Tema:

Obeso Metabólicamente Saludable:

Tratar o no Tratar?

Dr. Alejandro Díaz Bernier

Médico Especializado en Diabetes

Universidad libre de Colombia - Escuela de Graduados - S.A.D.

Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT ) 2013-2015

Ex - Presidente electo FDC 2010/2012

Miembro de Titular y delegado por Colombia anre la Sociedad Latinoamericana de Diabetes (ALAD)

Director Centro de Diabetología – Barranquilla º1

NO TENGO

CONFLICTOS DE INTERESES

PARA ESTA CONFERENCIA

Declaración:

Obeso Metabólicamente Saludable:

Tratar o no Tratar?

“ Mi conferencia no es solo

conocimiento

espero un cambio de pensamiento …

Dr. Alejandro Díaz Bernier

Declaración:

Obeso Metabólicamente Saludable:

Tratar o no Tratar?

Obesidad Androide

Obesidad Gineciode

Conclusión

Temario:

Obeso Metabólicamente Saludable:

Tratar o no Tratar?

Obesidad Androide

Temario:

Obeso Metabólicamente Saludable:

Tratar o no Tratar?

Vague J. La differenciation sexualle, facteur

determinant des formes de‘l obesite. Presse Med. 1947; 30: 339-340

Distribución grasa:

Obesidad Androide:

Grasa Tipo Manzana:

Como aumento de peso?

90-95 %

GEN

Curso clínico natural…

Lo ideal para disminuir la Obesidad es aumentar la grasa parda

Seale P y Lazar M Diabetes 2009;58;1482

Consumo Gasto

Calor

↑Ingreso energético ↓Gasto energético

Importancia de la Nutrición en el

Riesgo de ECV y Diabetes Mellitus Tipo2

90-95 %

GEN

90-95 %

GEN

Curso clínico natural…

58 Kilos y < 94 cm 68 Kilos y > 94 cm

El curso natural que activan los genes para aumentar los

Factores de Riesgo a Diabetes y ECV

HTA PRE DIABETES - DIABETES. HDL TG IR PCR PAI-1 CA

SUSCEP. GENETICA

SUSCEP. GENETICA

90-95 %

Tengo (58 kilos)58 Kilos

Cintura: < 94

Desde los 10 años Desde los 30 años Desde los 40 años

Estoy en sobrepeso: (68 kilos) 68 Kilos

Cintura: > 94

Tengo (68 kilos), EN MI CASA: Fritos – Dulces - 2 o mas

Harinas por comida – Jugos – No frutas - No ensaladas – Mas sal

- Fumar – Alcohol no social – NO CAMINAR MAS DE LA RUTINA

Como paso a 68 kilos?

Neeland IJ, et al. Dysfunctional Adiposity and the Risk of Prediabetes and Type 2 Diabetes

in Obese Adults JAMA. 2012;308(11):1150-1159

La incidencia de la Diabetes Tipo 2 en sujetos Obesos estratificado

por sexo-específicas de las medianas de la Masa Grasa Visceral y

por los niveles de HOMA-IR y Fructosamina

Los puntos de corte la mediana de la masa grasa visceral fueron 3,2 kg para los hombres

y 2,2 kg para las mujeres. A, para la evaluación del modelo homeostático de resistencia a

la insulina (HOMA-IR), el punto de corte la mediana fue de 4 unidades, tanto para hombres

y mujeres. B, Para la Fructosamina, los puntos de corte la mediana eran 204 mmol / L para

los hombres y 196 mmol / L para las mujeres.

La obesidad visceral constituye un Factor de Riesgo CV central,

alrededor del cual se agrupan los demás factores.

1. Gelfand EV, Cannon CP. Rimonabant: a cannabinoid receptor type 1 blocker for management of multiple

cardiometabolic risk factors. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1919-1926,

2. Després JP. Intra-abdominal obesity: an untreated risk factor for Type 2 diabetes and cardiovascular disease. J

Endocrinol Invest 2006; 29(3 Suppl):77-82.

300Edad

20-29250

Indice Masa Corporal (kg/[m2])

200

150

100

50

150

30-39

20 25 30

Riesgo

Bajo

4035

Riesgo

Alto

Riesgo

Moderado

• Estudios epidemiológicos han mostrado claramente una estrecha

relación entre la obesidad , mayor riesgo de enfermedades

cardiovasculares (ECV) y mortalidad en la población general.

Relación entre IMC y Mortalidad Cardiovascular

Bray GA. Overweight is risking fate. Definition, classification, prevalence and risks. Ann NY Acad Sci 1987;499:14-28.

Los depósitos de Grasa Abdominal aumentan el riesgo a Diabetes y ECV

Cintura:

H: > 94 - > 38

M: > 90 - > 8

PLM:

TG: > 150

HDL: < 35

TA:

> 140/80

GAA:

> 100

68 KILOS

Factores causales ….. El hecho es!

Obesidad Gineciode

Temario:

Obeso Metabólicamente Saludable:

Tratar o no Tratar?

Obesidad Gineciode:

Generalidades:

El riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas

con la obesidad es proporcional al grado de obesidad,

y más específicamente a Android acumulación de grasa.

Sin embargo, la presencia de estas alteraciones

metabólicas relacionadas con la obesidad varía

ampliamente entre los individuos obesos.

Sin embargo ,hay pacientes obesos que no presentan

alteraciones metabólicas.

1. Bonora E, Kiechl S, Willeit J, Oberhollenzer F, Egger G, Targher G et al. Prevalence of insulin resistance in metabolic

disorders: the Bruneck study. Diabetes 1998; 47: 1643–1649.

2. Ferrannini E, Natali A, Bell P, Cavallo-Perin P, Lalic N, Mingrone G. Insulin resistance and hypersecretion in obesity.

European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). J Clin Invest 1997; 100: 1166–1173.

Normal Normal Met Obeso Obeso Met Obeso Met Sano

AnormalN MOWN MAO MHO

Karelis et al. Metabolic and Body Composition Factors in Subgroups of Obesity: What Do We Know? J

Clin Endocrinol Metab 89: 2569–2575, 2004

5 – 45 % personas 70-80% de los obesos 20-30 % de los obesos

Obeso Met

Anormal

MAO

Estringer S et al. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes &Obesity 2010, 17:507–516

Marco conceptual de un modelo Bioconductual en Humanos de

Endocrino-Materno-placentario fetal prenatal relacionadas con el estrés?

y procesos Inmunológicos y programación de Riesgo

para la Salud y la Enfermedad

No toda persona Obesa tiene problemas Metabólicos …

… Que Factores Influyen?

SOBRE LA GRASA:

Dónde está esa grasa?

Cantidad y tipo de grasa?

Está “inflamada”? Qué tipo de Adipoquinas produce?

Papel de la grasa parda?

SOBRE EL MÚSCULO

Tipo de fibra muscular

Fitness

Irisina?

GENÉTICA?

CAMBIOS EPIGENÉTICOS DURANTE LA GESTACIÓN Y LA PRIMERA INFANCIA

NUTRIGENÓMICA ( conocimiento molecular genético y componentes de la dieta)

PESO DE LA MATERNA

PESO AL NACER

EVOLUCIÓN DEL PESO DESPUÉS DE NACER

CIRCUNSTANCIAS ECONÓMICOS-SOCIALES AL NACER Y DURANTE SU VIDA

TIPO DE ALIMENTACIÓN (MÁS COMIDA GRASA, BAJA EN FIBRA…),

ESTRÉS (NIVELES DE CORTISOL)

Despre´s JP, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome.Nature. 2006;444:881– 887.

Marco conceptual de un modelo en Humanos de acumulación:

Grasa Ectópica Visceral vs Grasa NO Ectópica Subcutánea

MHO

Definición:

Es todo aquel Obeso ( IMC ≥ 30 kg/m2)

que no presenta enfermedades metabólicas

típicamente asociadas a la obesidad, tales

como: hipertensión arterial, diabetes tipo 2,

Dislipidemia e Inflamación.

Se caracteriza por tener una sensibilidad

a la insulina conservada y un perfil lipídico

favorable.

Valenzuela A. X Congreso Internacional de Obesidad. Santiago, 21-23 de Agosto de 2008

MHO: Obeso Metabólicamente Sano

Características del fenotipo MHO

Karelis et al. • Body Composition and Obesity J Clin Endocrinol Metab, June 2004, 89(6):2569–2575

Tienen gran cantidad de masa grasa en comparación

a normales, pero con riesgo metabólico normal.

Su perfil, es notablemente normal y tienen niveles

altos de sensibilidad a la insulina.

La evidencia preliminar sugiere que ello podría

deberse, al menos en parte, por niveles de grasa

visceral reducido y la aparición de obesidad a

temprana edad.

Diferencias en características metabólica entre OBESO METABOLICAMENTE SALUDABLE vs OBESO METABOLICAMENTE ANORMAL

V Primeau et al The metabolically healthy but obese subject International Journal of Obesity (2011) 35, 971-981,

•Alta masa grasa

•Baja sensibilidad insulina

•Alta grasa ectópica

•Altos triglicéridos

•Alta inflamación

•Baja HDLc

•Alta en intima-media por thickness

•Baja Adiponectina

•Alta Apo B

• Alta masa grasa

• Alta sensibilidad insulina

• Baja grasa ectópica

• Bajos triglicéridos

• Baja inflamación

• Alto HDLc

• Baja en intima-media por thickness

• Alta Adiponectina

• Bajo Apo B

MHO vs MAO

OBESO METABOLICAMENTE SALUDABLE vs OBESO METABOLICAMENTE ANORMAL

MHO

Características metabólicas entre MHO y obesos de riesgo

MHO

(n:17)

Obeso de Riesgo

(n:26)

Edad 58.0 58.6

Sensibilidad Insulina 11.2* 5.7

Masa Grasa (kg) 37.3 39

% masa grasa 45.2 44.8

Grasa Visceral ( L4-L5; cm2) 141* 211

TG (mmol/lt) 1.5* 2.02

HDL col 1.16 * 0.91

Gasto Total de Energía (TEE) 2955 3051

Tasa Metabólica de Reposo

(RMR)1512 1651

Gasto Energético por Actividad

Física1060 1045

Brochu M, Tchernof A, Dionne IJ, Sites CK, Eltabbakh GH, Sims EA, Poehlman ET What are the physical characteristics

associated with a normal metabolic profile despite a high level of obesity in postmenopausal women?

J Clin Endocrinol Metab 86:1020–1025- 2001

La prevalencia del

fenotipo del OMS está

entre 20 y 44%

dependiendo de los

criterios diagnósticos

utilizados y de la

población estudiada

Primeau V et al. International Journal

of Obesity (2011) 35, 971–981

La prevalencia del fenotipo MHO dependiendo del método utilizado

para identificar a los individuos MHO

Wildman RP et a. Arch Intern Med 2008; 168: 1617–1624

La prevalencia de individuos MHO durante el lapso de la edad adulta

MHO

Adapted from Ferrannini et al. J Clin

Invest. 1997;100:1166–1173;Bonora et

al.Diabetes. 1998;47:1643–1649;

Brochu et al. J Clin Endocrinol Metab.

2001;86:1020–1025; Shin et al. Int J

Obes (Lond). 2006;30:1529–1534.

Lopez-jaramillo P et al. American Journal of Therapeutics 15, 362–372 (2008)

Prevalencia de los sujetos obesos que son metabólicamente saludable

11.7%

MHO

Hamer M et al. J Clin Endocrinol Metab 97: 2482–2488, 2012

Metabólicamente saludable Obesidad y riesgo de todas las causas

y mortalidad por enfermedades cardiovasculares

Conclusión:

Metabólicamente participantes obesos sanos no presentaban un mayor

riesgo de enfermedad cardiovascular y todas las causas de mortalidad

a lo largo de 7 años

Obeso Metabólicamente Normal

Mayor capacidad expansión T.A. Perf.

Menor cantidad de T.A. Visceral

Mayor producción de Adiponeptina

Menor inflamación del Tejido adiposo

Mayor capacidad Oxidación de AG

Menor cantidad de Masa Magra

Mayor gasto energético por Act. Física

Posibles Explicaciones

Valenzuela A. X Congreso Internacional de Obesidad. Santiago, 21-23 de Agosto de 2008

MHO

Fenotipo MHO: Menor TAV que MAO

Se sabe que los Obesos Metabólicamente

sanos (MHO) se caracterizan por tener un

menor contenido de tejido adiposo visceral en

comparación con los individuos Obesos

Metabólicamente anormales(MAO). (1,2,3,4,5)

1. Brochu M, Tchernof A, Dionne IJ, Sites CK, Eltabbakh GH, Sims EA et al. What are the physical characteristics

associated with a normal metabolic profile despite a high level of obesity in postmenopausal women? J Clin

Endocrinol Metab 2001; 86: 1020–1025

2. Karelis AD, Faraj M, Bastard JP, St-Pierre DH, Brochu M, Prud’homme D et al. The metabolically healthy but

obese individual presents a favorable inflammation profile. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4145–4150

3. Weiss R, Taksali SE, Dufour S, Yeckel CW, Papademetris X, Cline G et al. The ‘obese insulin-sensitive’

adolescent: importance of adiponectin and lipid partitioning. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3731–3737

4. Shin MJ, Hyun YJ, Kim OY, Kim JY, Jang Y, Lee JH. Weight loss effect on inflammation and LDL oxidation

inmetabolically healthy but obese (MHO) individuals: low inflammation and LDL oxidation in MHO women. Int

J Obes (London) 2006; 30: 1529–1534.

5. Jennings CL, Lambert EV, Collins M, Joffe Y, Levitt NS, Goedecke JH. Determinants of insulin-resistant

phenotypes in normalweight and obese Black African women. Obesity (Silver Spring) 2008; 16: 1602–1609..

MHO

Fenotipo MHO: Menor Inflamación

El paciente MHO se asocia con un perfil de la inflamación subclínica menor. (1,2)

• Individuos MHO presentan niveles de proteína C-reactiva y la alfa-1 antitripsinasignificativamente inferiores.

• Nivel menor de interleucina-6, la principal citoquina hepática que estimula la producción de la proteína C-reactiva.

1. Karelis AD, Faraj M, Bastard JP, St-Pierre DH, Brochu M, Prud’homme D et al. The metabolically healthy but obese

individual presents a favorable inflammation profile. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4145–4150.

2. Shin MJ, Hyun YJ, Kim OY, Kim JY, Jang Y, Lee JH. Weight loss effect on inflammation and LDL oxidation

inmetabolically healthy but obese (MHO) individuals: low inflammation and LDL oxidation in MHO women. Int J

Obes (London) 2006; 30: 1529–1534.

MHO

Fenotipo MHO: Mayor cantidad Adiponeptina

El nivel de ADIPONECTINA es

mayor en individuos MHO que en los

individuos MAO. (1,2,3,4,5,6)

1. Aguilar-Salinas CA, Garcia EG, Robles L, Riano D, Ruiz-Gomez DG, Garcia-Ulloa AC et al. High adiponectin concentrations are associated with

the metabolically healthy obese phenotype. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4075–4079.

2. Weiss R, Taksali SE, Dufour S, Yeckel CW, Papademetris X, Cline G et al. The ‘obese insulin-sensitive’ adolescent: importance of adiponectin

and lipid partitioning. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3731–3737.

3. Genelhu VA, Celoria BM, Duarte SF, Cabello PH, Francischetti EA. Not all obese subjects of multiethnic origin are at similar risk for developing

hypertension and type-2 diabetes. Eur J Intern Med 2009; 20: 289–295.

4. Abbasi F, Chu JW, Lamendola C, McLaughlin T, Hayden J, Reaven GM et al. Discrimination between obesity and insulin resistance in the

relationship with adiponectin. Diabetes 2004; 53: 585–590.

5. St-Pierre DH, Karelis AD, Coderre L,Malita F, Fontaine J,Mignault D et al. Association of acylated and nonacylated ghrelin with insulin sensitivity

in overweight and obese postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 264–269.

6. Elisha B, Karelis AD, Imbeault P, Rabasa-Lhoret R. Effect of acute hyperinsulinemia on total and high molecular weight adiponectin

concentration in metabolically healthy but obese postmenopausal women: a Montreal Ottawa New Emerging Team study (MONET). Diabetes

Metab 2010; 36: 319–321.

MHO

Fenotipo MHO:

Menos esteatosis y menor grasa intramuscular

Los individuos MHO tienen 54% menos de acumulación de grasa hepática y menor infiltración de grasa muscular, en comparación con los sujetos MAO. (1)

Otro estudio (2) mostró que individuos MHO presentaron menos esteatosis hepática y menores concentraciones de enzimas hepáticas

1. Stefan N, Kantartzis K, Machann J, Schick F, Thamer C, Rittig K et al. Identification and characterization of metabolically

benign obesity in humans. Arch Intern Med 2008; 168: 1609–1616.

2. Messier V, Karelis AD, Robillard ME, Bellefeuille P, Brochu M, Lavoie JM et al. Metabolically healthy but obese

individuals: relationship with hepatic enzymes. Metabolism 2010; 59: 20–24..

Hígado

MHO

Fenotipo MHO:

Menos masa muscular que MAO

La combinación de alta masa magra y

alto tejido adiposo visceral, se asocia con

un mayor deterioro en el perfil

metabólico. (4)

Varios estudios muestran que la masa

muscular fue significativamente menor

en los individuos MHO en comparación

a los sujetos MAO (1,2,3)

1. Brochu M, Tchernof A, Dionne IJ, Sites CK, Eltabbakh GH, Sims EA et al. What are the physical characteristics associated with a

normal metabolic profile despite a high level of obesity in postmenopausal women? J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1020–1025

2. Karelis AD, Faraj M, Bastard JP, St-Pierre DH, Brochu M, Prud’homme D et al. The metabolically healthy but obese individual

presents a favorable inflammation profile. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4145–4150

3. Marini MA, Succurro E, Frontoni S, Hribal ML, Andreozzi F, Lauro R et al. Metabolically healthy but obese women have an

intermediate cardiovascular risk profile between healthy nonobese women and obese insulin-resistant women. Diabetes Care 2007;

30: 2145–2147.

4. Brochu M, Mathieu ME, Karelis AD, Doucet E, Lavoie ME, Garrel D et al. Contribution of the lean body mass to insulin resistance in

The metabolically healthy but obese subject V Primeau et al 979 International Journal of Obesity postmenopausal women with

visceral obesity: a MONET study. Obesity (Silver Spring) 2008; 16: 1085–1093..

MHO

MHO

En relación a la Actividad Física

Fenotipo MHO:

El gasto energético es mayor que MAO

2 estudios han demostrado que el gasto energético

por actividad física fue mayor en los individuos

MHO en comparación con los individuos Obesos

Metabólicamente anormales (MAO)(1,2) aunque la

ingesta de energía y la composición de la dieta fueron

similares para ambos grupos.

1. Wildman RP, Muntner P, Reynolds K, McGinn AP, Rajpathak S, Wylie-Rosett J et al. The obese without cardiometabolic

risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2

phenotypes

2. among the US population (NHANES 1999–2004). Arch Intern Med 2008; 168: 1617–1624. Jennings CL, Lambert EV,

Collins M, Joffe Y, Levitt NS, Goedecke JH. Determinants of insulin-resistant phenotypes in normalweight and obese

Black African women. Obesity (Silver Spring) 2008; 16: 1602–1609.

3. Shin MJ, Hyun YJ, Kim OY, Kim JY, Jang Y, Lee JH. Weight loss effect on inflammation and LDL oxidation

inmetabolically healthy but obese (MHO) individuals: low inflammation and LDL oxidation in MHO women. Int J Obes

(London) 2006; 30: 1529–1534.

MHO

Hamer M et al. J Clin Endocrinol Metab 97: 2482–2488, 2012

Los OMS (Obesidad Metab. Saludable)

hacen mas actividad física que los otros Obesos

Obesidad Metabólicamente Saludable y riesgo de todas las causas

y Mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares

Metabólicamente

No Obeso Saludable

Metabólicamente

No Obeso poco

Saludable

Metabólicamente

Obeso Sanos

Metabólicamente

Obeso poco

Saludable

N Engl Med, Sep 5. 2002

Enfermedad Cardiovascular

IMC vs Condición Física

Katzmarzk 3t ql. May 2014 Arch Med Int. Vol 164

Niveles de Fitmes y Eventos Cardiovasculares

La Actividad Física aumento del numero y tamaño de las mitocondrias

y de la reserva energética

Luchadores Zumo

Entonces, ¿cómo un luchador de sumo

consume 20.000 calorías al día?

Todos los luchadores de sumo comen un

plato japonés llamado Chanko-nabe

Por desgracia, la esperanza media de vida

de un luchador de sumo es de entre 60 a

65 años de edad pos dejar deporte

Esto se debe principalmente a su estilo de

vida que causan enfermedades crónicas

No trasmisibles con IR en común,

Conclusión

Temario:

Obeso Metabólicamente Saludable:

Tratar o no Tratar?

Conclusión final:

Dado que el paciente MHO tiene mayor riesgo de

ECV que normales, la baja de peso gradual

lograda por AUMENTO DE LA MASA MUSCULAR

aparece como la alternativa mas correcta.

La ACTIVIDAD FISICA pasa a ser el centro de su

tratamiento

MHO

La consulta medica no debe

ser un continuo de cifras en metas:

Debe ser un proyecto de vida en familia para

vivir mas días con calidad y felicidad

Dr. Alejandro Díaz Bernier

MD Diabetologo

Gracias…