Dr. alejandro díaz bernier cirugía metabólica final un t to mas para la dm - viison clinica vs...

Tema:

Cirugía Metabólica:

Un Tratamiento más para la Diabetes?

Visión Clínica vs Quirúrgica

Dr. Alejandro Díaz Bernier

Médico Especializado en Diabetes

Universidad libre de Colombia - Escuela de Graduados - S.A.D.

Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT ) 2013-2015

Ex - Presidente electo FDC 2010/2012

Miembro de Titular y delegado por Colombia anre la Sociedad Latinoamericana de Diabetes (ALAD)

Director Centro de Diabetología – Barranquilla º1

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=FEreAn4oIOqViM&tbnid=j-d1fxhPu29YuM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.solatcolombia.org/Cursos.html&ei=oSfTUfLxKO_G4APq7YDoCg&psig=AFQjCNFPq34MuHpUR5ndfyBaHC8LQRwNpA&ust=1372879087137167

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=A0u3XgE8UOjkwM&tbnid=KsK3q8AXcLUsyM:&ved=0CAUQjRw&url=http://vivu.es/users/alad&ei=MijTUeiBKsXd4APHooC4Bw&bvm=bv.48705608,d.dmg&psig=AFQjCNEO506kP3VHcxtG9q_8yrA_Mb4_Rg&ust=1372879279112173

NO TENGO

CONFLICTOS DE INTERESES

PARA ESTA CONFERENCIA

Cirugía Metabólica: Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica

Estado actual de la DM2

Como funciona la cirugía

Conceptos y controversias:

Que esta claro

Que esta en penumbra


Temario:

Estado actual de la DM2


Temario:

PAHO 2013 / Population Reference Boreau

ADULTOS 2008

Prevalencia de Obesidad Mundial

6.705.479.000 ► 784.541.000!!!

11.7%

América Latina y Obesidad

Rueda Clausen CF, et al. Int J Cardiol 2007 En prensa


Prevalencia de enfermedades

atribuibles a la Obesidad

7


8

Detrás del sobrepeso … la Diabetes Mellitus 2


IDF Diabetes Atlas 6th Edition 2013. www.diabetesatlas.org

Pandemia de Diabetes Mellitus Tipo 2 al 2035


Mortalidad por Diabetes Mellitus Tipo 2 en el 2013 y en el 2035

IDF Diabetes Atlas 6th Edition 2013. www.diabetesatlas.org


Pouliot MC et al. Diabetes. 1992;41:826-34.

Asociación de la Alta Adiposidad Intra - Abdominal (IAA)

La Insulino Resistencia (IR)

La grasa Intra-abdominal es Diabetogénica


LDL

HDL

TG

Insulino

resistencia

Obesidad

AbdominalMarcador

Inflamación

Glucosa

PA

DMT2

Calabro: J Cardiovasc Med (Hagerstown), Volume 9(5).May 2008.450–460

Clúster de Riesgo Cardiometabolico

ECV


Riesgo de complicaciones en la diabetes

6 7 8 9 10 11 12HbA1c

Rie

sg

o r

ela

tivo

de

co

mp

lic

acio

ne

s

La línea azul representa un aumento en los factores de riesgo microvascular con pérdida del control de la glucosa en sangre y la

línea negra punteada representa una posible disminución en los factores de riesgo microvasculares con un control intensivo de la

glucosa.1

La línea roja representa un aumento en los factores de riesgo macrovasculares con un control intensivo de la glucosa.2

CV = cardiovascular; eAG = glucosa estimada promedio.

1. Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25(2):243-254. 2. Stratton IM, y col.. BMJ. 2000;321(7258):405-412.

7,0 8,6 10,2 11,8 13,4 14,9 16,5eAG (mmol/l)

¿El control intensivo de la glucemia reduce el riesgo de CVD?

Macrovascular

Microvascular


Un estricto control de la glucemia puede reducir las complicaciones

Muertes relacionadas con la

diabetes*21%

Complicaciones

microvasculares (p. ej.,

enfermedad renal y ceguera)*

37%

Ataque

cardíaco*

14%

Amputación o

enfermedad fatal de

vasos sanguíneos

periféricos*

43%

12% ACV**

La extrapolación epidemiológica muestra los beneficios de una reducción del 1% en la

HbA1c media

*P<0,0001; **P=0,035.

Stratton IM, y col.. UKPDS 35. BMJ. 2000;321(7258):405-412.

HbA1c

1%

Porque tratar la Obesidad?

● Porque aumenta el riesgo de comorbilidad …

Enf. Coronaria

Hipertensión Arterial

Insuf. Cardiaca C.

Tromboembolismo P.

ACV

HTIC idiopática

Meralgia paresthetica

Disnea

Apnea del Sueño

Sind. Hipoventilación

Sind Pickwick

Asma

Osteoartritis deg.

Dolor lumbar

Sind.Metab, DM2

SOPQ

Dislipidemias

Hiperandrogenemia

Dismenorrea

Infertilidad

Compl. Embarazo

Hipogonadismo masc

Estrías

Éstasis venosa MMII

Linfedema

Celulitis

Intertrigo

Carbúnculos

Acanthosis nigricans

Acrocordones

ERGE

Hígado graso

Colelitiasis

Hernias

Incontinencia

Glomerulopatías

Hipertrofia b. próstata

Depresión

Baja autoestima

Discriminación

Calidad de vida

Tratamiento

http://www.google.com.co/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=AxGznge_nKUqlM&tbnid=2dhW_DwRG_ipzM&ved=0CAgQjRw&url=http://www.purasalud.net/imagenes-de-corazon-real/&ei=Av0IVMfqMOThsAS3poDgBQ&psig=AFQjCNH_AWbl37Ji4nF34p-ZtwRoiATKtg&ust=1409961602918658

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=e1MLKawyg_1etM&tbnid=ngaH7708syoW_M:&ved=0CAUQjRw&url=http://es.dreamstime.com/fotos-de-archivo-pulm%C3%B3n-humano-image35291943&ei=qP4IVLmKOaeG8gG2jYCoAQ&bvm=bv.74649129,d.cWc&psig=AFQjCNGGQNWgMjqzyayRcrrmr8vgRCR_Zg&ust=1409961985554666

http://www.fertilab.net/images/Libro Infertilidad/Endocrinologia/Endocrinologia-5.jpg

NEOPLASIAS

Cáncer Esófago

Cáncer Colorectal

Cáncer de Vesícula

Cáncer de Próstata

Linfoma no-Hodgkin

Leucemia

Cáncer de ÚteroBays HE Obes Res 2004; 12: 4

NEOPLASIAS

Cáncer estómago

Cáncer de Hígado

Cáncer de Páncreas

Cáncer de Riñón

Mieloma múltiple

Cáncer de Mama

Cáncer de Ovario

Porque tratar la Obesidad?

● Porque aumenta el riesgo de comorbilidad …

Tratamiento

Como funciona la cirugía


Temario:

18

Mecanismos

La cirugía reduce el peso y mantiene la perdida de

peso a través de la alteración del balance

energético:

Primariamente por la reducción de la ingesta y haciendo

modificaciones psicológicas

Pero además tiene efectos metabólicos independientes a la

ingesta, asociados a efectos incretínicos y cambios

neurales.

19

Cirugía Bariatrica

Mecanismos de Control de la DM2

por Cirugía Metabólica:

Los mecanismos fisiopatológicos responsables de

los beneficios observados son:

Baja de peso

Activación del eje Entero - Insular

Cirugía Bariatrica

Sitios de secreción del GIP y del GLP-1

Tracto gastrointestinal

proximal

Tracto gastrointestinal

distal

GIP

GLP-1

Células

enteroendocrinas K

Duodeno

Yeyuno proximal

Drucker DJ, Nauck MA. Lancet, Noviembre 2006;368:1696-1705

Freeman JS. Cleve Clin J Med, Diciembre 2009;76(Suppl 5):S12-S19

Células

enteroendocrinas L

Ileon distal

Colon

Hipótesis del intestino Posterior.

El control de la DM es resultado de la entrega rápida de

nutrientes al intestino inferior sobre-estimulando a las

Células L para que liberen hormonas intestinales como

GLP-1, péptido YY y la oxintomodulina

Estas hormonas ejercen efectos anoréxicos e insulinotrópicos

en diversos grados, mejorando así la homeostasis de la glucosa.

Se han propuesto hipótesis para explicar cómo la

Cirugía Bariatrica mejora el control de la DM2:

Rev Hosp Jua Mex 2012; 79(3): 187-192

Hipótesis del intestino Anterior.

En condiciones normales el paso de nutrientes a lo largo

del intestino proximal estimula la producción de un factor

no identificado con propiedades Anti-Incretina responsable

de la resistencia a la insulina y el control glucémico anormal.

.Por tanto, la exclusión del intestino proximal reduciría la

producción de las Anti-Incretinas y aumentaría la secreción

y acción de la insulina, además de mejorar el control de la DM2..

Se han propuesto hipótesis para explicar cómo la

Cirugía Bariatrica mejora el control de la DM2:

Rev Hosp Jua Mex 2012; 79(3): 187-192

A- Gastroplastia

Horizontal

B- Gastroplastia

Vertical en banda

C- Bypass Gástrico

en Y de Roux

D- Bypass Gástrico

en Y de Roux

seccionado

E- Banda gástrica

ajustable x Laparoscopia

F- Derivación

Biliopancreatica

G- Derivación

Biliopancreatica

con switch duodenal

H- Sleeve o gastrectomía

vertical en manga

Diferentes tipos de:

Cirugía Bariatrica

Arterburn D E , and Courcoulas A P BMJ 2014;349:bmj.g3961

Cirugía Bariátrico/metabólica

Cambios en el gusto

Saciedad temprana

(Vía neural)

Disminución de la ingesta

Disminución del tejido graso /

Perdida de pesoFunción de las Células B

Bloqueo del Glucagón

Resistencia de la insulina

PYY

Ghrelina

Efecto incretínico

GLP-1/GIP

Teoría del intestino distal/proximal

Efecto NO incretinicosobre Corazón,

Endotelio, Riñon

Cambio en la flora intestinal

Firmicutes/Bacteroides

Gluconeogénesis intestinal

Mejoría/Remisión de la DM2

Eje

Entero-insular

Eje Adipo – insular

Adiponectina Leptnina

25

Mecanismos fisiológicos de

la cirugía Bariatrico-Metabólica

Mejoría temprana del control glucémico antes y después de la cirugía bariatrica

y su relación con la secreción de:

Insulina - GLP-1 y Glucagón en pacientes Diabéticos Tipo 2

26OBES SURG (2011) 21:896 – 901 – Clinical Research

27OBES SURG (2013) 23:103 – 110 – Clinical Research

Mejora la resistencia a la insulina en forma aguda después de una

Cirugía Bariatrica Laparoscópica en Y de Roux:

Serán 3 días suficientes para para corregir el metabolismo de la insulina?

28

Evidencias

La Cirugía Bariátrica es el tratamiento quirúrgico para perder

el exceso de peso, pero en realidad sus efectos van mas allá:

Control de la Hiperglicemia,

Control de la Dislipidemia

Control de la HTA

Apnea del sueño, etc….

«Cirugía Bariatrico-Metabólica»

….Pories 2003: So you think we are bariatric surgeons? Think again…

Cirugía Bariatrica y DM2

29

Banda Gástrica

Laparoscópica

Ajustable

Bypass Gástrico

en Y de Roux

Derivación

Biliopancreatico

Remisión de la

DM256.7 % 80.3 % 95.1 %

Remisión de

Hiperlipidemia59 % 97 % 99 %

Remisión de

Hipertensión 42 % 68 % 83 %

Mortalidad

Quirúrgica0.1 % 0.5 % 1.1 %

Resultados de diferentes procedimientos quirúrgicos en el

control de las entidades del Síndrome Metabólico

1. Evaluación del Peso en Diabéticos Tipo 2 después de la Cirugía

Bariatrica : Revisión Sistemática y Metaanálisis.

Henry Buchwald, MD. PhD, et al. Am J Med 2009; 148-56

621 estudios…..135.000 pacientes…..78,1% remisión, 86,6% Mejoría + Resolución

31

2. Efectos de a Cirugía Bariatrica sobre la mortalidad e incidencia y

remisión de DM2 en sujetos Obesos Suecos

Sjortrom L, et al. N Engl J Med 2007; 357:741-52

2.037 paciente severamente obesos

3. Uso de la Banda Gástrica Ajustable Laparoscópica (LAGB) vs

Terapia convencional para DM2: Ensayo controlado aleatorizado

Dixon JB, et al J Am Med Assoc 2008:299:316-23

2 años: remisión: 73% Vs. 13%

32

4. Mortalidad a largo plazo después de la Cirugía de Baypass Gástrico.

Adams TD, et al. N Engl J Med 2007; 357: 753-61

Disminución en la mortalidad por todas las causas del 40%

Diabetes ……………92%

Enf. Coronaria ……56%

Cáncer …………… 60%

33Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 25, 2013

Efectos Metabólicos de la Cirugía Bariatrica

en pacientes con Obesidad Moderada y Diabetes Mellitus Tipo 2

34Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 25, 2013

Efectos Metabólicos de la Cirugía Bariatrica

en pacientes con Obesidad Moderada y Diabetes Mellitus Tipo 2

Conceptos y controversias:

Que esta claro

Que esta en penumbra


Temario:

Qué esta claro?

36

Tratamiento Quirúrgico:

Inducir una importante pérdida

de peso en personas cuya

obesidad los coloca en alto

riesgo de serios problemas

de salud

Pinkey J. y Kerrigan D. Obes Rev 2004; 5: 69-78

Objetivo:

Diagrama de tratamiento para pacientes con sobrepeso y obesidad.

Paciente

IMC ≤ 25Normal

IMC 25= 29.9Sobrepeso

IMC ≥ 30Obeso o Sobrepeso con comorbilidades

IMC ≥ 35Obeso o IMC ≥ 27

con comorbilidades

IMC ≥ 40Obeso o IMC ≥ 35

con comorbilidades

Congratular y reforzar dieta

y ejercicio

Aconsejar dieta y

ejercicio

Dieta , ejercicio y terapia

conductual


conductual


conductual

Terapia fármacos

Terapia fármacos

CirugíaAdapted from The Practical Guide: Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight

and Obesity in Adults. NHLBI Expert Panel; 2000.

Estudio Sujetos Obesos Suecos – (SOS ) – n: 1743

Efectos:

Perdida de peso

Resolución o mejora la diabetes

Resolución o mejoramiento HTA

Resolución o mejoramiento de Apnea obstructiva del sueño

Mejora la Dislipidemia

Reduce costos en la medicación mensual

Reduce número de días en cama

Mejora calidad de vida

Mejora mortalidad total y especifica

Int J Obes Relat Metab Disord. 1993 sep.; 17 (9):503

Resultados:

Altamente efectiva – Alto nivel de control en el paciente DM2

Control glicémico + control de comorbilidades

Bajo índice de morbilidad & mortalidad (0,2-0,3%)

Disminución de la mortalidad a largo plazo por todas las causas

(estudio SOS)

Reducción del 92% de la mortalidad sec a DM2

Reducción del 40% de la mortalidad general

Por qué SI la cirugía

en pacientes DM2 + Obesidad?

41

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Tratamiento:

Uno de los dos retos …

Tratamiento

Evitar el aumento de peso y mas bien promover la baja del mismo

La pérdida de peso * reduce el riesgo (%) de mortalidad

Perdida de peso en DM 2 es asociado con

beneficios adicionales para el paciente

al disminuir el riego de Mortalidad x ECV

- 25% - 28%

Mortalidad TotalEnfermedad Cardiovascular & mortalidad por diabetes

*Intentional weight loss in overweight individualsWilliamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23:1499-1504.

Tratamiento

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Tratamiento:

Con que contamos…

Medidas no farmacológicas

Alimentación adecuada

Actividad física

Adelgazamiento: Si esta en sobrepeso (90%)

Educación terapéutica

Monitoreo de la glucemia

Medidas farmacológicas

Medicamentos orales

Medicamentos inyectables Insulinicos

Convencionales y Análogos

Medicamentos inyectables No Insulinicos: Análogos GLP-1

Drogas anti-obesidad – HTA – Dislipidemia

El A B C …

Tratamiento Intensivo …

SEPT 2008 MAYO 2009OCTUBR

2009FEBRERO

2012MARZO

2013NOVIEM-BRE 2013

ENERO 2014

GUIAS

CANADIENSES

GUIAS

NICE

CONSENSO

AACE

CONSENSO

IDFCONSENSO

ADA-EASD

GUIAS

ALAD

GUIAS

AACE-ACD

Efectividad de la Cirugía Bariatrica

en comparación con el Tratamiento no Quirúrgico


Recomendaciones ALAD – Noviembre 2013

NOVIEM-BRE 2013

Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia – Edición 2013

Guías ALAD 2013

NOVIEM-BRE 2013

Rev Hosp Jua Mex 2012; 79(3): 187-192

Guías y recomendaciones Internacionales

para Cirugía Bariatrica en el adulto

La Cirugía Bariatrica para la Obesidad

y trastornos Metabólicos en adultos

Arterburn D E , and Courcoulas A P. BMJ 2014 -27 de Agosto; 349: g3961

Seguridad, eficacia y resultados metabólicos:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25164369

Resultados de revisión sistemática en un metaanálisis


Los estudios clínicos aleatorizados y controlados (ECA)

Son a corto plazo mas efectivos que el CTEV, la terapia conductual y

las intervenciones medicas

Inducen perdida de peso y remisión inicial de la DM2

Incluso pacientes con IMC entre 30.0 y 39.9

Los pocos estudios observacionales rigurosos:

Son a largo plazo mas alentadores en la supervivencia al mejorar:

• Mejoría sostenible del peso y el control de la DM2

• Una marcada reducción del Riesgo a ECV

• Mejoría de las comorbilidades relacionada con la Obesidad

• Baja mortalidad y complicación peri operatoria

• Mayor riesgo a largo plazo de deficiencias nutricionales,

suicidio y abuso de o toxicomanía


Preguntas de futuras investigaciones ….

Cueles son los reales mecanismos responsables y

específicos en la cirugía bariatrica para perder peso

sostenible y la excelente respuesta al control de la DM2?

Qué factores en el paciente pueden predecir el nivel de

éxito en pérdida de peso, mejoras en la salud y ahorro de

costes después alguna cirugía bariatrica ?


Preguntas de futuras investigaciones ….

Es la cirugía bariatrica más efectiva que la atención no

quirúrgica para el tratamiento a largo plazo de la DM2 en

personas con IMC: < 35 u obesidad menos severa?

Cuáles son los tasas de complicaciones a largo plazo

después de diferentes procedimientos de cirugía

bariatrica?

Cuál es el efecto de la cirugía bariatrica a largo plazo

en complicaciones microvasculares y eventos

macrovasculares ?

Qué confuso?

62

Tratamiento Quirúrgico y/o tradicional

NO es ESTETICO

es

Para VIVIR mas

con CALIDAD

Es apropiado llevar a cirugía a un paciente con DM2

de larga evolución y con malos resultados con su

manejo médico?

Es apropiado llevar a cirugía a un pte sin obesidad

severa, bien controlado y sin complicaciones?

Re-aparecerá la enfermedad después de 10

años?......SI?

Disminución de la mortalidad por todas las causas

Disminución de co-morbilidad

64

Cuestionamientos que nos debemos hacer

Resultados de revisión sistemática de un metaanálisis

de todos los ensayos aleatorios controlados (ECA)


Finalmente ….

La decisión de someterse a una Cirugía Bariatrica debe

ante la reciente evidencia en relación a:

Seguridad

Eficacia

Resultados metabólicos

Complicaciones a largo plazo

Debe basarse en una decisión compartida de

alta calidad según el caso

Obesidad es una enfermedad crónica que afecta a

millones de personas alrededor del mundo y para la

que no existe todavía un tratamiento definitivo

conocido.

Los planes de alimentación, los cambios en el estilo

de vida y las terapias farmacológicas constituyen las

principales herramientas que poseen los

profesionales para tratar a los pacientes e intentar

mitigar la incidencia del sobrepeso y la obesidad.

Resumen:

La consulta medica no debe

ser un continuo de cifras en metas:

Dr. Alejandro Díaz Bernier

MD Diabetologo

Debe ser un proyecto de vida en familia

para vivir mas días con felicidad y calidad

Gracias … Celular: + 57 3215387909

[email protected]

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