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Obstruktive Schlafapnoe, Hypertonus und Adipositas

Dr. Alfred WiaterKinderklinik Köln-Porz

Schlafmedizinisches Zentrumwww.khporz.de

[email protected]


Borbely 1984

Veränderung des Schlafes mit dem Lebensalter


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1

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1 Mon. 1 Jahr 2 Jahre 4 Jahre 10 Jahre 13 Jahre 16 Jahre

14,5 (9-19) Std.

14 (11-16) Std.

13,2 (11-16) Std.

12 (10-14) Std.

10 (8-11) Std.9 (7,5-10,5) Std.

8 (6,5-9,8) Std.

Jenni et al. 2003

Durchschnittliche Gesamtschlafzeiten von Kindern in verschiedenen Altersstufen


0

1

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7

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1 Mon. 1 Jahr 2 Jahre 4 Jahre

5,5 (4-6,5) Std.

2,5 (1,5-3) Std.

1,8 (1,5-2) Std.1,5 (1,2-1,8) Std.

Mit 3 Jahren schlafen noch 50% der Kinder tagsüber

Jenni et al. 2003

Durchschnittliche Tagesschlafzeiten von Kindern in verschiedenen Altersstufen


Schlafprofil Erwachsene


Schlafprofil Säugling


Gestörte Schlafprofile


Meta – Analyse Schlafdauer und Adipositasrisiko

• < 5J: Schlafdauer >= 11h (<=9h) • 5–10J: >= 10h (<= 8h) • > 10J: >= 9h (<=7h)

Risikoerhöhung für Adipositas bei Jungen bei kürzerer Schlafdauer um 92% !

Chen et al. 2008


18%

15%

1% 1%

13%12%

19%

10%

6%

3%

0%

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10%

15%

20%

Schnarchen Atemaussetzer Unruhiger Schlaf Nächtl. Schwitzen Kopfreklination

Jungen Mädchen

Hinweissymptome für schlafbezogene Atmungsstörungen 5-jähriger Jungen und Mädchen

Kölner Kinderschlafstudie 2002-2006


L.S./ 4 Mo.


33 sec

L.S./ 4 Mo.


L.S./ 4 Mo.

Beginnder n-CPAP-Therapie


S.D. / 3 J.


30 sec

S.D. / 3 J.


vor AT / TE

nach AT / TE

S.D./ 3 J.


• bekanntesPrader-Willi-Syndrom(Adipositas, psycho-motorische Retardierung)

• auffallendes Schnarchen im Schlaf

• Rechtsherzhypertrophie mit Rhythmusstörungen(Digitalistherapie)

• Hypertonie

F.G./ 6J.


Einschla

fen

Einschla

fen

Erwachen

F.G. / 6 J.


F.G. / 6 J.


ohne n-CPAP

mit n-CPAPF.G. / 6 J.


Upper Airway Resistance Syndrome


Alterstypische Symptome bei OSASAlterstypische Symptome bei OSAS

• Saug-Schluck-Koordinationsstörungen

• Gedeihstörung• Wachstumsretardierung• vermehrte Infekte durch

Aspiration• Apnoen während des

Schlafes• exzessives Schwitzen im

Schlaf• motorische Unruhe• Schnarchen (26%)• geräuschvolle Atmung

(44%)

• Hypermotilität• Untergewicht• Mundatmung• kloßige Sprache• verzögerte

Sprachentwickung• Schnarchen• abnorme Schlafposition

(überstreckter Kopf, Knie-Ellenbogen)

• vermehrter Nachtschweiß

• unruhiger Schlaf• sekundäre Enuresis• Albpträume• Tagesmüdigkeit

• Tagesmüdigkeit• Lern-

Schulschwierigkeiten• Konzentrationsstörungen• Kopfschmerzen (bes.

morgens)• sozialer Rückzug• aggressives /

hyperaktives Verhalten• Mundatmung• Schnarchen

Säugling Kleinkind Schulkind


Ungleichgewicht zwischen

Faktoren für das Offenhalten

Faktoren für denVerschluss

der oberen Atemwege

neuro-muskulären anatomischen

Frühgeborenes

Neugeborenes

Säugling

Kleinkind

Schulkind

Erwachsener

- übersteigerte Reflexe (laryngealer Chemoreflex)

- Myofunktionelle Störungen

- Hypotoniesyndrome (z.B. Down Syndrom,Prader-Willi-Syndrom,Muskeldystrophie)

- Cerebralparese

- Sedativa

- Alkohol

- Laryngo-Tracheomalazie

- kranio-faciale Anomalien(z.B. Mikro-/Retrognathie, Spalten,

Mittelgesichtshypoplasie)

- Makroglossie

- adeno-tonsilläre Hyperplasie

- Adipositas


Pathogenese des OSASPathogenese des OSAS

Schlafbeginn

Abnahme der Muskelaktivitätder oberen Luftwege

Verengung der oberenLuftwege

Obstruktive Apnoe oderHypoventilation

Hypoxämie /Hyperkapnie

gesteigerte Atemarbeit

Arousal

Anstieg der Muskelaktivitätder oberen Luftwege

Beendigung derObstruktion

O2-Anstieg / CO2-Abfall

Sedativa

Gesichtsschädel-anomalien

Adenoide /Tonsillen

MyofunktionelleStörung

nach Nelson, Textbook of Pediatrics, 1996

Adipositas

...


Mandibuläre Retro-/Mikrognathie


Pierre-Robin-Sequenz (PRS)

• Mikrognathie

• Retrogenie

• Glossoptose

• Gaumenspalte


Obere Atemwegsobstruktion bei PRS

Normalbefund PRS


Gaumenplatte mit Sporn


Gaumenplatte


Klasse II - Malokklusion


Dentoalveoläre Symptome

a: offener Bissb: Kopfbissc: neutraler Überbissd: Deckbisse: Tiefbiss mit Kontakt der palat. Schleimhaut


Mandibuläre Retrognathiegroße sagittale StufeEinbiss in die palatinalen Schleimhaut


Darstellung der Weichgewebe im FRS

Tendenz mandibulär retrognath Tendenz mandibulär prognath

PAS kleinerPAS größer


Therapie bei SBASTherapie bei SBASMedikamentöse Therapie bei zentralen Apnoen• Methylxantine (Theophyllin, Koffein)• Acetazolamid

Verkleinerung der die Obstruktion verursachenden Strukturen • Adenotomie, Tonsillektomie/Tonsillotomie• Nasale Applikation topischer Steroide/ ggf. Montelukast• Gewichtsreduktion

Überbrückung der die Obstruktion verursachenden Strukturen • n-CPAP / n-BiPAP• Beatmung• Einlegen eines Nasotrachealtubus/ ggf. Tübinger Gaumenplatte

• Tracheotomie

Vergrößerung des pharyngealen Raums • Kieferorthopädische Funktionsregulation• Myofunktionelle Therapie• MKG-chir. Distraktionsbehandlung• Multi-Level Chirurgie

Andere• Dekompression der Fossa posterior


Meta – Analyse „Sleep-Disordered Breathing and BloodPressure in Children“

• During wakefulness, moderate to severeSDB was associated with 87% and 121% higher risk for elevated systolic and diastolic BP, respectively, compared withmild or no SDB, but the association was not statistically significant.

• No evidence exists that moderate to severe SDB in childhood increases the riskof elevated BP… Large and methodologically rigorous investigationsare needed.

Zintzaras 2007


Ambulantory BP in Children with OSA

• Children (6 – 13 years) with OSA had significantlyhigher BP than normal healthy children duringsleep and wakefulness.

• BP levels increased with the severity of OSAAHI > 5:OR 3,9: nocturnal systolic hypertensionOR 3,3: nocturnal diastolic hypertension

• Significant association between AHI and oxygendesaturation index with daytime and nocturnalBP.

• Independent of obesity.

n= 306

Li 2008


Meta – Analyse „Cardiovascular Changes in Childrenwith Snoring and Obstructive Sleep Apnoea“

• There are intermittent episodes of complete orpartial obstruction leading to intermittentdesaturations and/or arousals.

• This would result in either stimulation of sympathetic system or suppression of the vagaltone that may persist beyond sleep.

• The process of intermittent hypoxaemia and subsequent re-oxygenation also damages theendothelium.

• The excessive negative intrathoracic pressureswing generated during the obstruction wouldalso affect cardiac functions.

• Meta-analysis of risk of hypertension in those withhigh apnoea-hypopnoea-index: OR 3,15 (2,01-4,93)

Kwok 2008


• Continuous measurements of blood pressureduring overnight sleep

• Polysomnography: 68 children between 7 and 13 years with SRBD and 20 non-snoring controls

• All severities of sleep-related breathing disordersin children between 7 and 13 years areassociated with elevated blood pressure duringsleep compared with non-snoring control children

• The findings highlight the importance of considering the long-term cardiovascular effectsof sleep-related breathing disorders in children

Horne 2008


Signifikante systolische RR-Erhöhungen bei 5-12jährigen

• AHI >= 1: 2,9 mmHg (109,9+-0,5mmHg)• AHI >= 3: 7,1 mmHg (111,7+-0,8mmHg)

• AHI >= 5: 12,9 mmHg (123,6+-3,7mmHg)

Adjustiert für Alter, Geschlecht, Rasse, BMI, Schlafparameter und Schnarchen

Unabhängige Signifikanzen für RR-Erhöhungen für: Alter, BMI-Perc., Bauchumfang, Schnarchen

N = 5740

Bixler 2008


Signifikante systolische RR-Erhöhungen bei 5-12jährigen

• AHI >= 1: 2,9 mmHg• AHI >= 3: 7,1 mmHg• AHI >= 5: 12,9 mmHg

AHI im REM-Schlaf > non-REM-SchlafAHI-bezogene RR-Erhöhungen nur im non-

REM-Schlaf signifikant

N = 5740

Bixler 2008


Schnarchen und signifikante RR-Erhöhungen bei 5-12jährigen

• Alle Kinder: 25,4%• AHI < 1: 20,9 %• AHI 1 - 4,99: 36,6% • AHI >= 5: 75,0%

Signifikant höhere systolische RR-Werte bei schnarchenden Kindern

Signifikant höhere diastolische und MAP-Werte bei schnarchenden Kindern

AHI-bezogen: signifikant höhere diastolische und MAP-Werte, nicht signifikant erhöhte systolische RR-Werte bei schnarchenden Kindern mit AHI 1 – 4,99.

Bixler 2008


Candidates for future OSA ?

Murphy, 2009


OSA und Adipositas

In older children , an increasing effect on sleep from obesity is seen.

Increases in airflow resistance due to increased soft tissue mass and alteredmechanics are similiar to those seen in obese adults.

With the current epidemic of obesity… an increase in the incidence of OSA due to obesity in younger children may occur.

Murphy, 2009


Zusammenfassung

• Zusammenhänge zwischen OSAS und RR-Erhöhungen sind in mehreren aktuellen Studien nachgewiesen.

• AHI >= 5: behandlungsbedürftiges OSAS.• AHI >= 3 (4% der 5-12jährigen):

überwachungsbedürftige RR und OSAS-Verläufe.

• Frühzeitige OSAS und RR – Diagnostik im Hinblick auf erhöhte cardiovasculäreRisiken und Erkrankungen im Erwachsenenalter.


Offene Fragen/Ausblick

• Welche Hypertonietherapie ist für OSAS-Patienten geeignet?

• Kann durch eine adäquate OSAS-Therapie bei Kindern eine Hypertonie nachhaltig beeinflusst werden?

• Kooperative Langzeitstudien sind anzustreben!• Die Früherfassung von OSAS-gefährdeten und

erkrankten Kindern ist grundlegende Voraussetzung für weitere Maßnahmen (Informationskampagnen/ Fragebögen?).

• Prävention und Frühtherapie von Adipositas als Risikofaktor für OSAS und Hypertonie werden zu einer zunehmend dringlichen gesellschaftlichen Aufgabe!


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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