1

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.GÖZ KLİNİĞİ

Şef: Doç. Dr. Ahmet Fazıl NOHUTCU

EDİNSEL NAZOLAKRİMAL KANAL

TIKANIKLIKLARINDA

BİKANALİKÜLER SİLİKON TÜP ENTÜBASYONU

Dr. Ahmet KARABULUT

UZMANLIK TEZİ

İSTANBUL - 2007

2

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.GÖZ KLİNİĞİ

Şef: Doç. Dr. Ahmet Fazıl NOHUTCU

EDİNSEL NAZOLAKRİMAL KANAL

TIKANIKLIKLARINDA

BİKANALİKÜLER SİLİKON TÜP ENTÜBASYONU

Dr. Ahmet KARABULUT

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Op. Dr. Susanne ÖNER

İSTANBUL - 2007

3

ÖNSÖZ

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Göz Kliniği’nde uzmanlık

eğitimim sırasında bilgi, fikir ve tecrübeleriyle bana ışık tutan, yanında çalışmaktan mutluluk

duyduğum klinik şefimiz, değerli hocam Doç. Dr. Ahmet Fazıl NOHUTCU’ya, tez danışmanım

Op. Dr. Susanne ÖNER’e, tüm uzmanlarımıza, her zaman yanımda olan aileme, asistan

arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline içtenlikle teşekkür ederim.

Dr. Ahmet KARABULUT

4

İÇİNDEKİLER

ONAY SAYFASI…………………………………………………… i

ÖNSÖZ……………………………………………………………… ii

İÇİNDEKİLER……………………………………………………… iii

TABLOLAR, ŞEKİLLER VE RESİMLER………………………… iv

GİRİŞ………………………………………………………………… 1

GENEL BİLGİLER………………………………………………….. 2

GEREÇ VE YÖNTEMLER…………………………………………. 28

BULGULAR…………………………………………………………. 30

TARTIŞMA………………………………………………………….. 37

SONUÇLAR…………………………………………………………. 41

ÖZET………………………………………………………………… 42

KAYNAKLAR………………………………………………………. 43

5

TABLOLAR

Tablo 1: Demografik ve klinik özellikler………………………………….30

Tablo 2: Postoperatif komplikasyonlar……………………………………. 32

Tablo 3: Başarı durumu…………………………………………………… 35

ŞEKİLLER

Şekil 1: Cinsiyete göre dağılım……………………………………………. 31

Şekil 2: Komplikasyonlara göre dağılım………………………………….. 34

Şekil 3: Başarıya göre dağılım…………………………………………….. 36

RESİMLER

Resim 1: Lakrimal boşaltıcı sistemin anatomisi………………………………. 6

Resim 2: Lakrimal sistem sondalama ve silikon tüp entübasyonu……………. 23

6

GİRİŞ

Erişkinlerde epifora çoğunlukla nazolakrimal kanal tıkanıklığına ikincil olarak

gelişir (1). Tıkanıklığın etiyolojisinde genelde lakrimal boşaltıcı sisteminin idiyopatik

enflamasyonu vardır. Epiforanın cerrahi tedavisi tıkalı lakrimal sisteminin sondalanması,

silikon tüp entübasyonu, balon dakriyoplasti gibi yöntemlerle tekrar kanal oluşturulması ya

da dakriyosistorinostomi yöntemi ile lakrimal kese ve nazal boşluk arasında tıkanıklığı

aşacak yeni bir yol oluşturularak yapılır (2). Silikon tüp entübasyonu ve balon dakriyoplasti

tedavide dakriyosistorinostomiye göre daha az başarılı olmasına rağmen cerrahi yöntemin

daha basit ve ameliyat sırasında izlenen komplikasyonların daha az görülmesi sebebiyle

tercih edilmektedir (4, 5, 6, 7, 8, 42, 43 ).

İtalyan göz hekimi Toti, 1904’de ilk eksternal dakriyosistorinostomiyi

tanımlamıştır. Toti, lakrimal kesenin nazal duvarı ile lakrimal fossa ve nazal mukoza

arasında mukozal flep oluşturarak lakrimal boşaltıcı sistemi açık tutmaya çalışmıştır (3).

Keith tarafından 1967’de ilk kez bildirildiğinden beri silikon tüp entübasyonu hem

erişkenlerde hem çocuklarda epifora tedavisinde etkin bir yöntem olarak kullanılmaktadır.

O zamandan günümüze kadar entübasyon tekniğinde değişik düzenlemeler yapılmış ve

farklı aletler kullanılmıştır (4- 10).

Bu çalışmada nazolakrimal kanal tıkanıklığı sebebiyle epifora izlenen erişkin

hastalara bikanaliküler silikon tüp entübasyonu yapılarak ortaya çıkan sonuçlar literatür

eşliğinde değerlendirildi.

7

GENEL BİLGİLER

ANATOMİ

Gözyaşı sistemi, salgılayıcı ve boşaltıcı sistem olmak üzere iki kısımdan meydana

gelir. Salgılayıcı kısmı ana gözyaşı bezi (lakrimal gland) ve yardımcı gözyaşı bezleri

(Wolfring ve Krause) oluşturur. Boşaltıcı kanallar sistemi ise punktumlardan başlayarak,

lakrimal kanaliküller ve gözyaşı kesesi ile devam eder, nazolakrimal kanal ile meatus nazi

inferiorda sonlanır.

1. Salgılayıcı Sistem

Esas gözyaşı bezi olarakta bilinen lakrimal bez, orbita üst dış kısımda orbital fossa

içerisine yerleşmiştir. Lakrimal bez, levator kas aponörozunun lateral uzantısı ile büyük bir

orbital kısım ve küçük bir palpebral kısım olmak üzere ikiye ayrılmıştır (11).

Ana lakrimal bez refleks ve psikojenik göz yaşarmasından sorumludur. Gözyaşının

yaklaşık % 95 kadarını bu bez salgılar. Lakrimal bez tubüloalveoler bir bezdir. Lobüler

asinilerin salgıladığı sıvı önce interlobüler ince kanalcıklara, daha sonra da yaklaşık 8-12

adet son salgı kanalına akar. Bu kanallardan 3-5 adedi orbital parçayı, 5-7 kadarıda

palpebral parçayı drene eder. Orbital parçanın kanalları palpebral parça içinden geçer ve

tüm kanallar ayrı ayrı olmak üzere, üst tars üst kenarının yaklaşık 5mm kadar üzerinde üst

fornikse açılır (12).

Ana lakrimal bez dışında konjonktiva içine dağılmış olarak özellikle üst forniksde

Krause ve tarsın üst kenarında Wolfring yardımcı gözyaşı bezleri bulunur. Krause

bezlerinin 40 kadarı üst forniksde, 6-8 kadar alt forniksde, Wolfring bezlerinin 2-5 adedi

üst tars üst kenarında, 2 adedi üst tars alt kenarında bulunur (8, 12, 13).

8

Lakrimal bez oftalmik arterin lakrimal dalı ile internal maksiller arterin infraorbital

dalından beslenir, süperior ve inferior palpebral arterler lakrimal arterlerle anastomoz

yapar. Venöz dönüş vena lakrimalis aracılığıyla vena oftalmika süperiora olur. Lenfatik

drenaj ise konjonktival ve palpebral lenfatik sistem ile preauriküler lenf nodlarına olur.

Lakrimal bez süperior salivator nükleusdan köken alan parasempatik liflerle inerve

edilir. Parasempatik lifler, lakrimal sinir içerisinde ilerleyerek lakrimal bezde sonlanır.

Sempatik lifler hipotalamustan köken alır, bir kısmı süperior servikal ganglion ve karotid

pleksusla bir kısmıda vividian sinir içerisinde parasempatik liflerle lakrimal beze ulaşır (11).

2. Boşaltıcı Sistem

A. Membranöz kanal yapıları

B. Kemik kanal yapıları

C. Çevre yapılar olarak üç bölümde incelenir

A. Membranöz kanal yapıları

Punktumlar

Kanaliküller

Lakrimal kese

Nazolakrimal membranöz kanal

Punktumlar

Kapak kenarında medialde mukokütanöz birleşimde yer alan papilla lakrimalis

olarak adlandırılan ve yoğun bir fibröz halkadan oluşan oval, yuvarlak açıklık noktalarıdır.

Çapları 0,32 mm- 0,64 mm arasındadır. Üzerlerinde bochdalek valvülü bulunur. Alt

punktum, üst punktuma göre daha lateralde bulunduğundan punktumlar birbirleriyle temas

etmezler ve sürekli açık durumdadırlar (11).

Kanaliküller

Her iki göz kapağında, vertikal kısmı 2mm, horizontal kısmıda 8 mm uzunlukta

olan, 0,5mm çapında ince kanalcıklardır. Yüzde doksan olguda birleşerek, ortak kanalikülü

meydana getirirler ve küçük bir genişleme yaparlar (Maier sinüsü). Çok katlı yassı epitelle

9

döşeli olup, elastik bir doku ile çevrelenirler. Çevresindeki yoğun bağ dokusu yapısı

kollabe olmalarını önler. Kanaliküllerin, kese dış duvarına açıldığı yerde küçük bir mukoza

flebi (Rosenmüller valvi) yer alır ve keseden kanaliküllere reflü olmasını engeller.

Kanaliküllerin dikey kısımları huni şeklinde olup ampulla adını alır (infundibulum).

Punktuma yakın tepe kısımlarıda dardır, burada (Faltz valvi) bulunur (13).

Lakrimal kese

Oval biçimde olup uzun aksı vertikal olarak arkada lakrimal kemik ve önde

maksiller kemiğin frontal çıkıntısının oluşturduğu kemik çukura yerleşmiştir. Topoğrafik

olarak iç kantal tendon keseyi ikiye böler ve kesenin fundusu iç kantal tendonun 4mm

kadar yukarısına çıkar, nazolakrimal kanala açılan 10-12mm kese parçası ise tendonun

aşağısında kalmaktadır. Alt ucu nazolakrimal kanalla devam eder ve burada mukoza

katlantısı olan Krause valvülü bulunur (11).

Gözyaşı kesesi etmoid sinüsle komşuluk gösterir. Kesenin arkasından lakrimal

diyafram ve Horner kası geçer, önünde ise lakrimal pompayı oluşturan yapılar bulunur(13).

Gözyaşı kesesinin hacmi yaklaşık 20 milimetreküptür ve 120 milimetreküpe kadar

genişleyebilir.

Nazolakrimal membranöz kanal

Lateralde sulkus lakrimalis maksilla, medialde ise prosessus lakrimalis ile çevrili

12,5mm uzunluğunda kemik içi bölüm ve burun dış duvarındaki muköz membran içinde

yaklaşık 5,3mm uzunluğunda seyredip alt meatusa açılan intrameatal bölüm olmak üzere

iki bölümden oluşur (13).

B. Kemik kanal yapılar

Lakrimal fossa

Nazolakrimal kemik kanal

10

Lakrimal fossa

Lakrimal fossaya gözyaşı kesesi yerleşmiştir. Önde prosessus maksilla ve krista

lakrimalis anterior, arkada lakrimal kemik ve krista lakrimalis posterior arkasında bulunur.

Üstte etmoidal hücreler altta orta meatus ile komşudur.

Nazolakrimal kemik kanal

Burun dış yan duvarında yukardan aşağı doğru 15-20 derecelik açıyla aşağı doğru

uzanan yaklaşık 12,5mm uzunluğunda kemik kanaldır. Alt konkanın altında yaklaşık 5

dereceye ulaşır ve konkanın ön ucundan 16mm arkadadır. Alt konkanın alt ve dış kısmına

burun deliklerinden 3cm uzaklıkta inferior nazal meatusa açılır. Bu açılma yerinde bir

mukoza katlantısı (Hasner valvi) bulunur. Kanalın orta kısmında da (Taillefer valvi) yer

alır. Maksiller ve etmoidal sinüslerle yakın ilişkisi vardır (13).

11

C. Çevre Yapılar

Orbikülaris okülinin orbital bölümü gözün kapanmasını sağlar. Palpebral parçanın

preseptal ve pretarsal bölümleri vardır. Preseptal orbiküler kastan (Jones kası) ve pretarsal

kastan (Horner kası) gelen derin kas lifleri ile gözyaşı kesesini saran orbital periosteum

(lakrimal diafram) gözyaşı pompa sisteminin en önemli elemanlarıdır (11).

Nazal lateral duvarda üst,orta ve alt konkalar ile bunların hemen alt ve lateralinde

ilgili meatuslar bulunur. Orta konkanın altında önden arkaya doğru uncinat proses, hiatus

semilunaris ve bulla etmoidalis izlenir. Ön etmoidal hücrelerin bir kısmını oluşturan lateral

duvardaki çıkıntı, lakrimal kemik ve maksilla assenden prosesine yayılabilir. Orta

konkanın lateral duvarda yapışma yerinin arkasında arka etmoidal hücreler yer alır (14).

12

Nazolakrimal kanal maksiller sinüs ostiumunun 0,5-1,5cm kadar önünden geçer.

Konkanın yapışma yerinin anteroposteriorunda agger hücreleri vardır ve nazolakrimal

kanal agger nasi hücresinin önünde ve lateralinde ya da aynı düzeydedir. Sfenopalatin arter

doğal ostiumun 2,5 cm posteriorundadır. Lakrimal kemik frontal prosesle birleştiği yerde

kağıt inceliğindedir ve esnektir. Frontal proses kalın ve serttir. Lakrimal kemiğin orbital

kısmı ve lakrimal fossanın birleştiği yerin lateralinde orbital yağ dokusu bulunur.

Arteryel dolaşımı birçok anostomoz içerir. Oftalmik arter fasial arterin angüler dalı

ile maksiller arterin infraorbital dalı sfenopalatin arterin nazal dalı ile gözyaşı kesesinin ve

nazolakrimal kanalın arteryel dolaşımını sağlarlar.

Venöz dolaşımı ise angüler ve oftalmik ven ile sağlanır. Gözyaşı yollarının lenfatik

dolaşımı submaksiller, retrofaringeal ve derin servikal lenf nodlarıyla sağlanır. Nervus

infratroklearis gözyaşı kesesini, nervus etmoideus anteriorun dalı nervi nazalis anterior ve

nervus infratroklearisin dalı olan nervi alveolaris maksillaris anterior nazolakrimal kanalı

inerve eder (13).

EMBRİYOLOJİ VE HİSTOLOJİ

Gözyaşı bezi intrauterin 6.-8. haftalar arasında üst forniks konjonktivasının üst dış

kısmının, alttaki mezenşime doğru uzanan bir dizi ektodermal tomurcuklar olarak

gelişmeye başlar. Bu tomurcuklar daha sonra kanalize olarak salgılayıcı bezler ile bunların

boşaltıcı kanallarını oluştururlar. Krause ve Wolfring yardımcı gözyaşı bezleri konjonktiva

epitelinden kaynaklanır (12-13).

Lakrimal boşaltıcı sistem, gestasyonunun 6.haftasında maksiller ve nazolakrimal

proseslerin nazooptik fissürü oluşturması ile başlar. Yüzey ektodermin kalınlaşmış kordu

fissürün yüzeyinden kaynaklanarak derinlere ilerler daha sonra bu kord gestasyonun 3-4.

aylarında eş zamanlı kanallar gelişerek bütün lakrimal boşaltıcı sistemi oluşturur.

Nazolakrimal sistemin en alt kısmı olan nazolakrimal kanalla nazal mukoza arasındaki

epitelyal bileşke yetersiz kanal oluşumunun en sık görüldüğü bölgedir (15).

13

FİZYOLOJİ

Sağlıklı bir erişkinde normal şartlar altında dakikada 1,2 ml gözyaşı salgılanması

olur. Bu miktar refleks salgılama sırasında hızla artabilir. Buna karşılık uyku ve genel

anestezi gibi durumlarda gözyaşı salgılanması belirgin derecede düşer. Gözyaşının normal

koşullarda PH değeri 6,5 ile 7,6 arasında değişmektedir. Üçyüziki miliosm/litre’lik bir

osmotik basıncı olan gözyaşı yaklaşık 2,5 mg/100 ml oranında glikoz içermektedir. Bu

miktar kornea epitelinin glikoz gereksinimini karşılamak için yeterlidir. Gözyaşında

yaklaşık 10-12 çeşit protein mevcuttur. En önemlileri albumin, lizozim, immünoglobulin

ve laktoferrindir. Bunların görevi, yüzey gerilimini azaltmak, pH’ın düzenlenmesi,

osmotik basıncın ayarlanması ve antienflamatuar etki etmektir.

Gözyaşı bezi ekzokrin bezdir ve otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilir.

Refleks salgılama kornea, konjonktiva, burun mukozasının uyarılması, retinanın fazla

ışıkla uyarılması ve psikojenik uyarı sonucu oluşabilir (13).

Gözyaşı boşaltıcı sisteminde birçok mekanizma etkili olmakla birlikte en önemlisi

gözyaşı pompa sistemidir. Diğer mekanizmalar, fiziksel kuvvetler (yer çekimi), lakrimal

kese içerisinde rezervuar boşalım (Krehbiel akımı), nazolakrimal kanalda mikrodolaşım,

gözyaşının evoporasyonu ve kese mukozasında emilime uğramasıdır (13).

Göz kapakları açıkken punktum ve kanaliküller açık, gözyaşı kesesi kollabe

durumdadır. Göz kapaklarının kapanması ile kanaliküller içeri doğru çekilir ve punktumlar

ile kanaliküllerin dış segmenti kollabe olur. Bu sırada kasılan derin kas lifleri lakrimal

diaframı çekerek gözyaşı kesesinin genişlemesine içinde negatif bir basınç oluşmasına

neden olur ve gözyaşı keseye doğru emilir. Kapaklar tekrar açılınca orbital diafram yerine

gider ve kesenin küçülmesiyle içindeki gözyaşı burun boşluğuna doğru itilir. Bu sırada

kanaliküller ve punktum yeniden açılmış ve oluşan negatif basınç ile gözyaşını keseye

doğru emmeye başlamıştır. Spontan göz kırpma refleksi bu pompanın sürekli çalışmasını

sağlar. Fasiyal paralizi ya da iyatrojenik etkenlerle bu pompa sistemi çalışamaz olduğunda

gözyaşı boşaltıcı sisteminin sağlam olmasına karşın epifora ortaya çıkabilmektedir(11).

14

Sistem dakikada 100 milimetreküp gözyaşını boşaltabilir bunun üzerindeki miktarlarda

lakrimasyon oluşur (16).

KONJENİTAL LAKRİMAL SİSTEM ANOMALİLERİ

Punktum atrezisi ve agenezisi

Lakrimal kanal atrezisi

Lakrimal fistül

Konjenital dakriyosistosel

İntranazal lakrimal kanal kisti

Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı

Konjenital dakriyosistit

Bu anomaliler genelde yapıların agenezisi, kapalı kalışı ve duplikasyonu sebebiyle

gerçekleşir. Yüzey ektoderminin düzgün kanalize olmamasından veya içe göçü sırasında

yüzeyden tamamıyla ayrılmayıp dışarı ile bağlantılarının kalmasından kaynaklanır.

Kanalikülizasyon lakrimal boşaltım sistemi boyunca herhangi bir noktada yetersiz

kalabilir. Konjonktival bileşkede yer alan kalıntı membranlardan dolayı punktum kapalı

kalabilir. Kapalılık aynı zamanda kanalikül, ortak kanalikül, lakrimal kesede, lakrimal kese

nazolakrimal kanal bileşkesinde ve en sık olarak da nazolakrimal kanal ile nazal mukoza

bileşkesinde olabilir (15). Punktum ve kanaliküler agenezisi yüzey ektoderminin süperior

kısmının göçündeki eksiklikten dolayı gerçekleşir. Benzer şekilde yüzey ektoderminin

inferior kısmında eksiklik olursa lakrimal kese ve nazolakrimal kanal agenezilerine sebep

olur. Yüzey ektodermin yüzeyinden yetersiz ayrılması cilt ve lakrimal sistem arasında

bağlantı kalmasına sebep olur ve duplikasyon ya da lakrimal fistülle sonuçlanır.

Punktum agenezisi ve atrezisi

Lakrimal punktum agenezisi çok nadir görülür. Bir veya daha fazla punktum

oluşmamış olabilir. Semptomlar hangi ve kaç punktumun etkilenmiş olmasına bağlı olarak

değişir. Epifora çocuk gözyaşı üretimine başladığı zaman ortaya çıkar. Punktumdan müköz

reflü olmadığından epifora su gibidir. Medial kapak kenarlarında ve medial kantal alanda

ektopik punktumlar aranmalıdır. Tedavi cerrahidir.

15

Punktum atrezisi daha sıklıkla görülür. Bu gibi durumlarda biyomikroskop altında

dikkatli inspeksiyon ile punktal açıklığı kapatan ince bir membran görülebilir ki bu

membran diğer yönlerden normal bir lakrimal drenaj sistemine gözyaşı geçişini engeller.

Tedavi, membranı steril iğne ile delmek ve standart punktum dilatatörü ile dilatasyon

yapmaktan ibarettir. Kanalın açıklığını görmek için lavaj yapılmalıdır. Eğer epifora

görülüyorsa dakriyosistorinostomi gerekli olabilir.

Lakrimal kanal atrezisi

Çok nadir görülen konjenital bir anomalidir.

10 Konjenital ve edinsel olabilir, 2000 doğumda 1 görüldüğü bildirilmiştir(17).

İnternal fistül lakrimal kese ile nazal kaviteyi direk olarak bağlar, nadiren teşhis

edilir. Eksternal fistül lakrimal boşaltım sistemini cilt ile birleştirir ve genellikle medial

kantusun inferior ve medialinde yer alır. Fistül semptomsuz olabilir, epiforaya yada

enfekte olduğunda mukopürülan materyalin çıkışına sebep olabilir. Lakrimal sistem

kaynaklı fistüllerin çoğu ortak kanalikülden kaynaklanır (18, 19, 20).

Semptomatik hastaların cerrahi yönetimi koterizasyon, fistülün basit kapatılması ve

fistülüze yapının çıkarılmasını içerir. Welham ve arkadaşları (19, 20) ortak kanalikül

diseksiyonu, fistül çıkarılması, dakriyosistorinostomi ve silikon tüp entübasyonu

birlikteliğini önermiştir.

Konjenital dakriyosistosel

Doğumda mevcut olan, medial kantüsun hemen aşağısında yer alan mavi-pembe

renkte steril dilate lakrimal kesedir. Nazolakrimal kanalla nazal mukoza arasındaki

tıkanıklıkla birlikte ortak kanalikülle lakrimal kese birleşimindeki tıkanıklık sonucu

dakriyosistosel oluşur (21).

Konservatif tedavi akut dakriyosistit mevcut değilse masaj, sıcak bası uygulama ve

antibiyotikli damlalardır(22). Yüksek oranda kendiliğinden iyileştiği bildirilmiştir.

Dakriyosistit sık görülür (% 14-%75) (22, 23). Sondalama vakaların % 78'inde başarıyla

sonuçlanan başlangıç tedavisidir, başarıya ulaşılamayan vakalarda tekrar sondalama,

silikon entübasyon ve dakriyosistorinostomiye gerek duyulabilir (24).

16

İntranazal lakrimal kanal kisti

Burunda kist yapısı oluşturarak yenidoğanda solunum zorluğuna yol açabilir ve acil

cerrahi dekompresyona ihtiyaç olabilir (24).

Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı

Lakrimal sistemin en sık görülen bozukluğu nazolakrimal kanal tıkanıklığıdır.

Yayınlara göre çocuklarda epifora insidansı % 1,2 ve % 20 arasında değişmektedir (23, 24,

25).

Dakriostenoz veya nazolakrimal kanal atrezisinin nazolakrimal kanal kolumnar

epitel hücrelerinin kanalizasyonundaki bir hata sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Aynı

zamanda kanal epiteli ve nazal mukoza arasındaki yapışklıklarında bu duruma neden

olabileceği rapor edilmiştir. Nadiren tam kemiksi tıkanıklık da görülebilir. Tıkanıklık

alanları kanal boyunca valvlerin oluştuğu herhangi bir seviyede görülebilir. En sık

tıkanıklığın görüldüğü yer nazal mukozaya açılma bölgesidir (Hasner valvi). Konjenital

nazolakrimal kanal tıkanıklıkları nadiren kraniofasiyal defektlerle birlikte olabilir.

Konjenital dakriyosistit

Klinikte ödemli ve kızarık olan lakrimal keseyi örten alanda ağrı ve hassasiyet

mevcuttur. Lakrimal keseyi çevreleyen alanda selülit görülebilir. Primer enfeksiyon atağı

enflamasyona, fibrozise ve nazolakrimal kanal tıkanıklığına yol açabilir. En sık üreyen

mikroorganizmalar S.Aureus, S.Pneumoniae, Streptokok spp, Pastorella spp, Acinetobacter

Iwoffi, H.İnfluenzae, P.Aeruginosa'dır.

Birçok oftalmolog yaşamın ilk aylarında konservatif tedavi uygulanmasını

önermektedir. Konservatif tedavide kapaklar ve kirpiklerin temizlenmesi, mukopürülan

akıntı olduğunda ise topikal antibiyoterapi uygulanmaktadır. Topikal antibiyoterapide

damla formu pomat formuna tercih edilmektedir. Bunun sebebinin geç ve zor çözünen

pomat formlarının tıkanıklığı arttırabileceğinin düşünülmesidir.

Crigler tarafından tanımlanan digital hidrostatik masaj yararlı olabilir

denilmektedir. Bu teknikte lakrimal kese ve ortak kanaliküllere işaret parmağıyla

17

bastırılarak lakrimal kesedeki hidrostatik basınç arttırılmaya çalışılır. Bu hidrostatik basınç

artışı nazolakrimal kanaldaki membranöz tıkanıklığı açabilir.

Akut dakriyosistitin tedavisinde topikal olduğu kadar sistemik antibiyotiklerde

kullanılır. Lakrimal kese abselerinin dışardan kütanöz yolla boşaltılması yararlı olabilir.

Eğer çocuk hastanın ateşli orbital selüliti ya da ciddi preseptal selüliti varsa hastaneye

yatırılması ve intravenöz antibiyotik tedavisi verilmesi gerekebilir(25).

Cerrahi Tedavi Yöntemleri

1. Sondalama ve irrigasyon

2. Silikon tüp entübasyonu

3. Balon dakriyoplasti

4. Dakriyosistorinostomi

1. Sondalama ve irrigasyon

Nazolakrimal sistem sondalaması genel anestezi altında ideal olarak 12-15 aylar

arasında yapılır. Eğer semptomlar çok ciddiyse daha erken yaşlarda da uygulanabilir.

Açıklık flöresein boya ile sisteme irrigasyon uygulanarak ve burundan boya aspire

edilerek ispatlanabilir. Bazı cerrahlar aynı sondalama işlemini alt punktumdan da

uygularlar. Birinci sondalamanın işe yaramaması durumunda ikinci bir sondalama

uygulanabilmektedir.

Literatüre göre konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığında 1 yıl sonunda % 90

düzeylerinde kendiliğinden iyileşme bildirilmektedir (23). Bir yıldan önce yapılan

sondalama sonuçları % 90 civarlarındayken, bir yıldan sonra yapılan sondalama

sonuçlarında başarı oranını daha az ve eşit gösteren çalışmalar mevcuttur (23,).

2. Silikon tüp entübasyonu

İkinci kez yapılan sondalamanın sonucu başarısız olursa genel anestezi altında

nazolakrimal sistemin silikon intubasyonu uygulanabilir. Tıkanmış kanalda geçici bir stent

oluşturarak kanalın açık kalmasını temin eder. Bu yöntem konservatif görülmesine karşın

18

özellikle çocuklarda travmatik olabilir. Bu yüzden bu işlem çok dikkatli uygulanmalıdır.

Ayrıca bu teknik kemiksi tıkanıklıklar söz konusu ise ve daha önce uygulanmış işlemlere

ikincil skar formasyonu varsa endike değildir. Literatürde %80 ile %100 arasında başarı

bildiren yayınlar mevcuttur (5, 38, 39, 40).

3. Balon dakriyoplasti

Becker ve Berry (42) 1989 yılında başarısız dakriyosistorinostomi sonrası balon

kateter ile dilatasyonu önermişlerdir. Primer uygulamadaki başarısı sonda uygulamasından

farklı bulunmamıştır (42, 43).

4. Dakriyosistorinostomi

Operasyonun amacı dışa akımı engelleyen kese ötesi tıkanıklıklarda nazal kavite ile

lakrimal kese arasında geniş bir anastomoz oluşturmaktır. Dakriyosistorinostomi

endikasyonları ardarda yapılan sondalama işlemlerinin başarısız olması, nazolakrimal

kanalın darlığına bağlı başarısız sondalama, başarısız silikon tüp intubasyonu,

nazolakrimal kanalın bulunmaması olarak belirlenmiştir.

Literatürde, konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında %83 ile % 88 arasında

başarı oranları bildirilmektedir (44).

EDİNSEL LAKRİMAL BOŞALTICI SİSTEM HASTALIKLARI

A. Üst Lakrimal Boşaltıcı Sistem Hastalıkları

Göz kapağının açılıp kapanmasıyla ilgili mekanik problemler, entropion ve

ektropion gibi gözkapağı malpozisyonları lakrimal pompa sisteminde yetersizlik sonucu

epifora geliştirebilir (16).

Erişkinlerde kronik enfeksiyonlar ve skatrisyel mukoza hastalıkları punktumun

tıkanmasına yol açabilir. Fosfolinoidid, epinefrin gibi ilaçların uzun süre kullanılması ve

radyasyon diğer sebepleridir. Punktumların üzerinde bulunduğu iç kapak bölgesinin

ektropionlarında punktum gözyaşı ırmağından uzaklaşacağı için sulanma ortaya çıkabilir.

19

Tedavide dilatasyon, punktoplasti yapılabilir. Bazen alt punktumdan aşağıda ve iç

tarafta lakrimal fistül görülebilir. Klinik incelemede gözyaşının buradan dışarı çıktığı

gözlenir. Tedavide fistülün rezeksiyonu gereklidir.

Sık rastlanan kanalikül tıkanıklığı sebepleri travma, toksik ilaç, idiyopatik fibrozis,

viral enfeksiyon, aktinomiçes fungal enfeksiyonu, pemfigus ve Steven-Johnson

sendromudur.

Kanalikül yaralanmalarında silikon tüp entübasyonu ve pigtail prob kullanılarak

silikon tüple kanalikül tamiri yapılabilir. Diğer durumlar silikon tüp entübasyonu ya da

konjonktivodakriyosistorinostomi ile tedavi edilebilir.

B. Alt Lakrimal Boşaltıcı Sistem Hastalıkları

Lakrimal kese, içinde biriken gözyaşını orbiküler kas kasılmalarıyla sağlanan aktif

pompa ile burun boşluğuna akıtmaktadır. Fasial paralizi yada bölge ile cerrahide ortaya

çıkan iyatrojenik nedenler bu pompa sisteminin bozulması ile bir tıkanıklık bulunmadığı

halde gözlerde sulanmaya sebep olabilir. Yanıklar ve diğer skatrizasyona yol açan

hastalıklar pompa sisteminin etkilenmesine yol açabilir.

Tıkalı nazolakrimal kanal dakriyosistitle birlikte veya tek başına, genel olarak

belirgin bir sebebe bağlı olmaksızın orta yaşlı kadınlarda görülür. Distal nazolakrimal

kanal biyopsisi yapılan hastaların çoğunda değişik derecelerde enflamasyon ve sekonder

tıkayıcı fibrozis görülmüştür. Linberg ve Mc Cornmick (1) “primer edinsel nazolakrimal

kanal tıkanıklığı” terimini sebebi bilinmeyen fibroenflamatuar tıkanıklıkları tanımlamak

için kullanmışlardır.

Tıkanıklığın sebebi bulunduğunda, “sekonder edinsel nazolakrimal kanal

tıkanıklığı” terimi kullanılır. Linberg ve McCornmick sekonder edinsel nazolakrimal kanal

tıkanıklığına sebep olabilecek bozuklukları aşağıdaki gibi 4 bölüme ayırmışlardır.

20

1.Birincil neoplaziler

2.İkincil neoplastik tutulum

3.Enflamasyonlar

4.Enfeksiyonlar

Daha sonra Bartley (27) bu etiyolojik sınıflamayı genişletmiş ve tüm lakrimal

sisteme uyarlamıştır.

Garfinin hipotezine göre lakrimal boşaltıcı sisteme anatomik olarak yakın

yerleşimli nazal sinüs yapılarından dolayı nazal sinüs hastalığı ve nazal anomalilerin

lakrimal dışa akımda durağanlaşma yaparak nazolakrimal kanalda enflamasyona ve

tıkanıklığa sebep olacağı belirtiliyor (50).

Birçok vakada hikaye ve muayene ile birincil ve ikincil edinsel nazolakrimal kanal

tıkanıklıkları arasındaki ayrım yapılabilir. Travma hikayesi, sinüs hastalıkları, burun yada

sinüse cerrahi işlem ve sistemik hastalıklar lakrimal tıkanıklık sebebi olabilir. Nazoorbital

ve Lefort II ve Le Fort III kırıkları kemiksi nazolakrimal kanalı içine alıp tıkanıklığa sebep

olabilir. Sinüs tümörleri ile inferior meatusta yapılan sinüs cerrahiside membranöz ve

kemiksi nazolakrimal kanalın zedelenmesine sebep olabilir. Sarkoidoz, tüberküloz,

Wegener granülomatözü, Crohn hastalığı, lösemi ve lenfoma gibi sistemik hastalıklarda

nazolakrimal kesenin ve kanal mukozasının tutulumu görülebilir. Medial kantal tendonun

üstünde elle hissedilen kitle olması ve kanlı gözyaşı olması lakrimal kese tümörünün klasik

bulgusudur. Fakat tümör ortaya çıktığında bu bulgular daha görülmeye başlanmamış

olabilir. Kese içinde biriken enflamatuar kalıntılar sertleşerek lakrimal taş ya da dakriyolit

olarak adlandırılan yapılar oluşur.

Klinikte edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığı şüphesi olan hastalarda belirgin

lakrimal kese anomalileri sık görülmemektedir. Nazolakrimal kanal biyopsisi tekniklerini

açıklarken Linberg ve McCornmick (1) 16 hastadan oluşan serilerinde tesadüfen 2 tümör

vakası yakalamışlardır (sarkoidoz ve lenfoma). İnsidansını % 12.5 bildirmişlerdir.

Mauriellla ve arkadaşları (44) dakriyosistorinostomi yapılan 44 hastadaki histopatolojik

bulguları bildirmişlerdir. Tüm vakalarda, enflamasyon veya fibrozis saptanmış tümör

21

görülmemiştir. Daha yakın bir zamanda Tucker ve arkadaşları (26) dakriyosistorinostomi

yapılan 150 hastaya yapılan 162 lakrimal kese biyopsisinde beklenmeyen anomalisi olan 3

hasta bulmuş, bunların birinde sarkoidoz granülom, birinde onkositom ve diğerinde

lenfoma saptamışlardır.

Lakrimal kese tümörleri çok sık görülmese de sinsice ilerleyebilir. Yavaş

büyümeleri özellikle tıkanıklık semptomlarıyla birlikte olduğunda kronik dakriyosistit

tanısına götürebilir. Hastalığın seyrinin ileri döneminde doğru teşhis konabilir. Kötü huylu

lakrimal kese tümörü olan hastaların % 27’sinde lenfatik metastaz % 9,1’inde hematojen

metastaz izlenmiş ve bu kişilerde % 37 mortalite görülmüştür. Bu potansiyel olarak

ölümcül tümörlerde erken teşhis ve tedavi için dikkatli muayene ve yüksek derecede şüphe

çok önemlidir.

Lakrimal kese ve kanalın mukozasıda aynı zamanda sistemik hastalık varlığını

yansıtabilir. Burada bildirilen iki seride de, birer hastada sarkoid granülom saptanmıştır.

Granülomatöz hastalık (sarkoidoz, tüberküloz), otoimmün hastalık (Wegener

granülomatozu) ve sistemik neoplaziler (lösemi ve lenfoma) lakrimal boşaltım sisteminde

nadiren görülürler.

Edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığı tedavisinde medikal tedavinin rolü sınırlıdır.

Bu yüzden cerrahi tedavi şarttır. Medikal tedavi daha distalde olan nazolakrimal kanal

tıkanıklığına bağlı gözyaşı akımının durmasına ikincil gelişen akut veya kronik

dakriyosistiti olan hastalarda bakteriyel bir enfeksiyonu ekarte etmek için kullanılır.

Stafilokok, streptokok ve pnömokoklar hem akut hem kronik dakriosistitlerde en sık

görülen mikroorganizmalardır (25). Ancak son çalışmalarda gram (-) bakterilerin (özellikle

psödomonas aeruginosa) en sık izole edilen organizmalar olduğu bildirilmiştir (44). Değişik

türlerde bakterilerin izole edilmesi ve artmış antibiyotik direncinin olması Cahill ve

Burns’ü (30) dar spektrumlu antibiyotikler yerine geniş spektrumlu antibiyotik

(siprofloksasin ve trimetoprim sülfametaksazol) kullanımını önermeye itmiştir. Kısmi

nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan, epiforası olan ve aktif enfeksiyon bulgusu olmayan

hastalarda medikal tedavinin etkinliği daha sınırlıdır. Primer nazolakrimal kanal tıkanıklığı

olan hastalarda histopatolojik olarak gösterilen fibroenflamatuar süreç nadiren steroidli

22

nazal sprey ile kombine edilen antibiyotik-steroid tedavisine cevap verebilir. Fonksiyonel

bloğu olan hastalarda medikal tedaviye cevap verenlerin enflamatuar komponenti

fibrozisten daha fazladır. Bu yüzden antienflamatuar özelliği olan ilaçlarla yapılan tedavi

yararlı olur. Tam tıkanıklığın, daha yüksek seviyede fibrozisi ve düşük seviyede

enflamasyonu olan hastaların topikal tedaviye cevap vermesi beklenmez.

İkincil nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan hastalarda medikal tedavinin tıkanıklığın

tedavisinde yeri yoktur. Sarkoidoz veya Wegener granülomatozu gibi sistemik hastalıkların

medikal kontrolü lakrimal sistem tıkanıklığını hafifletmeyebilir. Ancak sistemik hastalığın

kontrol edilmesinin cerrahi tedavinin başarısı üstüne etkisi vardır. Nazolakrimal kese ve

kanal tümörleri cerrahi olarak çıkarılmalı ve gerekirse lakrimal dışa akım cerrahi olarak

sağlanmalıdır (26, 27, 28 ,29 ,30, 31).

GÖZYAŞI YOLLARI TIKANIKLIĞINDA TEŞHİSE YÖNELİK

YAKLAŞIM

Anamnez

Epiforanın başlangıç zamanı, doğuştan olup olmadığı, travma, operasyon ya da

başka hastalıklardan sonra başlaması ve kullanılan ilaçlar (idoksuridine, echothiopate

iodide), geçirdiği atak sayısı araştırılmalıdır.

İnspeksiyon, palpasyon Ağrı, yabancı cisim, kese üzerinde şişlik, kızarıklık, hassasiyet, mukoid yada

pürülan sekresyon, burun yada punktumdan akıntı aranmalıdır. Punktumların büyüklüğü,

pozisyonu, kapak hastalıkları, medial kantal ligamanın gevşekliği, gözyaşı filmi

incelenmelidir. Kese bölgesi üzerindeki şişliğin kıvamı, basmakla ağrılı olup olmadığı, püy

gelip gelmediği izlenmelidir. Burun kökü genişliği (ethmoidal hücreler fossa lakrimalis ile

burun arasına girmiş olabilir), septum deviasyonu, konka hipertrofisi, nazal sinus ve nazal

mukoza hastalığı açısından dikkatli olunmalıdır.

23

Tanısal testler ve görüntüleme yöntemleri

Flöresein boya kaybolma testi

Birincil boya testi (Jones 1) ve ikincil boya testi (Jones 2)

Sakkarin testi

Dakriyosintigrafi

Dakriyosistografi

Bilgisayarlı tomoğrafi

Ultrasonografi

Endoskopi

Lakrimal irrigasyon ve kanaliküler sondalama

Flöresein boya kaybolma testi

Bir damla % 2’lik flöresein solüsyonu her iki gözün alt konjonktival forniksine

konulur veya bunun yerine konjonktivaya flöresein kağıdı ile dokunulur. Fazla boya kapak

derisinden silinir. Yaklaşık 1-1,5 m uzaklıktan kobalt filtreli (mavi) ışık ile izlenir. Gözyaşı

menisküsünde flöresein boya miktarı değerlendirilir. Normal lakrimal sistem gözyaşı

havuzundan 5 dakika içinde boyanın temizlenmesini sağlar. Sıklıkla nazolakrimal kanal

tıkanıklığında bu sürede uzama görülür.

Jones 1 boya testi

En kıymetli ilk tanı basamağı olup meatus nazi inferiora bir pamuk konulduktan

sonra konjonktivaya % 2’lik flöresein damlatılarak yapılır. Pamuk amplikatör ışık altında

burun spekülumu ile alt konkanın altına iyice yerleştirilmelidir. 5 dakika sonra pamuk

çıkartılır pamuk boyalı ise sistem açıktır. Bazen hasta sümkürtülerek birkaç damla boyanın

mendile gelip gelmediği gözlemlenebilir. Boya buruna geçmiyorsa kısmi bir tıkanıklık

veya pompa yetersizliği mevcuttur. Jones 2 boya testi uygulanmalıdır.

Jones 2 boya testi

Eğer Jones 1 testinde flöresein geçişi olmazsa uygulanır. İrrigasyon kanülü

kanaliküle yerleştirilerek lakrimal sistem yıkanır. Herhangi bir flöresein boya kalıntısına

rastlanırsa bu durum nazolakrimal kanalın kısmi tıkanıklığına yada fonksiyonel bloğuna

işaret eder ve cerrahiye ihtiyaç olabileceğini gösterir. Eğer çıkan irigasyon sıvısında

24

flöresein tespit edilmezse nazolakrimal kesenin proksimalinde bir tıkanıklığa ya da

punktum ile ortak kanalikül arasında bir blok olduğuna işaret eder.

Sakkarin testi

Topikal anestezi ardından alt fornikse yarım ml % 2’lik sakarin solüsyonu

damlatılır.

Eğer tat ağza ulaşmamışsa 20 dakika sonra uygulama tekrarlanır. İkincil

uygulamadan yarım saat sonra tadın yine gelmemiş olması testin olumsuz olduğunu

gösterir. Olumsuz test eğer tad alma bozukluğu yoksa lakrimal boşaltıcı sistemde tıkanıklık

ya da yetersizliğin göstergesidir. Bu test diğer testlerle desteklenmelidir.

Dakriyosintigrafi

Radyolojik tetkikler sadece tıkanıklığın yerini değil aynı zamanda tıkanıklığın

anatomisini de gösterebilecek şekilde gelişmiştir. Lakrimal sintigrafi ilk olarak 1972’de

Rossomondo ve arkadaşları tariflemiştir ve lakrimal sistem değerlendirilmesinde

tıkanıklıkları gösterebilmesi sebebiyle gerekli olduğu iddia edilmiştir (32). Yapılan bir

çalışmada 100 normal asemptomatik erişkinde uyguladığı lakrimal sintigrafide testin

kanaliküler fonksiyonun duyarlı bir göstergesi olduğunu fakat aynı zamanda nazolakrimal

kanal ve buruna geçiş sürelerinin kişiler arasında farklılıklar gösterdiğini belirterek gözyaşı

pasajının klinik değerlendirmesinde bu tekniğin gerekli olmadığı sonucuna varmışlardır(44).

Bu erken başlangıç düzeyindeki makalelerin yayınlanmasından bu yana hem teknik

performansda hem de lakrimal sintigrafinin yorumlanma yeteneklerinde gelişmeler

olmuştur (32, 33).

Lakrimal sintigrafi, hasta dik pozisyondayken başı, çenesi bir alete dayanarak

sabitleştirilerek çekilir. Hasta 3mm’ lik kolimasyonlu bir gama kamaranın 9 cm önünde

oturtulur. On mikrolitre teknesyum 99m sülfür veya albumin kolloid her iki alt kapağın

gözyaşı şeridine yerleştirilip 12 dakika boyunca her 15 ila 60 sn’ de bir görüntü kaydedilir.

Radyoaktif opak madde lakrimal boşaltım sisteminden gözyaşını taklit ederek ilerlediği

için lakrimal sistemin objektif değerlendirmesini sağlarlar. Böylece subjektif şikayetleri

doğrulamak için objektif bilgi verir (32).

25

Dakriyosistografi

Bu inceleme geçişin biçimini, yerini, büyüklüğünü ve olası tıkanıklıkları gösterir.

Orbitanın bazal anterior-posterior ve lateral filmleri çekilir. Kontrastlı madde bundan sonra

her iki kanaliküle enjekte edilir. Enjeksiyondan sonra anterior-posterior film ve oblik

filmler 15 ve 30. dakikalarda tekrarlanır. Oblik pozisyonun çekilmesinin nedeni lateral

filmlerde görülen her iki nazolakrimal sistemin üst üste binmiş görüntüsünün oluşmasına

engel olmaktır. Bu tetkik fistül, divertikül, mukosel, neoplazmalar ve kese taşlarının

tanımlanmasında etkilidir. Boyanın 30 dakikadan daha geç temizlenmesi fonksiyonel bir

bloğa işaret eder. Pediatrik hastalarda bu test genel anestezi altında uygulanmalıdır. Bu test

makrodakriyosistografi, substraksiyon makrodakriyosistografi, digital substraksiyon

makrodakriyosistografi adında değişik yöntemler şeklinde yapılmaktadırlar.

Dijital substraksiyon dakriyosistografi sadece kontrastı gösterir ve kemik yapıların

üst üste binmiş görüntüsünü engelleyerek alt lakrimal sistemi görüntüler. Özellikle

ameliyat öncesi tanısal incelemelerde yararlıdır. Komputerize dijital substraksiyon,

bilgisayar kontrollü röntgen ünitesinde radyokontrast maddenin sürekli sisteme verilmesi,

geçişin ekranda izlenmesi ve görüntülerin video sistemine kaydedilmesine dayanan bir

işlemdir. Lakrimal boşaltıcı sistemi hassas olarak değerlendirmektedir.

Dakriyosistografi lakrimal boşaltıcı sistemin anatomisini gösterirken lakrimal

sintigrafi ise fizyolojisini gösterir (35).

Dakriyosistografi bilgisayarlı tomoğrafi ile birlikte lakrimal sistemi çevreleyen

kemik doku ve yumuşak dokunun ayrıntılarıyla mükemmel bir şekilde görüntülenmesini

sağlar. Komplike lakrimal problemleri olan hastalarda dakriyosistografi aynı zamanda

manyetik rezonans görüntüleme ile birlikte kullanılabilir. Bu teknik çok iyi yumuşak doku

çözünürlüğü sağlar (36,37).

26

Bilgisayarlı tomoğrafi

Nazal sinüs hastalığı ve nazal anomaliler nazolakrimal kanalda dışa akımı azaltarak

edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığına sebep olabilirler. Nazal anatomik yapının

değerlendirilmesi için bilgisayarlı tomoğrafi kullanılabilir. Kallman ve ark. BT kullanarak

nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan grupla kontrol grubunu karşılaştırmış sonuçta etmoidal

opasifikasyon, agger nazi hücre opasifikasyonu ve nazal septum deviasyon insidansının

nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan grupta daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir (50).

Ultrasonoğrafi

Lakrimal boşaltıcı sistem anatomik anomalilerini göstermek için yapılır. Ayrıca

kanaliküler tıkanıklığı olan hastalarda faydası olabilir. Ultrason biyomikroskopi gibi yeni

tekniklerle, yüzeyin 4 mm altındaki yapılar çözünür hale getirilerek kanalikülün

görüntülenmesi sağlanır (52).

Endoskopi

Nazal endoskopi nazolakrimal kanalın alt meatusa açıldığı yerin anatomisini ve

nazal sinüs yapılarının görüntülenmesini sağlar. Endoskopi cerrahi bölgeyi göstermede en

iyi yöntemdir. Gelecekte kanalikül bez kese ve kanalın görüntülenmesinde

kullanılabileceklerdir (52).

Lakrimal irigasyon ve kanaliküler sondalama

Çok sık olarak başvurulan bir tanı aracı olup aynı zamanda tedavi edici özelliğide

vardır. Künt uçlu özel bir iğne ile punktumdan kanaliküle girilir ve basınçla verilen sıvının

buruna yada nazofarinkse gelip gelmediği araştırılır. Punktumların dar olduğu durumlarda

bir dilatatör ile punktum genişletilebilir. Kanalikül içerisinde doğru hat boyunca ilerlemek

ve kanalikülü zedelememek son derece önemlidir. Kanalikül içerisinde kanülün ilerleyişini

kolaylaştırmak ve kanalikül dışına çıkmasını engellemek için göz kapağı parmakla dışa

doğru çekilerek kanalikül gerginleştirilir.

Verilen sıvının rahatlıkla buruna ve genize gelmesi lakrimal dışa akım yollarının

açık olduğunu gösterir. Geçişin olmaması ile birlikte aynı ya da diğer punktumdan pürülan

materyalin gelmesi kese içerisinde kronik enfeksiyonun varlığının göstergesidir. Daha

27

başta kanülün kanalikül içinde bir yere takılması ve ilerleyememesi kanaliküler tıkanma ya

da darlığın tanınmasını sağlar. Bu tıkanıklığın punktumdan ne kadar uzakta olduğunun

belirlenmesi tedavi planlaması açısından önemlidir.

Lakrimal irigasyon gerekli fakat tek başına yetersiz bir işlemdir. Tıkanıklığın yerini

belirlemek için kanaliküler sondalama fonksiyonel testlerle birleştirilebilir. Lakrimal

kesenin palpasyonu ve burun inspeksiyonu da yapılmalıdır (33).

EDİNSEL NAZOLAKRİMAL KANAL TIKANIKLIKLARINDA

CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ

A. Silikon tüp entübasyonu

B. Balon katater dilatasyonu

C. Dakriyosistorinostomi

A. Silikon tüp entübasyonu

Silikon, semiorganik polimer yapıda fizikokimyasal yönden inert, su geçirmez ve

kaygan bir maddedir. Bulunduğu yerde doku ile reaksiyona girmeyen ve üzerinde başka

maddelerin birikmesine engel olan bir yapısı vardır.

Genellikle metal bir proba ve kancaya bağlı yada yapıştırılmış bir silikon tüpten

oluşan çok çeşitli entübasyon setleri tarif edilmiştir. Sadece yumuşaklık ve şekil

bakımından farklılık göstermektedirler. Keith (4) tarafından ilk kez 1968’de bildirildiğinden

beri silikon tüp entübasyonu hem erişkinlerde hem çocuklarda epifora tedavisinde

kullanılmaktadır. Quickert ve Dryden (7) tarafından 1970’de yeni bir entübasyon yöntemi

tarif edilmiş, 1977’de Crawford (8) bikanaliküler entübasyon sistemi ve setini tarif edip

sonradan teknikte bir seri modifikasyon yapmıştır (8, 41). Başka araştırmacılar tarafından

metalik ucun nazal boşlukta çıkarılmasını kolaylaştırmak için oluk açıcı adı verilen aletle

Crawford yöntemi modifiye edilmiştir(41). Fayet ve arkadaşları (9) 1989’da monokanaliküler

entübasyon sistemini, 1998’de başka bir bikanaliküler entübasyon sistemi olan Ritleng

lakrimal entübasyon seti geliştirilmiştir(10). Ritleng entübasyon seti Crowford entübasyon

setinden farklı olarak burundan metalik uç geçirilmeden silikon tüp entübasyonu

yapılmasını sağlar (6,8).

28

Silikon tüp entübasyonunun lakrimal boşaltıcı sistemdeki daralmış bölgeleri

genişleterek etkili olduğu düşünülmektedir. Metal uçlara bağlı olan silikon tüp üst ve alt

punktumlar yoluyla kanaliküllerden, lakrimal keseden ve nazolakrimal kanaldan

geçirilerek burun boşluğuna ulaştırılır. Bir kanca ya da oluk açıcı ile alt meatustan çekilir.

Genelde tüpün çıkmasını engellemek için tüpün uçları bağlanarak düğümlenir. Silikon

entübasyon normal anatominin korunmasına izin veren bir yöntemdir (7).

Silikon tüp entübasyon endikasyonları

1. Punktum anomalileri

2. Kanaliküler tıkanıklık ve yaralanmalar

3. Konjenital ve erişkin nazolakrimal kanal tıkanıklığı

4. Dakriyosistorinostomiyle birlikte

5. Konjonktivodakriyosistorinostomide

6. Radyoterapi alacak hastalarda korunma amaçlı kullanılabilir (5, 44).

29

Silikon tüp entübasyon komplikasyonları

1. Metalik ucun yanlış yönlenimi

2. Silikon tüpün yer değiştirmesi ve kopması

3. Punktum erozyonu

4. Kanaliküller yaralanma ve kesi

5. Dakriyosistit

6. Konjonktivit

7. Korneal abrazyon

8. Pyojenik granülom

9. Epistaksis (5, 44).

B. Balon kateter dilatasyon

Nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında üst sistemden sokulan balon kateterle

nazolakrimal kanalın genişletilerek tıkanıklığın aşılmaya çalışıldığı bir yöntemdir. Munk

ve arkadaşları epiforalı erişkinlerde retrograd balon dilatasyonu kullanan ilk kişilerdir (42).

Literatüre göre balon dakriyoplastinin başarı oranları için belirgin farklar gösteren

çalışmalar mevcuttur. Bir çalışmada 5 aylık takipte % 70, diğer bir çalışmada da 30 aylık

takipte % 23’lük başarı bildirilmiştir. İşlemin lakrimal boşaltıcı sisteme travmatik etkileri

vardır bu da yetersiz kalmasındaki temel faktördür (42, 43).

C. Dakriyosistorinostomi

Dakriyosistorinostomi nazolakrimal kanal tıkanıklığının güncel tedavisidir. Toti

1904’de lakrimal kese, kemik ve nazal mukozadan bölümleri çıkararak burun ve lakrimal

kese arasında gözyaşı akımını sağlayacak kanalın oluşturulduğu bir işlem tanımlamıştır.

Sonraki yıllarda Dupuy-Dutemps ve Bourget bu tekniği modifiye etti. Epitelyum ile sınırlı

fistülize bir yol oluşturmak amacıyla nazal ve lakrimal keseden mukozal flepler

oluşturdular. Eksternal dakriyosistorinostomi birincil edinsel nazolakrimal kanal

tıkanıklığında en çok uygulanan işlemdir (44-48).

30

Dakriyosistorinostomi endikasyonları

Dakriyosistitle beraber nazolakrimal kanal tıkanıklığı

Punktum agenezisi

Konjenital fistül

Mukoselle ilişkili nazolakrimal kanal tıkanıklığı

Fonksiyonel blok

Travma

Edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklığı (44).

Dakriyosistorinostominin relatif kontrendikasyonları

Septum deviasyonu

Nazal polipozis

Paget hastalığı

Sinüzit

Kanama diyatezi.

Dakriyosistorinostominin mutlak kontrendikasyonları

Tüberküloz

Atrofik rinit

Antrum tümörüdür.

Dakriyosistorinostominin komplikasyonları

Epistaksis

Enfeksiyon

Ciltte kötü skarlaşma

Burun septumunda yapışıklıklar

Rinostomi alanının tıkanması olarak sayılabilir.

1. Eksternal Dakriyosistorinostomi

Klasik Dakriyosistorinostomi Konjonktivodakriyosistorinostomi Kanalikülodakriyosistostomi Kanalikülodakriyosistorinostomi

31

Klasik Dakriyosistorinostomi

Operasyon sedasyonla lokal anestezi yada genel anesteziyle yapılır. Nazal mukoza,

insizyon bölgesi, infraorbital foramen ve etmoidal foramene lokal anestezi için % 1-2’lik

lidokain ve 1/10000 epinefrin enjekte edilir. İç kantal ligamandan 8-10mm mesafeden

burun köküne paralel hafif eğimli olarak, 15-20mm uzunluğunda cilt insizyonu sonrası

künt diseksiyonla lakrimal kese lakrimal fossadan ayrılır. Osteotomiye lakrimal fossanın

anterior tabanından başlanır. Nazal mukoza ayrıldıktan sonra osteotomi ortalama 15

milimetrekare çapında düzgün kenarlı kemik pencere oluşturulur. Lakrimal kese ve nazal

mukoza arasında (H şeklinde) ön ve arka flepler oluşturulup karşılıklı olarak 6/0 vicrylle

sütüre edilir. Cilt ve cilt altı doku sütüre edilip işlem sonlandırılır (51).

Konjonktivodakriyosistorinostomi

Kanaliküler kısımda büyük tıkanıklıklar söz konusuysa ya da kanaliküler agenezi

mevcutsa en yüksek başarı oranı konjonktivodakriyosistorinostomidedir (49). Bu cerrahi

yöntem ilk olarak 1962 yılında Jones tarafından tarif edilmiştir. Karunkülden anterior ve

posterior flepler arasına koyulan pyrex bir tüple konjonktivayla nazal mukoza arasında

yeni bir akım yolu oluşturulur.

Kanalikülodakriyosistostomi

En az 8 mm alt kanalikülün bulunduğu bileşik kanalikül ve kese girişi

tıkanıklıklarında uygulanır. Bileşik kanalikül eksize edilip sağlam alt kanalikül keseyle

ağızlaştırılır. Alt kanalikülden buruna kadar sistem intube edilir.

Kanalikülodakriyosistorinostomi

Bileşik kanalikül tıkanıklıklarında kemik rondel çıkartılıp arka flepler sütüre edilir.

Kesenin ön duvarına ağızlaştırılıp sistem intübe edilir.

2. İnternal (Endonazal) Dakriyosistorinostomi

Anesteziyi takiben orta konkanın önünde ve inferior konkanın üstünde 1-2cm

boyutlarında orak bistürü ile kesi yapılır. Lakrimal fossanın maksiller kısmındaki kemiğin

medial bölümü forseps ve turla çıkarılır. Fonksiyonel ve yeterli büyüklükte osteotomi

açıldıktan sonra lakrimal kese insize edilir ve genişletilir. Sistem silikon tüple intube edilir.

32

Endonazal lakrimal cerrahiyi ilk kez 1893’de Caldwell (44, 45) tanımlamıştır.

Bindokuzyüzyetmişlerde endoskopik cihazlardaki gelişmelerle bu yönteme ilgi tekrar

artmıştır. Massaro ve arkadaşları (46) argon mavi-yeşil lazer kullanarak ilk endoskopik lazer

dakriyosistorinostomiyi tanımlamış daha sonraları ise CO2-Nd: YAG lazer, KTP: YAG

lazer, Holmiyum: YAG lazer kullanılmaya başlanmıştır. Endoskopik

dakriyosistorinostominin, eksternal dakriyosistorinostomiye göre avantajları medial kantal

anatominin daha az zarar görmesi, kütanöz bir skarın olmaması, daha hızlı iyileşme

dezavantajları ise ameliyat sahasının iyi görüntülenememesi, daha pahalı olması, daha

düşük başarı oranı olmasıdır (44, 45, 46, 48).

Dakriyosistorinostomi başarısızlığı sıklıkla intranazal yada osteotomi alanında

skarlaşma ve tıkanıklıktan kaynaklanmaktadır. Literatürde endonazal

dakriyosistorinostominin başarı oranları % 63 ile % 80 düzeyleri arasında bildirilirken

eksternal dakriyosistorinostominin başarı oranları ise % 90 düzeylerindedir (44, 45, 46, 47, 48).

33

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz

Kliniğinde 2003-2007 tarihleri arasında nazolakrimal kanal tıkanıklığı sebebiyle epiforası

mevcut 58 erişkin hastanın 68 gözüne bikanaliküler silikon tüp entübasyonu yapıldı.

Olgular geriye dönük karşılaştırmalı olarak analiz edildi.

Daha önceden göz kapağı ve lakrimal sistem cerrahisi geçirenler, punktum ve

kanalikül tıkanıklığı, göz kapağı malformasyonu, nazal ve lakrimal boşaltıcı sistem tümörü

saptananlar ile 6 aydan daha az takibi olanlar çalışmaya alınmadı.

Nazolakrimal kanal tıkanıklığı tanısında flöresein boya kaybolma testi, Jones 1 ve

Jones 2 testleri, dakriyosistografi, dakriyosintigrafi, sondalama ve irrigasyon kullanıldı.

Tam ve kısmi nazolakrimal kanal tıkanıklığı ayrımı irrigasyon testi ile yapıldı.

İrrigasyon esnasında sıvı nazal boşluğa geçmeden diğer punktumdan geri geliyorsa tam

tıkanıklık, bir miktar sıvı nazal boşluğa geçerken bir miktarıda punktumdan geri geliyorsa

kısmi tıkanıklık tanısı konuldu. Kısmi nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan olgular Grup I’e,

tam nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan olgular Grup II’ye kaydedildi.

Tüm hastalar burun ve burun boşluğunda herhangi bir anomali ya da kronik bir

enflamasyon olup olmadığının tespiti için Kulak Burun Boğaz kliniğine konsülte edildi.

Genel anestezi yada sedasyonla lokal anesteziyle hastalar ameliyata alındı. Lokal

anestezi için % 0.5 proparakain damlatılıldı ve % 2’lik lidokain infiltrasyonuyla

infratroklear ve infraorbital blok sağlandı. Burun boşluğunda dekonjesyon için % 2

lidokain ve 1:1000 epinefrine batırılmış nazal gaz tamponadı şeritler halinde nazal boşluğa

yerleştirilip yaklaşık 10 dakika bekletildi. Üst ve alt punktumlar dilate edildikten sonra

Crawford yöntemiyle silikon tüp (Bernard Nazolakrimal Entübasyon Seti, REF 1292,

STERISEAL) kullanılarak nazolakrimal entübasyon yapıldı. Nazolakrimal kanaldan geçişi

kolaylaştırmak için metalik uca yaklaşık 15-20 derecelik eğim verildi. Alt meatusta çekici

ile hissedilen metalik uç çekilerek entübasyon tamamlandı. Silikon tüpler burun

34

boşluğunda çok sayıda seri düğümle bağlanırken tüplerin gevşek ve sıkı olmamasına

dikkat edildi. Burun boşluğuna vazelin ve antibiyotik sürülmüş tamponlar yerleştirilerek

ameliyat sonlandırıldı.

Konka hipertrofisi olan olgularda konka mediyalizasyonu yapıldı. Alt meatusun

nazal spekülumla görülemediği ve metalik ucun çekici ile çıkarılamadığı olgularda nazal

endoskopi yardımıyla entübasyon tamamlandı.

Nazal tamponlar 2. günde çıkarıldı. Ameliyat sonrası medikal tedavi topikal steroid

ve antibiyotik damla günde 4 kez 15 gün, sistemik antibiyotik ve antienflamatuar tablet

günde 2 kez 7 gün olacak şekilde düzenlendi. Özellikli hastalarda tedaviye lokal nazal

dekonjestan sprey eklendi.

Silikon tüpler ameliyat sonrası 13. ve 25. haftalar arasında punktum seviyesinde

kesilerek nazal yoldan çıkarıldı. Burun boşluğunda silikon tüp uçlarının görülemediği

hastalar ise silikon tüplerin çıkarılması için Kulak Burun Boğaz doktoruna yönlendirildi.

Silikon tüplerin çıkarılmasını takiben serum fizyolojik ve antibiyotik göz damlası

kullanılarak lakrimal boşaltıcı sistem irrigasyonu yapıldı. Hastalara 2 hafta topikal

antibiyotik ve steroid damla tedavisi verildi. Lakrimal kese masajı yapmaları istenerek

kontrolleri 1.hafta, 1.ay, 3.ay, 6.ay ve sonrasında 3 ayda bir olacak şekilde düzenlendi.

Semptomların tamamen geçtiği, flöresein boya kaybolma testinin normal olduğu

olgular başarılı kabül edilirken, semptomların geçmediği ve irrigasyonda sıvı geçişinin

olmadığı olgular başarısız, semptomların az yada çok devam ettiği ve zorlu irrigasyonda

bir miktar sıvı geçişinin izlendiği olgular ise kısmi başarılı kabül edildi.

İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for

Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı

istatistiksel metodların (Ortalama, Standart Sapma) yanısıra niceliksel verilerin

karşılaştırılmasında Student t testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise

Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde

değerlendirildi.

35

BULGULAR

Çalışma 2003 ile 2007 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma

Hastanesi I. Göz Kliniğinde yaşları 20 ile 74 arasında değişmekte olan, 47’si (% 81,0)

kadın ve 11’i (% 19,0) erkek olmak üzere toplam 58 hastanın 68 gözünde yapılmıştır.

Olguların ortalama yaşı 44,79±16.45 yıldır. Grup I’deki olgular kısmi nazolakrimal kanal

tıkanıklığı olanlardan, Grup II’deki olgular ise tam nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan

olgulardan oluşmaktaydı. Olguların izlem süreleri 6 ay ile 44 ay arasında değişmekte olup,

ortalama izlem süresi 20.08±11.31 aydır.

Tablo 1. Demografik ve klinik özellikler

Grup I (n=45)

(Ort±SD)

Grup II (n=23)

(Ort±SD) P

●Yaş (yıl) 45,86±15,70 42,96±18,02 0,456

●Semptomların bulunma

süresi (ay) 8,55±3,99 9,39±2,49 0,295

●Silikon tüp kalma süresi

(hafta) 20,64±3,13 21,82±2,40 0,118

●Tüp çıkarılması sonrası

izlem süresi (ay) 27,71±11,18 16,91±11,13 0,098

n (%) n (%)

Kadın 35 (% 87,5) 12 (% 66,7) ♦Cinsiyet

Erkek 5 (% 12,5) 6 (% 33,3) 0,068

Sağ 25 (% 55,6) 11 (% 47,8) ♦Etkilenen

Göz Sol 20 (% 44,4) 12 (% 52,2) 0,546

*p<0,05

36

Grup I ve Grup II’deki olguların yaş, semptomların bulunma süresi, silikon tüp

kalma süresi, tüp çıkarılması sonrası izlem süresi ortalamaları arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Grup I Grup II

Kadın Erkek

ortalama

Şekil 1. Cinsiyete göre dağılım

Grupların cinsiyete ve etkilenen göze göre dağılım oranları arasında istatistiksel

olarak anlamlı fark bulunmamaktadır (p>0.05).

37

Tablo 2. Postoperatif komplikasyonlar

Grup I (n=16) Grup II (n=13) Toplam (n=29) Komplikasyon

n (%) n (%) n (%)

Silikon tüp yer değiştirmesi 1 (%6,3) - 1 (3,4)

Punktum Erozyonu 3 (% 18,7) 1 (%7,7) 4 (%13,9)

Granülasyon Dokusu - 1 (% 7,7) 1 (3,4)

Nazal sineşi 1 (%6,3) 3 (% 23,1) 4 (%13,9)

Dakriyosistit 9 (%56,1) 6 (%46,1) 15 (%51,7)

Epistaksis+Granülasyon

dokusu 1 (% 6,3) - 1 (%3,4)

Epistaksis+Dakriyosistit 1 (%6,3) - 1 (%3,4)

Silikon tüp yer değiştirmesi+

Dakriyosistit - 2 (%15,4) 2 (%6,9)

Toplam 16 (%100) 13 (%100) 29 (%100)

Gruplara göre postoperatif komplikasyon görülme oranları arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). Grup I’de 16 olguda (% 35,5), Grup

II’de 13 olguda (% 56,5) olmak üzere tüm olguların % 41,2’sinde postoperatif

komplikasyon gelişti.

Grup I de, epistaksisle beraber granülasyon dokusu gelişen 1 olgunun silikon tüpü

24. haftada çıkarıldı. Lokal nazal steroid tedavisi sonrası granülasyon dokusu geriledi fakat

epifora kaybolmadı sonuç başarısızdı. Epistaksis ile birlikte dakriyosistit gelişen 1 olguda

silikon tüp 24. haftada çıkarıldı ve bunu takiben epistaksis kayboldu fakat hastada sonuç

başarısızdı. Punktum erozyonu görülen 3 olguda, silikon tüpler 2’sinde 24. haftada 1’inde

25. haftada çıkarıldı. Olguların tamamında cerrahi sonuç başarılıydı. Burun boşluğunda alt

38

konka ile nazal mukoza arasında, silikon tüp entübasyonu sırasındaki travmaya ya da

sonradan gelişen enflamasyona bağlı nazal sineşi oluşan 1 olguda silikon tüp 20. haftada

çıkarıldı. Lokal nazal steroid ile dekonjestan tedavisi sonrası klinik bulgular geriledi.

Cerrahi sonuç başarılıydı.

Altıncı haftada silikon tüp temporal yer değiştirmesi izlenen 1 olguda tüp tekrar

düzeltildi, 21. haftada sorunsuz çıkarıldı. Cerrahi sonuç başarılıydı. Kronik dakriyosistiti

olan 9 olguda tüp yerindeyken yada çıkarıldıktan sonra enfeksiyon tekrarladı. Topikal ve

sistemik antibiyotik tedavisi 1 olguda başarılı oldu. Olguların 8’inde cerrahi sonuç

başarısızdı.

Grup II de, granülasyon dokusu gelişen 1 olgunun silikon tüpü 21. haftada çıkarıldı.

Lokal nazal steroid tedavisi sonrası klinik bulgular geriledi. Cerrahi sonuç başarısızdı.

Burun boşluğunda alt konka ile nazal mukoza arasında, silikon tüp entübasyonu sırasındaki

travmaya ya da sonradan gelişen enflamasyona bağlı nazal sineşi oluşan 3 olguda silikon

tüpler, birinde 20.haftada, ikisinde de 23. haftada çıkarıldı. Lokal nazal steroid ve

dekonjestan tedavisi ile nazal sineşi geriledi. 2 olguda cerrahi sonuç başarılı iken 1 olguda

başarısızdı. Silikon tüp yer değiştirmesi izlenen 2 olguda tüpler düzeltildi ve birinde 20.

diğerinde 25. haftada çıkarıldı. Bu 2 olguda da tüpler yerindeyken dakriyosistit mevcuttu.

Topikal ve sistemik antibiyotik tedavisi verildi. Cerrahi sonuç 1 olguda başarısız, 1 olguda

ise kısmi başarılıydı. Punktum erozyonu gelişen 1 olguda tüp 24. haftada çıkarıldı. Cerrahi

sonuç başarılıydı. Kronik dakriyosistiti olan 6 olguda tüp yerindeyken yada çıkarıldıktan

sonra enfeksiyon tekrarladı. Bu olguların hepsinde cerrahi sonuç başarısızdı.

39

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Grup I Grup II

Silikon Tüpe Bağlı Komplikasyonlar

Silikon tüp yer değiştirmesi Punktum ErozyonuGranülasyon Dokusu Nazal sineşiDakriyosistit Epistaksis+Granülasyon dokusuEpistaksis+Dakriyosistit Silikon tüp yer değiştirmesi+ Dakriyosistit

Şekil 2. Komplikasyonlara göre dağılım

Cerrahi sırasında komplikasyon olarak 12 olguda (% 17,6) nazal hemoraji ve 2

olguda (% 2,9) silikon tüp kopması gelişti. Tüm olgularda ameliyat sırasında

komplikasyon görülme oranı %20,6 saptandı.

Silikon tüp entübasyonu sırasında 5 (% 7,4) olguda nazal endoskop kullanılması

gerekliydi. Bu olguların 3’ünü alt konka hipertrofisi, 2’sini ise metalik probun

geçilemediği olgular oluşturuyordu. Nazal endoskop cerrahi sırasında Grup I’de 2 olguda

(% 4,4), Grup II’de ise 3 olguda (% 13,0) kullanıldı. Gruplara göre anlamlı fark

40

görülmemektedir (p>0,05). Bu olgularda cerrahi başarı Grup I’de % 50 (1/2), grup II’de %

33,3 (1/3) olarak saptandı.

Silikon tüplerin çıkarılması sırasında, tüp uçlarının görülemediği ve çıkarılamadığı

Grup I’de 3 olguda (% 6,7), Grup II’de 4 olguda (% 17,4) nazal endoskop kullanıldı. Tüm

olguların 7’sinde (% 10,3) nazal endoskopi yardımıyla silikon tüpler çıkarıldı.

Tablo 3. Başarı durumu

Grup I (n=45) Grup II (n=23) Başarı

n (%) n (%) P

Başarısız 17 (% 37,8) 13 (% 56,5)

Kısmi Başarı 2 (% 4,4) 3 (%13,0)

Tam Başarı 26 (% 57,8) 7 (% 30,5)

0,079

Toplam

45 (% 100)

23 (% 100)

* p<0.05

Gruplardaki başarı oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunmamaktadır (p>0.05).

41

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Grup I Grup II

Başarısız Kısmi Başarı Tam Başarı

Şekil 3. Başarıya göre dağılım

Grup I’de 26 olguda (% 57,8) tam başarı, 2 olguda (% 4,4) kısmi başarı ve 17

olguda (% 37,8) başarısızlık saptandı. Grup II’de ise 7 olguda (% 30,5) tam başarı, 3

olguda (% 13,0) kısmi başarı ve 13 olguda (% 56,5) da başarısızlık saptandı.

Toplam 68 olgunun 33’ünde (% 48,5) tam başarı, 38’inde (% 55,9) semptomlarda

iyileşme ve 30’unda (% 44,1) ise başarısızlık saptandı.

42

TARTIŞMA

En iyi sonuca mümkün olan en az travma ile ulaşmak cerrahinin basit bir

prensibidir. Silikon tüp etrafındaki dokular iyileşirken açıklığı sağlayan geçici bir stent gibi

davranır(56). Hurwitz (58) nazolakrimal kanal darlığına başka bir patolojinin sebep

olabileceğini, silikon tüplerin bu altta yatan patolojiyi hafifleteceğini ya da patolojinin

atlanmasına sebep olabileceğini vurgulamıştır.

Dakriyosistorinostomi yapılmadan nazolakrimal kanala silikon tüp entübasyonu ilk

kez Keith (4) tarafından yapılmış, çalışmasında yaşları 2-82 arasında çocuklar ve

erişkinlerden oluşan 15 hastada % 73 başarı elde etmiştir. Angrist ve Dortzbach (53) silikon

entübasyonu ile tam nazolakrimal tıkanıklığı olan erişkinlerde % 22,2’lik ve kısmi

nazolakrimal tıkanıklığı olanlarda % 77,8’lik başarı sağlamışlardır. Fulcher ve arkadaşları

(6) silikon entübasyon uyguladıkları erişkinlerde kanaliküler tıkanıklıklarda % 76,

nazolakrimal kanal tıkanıklıklarda % 25 olmak üzere ortalama % 54,3’lük başarı

bildirmişlerdir. Arıtürk ve arkadaşları (56) silikon entübasyonu yaptıkları erişkinlerde

ortalama 4,7 ay takip sonunda % 53 başarı elde etmişlerdir.

Kashkouli ve arkadaşları (54) kısmi nazolakrimal kanal tıkanıklığı bulunan

erişkinlerde endoskopi ile silikon entübasyonunda % 53,8 tam başarı ve endoskopi ile

balon dakriyoplastide ise % 60,9 tam başarı sağlamışlardır. Başka bir çalışmasında

erişkinlerde bikanaliküler entübasyonda % 59,1 tam başarı, monokanaliküler entübasyonda

ise %61,5 tam başarı elde etmişlerdir (55).

Liu ve Bosley (57) tam nazolakrimal tıkanıklığı olan erişkinlerde mitomisin C

kullanarak yaptıkları silikon tüp entübasyonu ile 18 aylık ortalama takip süresinde %

53’lük bir başarı sağlamışlardır.

Biz de çalışmamızda, silikon entübasyon ile kısmi nazolakrimal kanal tıkanıklığı

olan erişkinlerde % 57.8, tam nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan erişkinlerde ise % 30.5

başarı elde ettik (p>0.05). Kısmi nazolakrimal kanal tıkanıklığı bulunan grupta

semptomlarda % 62.2 iyileşme, tam nazolakrimal kanal tıkanıklığı bulunan grupta ise

43

semptomlarda % 43.5 iyileşme saptandı. Başarı oranındaki bu farklılığın tam tıkanıklıkta

silikon entübasyon sırasında çevre yapıların daha fazla travmatize edilmesine ve gelişen

komplikasyonlara özellikle de dakriyosistit ataklarının tedaviye tam yanıt vermeyerek

kanal oluşumunu engellemesine bağlı olduğunu düşünüyoruz.

Fayet ve arkadaşları (60) 1 ay geçtikten sonraki başarı oranının tüpün kalma süresi

ile korele olmadığını fakat komplikasyon oranlarının bu süre ile korele olduğunu buldu(59).

Frueh komplikasyonların büyük çoğunluğunun silikon tüp implantasyonundan sonraki 2 ile

4 aylık sürede ortaya çıktığını bildirdi. Dortzbach ve arkadaşları (5) kendi serilerinde %

48’e varan komplikasyon oranı bildirmişlerdir. Pek çok yazara göre komplikasyonlar

kanaliküler kesi, yanlış pasaj oluşumu, tüp çıkması, tüpün yer değiştirmesi, punktum

erozyonu ve kesisi, dakriyosistit, pyojenik granülom, epistaksis ve korneal abrazyon olarak

bildirilmiştir (5, 59, 60).

Pekçok yazar silikon tüplerin 3 ile 6 ay arasında bazılarıda bir yıla kadar yerinde

kalması gerektiğini savunmaktadırlar. Silikon tüplerin muayene ortamında nazal yolla yada

medial kantus yoluyla çıkarılmasını önermişlerdir (5, 38, 39, 40). Migliori ve Putterman (38)

konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığında bikanaliküler intubasyon sonrası 6. haftada

komplikasyonsuz olarak tüpün çıkarılması ile % 100 başarı oranı bildirmişlerdir.

Biz de çalışmamızda silikon tüpleri 3 ile 6 ay yerinde kalacak şekilde bıraktık ve

nazal yoldan çıkardık. Kısmi nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan grupta (% 35,5), tam

nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan grupta (% 56,5) oranında (p>0.05) olmak üzere tüm

olgularda % 41,2 oranında postoperatif komplikasyon saptadık. Bu da silikon tüplerin uzun

süre yerinde kalmasına bağlandı. Her iki gruptada en sık izlediğimiz komplikasyon

dakriyosistit ataklarıydı ve komplikasyonların (% 51,7)’sini oluşturdu. Dakriyosistit

atakları kısmi tıkanıklık bulunan grupta 9 olguda (% 20), tam tıkanıklık bulunan grupta da

6 olguda (% 26,1) mevcuttu. Bu olgularda başarı oranı 1/9 (% 11,1) ve 0/6 (% 0) saptandı.

Ameliyat sonrası dakriyosistit ataklarının başarı oranını en çok etkileyen faktör olduğunu

düşünüyoruz.

44

Kallman ve arkadaşları (50) bilgisayarlı tomoğrafi kullanarak nazolakrimal kanal

tıkanıklığı olan grupla kontrol grubunu karşılaştırmış sonuçta etmoidal opasifikasyon,

agger nazi hücre opasifikasyonu ve nazal septum deviasyon insidansının nazolakrimal

kanal tıkanıklığı olan grupta daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Bale (61) dakriyosistitli

hastalarda nazal ve lakrimal floranın karıştığını ve septum deviasyonu, alt konka

hipertrofisi, rinit gibi nazal patolojilerle beraber % 28 oranında dakriyosistit geliştiğini

bildirmiştir.

Ameliyat öncesi dakriyosistit tedavisi verilen olgulardan 15’inde ameliyat

sonrasında dakriyosistit atakları gelişti. Muhtemelen Bale’nin bildirdiği patolojilerle

oluştuğunu düşünmekteyiz. Bu hastalarda cerrahi başarı oranı çok düşük olup ilk girişim

olarak dakriyosistorinostomiyi önermekteyiz.

Literatürde önceden bildirilmemiş bir komplikasyon olan nazal sineşi gelişmesi

çalışmamızda 4 olguda görüldü. Ameliyat öncesi bu olgulardan istenen Kulak Burun

Boğaz konsültasyonunda patoloji izlenmemişti. Bu olgularla diğer olgular arasında

demografik ve klinik özellikler olarak fark saptanmadı. Silikon tüp çıkarılması sırasında

fark edilen nazal sineşilerde Kulak Burun Boğaz doktoru tarafından sineşi açılması ve

sonrasında lokal dekonjestan, steroid tedavisi düzenlenmesini önermekteyiz.

Nazolakrimal entübasyon sırasında karşılaşılabilecek zorluk doğru lokalizasyonu

belirlemek ve nazal mukozayı travmatize etmeden alt meatustan metalik ucun geri

çekilmesini sağlamaktır. Nazolakrimal kanal ya da nazal kavitede anatomik anomali

bulunan olgularda nazal endoskop entübasyon için yararlı olurken silikon tüpün çıkarılması

esnasında da yararlı olmaktadır (41). Biz de çalışmamızda nazal endoskopiye tüp

entübasyonunda % 7.4, tüp çıkarılmasında da % 10.3 ihtiyaç duyduk. Nazal endoskopinin

özellikli olgularda fayda sağladığını ama her olguda gerekli olmadığını düşünüyoruz.

Lakrimal silikon tüp entübasyonu pediatrik hastalarda konjenital nazolakrimal

kanal tıkanıklığı için uzun süredir uygulanmaktadır ve tam olmayan nazolakrimal kanal

tıkanıklıklarında da dakriyosistorinostomiye ek olarak kullanılmaktadır(5). Angrist ve

Dortzbach (53) nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan erişkinlerde, kısmi tıkanıklıklarda

45

dakriyosistorinostomiden önce silikon tüp entübasyonunu önerirken, tam tıkanıklıklarda

direk olarak dakriyosistorinostomiyi önermektedir.

Edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında, silikon tüp entübasyonu başarı

oranları dakriyosistorinostomiden daha düşük olsa da nazal endoskopi kullanılarak yapılan

silikon tüp entübasyonu ile daha başarılı sonuçlar alınacağı düşünüldüğünde ayrıca da

anatomik ve fizyolojik yapıyı bozmaması, kısa süren bir operasyon olması ve sonradan

yapılabilecek dakriyosistorinostomiyi etkilememesi gibi avantajlarından dolayı seçilmiş

olgularda ilk aşamada silikon tüp entübasyonunu önermekteyiz.

46

SONUÇLAR

1. Kısmi nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan grupta % 57.8, tam nazolakrimal kanal

tıkanıklığı olan grupta ise % 30.5 başarı elde ettik. Kısmi nazolakrimal kanal tıkanıklığı

bulunan grupta semptomlarda % 62.2 iyileşme, tam nazolakrimal kanal tıkanıklığı bulunan

grupta ise semptomlarda % 43.5 iyileşme saptandı. Gruplar arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). Toplam 68 olgunun 33’ünde (% 48,5) tam

başarı, 38’inde (% 55,9) semptomlarda iyileşme ve 30’unda (% 44,1) ise başarısızlık

saptandı.

2. Ameliyat sonrası komplikasyonlar dakriyosistit, nazal sineşi, silikon tüp yer

değiştirmesi, epistaksis, granülasyon dokusu, punktum erozyonu idi. Kısmi nazolakrimal

kanal tıkanıklığı olan grupta 16 olguda (% 35,5), tam nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan

grupta 13 olguda (% 56,5) komplikasyon gelişti. Tüm olgularda ameliyat sonrası

komplikasyon görülme oranı % 41,2 saptandı. Gruplara göre komplikasyon görülme

oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05).

3. Her iki grupta da en çok izlenen ameliyat sonrası komplikasyon dakriyosistit

atakları olup tüm komplikasyonların % 51,7’sini oluşturuyordu. Dakriyosistit olguların

tümünde başarı oranı % 6,7 saptanmış olup bunlarda ilk cerrahi girişim olarak

dakriyosistorinostomi tercih edilebilir.

4. Edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında, silikon tüp entübasyonu başarı

oranları dakriyosistorinostomiden daha düşük olsa da nazal endoskopi kullanılarak yapılan

silikon tüp entübasyonu ile daha başarılı sonuçlar alınacağı düşünüldüğünde ayrıca da

anatomik ve fizyolojik yapıyı bozmaması, kısa süren bir operasyon olması ve sonradan

yapılabilecek dakriyosistorinostomiyi etkilememesi gibi avantajlarından dolayı seçilmiş

olgularda ilk aşamada silikon tüp entübasyonunu önermekteyiz.

47

ÖZET

Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Göz

Kliniğinde 2003-2007 tarihleri arasında tam ya da kısmi nazolakrimal kanal tıkanıklığı

sebebiyle epiforası olan 58 erişkin hastanın 68 gözüne bikanaliküler silikon tüp

entübasyonu yapıldı. Olgular geriye dönük karşılaştırmalı olarak incelendi. Yaşları 20 ile

74 arasında değişmekte olan olguların ortalama yaşı 44,79±16.45 yıldır. Olguların izlem

süreleri 6 ay ile 44 ay arasında değişmekte olup ortalama izlem süresi 20.08±11.31 aydır.

Toplam 68 olgunun 33’ünde (% 48,5) tam başarı, 38’inde (% 55,9) semptomlarda

iyileşme ve 30’unda (% 44,1) ise başarısızlık saptandı. Silikon tüp entübasyonu ile kısmi

nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan grupta % 57.8, tam nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan

grupta ise % 30.5 başarı elde ettik. Kısmi nazolakrimal kanal tıkanıklığı bulunan grupta

semptomlarda % 62.2 iyileşme, tam nazolakrimal kanal tıkanıklığı bulunan grupta ise

semptomlarda % 43.5 iyileşme saptandı. Gruplara göre başarı oranları arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05).

Ameliyat sonrası gelişen komplikasyonlar dakriyosistit, nazal sineşi, epistaksis,

granülasyon dokusu, silikon tüp yer değiştirmesi ve punktum erozyonu idi. Kısmi

nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan grupta 16 olguda (% 35,5), tam nazolakrimal kanal

tıkanıklığı olan grupta 13 olguda (% 56,5) komplikasyon gelişti. Tüm olgularda ameliyat

sonrası komplikasyon görülme oranı % 41,2 olarak saptandı. Gruplara göre komplikasyon

görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05).

Her iki grupta da en çok izlenen ameliyat sonrası komplikasyon dakriyosistit olup tüm

komplikasyonların % 51,7’sini oluşturuyordu.

Edinsel nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında, silikon tüp entübasyonu başarı

oranları dakriyosistorinostomiden daha düşük olsa da nazal endoskopi kullanılarak yapılan

silikon tüp entübasyonu ile daha başarılı sonuçlar alınacağı düşünüldüğünde ayrıca da

anatomik ve fizyolojik yapıyı bozmaması, kısa süren bir operasyon olması ve sonradan

yapılabilecek dakriyosistorinostomiyi etkilememesi gibi avantajlarından dolayı seçilmiş

olgularda ilk aşamada silikon tüp entübasyonunu önermekteyiz.

48

KAYNAKLAR

1. Linberg JV, Mc Cormick SA: Primary acquired nasolacrimal duct obsruction; a

clinicopathologic report and biopsy technique. Ophthalmology 1986; 93: 1055-1063.

2. Tarbet KJ, Custer PL: External dacryocystorhinostomy; surgical success, patient

satisfaction, economic cost. Ophthalmology 1995; 102: 1065-1070.

3. Duman S: Dakriyosistorinostomide klasik cerrahi yöntem; TOD Bahar

Sempozyumu, Oküloplastik cerrahi. Rize, 1996; 1-44.

4. Keith CG: İntubation of the lacrimal passage; Am. J Ophthalmol 1968; 68: 70-74.

5. Dortzbach RK, France TD, Kushner BJ, et al: Silicone intubation for obstruction of

the nasolacrimal duct in childeren; Am. J Ophthalmol 1982; 94: 585-590.

6. Fulcher T, O’Connor M, Moriarty P: Nasolacrimal intubation in adults; Br J

Ophthalmol 1998; 82: 1039-1041.

7. Quickert MH, Dryden M: Probes for intubation in lacrimal drainage; Trans Am

Acad Ophthalmol Otolaryngol 1970; 74: 431-433.

8. Crawford JS: Intubation of obstruction in the lacrimal system; Can J Ophthalmol

1982; 94: 290-299.

9. Fayet B, Bernard JA, Pouliguen Y: Repair of recent canalicular wounds using a

monocanaliculer stent; Bull Soc Ophthalmol Fr. 1989; 89: 819-825.

10. Pe MR, Langford JD, Linberg JV, Schwartz TL, Sondhi N: Ritleng intubation

system for treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction; Arch Ophthalmol 1998;

116: 387-391.

11. Maden A: Anatomi, fizyoloji, lakrimal sistem, Oküloplastik cerrahi; Özden Ofset.

İzmir, 1995; 16-21, 279-297.

12. Dale DI: Embryology, anatomy, and physiology of the lacrimal drainage system;

Ophthalmic plastic reconstructive and orbital surgery. Boston 1997; 21-30.

13. Duman S: Lakrimal sistem hastalıkları, Temel göz hastalıkları; Güneş Kitabevi.

Ankara, 2001; 479-500.

14. Robert C, Gregory L: Orbit, eyelids and lacrimal system; American Academy of

Ophthalmology 2002; 14: 231-235.

15. Sevel D: Development and congenital abnormalites of the nasolacrimal apparatus; J

Pediatr Ophthalmol Strabismus 1981; 18: 13-19.

49

16. James A, Katowitz, Jaanne E: Lacrimal drainage surgery, Oculoplastic surgery;

Duane’s Ophthalmology,2002.

17. Francois J, Bacskulin J: External congenital fistulae of the lacrimal sac;

Ophthalmologica 1969; 159: 249-261.

18. Sullivian TJ, Clarke MP,Morin JD, et al: Management of congenital

dacryocystocele; Aust NZJ Ophthalmol 1992; 20: 105-108.

19. Welham RAN, Bates AK, Stasior GO: Congenital lacrimal fistulae; Eye 1992; 6:

211-214.

20. Welham RAN, Bergin DJ: Congenital lacrimal fistulas; Arch Ophthalmol 1985;

103: 545-548.

21. Jones LT, Wobig JL: The lacrimal system; Am Acad Ophthalmol Otolaryngol

1977; 83: 603-616.

22. Monsour AM, et al: Congenital dacryocele; A collaborative review.

Ophthalmology 1991; 98: 1744-1751.

23. Peterson RA, Robb RM: The natural course of congenital obstruction of the

nasolacrimal duct; J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1978; 15: 246-250.

24. Berkowitz RG, Grundfast KM, Fitz C: Nasal obstruction of the newborn revisited,

Clinical and subclinical manifestations of congenital nasolacrimal duct obstruction

presenting as a nasal mass; Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 103: 468-471.

25. Mc Ewen CJ, Phıllips MG, Young JDH: Valve bacterial culturing in the course of

congenital nasolacrimal duct obstruction; J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1994; 31: 246-

250.

26. Tucker N, Chow D, Stocki F, et al: Clinically suspected primary acquired

nasolacrimal duct obstruction, Clinicopathologic review of 150 patients; Ophthalmology

1997; 104: 1882-1886.

27. Bartley GB: Acquired lacrimal drainage obstruction, An etiologic clasification

system, case reports and a review of the literature; 3. Ophthalmic Plast Reconstr Surg.

1993; 9: 11-26.

28. Matthew W. Lee- Wing, Michael E. Ashenhurst: Clinicopathologic analysis of 166

patients with primary acquired nasolacrimal duct obstruction; Ophthalmology 2001; 108:

2038-2040.

50

29. Ni C, D’Amico DJ, Fan CQ, et al: Tumors of the lacrimal sac, A

clinicopathological analysis of 82 cases; Int Ophthalmol Clin 1982;22: 121-140.

30. Cahill KV, Burns JA: Management of acquired dacryocystitis in adults; Ophthalmic

Plast Reconstr Surg 1993; 9: 38-42.

31. Hurwitz JJ, Rodgers KJA: Management of acquired dacryocystitis; Can J

Ophthalmol 1983; 18: 213-216.

32. Doucet TW, Hurwitz JJ, Chın-Sang H: Lacrimal scintillography, Advances and

functional applications; Surv Ophthalmol 1982; 27: 105-113.

33. Guzek JP, Ching AS, Hang TA, et al: Clinical and radiologic testing in patients

with epifora; Ophthalmology 1997; 104: 1875-1881.

34. Hannblas A, Ingis TM: Lacrimal function tests; Arch Ophthalmol 1979; 97: 1654-

1655.

35. Irfan S, Cassels-Brown A, Nelson M: Comparasion between nasolacrimal

syringing-probing, macrodacryocystography and surgical findings in the management of

epifora; Eye 1998; 12: 197-202.

36. Kalman JA, Foster JA, Wulc AE: Computed tomography in lacrimal outflow

obstruction; Ophthalmology 1997; 104: 676-682.

37. Golderg RA, Heinz GW, Chiu L: Godolinium magnetic resonance imaging

dacryocystography; Am J Ophthalmol 1993; 115: 738-741.

38. Migliori ME, Putterman AM: Silicone intubation fort he treatment of congenital

lacrimal duct obstruction, Successful results removing the tubes after six weeks;

Ophthalmol 1988; 95: 792-795.

39. Leone CR, Von Gemert JV: The success rate of silicone intubation in congenital

lacrimal obstruction; Ophthalmic Surg 1990; 21: 90-92.

40. Millman AC: Silicone intubation without intranasal fixation for treatment of

congenital nasolacrimal duct obstruction; Am J Ophthalmol 1995; 119: 668-669.

41. Linghua Wang MS, Dang Chen BS, Zhıchong Wang MD: New technique for

lacrimal system intubation; Am J Ophthalmol 2006; 142: 252-258.

42. Munk PL, Lin DTC, Morris DC: Epiphora treatment by means of dacryocystoplasty

with balloon dilatation of the nasolacrimal drainage apparatus; Radiology 1990; 177: 687-

690.

51

43. Zeynep Y, Bülent Y, Mufit P, Haluk E, Gürsel S: Treatment of obstructive epiphora

in adults by balloon dacryocystoplasty; Br J Ophthalmol 1999; 83: 692-696.

44. Suzanne K, Freitag, John J Woog, R. Patrick Yeats: Congenital-acquired

nasolacrimal duct obstruction; Ophthalmology Clinics of North America 2000; 13-4: 705-

729.

45. Cunningham MJ, Woog JJ: Endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy in

childeren; Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 124: 328-333.

46. Gonnering RS, Lyon DB, Fisher JC: Endoscopic laser assisted lacrimal surgery;

Am J Ophthalmol 1991; 111: 152-157.

47. Kong YT, Kim TI, Kong BW: A report of 131 cases of endoscopic laser lacrimal

surgery; Ophthalmol 1994; 101: 1793-1800.

48. Hartikainen J, Grenman R, Puvukka P, et al: Prospective randomized comparasion

of external dacryocystorhinostomy and endonasal laser dacryocystorhinostomy;

Ophthalmology 1998; 105: 1106-1113.

49. Jones LT: The cure of epiphora due to canalicular disorders, truama and surgical

failures on the lacrimal passages; Transactions of the American Academy of

Ophthalmology and Otolaryngology 1962; 66: 506.

50. James EK, Jill AF, Allan EW, David MY, David WK: Computed tomography in

lacrimal outflow obstruction; Ophthalmology 1997; 104: 676-682.

51. Bengisu Ü: Göz hastalıkları, Kısım 3: Gözyaşı organı; Palme Yayıncılık, Ankara,

1998; 39-50.

52. Yanoff M, Duker JS: Ophthalmology, Kısım 98: Lakrimal boşaltım sistemi; Türkçe

baskı, Hayat Tıp Kitapçılık, 2004; 761-767.

53. Angrist RC, Dortzbach RK: Silicone intubation for partial and total nasolacrimal

duct obstruction in adults; Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1985; 1: 51-54.

54. Kashkouli MB, Beigi B, Tarassoly K, Kempster RC: Endoscopically assisted

balloon dacryocystoplasty and silicone intubation versus silicone intubation alone in adults

with incomplete nasolacrimal duct obstruction; European Journal of Ophthalmology 2006;

16: 514-519.

55. Kashkouli MB, Beigi B, Tarassoly K, Kempster RC: Monocanalicular versus

bicanalicular silicone intubation for nasolacrimal duct stenosis in adults; Ophthalmic

Plastic and Reconstructive Surgery 2005; 21: 142-147.

52

56. Arıtürk N, Oge I, Oge F, et al: Silicone intubation for obstruction of the

nasolacrimal duct in adults; Acta Ophthalmol Scand 1999; 77: 481-482.

57. Liu D, Bosley TM: Silicone nasolacrimal intubation with mitomycin-C; A

prospective, randomized, double-masked study; Ophthalmology 2003; 110: 306-310.

58. Hurwitz JJ: Disease of the sac and duct, The lacrimal system; Philadelphia,

Lippincott- Raven-Publisher 1996, chapter 22, p 136.

59. Fayet B, Bernard JA, Assouline M: Bicanalicular versus monocanalicular silicone

intubation for nasolacrimal duct impotency in childeren: a comparative study; Orbit 1993;

13: 12149-156.

60. Frueh BR: Silicone intubation fort he treatment of congenital lacrimal duct

obstruction; successful result removing the tubes after six weeks; Ophthalmology 1998;

95: 795.

61. Bale RN: Dacryosistitis; bacteriological study and its relation with nasal pathology;

Int J Ophthalmol 1987; 35: 178-82.