Dr. alejandro díaz bernie seguimiento y control en dm2 09 septiembre 2014

Centro de Diabetologo

Un modelo alternativo de atención

en Diabetes Mellitus Tipo 2

Dr. Alejandro Díaz Bernier

Médico Especializado en Diabetes

Universidad libre de Colombia - Escuela de Graduados - S.A.D.

Presidente Electo Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT ) 2013-2015

Ex - Presidente electo FDC 2010/2012

Miembro de Titular de la Sociedad Latinoamericana de Diabetes (ALAD)

Director Centro de Diabetología – Barranquilla º1

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=FEreAn4oIOqViM&tbnid=j-d1fxhPu29YuM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.solatcolombia.org/Cursos.html&ei=oSfTUfLxKO_G4APq7YDoCg&psig=AFQjCNFPq34MuHpUR5ndfyBaHC8LQRwNpA&ust=1372879087137167

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=A0u3XgE8UOjkwM&tbnid=KsK3q8AXcLUsyM:&ved=0CAUQjRw&url=http://vivu.es/users/alad&ei=MijTUeiBKsXd4APHooC4Bw&bvm=bv.48705608,d.dmg&psig=AFQjCNEO506kP3VHcxtG9q_8yrA_Mb4_Rg&ust=1372879279112173

Complicaciones crónicas

Seguimiento

Para prevenirlas o retrasarlas es requiere un buen

seguimiento en el tiempo

acompañado de un Optimo Control en A1c

Diabetes Mellitus Tipo 2

En mal control metabólico por A1c conlleva a las complicaciones crónicas

DCCT

Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25: 243 - 254



Una enfermedad asociada a complicaciones crónicas > 5 a 10 años

Retinopatía

Diabética

Causa principal de

ceguera en adultos1,2

21%

Nefropatía

Diabética

Causa principal

de enfermedad

renal terminal3,4

21 % Enfermedad

Cardiovascular

ACV

Aumento de 2 a 4 veces en mortalidad

cardiovascular y ACV5

Neuropatía

Diabética

Causa principal

de amputaciones

no traumáticas

de extremidades

inferiores7,8

19 %

8/10 individuos con

diabetes mueren de

eventos

cardiovasculares6

1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1–11. 2. Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S102. 3. HDS. J Hypertens 1993;11(3):309–317.

4. Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S98. 5. Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 6. Gray RP et al. In Textbook of

Diabetes 2nd Edition, 1997. 7. King’s Fund. London: British Diabetic Association, 1996. 8. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79

MICROVASCULAR MACROVASCULAR


Muertes relacionadas con

la diabetes*

21%

Complicaciones

microvasculares (p. ej.,

enfermedad renal y

ceguera)*

37%

Ataque

cardíaco*

14%

Amputación o

enfermedad fatal de

vasos sanguíneos

periféricos*

43%

12% ACV**

La extrapolación epidemiológica muestra:

Los beneficios de una reducción del 1% en la HbA1c media

*P<0,0001; **P=0,035.

Stratton IM, y col.. UKPDS 35. BMJ. 2000;321(7258):405-412.

HbA1c

1%

Neuropatía

Vasculopatía

ApoyoNefropatía

Retinopatía

Vacunación

Disfunción Sexual

Psicología

Macroangiopatia

DM y Odontología

Detección y seguimiento de Complicaciones Crónicas

Centro de Diabetología

http://images.google.com.co/imgres?imgurl=http://cdn.channel.aol.com/channels/09/05/425ff72e-0004c-02e66-400cb8e1&imgrefurl=http://tuvida.aol.com/salud/canvas/_a/estres-y-ansiedad/20050415133409990001&h=200&w=250&sz=12&hl=es&start=115&tbnid=rt6X27mOqMkrQM:&tbnh=89&tbnw=111&prev=/images?q=ANSIEDAD&start=100&ndsp=20&svnum=10&hl=es&rlz=1T4GFRC_esCO206CO208&sa=N

Nefropatía

Diabética

Es la principal

causa de Enf.

Renal Terminal

8 de cada 10 en

Diálisis


SEGUNDA CONSULTA: Educar y categorizar la Nefropatía Diabética

al paciente y su familia

Examen al Inicio y Cada año

Creatininemia: ► Función

Depuración de Creatinina: ► Disfunción

Micro albuminuria R: a/c - (0 – 300 mg/dl): ► Pre IRC Estructura

Parcial de Orina con proteinuria (> 300 mg/dl): ► IRC en Curso

Evaluación Renal:

• Estructural: Micro albuminuria

• Funcional : Creatinina – Depuración de creatinina


SEGUNDA CONSULTA: Educación en Nefropatía Diabética para el paciente y su familia

Química seca: Relación mg Albumina/gr Creatinina

Micro albuminuriaCuantificada por

Nyco Card

Normal: < 30



Estimar el filtrado glomerular a partir de las fórmulas

y establecer el grado de función renal



Hanna Abboud,MD. Stage IV Chronic Kidney DiseaseNew England of Medicine Volume 362:56-65 . January 7 2010 N° 1

Estados de IRC y prevalencia en adultos



http://content.nejm.org/content/vol362/issue1/images/large/10t1.jpeg

Nefropatía Diabética::

Inicio y cada año en Diabéticos Tipo 2

Cada 5 años en Diabéticos Tipo 1



KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

volume 3 | issue 1 | JANUARY 2013

Centro de DiabetologíaGuías KDIGO 2013

http://www.kidney-international.org

El pronóstico de la ERC por FG y la albuminuria por categoría

Verde: De bajo riesgo (si no hay otros marcadores de enfermedad renal, sin ERC)

Amarillo: Riesgo moderadamente mayor;

Naranja: Riesgo alto;

Rojo: De muy alto riesgo




Definición, identificación y predicción de

progresión de la ERC

FG y la albuminuria cuadrícula para reflejar el riesgo de progresión

de la intensidad de la coloración (verde, amarillo, naranja, rojo, de color rojo).

Los números en las cajas son una guía para la frecuencia de la vigilancia (número de veces por año)




Neuropatía

Diabética

Es la principal causa

de amputación en M.M. I.I.

no traumática



TERCERA CONSULTA: Educar y categorizar en Pie Diabético

al paciente y su familia

Evaluación: Riesgo de Pie Diabético:

• Neurótico: Motor – Sensitivo - Autonómico

• Apoyo con estudio Baropodometrico

• Vascular con Índice Tobillo brazo

Educación en Cuidados del Pie

Tratamiento de Lesiones del pie


TERCERA CONSULTA: Educación en Pie Diabético para el paciente y su familia

Hormigueo Quemante

Alodinia Eléctrico - Punzante

Tipos de dolor:

Diagnostico al interrogatorio:




Examen motor:


Fuerza Muscular:

• Marcha

• Grados

Inspección:

• Calzado

• Deformidades

Palpación:

• Colchón plantar

• Hiperqueratosis

Movilidad del píe:

• Signo del rezo

• Abanico

• Flexión/Extenciòn

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=ITGJ8XwooaR0TM&tbnid=y6hldMqPjAHpUM:&ved=0CAUQjRw&url=http://podologoclinicadelpieestepona.blogspot.com/2011/05/lesiones-que-provoca-el-calzado.html&ei=pT4tUrOIDYfu8ASG-YG4Aw&bvm=bv.51773540,d.eWU&psig=AFQjCNH-8aA6OkhBihnhpEZionGNLK3wUw&ust=1378783257907656

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=cRGXHnz7EFuLrM&tbnid=L_cG8lGgWt0jeM:&ved=0CAUQjRw&url=http://centropodologicoflorido.blogspot.com/2011/02/hiperqueratosis-callos.html&ei=KjotUqWfD4fu8ASG-YG4Aw&bvm=bv.51773540,d.eWU&psig=AFQjCNHFTgOZh4ybXylAZSqSf7JkE3chug&ust=1378782080472914

Examen sensitivo :

MonofilamentoTermoPen

Estrelle del dolor Vibración

Reflejos



Adquirir el kit

Dejar los pies

desnudos en la

sala de examen

por 5 minutos

Secar la piel con

toalla de papel

incluida en el kit

Pegar un parche en

cada pie sobre

zona no

hiperqueratosica

Leer a los 10

minutos

Neuropatía Autonómica Diabética

Diagnostico: NEUROPAD



Evaluación vascular: Pulsos e Índice T/B

Colpedis - 2013



• Femoral

• Poplíteo

• Tibial posterior

• Pedio

Categorización del Pie Diabético y frecuencia de evaluación

Colpedis - 2013



Retinopatía

Diabética


CUARTA CONSULTA: Objetivo Oftalmología

Es la principal

causa de ceguera

en el adulto


Examen mas IMPORTANTE para

Valorar la retina del diabético

No es suficiente un examen de

Optometría o graduación de lentes

Oftalmoscopia Binocular Indirecta: Inicio y cada año


CUARTA CONSULTA: Objetivo Oftalmología educación al paciente y su familia

Fondo de ojo NORMAL

http://images.google.com.co/imgres?imgurl=http://www.abmedic.com/Equipos/BIO1.JPG&imgrefurl=http://www.abmedic.com/especialidades/diagnostico/oftalmologia/wa-bio.htm&h=234&w=234&sz=13&hl=es&start=8&um=1&tbnid=JT25M56PVEpXyM:&tbnh=109&tbnw=109&prev=/images?q=oftalmoscopia+indirecta&svnum=10&um=1&hl=es&sa=G

Retinopatía NO Proliferativa


CUARTA CONSULTA: Objetivo Oftalmología educación al paciente y su familia

Retinopatía Proliferativa

Causa principal de Disfunción

sexual


QUINTA CONSULTA: Objetivo Disfunción sexual y alteraciones emocionales

educación al paciente y su familia

Desencadena

Depresión


http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=4NbsjZ7VQnfR-M&tbnid=emF9_uqkqqxGlM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.saludcronica.com/nota.php?id_nota=3165&ei=fjLaUcOWGo6-9QTz44DADA&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNEjIWJy8echURmSHgJHMtg-bT67gA&ust=1373340642465447

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=DSl4ueV5cPfhHM&tbnid=qYH-EzKPV60zsM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.elitemedical.com.mx/mujer/disfuncion-sexual-femenina/&ei=HTPaUaefFIPC9QS5h4CoDw&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNGLS_FKQx0hFPgBZ3IAKO9zKICUBw&ust=1373340790097442

E.C.V. Y E.C.V.

Aumenta de 2 a 4 veces

la mortalidad por Enf.

Cardio-Cerebrovascular


SEXTA CONSULTA: Objetivo ECV o Macroangiopatia educación al paciente y su familia


Electrocardiograma

P. de esfuerzo

Eco - Doppler con Debutamina

Pruebas de Wing o Neuropatía Diabética Autonómica Cardiaca



Buscar antecedentes de:

IAM

Infartos Silente

Se desarrolla más rápidamente

El estrechamiento es más extenso

Compromete más vasos sanguíneos

Es más precoz



Evaluación Cardiovascular:

Alteraciones clínicas típicas :

Taquicardia de reposo

Hipotensión ortostática.

Infarto silente

QT prolongado

Arritmias

Muerte Súbita

Evaluación Cardiovascular Autonómica:


SEXTA CONSULTA: educación al paciente y su familia

“ EXCESO DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD “

Electrocardiograma:

• Parasimpático: Pruebas que evalúan la variabilidad dela FC (R-R) durante:

1. Respiración profunda

2. Maniobra de Valsalva

3. Cambio de decúbito

Análisis de espacios R-R del ECG

• Simpático: Pruebas que evalúan daño simpático:

1. TA y cambio postural tipo Hipotensión ortostática

2. TA y Maniobra de Hand grip




Pruebas de Ewing (70 años)

Parasimpáticas: No 3

Simpáticos: No 2

Vinik A et al. Diabetes Care 26: 1553-1579, 2003

Cardionomic

Electrocardiograma:

• Parasimpático: Pruebas que evalúan el arco reflejo parasimpático:

1. Respiración profunda

2. Maniobra de Valsalva

3. Cambio de decúbito

Análisis de espacios R-R del ECG






• Simpático: Pruebas que evalúan daño simpático:

1. Hipotensión ortostática

2. Maniobra de Handgrip





Simpáticos: No 2


http://www.google.com.co/url?sa=i&source=images&cd=&docid=IcwKWzH7iLyT0M&tbnid=2EMhobE0BNBNBM&ved=0CAgQjRw&url=http://www.beliefnet.com/healthandhealing/getcontent.aspx?cid=104084&ei=SoSOU5urEenksASI4oGABA&psig=AFQjCNEQIM1BxbBw96Qv95utuRTKc_4zOg&ust=1401935306369570

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=ELPzrxeVV7miMM&tbnid=SKSN-OkwX8ZyqM:&ved=0CAUQjRw&url=http://centerofoptimalrestoration.com/2012/09/25/handgrip-strength-predicts-100-meter-performance/&ei=K4eOU6qjCpHmsATBjoIY&bvm=bv.68235269,d.b2k&psig=AFQjCNE7Lb1T47KbR4-ZwEhluRUs-zTDmw&ust=1401935957528880

Evaluación Cardiovascular Autonómica: Interpretación





Simpáticos: No 2


La mayor causa en adultos de

Periodontitis y perdida dental


SEPTIMA CONSULTA: Objetivo Odontología educación al paciente y su familia

Examen al Inicio y Cada 6 meses /año

http://www.google.com.co/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=VdcNtSAaPWZEHM&tbnid=7oyZgUsICBY1EM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://www.monografias.com/trabajos55/cuidados-bucales-a-mayores/cuidados-bucales-a-mayores2.shtml&ei=kDjaUZn0OIbQ8wSX5YCQDw&psig=AFQjCNHeTXiOhghBtVtM8hVg_qftW4kBZA&ust=1373342224974210


SEPTIMA CONSULTA: Objetivo Odontología educación al paciente y su familia

Profilaxis y seguimiento

Influenza y Neumonía por

Neumococo dúo mortal en los

Diabéticos


OCTAVA CONSULTA: Objetivo Vacunación educación al paciente y su familia

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=HLaq0MaRA5FyZM&tbnid=TQ46fjeNZe4kEM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.taringa.net/posts/ciencia-educacion/16915743/El-Virus-de-la-Influenza-H1N1-Made-in-Usa.html?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed:+Taringa/ultimos-post+(Taringa.net+-+%C3%9Altimos+post)&ei=izraUdO6Dor68QSZ7YDADg&bvm=bv.48705608,d.eWU&psig=AFQjCNHNqRLX23wlbevayuvlDPlToNPixA&ust=1373342686098961


Cita cada 60 días para seguimiento según evolución

Aplicación:

Influenza: Anual

Neumococo: 1 vez

OCTAVA CONSULTA: Objetivo Vacunación y Diabetes con educación al paciente y su

familia

Neuropatía

Vasculopatía

ApoyoNefropatía

Retinopatía

Vacunación

Disfunción Sexual

Psicología

Macroangiopatia

DM y Odontología

Visión integral:

Diabetes Mellitus Tipo 2Detección y seguimiento de Complicaciones Crónicas

http://images.google.com.co/imgres?imgurl=http://cdn.channel.aol.com/channels/09/05/425ff72e-0004c-02e66-400cb8e1&imgrefurl=http://tuvida.aol.com/salud/canvas/_a/estres-y-ansiedad/20050415133409990001&h=200&w=250&sz=12&hl=es&start=115&tbnid=rt6X27mOqMkrQM:&tbnh=89&tbnw=111&prev=/images?q=ANSIEDAD&start=100&ndsp=20&svnum=10&hl=es&rlz=1T4GFRC_esCO206CO208&sa=N

La consulta medica no debe

ser un continuo de cifras en metas:

Debe ser un proyecto en familia para

vivir mas días con calidad

Gracias…

Dr. Alejandro Díaz Bernier

MD Diabetologo

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