy a
vizsgálandó szervet ellátó kisebb-nagyobb artériába – majd folyamatos
röntgenátvilágítás mellett nyomon lehet követni a beadott kontrasztanyag útját.
Bizonyos eltérésekből (fokozott erezettség, érelzáródás, szűkület, tágulat stb.)
nagy pontossággal lehet a diagnózisra következtetni.
A diagnosztika mellett az angiográfia terápiás célra is felhasználható. Az
ilyen eljárásokat összefoglaló néven intervencionális radiológiai beavatkozásnak
nevezik. Ezek alkalmasak – többek között – az érpályát elzáró anyagok (vérrögök)
eltávolítására, az ér belső átmérőjének növelésére, illetve akár értágulatok
(aneurizmák) kezelésére is.
5. 3. CT angiográfia
A CT-vel kombinált angiográfia, mint nem-invazív vizsgáló módszer ma
már széles körben elterjedt. Az eljárás során vénás kontrasztanyagot alkalmaznak,
általában könyökhajlati vénán keresztül. A vizsgálat egyik fontos előnye, hogy
annak végeztével a beteg elmehet, nincs szükség hosszabb megfigyelésre.
Különösen a multislice (többszeletes) CT berendezések elterjedése adta technikai
lehetőségek, a vékonyabb kollimáció (szeletvastagság), a hosszabb vizsgálati
terület, a kevesebb kontrasztanyag szükséglet, az izotropikus (térbeli iránytól
független) felbontás mind hozzájárultak a 3-dimenziós CT angiográfiák
elterjedéséhez a klinikai gyakorlatban.44
42 WAKE, R., YOSHIYAMA, M. et al.: History of Coronary Angiography. http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/23196.pdf letöltés: 2014. 10. 02. 43 BAUM, R. A.: Invited commentary. http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiographics.20.1.g00ja10152 letöltés: 2014. 09. 07. 44 WESZELITS, Viola: A 3-dimenziós CT angiográfia szerepe a cadaver májátültetésben: a pre- és posztoperatív vizsgálatok jelentősége. http://phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/weszelitsviola.d.pdf letöltve: 2014. 10. 02.
22
2. sz. ábra
A CT vizsgálat modellje45
6. A post-mortem képalkotás jelentősége és lehetőségei
A post-mortem diagnosztikára - legyen az igazságügyi orvostani, vagy
patológiai vonatkozású – mindig is jellemző volt, hogy hamar megkezdte az új
módszerek lehetséges felhasználásának, vagy implementálásának vizsgálatát a
saját szakterületén belül. Különösen kis látenciával kezdte el használni a szakma a
radiológiai módszereken alapuló képalkotó eljárásokat, így már egy évvel a
röntgensugár széleskörű diagnosztikus felhasználását követően lövési sérülést
ábrázoltak röntgen filmen (lásd fentebb). Az első holttestről készített CT
felvételről szóló tanulmányt is már 12 évvel a módszer kifejlesztését követően,
1983-ban publikálták.46 A képalkotó módszerek érzékenységének,
felbontóképességének valamint az informatikai háttér utóbbi 10-15 évben lezajlott
rohamos fejlődésének köszönhetően ezen eszközök már számos ország
45 A http://www.fda.gov/Radiation-EmittingProducts alapján 46 KRANTZ, P.; HOLTǺS, S.: Postmortem computed tomography in a diving fatality. Journal of Computer Assisted Tomography, 1983. 132-134. o.
23
igazságügyi orvostani intézeteinek állandó, a halálesetek kivizsgálásakor
rutinszerűen alkalmazott eszközeivé váltak.
A radiológiai képalkotó módszerek leghangsúlyosabb előnyét a
„hagyományos” patológiai vizsgálómódszerrel (boncolás) szemben az képezte,
hogy azok nem invazív természetük miatt nem jártak a holttestek szükségszerű
felnyitásával, sérülésével, károsításával. Ez a szempont jelentős mértékben
hozzájárulhatott a képalkotó módszerek, különösen a post-mortem CT vizsgálatok
azon nyugat-európai országokban való elterjedéséhez, ahol a hatályos jogi
szabályozás eredményeként csak nagyon alacsony számban végeznek
boncolásokat (pl. Németországban az összes haláleset csak 3-4%-ánál történik
boncolás). Ezen tulajdonság következtében olyan esetekben is diagnosztikus
információ nyerhető, ahol a boncolásra nem lett volna lehetőség, a kegyeleti
szempontok teljes tiszteletben tartása mellett.
A post-mortem CT vizsgálatok másik jelentős előnyét a holttestekről
készült felvételek tárolásának, feldolgozhatóságának (pl. 3D rekonstrukció,
maszkolás stb.) és ebből eredő utólagos ellenőrzésének lehetősége képezte. Az
elkészített felvételek megfelelő adathordozón vagy merevlemezen szinte korlátlan
ideig tárolhatók, szükség esetén újra, más személy által megtekinthetők, a
szélessávú internet elterjedésének köszönhetően egy eset kapcsán akár más
országokban, vagy földrészeken dolgozó szakértők véleménye is kikérhető a
képanyagok online megosztásával és „élőben”, telefonos vagy video kapcsolaton
keresztüli kommunikáció formájában is (telekonzultáció, teleradiológia). A
boncolás előtt a holttestről készült CT felvételek ezáltal a szakértői tevékenység
bizonyos szintű minőségbiztosítását is képezhetik, tekintettel arra, hogy a
boncolásokról készült írásos jegyzőkönyvek utólagosan nem ellenőrizhetők a
tekintetben, hogy azokban mulasztás vagy emberi (szakértői) hiba következtében
esetlegesen milyen téves megállapítások keletkezhettek. A vizsgálati módszert
ezért többen a boncoló orvos „szubjektuma” adta hibalehetőségek
kiküszöbölésének eszközének is tekintik.47
Számos tanulmány foglalkozott a post-mortem CT vizsgálatok
boncolásokkal történő összehasonlításával, amelyek közül többen is
47 THALI, M. J., JACKOWSKI, C., OESTERHELWEG, L., ROSS, S. G., DIRNHOFER, R.: VIRTOPSY - The Swiss virtual autopsy approach. Legal Medicine. 2007. 100-104. o.
24
megfogalmazódott a gondolat, hogy a képalkotó módszerek előbb-utóbb ki fogják
váltani a boncolásokat. Egyesek a holttestek boncolását bizonyos esetekben már-
már túlhaladott módszerként kezelték.48 Ezen sajnálatos megnyilvánulások az
igazságügyi orvostan képviselőinek természetszerű védelmi reakcióját, a
módszertől való részleges elzárkózását eredményezte, amely a post-mortem CT
vizsgálatok rutinszerű alkalmazásának elterjedését több országban – így
Magyarországon is – hátráltatta. A post-mortem képalkotó módszerek
önmagukban – néhány válogatott esettípust leszámítva – általában nem
rendelkeznek a boncolásoknál magasabb diagnosztikus értékkel, azonban a két
módszer kombinálásával már a legtöbb esetben jelentős többletinformáció
nyerhető.49
A post-mortem CT vizsgálatok legjelentősebb hátránya a boncolásokkal
szemben a lágyrész elváltozások és a keringési rendszer tekintetében tapasztalt
alacsony érzékenységben, kimutathatóságban jelenik meg, ellentétben mondjuk a
különböző csontelváltozások, csontsérülések vagy idegentestek érzékelésében
való előnyeivel. Ezen gyengeségek miatt utóbbi években egyre több tanulmány és
kutatás foglalkozik egyéb képalkotó módszerek (ultrahang, mágneses rezonancia)
kombinált post-mortem alkalmazási lehetőségeivel.
A következőkben a teljesség igénye nélkül a post-mortem CT vizsgálatok
néhány kiemelt területét, indikációját ismertetjük:
A post-mortem CT vizsgálat rutinszerűen minden sérülést elszenvedett,
traumás esetben, így pl. közlekedési balesetek, magasból esés, bántalmazás
sértettjeinél alkalmazható, tekintettel arra, hogy a csonttörések (pl. borda-,
koponya-, csöves csontok törései) nagyobb biztonsággal kimutathatók, eredeti,
megtaláláskori állapotukban vizsgálhatók, ezáltal megkönnyítve a sérülési
mechanizmus rekonstruálását, a sérüléseket okozó eszközök beazonosítását, a
sérüléshez szükséges erő nagyságának véleményezését. Lövési, robbanásos
sérülések esetében, amikor idegentestek (fémek) kerülhettek a holttestbe,
valamely radiológiai módszer boncolást megelőző alkalmazása már-már szakmai
48 WICHMANN, D., OBBELODE, F., VOGEL, H., HOEPKER, W. W., NIERHAUS, A., BRAUNE, S.: Virtual autopsy as an alternative to traditional medical autopsy in the intensive care unit: a prospective cohort study. Annual Internal Medicine. 2012. 123-130. o. 49 ROBERTS, I.S., BENAMORE, R.E, BENBOW, E.W., LEE, S.H., HARRIS, J.N., JACKSON, A.: Post-mortem imaging as an alternative to autopsy in the diagnosis of adult deaths: a validation study. Lancet. 2012. 136-142. o.
25
szabályként is tekinthető.50 A holttest lágyrészeiben észlelt vérbeszűrődések natív
CT felvételeken már akár 1-2 cm-es méretben is kimutatható.
Újszülött megölésének gyanúja esetén, az élveszületés véleményezéséhez
jelentős segítséget nyújthat a holttest CT vizsgálata, különösen előrehaladott
bomlás jelei mellett.51 Ezekben az esetekben a halálhoz vezető sérülések
megítélése mellett a tüdők, gyomor és középfülek légtartalma az élveszületés
véleményezéséhez, az újszülött fejlettségi állapota, esetleges fejlődési
rendellenességei kimutatása pedig az érettségének, életképességének
megítéléséhez nyújthat segítséget.
Halálos gáz- illetve légembólia gyanúja esetén a holttest röntgen vagy CT
vizsgálata sokkal nagyobb érzékenységgel alkalmas a jobb szívfélben található
levegőgyülem kimutatására, valamint annak rothadásos gáztól való elkülönítésére.
Ilyen módon a boncolás nem megfelelő elvégzésével létrehozott hamis pozitív
esetek biztonsággal kizárhatók.
Végezetül a radiológiai vizsgálatok talán legrégebbi forenzikus
vonatkozású alkalmazási területe, az ismeretlen személyazonosságú holttestek
radiológiai módszerekkel történő azonosítása is mindenképp kitüntetett figyelmet
érdemel. Hazánkban az ismeretlen elhunytak egy jelentős részét a hajléktalanok
szubpopulációja képezi, amely személyekre az esetek túlnyomó többségében
jellemző az egészségügyi nyilvántartásban megtalálható széleskörű radiológiai
előzmények (balesetek, elesések miatti röntgen-, és CT felvételek) megléte. A
személyazonosságra vonatkozóan meglévő gyanú esetén ezen korábbi (ante-
mortem) és a holttestről készült ugyanazon radiológiai (post-mortem) felvételek
összehasonlítása alkalmas lehet az egyedi személyazonosításra, a sokkal drágább
és időigényesebb genetikai (DNS) vizsgálat mellőzhetőségével. Jellegzetes,
radiológiai felvételen ábrázolódó anatómiai elváltozások (pl. a homloküreg,
orrmelléküregek, a csecsnyúlvány sejtrendszere) vagy korábbi csonttörések
maradványai, beültetett fémimplantátumok, valamint a fogséma vizualizációja
szintén alkalmas médiumai lehetnek a sikeres személyazonosításnak.
50 Általánosan megfogalmazva, de a 351/2013. Kormány rendelet 22.§ (2) b. pontja is ezen esetekre utalhat. 51 SIESWERDA-HOOGENDOORN, T., SOERDJBALI-MAIKOE, V., MAES, A., van RIJN, R.R.: The value of post-mortem CT in neonaticide in case of severe decomposition: Description of 12 cases. Forensic Science International. 2013. 298-303. o.
26
7. Esetismertetések
Az alábbiakban az elmúlt évben vizsgált eseteink közül ötöt választottunk ki,
amelyek bemutatásával a nem természetes módon meghaltak holttesteinek CT
vizsgálatában rejlő lehetőségeket kívánjuk demonstrálni.
1. eset - önakasztás
Előzmények:
A 24 éves, büntetés-végrehajtási intézetben szabadságvesztéssel járó
büntetését töltő férfi holttestét őrszemélyzet találja meg zárkájában, a
matrachuzatból kialakított, csúszó hurokkal ellátott „kötéllel” felakasztva. A
kiértesített mentőszolgálat sikertelen újraélesztési kísérletet követően már csak a
halál beálltát tudta megállapítani. Néhai a halálát közvetlen megelőzően egyedül
tartózkodott a kívülről zárt zárkában, amely körülményt a zárkaajtót rögzítő
videokamera felvétel is megerősítette. Utoljára életében a megtalálása előtt 2
órával őrszemélyzet látta, amikor a zárkába kísérték. Zárkatársa és az
őrszemélyzet elmondása alapján a férfi a megelőző hetekben többször hangoztatta
öngyilkossági szándékát, depresszió miatt gyógyszeres (nyugtatószeres)
kezelésben részesült.
Helyszíni halottvizsgálat:
A hanyatt fekvő, akasztáshoz használt eszközről levágott fiatal férfi
átvágott ruházatán, környezetében lévő egyszer használatos egészségügyi
eszközök és csomagolások, valamint a mellkas bőrén a középvonalban látható
hámzúzódás az újraélesztési kísérlet nyomait őrizték. A holttest nyakán típusos
elhelyezkedésű akasztási barázda volt látható, amelybe az akasztáshoz használt
eszköz maradéktalanul beilleszthető volt. A kötőhártyákon és szájnyálkahártyán
észlelhető pontszerű vérzések, valamint a fej pangásos bővérűsége a fulladásos
halál nem specifikus elváltozásaiként megfigyelhetők voltak. A megvizsgált
hullajelenségekből, így a hullafoltok, a hullamerevség, a végbélhőmérséklet
változása valamint a bomlási folyamatok hiányából levonható volt, hogy halál óta
eltelt időtartam valószínűsítéséhez szükséges információk megerősítették az
előzményekben leírt, vélelmezett 2 órás időintervallumot, amikor néhai halála
27
bekövetkezett. A holttesten egyéb sérülés, illetve elváltozás nem volt észlelhető,
idegenkezűség gyanúja nem merült fel.
Post-mortem CT vizsgálat:
A helyszíni halottvizsgálat kiterjesztett részeként, a szemle után 2 órával
elvégzett egésztest natív CT vizsgálat a fej lágyrészeinek és az agyállománynak
bővérűségét, duzzanatát, agyvizenyőt igazolt. A nyaki porcos képletek közül a
nyelvcsont jobb nagy szarvának és a pajzsporc mindkét oldali felső szarvának
elmozdulással járó törése ábrázolódott. Mindkét oldali fejbiccentő izom
kulcscsonti tapadásának megfelelően, az izom állományában apró bevérzéseknek
imponáló sugárelnyelő területek ábrázolódtak. Mindkét oldali tüdőben pangásos
bőrvérűség volt észlelhető. Egyebekben kóros radiológiai eltérés a felvételeken
nem volt észlelhető, csonttörés nem volt kimutatható. Az alábbiakban a holttestről
készült CT felvételek láthatók.
3. sz. ábra: A nyelvcsont CT alkotta elölnézeti felvétele, nyíllal a jobb nagy szarv
letört csontdarabja.
4. sz. ábra: A nyelvcsont CT felvételének 3D rekonstrukciója, a környező
képletektől való izolálását követően, nyilakkal a letört csontdarab valamint a jobb
nagy szarv törési felszíne.
28
5. sz. ábra: A nyaki gerinc, nyelvcsont és gégeporcok CT felvételének 3D
rekonstrukciója, nyilakkal a nyelvcsont jobb nagy szarvának törése (A), a
gégeporc jobb (B) és bal (C) felső szarvának elmozdulással járó törései. A felvétel
alján diffúzan a képalkotás során a vállak okozta jelzavar ábrázolódott.
6. sz. ábra: A pajzsporc bal-elülső szemszögből, nyilak a mindkét oldali felső
szarv törését mutatják
29
7. sz. ábra: A fejbiccentő izmok kulcscsonti tapadása, az állomány foltos
elváltozásaival (nyilak), megjelenített denzitás értékekkel.
8. sz. ábra: Mindkét tüdő érrajzolata, pangásos vérbőség jeleivel.
30
Összefoglalás:
Figyelembe véve az előzményi adatokat (öngyilkossági kísérletekre utaló
kórelőzmény, pszichiátriai kezelés, videokamera felvétel), a helyszíni
halottvizsgálat leletét (típusos akasztási barázda, fulladásra jellemző elváltozások
jelenléte, egyéb sérülések hiánya) és a CT vizsgálat eredményét (nyaki porcos
képletek sérülései, belszervek pangásos bővérűsége, egyéb kórállapotok hiánya), a
halálesettel kapcsolatosan felmerülő összes kérdés megválaszolható volt.
2. eset - személyazonosítás
Előzmények:
Az elhunyt csaknem teljesen elszenesedett holttestét egy elhagyatott,
romos épület szobájában, az itt életvitelszerűen társával együtt lakó hajléktalan
férfi találja meg, rendőrséget értesíti. Kezdetektől fogva gyanított az elhunyt
személyazonossága: a bejelentő hajléktalan társa ismerte, néhait utoljára előző
este rendőrjárőrök igazoltatták ugyanitt. Ekkor erősen ittas volt, a földön fekvő
matraca mellett mécses világított. A helyszínen jelen lévő tűzvizsgáló véleménye
alapján a tűz valószínűsíthetően valamely mécses felborításával keletkezhetett,
valamikor az éjjeli, hajnali órákban.
Helyszíni halottvizsgálat:
A testfelület csaknem 80-90 %-ban IV. fokú égési sérüléseket elszenvedett
férfi holttestét jellegzetes gladiátortartás találjuk, a felső és alsó végtagokon halál
utáni, hő hatására keletkező csonkolásos sérülések voltak észlelhetők. A holttesten
a tűztől függetlenül, élőben keletkezett külsérelmi nyom nem volt látható. A halál
valószínűsíthető oka az égési sérülések hatására elszenvedett égési shock lehetett,
a helyszínen idegenkezűségre utaló elváltozás illetve gyanú nem merült fel. A
holttest biztonságos személyazonosítása érdekében annak egész test CT
vizsgálatát kezdeményeztük, párhuzamosan a feltételezetten elhunyt hajléktalan
személy korábbi képalkotó felvételeinek egészségügyi intézményektől történő
beszerzésével.
31
Post-mortem CT vizsgálat:
A beszerzett radiológiai felvételek és az elhunytról készült CT felvételein a
következő, egyedi személyazonosításra alkalmas anatómiai képletek, fogászati
beavatkozások és elváltozások összehasonlítását végeztük el. A: a homloküreg; B:
az ékcsont ürege; C: az orrmelléküregek; D: fogpótlások; E: A bal alkar régi
törésének fémlemezes rögzítése. Az alábbiakban az elhunyt és a feltételezett
személy összehasonlító vizsgálatához használt radiológiai felvételek láthatók.
9. sz. ábra: A feltételezett személy koponyájának CT felvétele, a homloküregek
alakja, méretei, vízszintes síkú felvétel.
10. sz. ábra: A holttest koponyájának CT felvétele, a homloküregek alakja,
méretei, vízszintes síkú felvétel.
32
11. sz. ábra: A feltételezett személy koponyájának CT felvétele, a homlok- és
ékcsont üregének alakja, méretei, nyílirányú felvétel.
12. sz. ábra: A holttest koponyájának CT felvétele, a homlok- és ékcsont
üregének alakja, méretei, nyílirányú felvétel.
33
13. sz. ábra: A feltételezett személy koponyájának CT felvétele, az ékcsont
üregének alakja és méretei, homloksíkú felvétel.
14. sz. ábra: A holttest koponyájának CT felvétele, az ékcsont üregének alakja és
méretei, homloksíkú felvétel
34
15. sz. ábra: A feltételezett személy koponyájának CT felvétele, az
orrmelléküregek alakja és méretei, vízszintes síkú felvétel.
16. sz. ábra: A holttest koponyájának CT felvétele, az orrmelléküregek alakja és
méretei, vízszintes síkú felvétel.
35
17. sz. ábra: A feltételezett személy fogazatának panoráma CT rekonstrukciója, a
bal felső 7-es, jobb felső 7-es és jobb alsó 6-os fog sugárszóró tömésével
18. sz. ábra: A holttest fogazatának panoráma CT rekonstrukciója, a bal felső 7-
es, jobb felső 7-es és jobb alsó 6-os fog sugárszóró tömésével
19. sz. ábra: A feltételezett személy bal alkar röntgenfelvételén látható törés
fémlemezes és csavaros rögzítése (balra), valamint a holttest bal alkar CT
felvételén látható, világosabb színnel kiemelt fémlemez és csavarok (jobbra).
36
Összefoglalás:
Az összehasonlított radiológiai felvételek fent ábrázolt anatómiai képletek
alak- és méretbeli azonossága, a fogtömések azonos elhelyezkedése és a régi
orsócsont törésének fémlemezes rögzítése alapján, bizonyossággal határos
valószínűséggel megállapítható volt a holttest személyazonossága. A vizsgálat
alapján bűncselekményre utaló gyanú nem merült fel.
3. eset – újszülött
Előzmények:
A mentőszolgálat tesz bejelentést a rendőrségre, miszerint egy 46 éves nő
otthonában, a WC-n a bejelentés előtt 1-2 órával szült, az újszülöttet pedig holtan
a lakásban elrejtve megtalálták. A szülőnő édesanyja elmondja, hogy számukra
ismeretlen volt a terhesség, arra rákérdezve mindeddig tagadta, néhány hónapja
kezdődtek görcsös hasi fájdalmai, amelyek miatt azonban orvosnál a szülőnő
érdemben nem volt, a szülésre nem készült fel.
A helyszíni halottvizsgálat:
A fiú újszülött holttestének méretei alapján megállapítható volt, hogy a
szülés valószínűsíthetően a terhesség 32. és 38. hetében történhetett, az újszülött
érett volt. Az előrehaladott beivódás jelei ellenére a kötőhártyák pontszerű
bevérzései és a bal lágyékhajlat hámsérülése olyan elváltozásként voltak
értékelhetők, amelyek a magzat élve születésére utaltak. A holttesten olyan sérülés
nem volt észlelhető, amely a halál okával összefüggésben lehetett volna.
Post-mortem CT vizsgálat:
A halottszemle után 2 órával elvégzett egész test CT vizsgálat az újszülött
ereiben, gyomrában és vékonybeleiben levegő gyülemet/gázképződést ábrázolt,
míg a tüdőkben, középfülekben levegő nem volt kimutatható. Az erekben észlelt
levegőárnyékok diffúz elrendeződése inkább az előrehaladott rothadás gyanúját
vetette fel. A hajas fejbőr alatt kiterjedt bőr alatti vérbeszűrődés, a bal falcsonton
folytonosság megszakítás ábrázolódott, környezetében vérbeszűrődéssel. A CT
felvételeken az élettel össze nem egyeztethető fejlődési rendellenesség nem
ábrázolódott.
37
20. sz. ábra: A gyomor és a vékonybelek, valamint az érképletek lég/gáztartalma
(nyilak) a holttest frontális síkú CT felvételén.
21. sz. ábra: A mellkas vízszintes síkú CT felvétele a tüdőállomány tömöttségével,
légtelenségével, valamint a jobb szívfél légtartalmával (nyíl).
38
22. sz. ábra: A koponya frontális síkú CT felvétele a belső fül és a csecsnyúlvány
sejtrendszerének légüres megjelenésével.
23. sz. ábra: Az újszülött testében található levegő denzitású képletek világos
színben történő kiemelése, a CT felvételek rekonstrukciója után. Kiemelendő a
tüdők légtelensége.
39
24. sz. ábra: A bal falcsont törésgyanús folytonosság megszakítása (nyíl),
környezetében a fejbőr lágyrészeinek duzzanatával, bőr alatti vérbeszűrődésével.
Összefoglalás:
Az elvégzett halottszemle és CT vizsgálat lelete alapján bár az újszülött
légzése a tüdők légtelensége miatt nem volt igazolható, azonban tekintettel a
kötőhártyák vitálisként értékelhető pontszerű vérzéseire, a hajas fejbőr
vérbeszűrődéseire valamint a koponyacsont sérülésre, az élveszülöttség
valószínűsíthető volt. Tekintettel a születés körülményeire (WC csészében), az
újszülöttnek vélhetően nem volt reális lehetősége a légvételekre, halálát fulladás
okozhatta. A holttesten észlelt előrehaladott beivódás és rothadás alapján a szülés
a bejelentésnél jóval korábban következhetett be.
4. eset – közlekedési baleset
Előzmény:
Bejelentés érkezett a rendőrségre, miszerint egy fiatal férfi holttestét
találták az országúton keresztben fekve. A kiérkező mentőegység már csak a halál
beálltát tudta megállapítani. Az adatgyűjtés során megállapítást nyert néhai
személyazonossága, valamint kiderült, hogy a holttest megtalálásának helyétől
40
néhány kilométerre néhai egy buliban volt, ahonnan előző éjjel 1 órakörül jött el,
azóta senki nem látta.
A helyszíni halottvizsgálat:
A holttesten és annak ruházatán számos, tompa erőbehatásra keletkezett
sérülés volt látható, amelyek elhelyezkedése és mintázata alapján legnagyobb
valószínűséggel a fekvő testhelyzetben történő elgázolás volt vélelmezhető. A
halál valószínűsíthető okát az elszenvedett többsérüléses shock lehetett.
Post-mortem CT vizsgálat:
A helyszíni szemlét követően néhai egész test CT vizsgálatát végeztük el,
amely során benyomatos koponyacsonttörés, koponyaalapi törés, az orrcsont
darabos törése, több háti csigolya törése, mindkét oldali sorozat bordatörések,
következményes mindkét oldali légmell, a medence darabos törései mellett a
viszont az alsó végtagok csontjainak sérülésének hiánya volt észlelhető.
25. sz. ábra: A jobb falcsont beroppanásos törése.
41
26. sz. ábra: Sorozat bordatörések, mindkét kulcscsont-lapocka ízület szétválása.
27. sz. ábra: A szegycsont, valamint a háti 4. és 6. csigolya törése.
42
28. sz. ábra: Darabos medence törés.
Összefoglalás:
A halottszemle és a képalkotó vizsgálatok alapján (az ép alsó végtagokra
tekintettel) az elütés nem volt alátámasztható, a sérülések leginkább gázolásra
utaltak, így néhainál fekve alakulhattak ki a sérülések. A sérülések CT
megjelenése alapján azokat a férfi élőben szenvedhette el. A sérülések súlyossága
miatt valószínűsíthetően az idejekorán érkező szakszerű orvosi segítség sem
háríthatta volna el a halálos eredményt. A haláleset kapcsán segítségnyújtás
elmulasztása miatt büntetőeljárás indult ismeretlen személy ellen.
5. eset – fejlövés
Előzmények:
Az ismeretlen személyazonosságú férfi holttestét egy folyóban találja egy
horgász, rendőrséget értesíti. A holttest ruházatában személyazonosításra alkalmas
okmány nem volt található, annak fején sérüléseket észlelnek, amely miatt
bűnügyi orvost hívnak a helyszínre. Az adatgyűjtés ez idáig nem vezetett
eredményre.
43
A helyszíni halottvizsgálat:
A holttest fején a jobb halántéktájon egy lövési sérülés bemeneti nyílása
látható, alapján a koponyacsont anyaghiányos sérülésével, míg a bal falcsont
vetületében jellegzetes kimeneti nyílás mutatkozik. Egyéb sérülés a holttesten
nem volt észlelhető, azon bomlási jelenségek nem voltak, a tenyerek minimális
fokú mosónőbőr képződése látható, amely rövid idejű száradás után is kisimul.
Post-mortem CT vizsgálat:
A koponya CT felvételein a jobb halánték területében, a lövés bemeneti
nyílásánál egy szabályos félkör alakú anyaghiány leképeződött, amely alapján a
lőfegyver kalibere 7 és 8 mm közöttinek volt valószínűsíthető. A koponyaüregben
az agyállomány durva roncsolódása volt látható, a lőcsatorna a besodródott
csontszilánkok alapján rekonstruálható volt, a kimenetnek megfelelően
szabálytalanabb csontanyaghiány ábrázolódott. A test egyéb részén kóros
elváltozás nem volt észlelhető, a későbbi személyazonosításhoz egyedül a fogazat
illetve fogpótlások voltak hasznosíthatóak.
29. sz. ábra: A jobb halántékcsont lőtt sérülése okozta anyaghiány és darabos
koponyacsonttörés (nyíl), alsó részén a lövedék méretének megfelelő szabályos
félkörív alakú leképeződéssel.
44
30. sz. ábra: A kimeneti nyílás a bal falcsonton, nyíllal a valószínűsíthető lő irány
jelölve.
31. sz. ábra: Az agyállományba ékelődött csontszilánkok által kirajzolt
lőcsatorna.
45
32. sz. ábra: A lő irány (nyilak) hátulsó nézetből.
Összefoglalás:
Az elvégzett halottszemle és képalkotó vizsgálat alapján megállapítható
volt, hogy néhai halálának oka nagy valószínűséggel az elszenvedett lövési
sérülés okozta koponya és agysérülés volt. A lövés elhelyezkedése (jobb
halánték), távolsága (közvetlen közeli, rászorított), iránya (jobbról balra, lentről
felfelé, kissé elölről hátra) valamint a feltételezett eszköz (maroklőfegyver)
alapján megállapítható volt, hogy néhai okozhatta magának a lövési sérülést. A
halottszemle alapján az idegenkezűségre utaló közvetlen adat vagy gyanú nem
merült fel, de tekintettel az ismeretlen személyazonosságra, nem tisztázott
körülményekre, az eszköz hiányára, úgy az biztonsággal nem is volt kizárható.
8. Terveink: az MPMCTA
A natív post-mortem CT vizsgálatok fentebb felvázolt hátrányai, leginkább
a lágyrész elváltozások és a keringési rendszer ábrázolásának nehézségei miatt az
46
utóbbi években több, egymással párhuzamosan futó fejlesztés indult meg a
probléma kiküszöbölésére, nevezetesen a CT angiográfiák holttesteken való
alkalmazásának kidolgozására. A módszer segítségével a holttest érpályájába
sugárszóró anyagot (kontrasztanyag) juttatnak, amely zsíroldékony természete
miatt az érfalon keresztül nem tud távozni. Egy svájci eredetű munkacsoport
célkitűzése egy olyan protokoll kidolgozása volt, amelynek segítségével
reprodukálható és standardizált módon, egy keringető pumpa segítségével
juttatják a kontrasztanyagot a holttest ereibe. A módszer során alkalmazott több
fázis (natív, artériás, vénás és keringési) alapján a Multifázikus Post Mortem CT
Angiográfia (MPMCTA) elnevezést kapta.52
A módszer alkalmazása során a combverő- és visszéren keresztül
kontrasztanyaggal feltöltött artériás majd vénás rendszer állapotáról készülnek CT
felvételek, amelyeket követően a gép a kontrasztanyaggal a holttesten belüli
keringést szimulálja. Ezen idő alatt egy további felvételsorozat készül. Az így
összesen 4 felvétel együttes értékelésével már olyan elváltozások is biztonsággal
azonosíthatók, mint pl. az érrendszer különböző károsodásai (kiboltosulás:
aneurysma, főverőér repedés: aorta ruptura), vagy a szívizom elhalás, amelyek
natív (kontrasztanyag nélküli) CT felvételen nem mindig észlelhetők. Kiemelt
jelentősége van a módszernek a különböző vérzésforrások azonosításában,
amelynek érzékenysége e tekintetben jelentős mértékben meghaladja a
boncolásét. Így pl. érfolytonosság-megszakadással járó sérüléseknél vagy műtéti
beavatkozásokat követően kialakuló vérzések forrásának pontos anatómiai
lokalizációját teszi lehetővé, amelyre sok esetben a boncolás során a nagy tömegű
vérzés és a sérült erek kis mérete miatt gyakran nincs reális lehetőség.53
Terveink között szerepel az MPMCTA módszer átültetése a hazai
gyakorlatba, amelynek segítségével meggyőződésünk szerint nem csak a post-
mortem diagnosztika, de a nem természetes halálesetek rendőrségi kivizsgálása és
a bűnügyi orvosi tevékenység együttesen is jelentős mértékben profitálhat.
52 GRABHERR, S., GRIMM, J., DOMINGUEZ, A., VANHAEBOST, J., MANGIN, P.: Advances in post-mortem CT-angiography. Journal of Radiology. 2014. 1-9. o. 53 PALMIERE, C., BINAGHI, S., DOENZ, F., BIZE, P., CHEVALLIER, C., MANGIN, P., GRABHERR, S.: Detection of hemorrhage source: The diagnostic value of post-mortem CT-angiography. Forensic Science International. 2012. 33-39. o.
47
9. Következtetések, javaslatok
A pályamunkánkkal szerettünk volna rámutatni arra a meglévő orvosi
tudásbázisra, amely a rendőrség szervezeti struktúrájában még rendelkezésre áll,
hogy a tudomány jelenlegi állásának megfelelő módszerekkel segítse a bűnügyi
szervek mindennapi munkáját. Az ORFK BSZKI orvosszakértőinek azon
kiközösített helyzete viszont, miszerint boncolásokat nem végezhetnek,
hamarosan oda vezethet, hogy a rendőrség elveszti azt a lehetőséget, hogy a
hatósági halottvizsgálatokat nem, hogy aktívan, a nyomozás érdekeinek
megfelelően irányítsa, hanem, hogy eredményeit megfelelően értékelni tudja.
Ettől a pillanattal kezdve pedig – szakmailag legalábbis – kiszolgáltatott helyzetbe
kerül.
A mindennapi munka mellett adódhatnak olyan katasztrófa helyzetek is,
amelyek során szükség lenne rendőrségi irányítású orvosszakmai, bűnügyi
technikai csapatokra, amelyek elengedhetetlenek pl. egy halálos
tömegszerencsétlenség áldozatainak azonosítása során. A bűnügyi orvosi hálózat
teljes elvesztésével ezen lehetőség is veszni látszik.
A PTE KK Radiológiai Klinikájával karöltve elkezdtünk egy munkát,
amely úttörőnek mondható a magyar forenzikus medicina történetében. Úgy
véljük, hogy az itt közölt eseteink, első eredményeink önmagukért beszélnek.
Igazolhatják, hogy mekkora energia- és időráfordítás spórolható meg, ha egy
életellenes bűncselekményt követően a halottszemle után közvetlenül már
objektív és reprodukálható (digitális) adatok állnak rendelkezésre pl. a sértett
sérüléseiről, a csonttöréseiről, a testében lévő lövedékrészekről, vagy egyéb
idegen anyagokról, esetleg a személyazonosságát igazoló elváltozásokról. A
vizsgálataink azonban csak most indultak el, a kezdeti fázisban vagyunk. A
külföldi példák azt mutatják, hogy a post-mortem CT és az érfeltöltésekkel
kombinált post-mortem CT eljárások a jövőben még számos egyéb területen
lehetnek a nyomozást végző, bűnüldöző szervek segítségére. Úgy véljük, hogy az
általunk ismertetett vizsgálati módszer számos esetben a klasszikus, hagyományos
boncolás kiegészítője, esetleges alternatívája lehet, hiszen előnyei között szerepel,
hogy:
• a holttest megnyitása, boncterem, és fertőzés veszélye nélkül,
48
• egy pár perces vizsgálattal,
• reprodukálhatóan,
• több tíz Gbyte-nyi információt nyerhetünk egy hermetikusan zárt zsákban
lévő holttestről,
• amely információ a szabad szemes vizsgálatnál nagyobb felbontású,
• a vizsgálat igényének megfelelően variálható,
• szoftveres adatbázisokkal egyeztethető, kombinálható,
• lehetőséget ad távoli szakértőkkel történő konzultációra (ún.
teleradiológia),
• az élő személyeken végzett CT vizsgálatokkal azonos elfogadottságú és
megalapozottságú vélemények előterjesztésére ad lehetőséget.
A módszer alapjait jelenleg úgy vagyunk kénytelenek lerakni, hogy a
vizsgálatokat a helyszíni halottvizsgálatok részeként végezzük. Az
együttműködési megállapodás, a PTE KK Radiológiai Klinika jóvoltából
lehetőséget ad arra, hogy a CT-t ingyen használhassuk. Szükségünk lenne viszont
arra a visszacsatolásra, amit a boncolási eredmény adhatna meg. Ez a lehetőség –
azaz a boncolás végzése – azonban nem áll rendelkezésünkre. Ráadásul tovább
kellene rövidesen lépni, hiszen a natív CT vizsgálatokhoz képest az érfeltöltéses
CT vizsgálatok – legalábbis számos esetben – olyan többlet információt adhatnak,
amelyek elengedhetetlenek lehetnek a haláloki diagnosztikában. Ez a fejlesztés
azonban már jelentősebb invesztíciót igényelhet.
Szakmai álmaink és a 21. századi magyar rendőrség (általa még fel nem
ismert) kriminalisztikai igénye metszéspontjában tehát egy olyan BSZKI-s
központi orvosszakértői egység szerepel, ahol az orvosok tudásban és
infrastrukturálisan képesek egy életellenes bűncselekmény komplett
halottvizsgálati eljárására (azaz a halottszemlére és az igazságügyi boncolásra is).
Emellett pedig az érfeltöltéses CT-vel ellátott (forensic imaging)
laboratóriumukban olyan additív információkat tudnak nyerni a holttestből,
amelyek érdemben tovább segítik a terepen dolgozó bűnügyi nyomozók munkáját.