Douleurs neuropathiques orofaciales

Pr. Y. Boucher

Marcel Duchamp

Prévalence élevée : 20%

“épidémie silencieuse”

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pas de douleur Douleur maximum

Durée de la douleur d’intensité >5

Durée moyenne = 7 ans (France 5,7)

40% mal contrôlée

7 visites/an

Conséquences individuelles: - qualité de vie - vie relationnelle, - travail - dépression : 21%

Douleurs

physiologiques Douleurs

inflammatoires Douleurs

neuropathiques Douleurs

Dysfonctionnelles/ idiopathiques

Stimulus

nociceptif

Lésion

inflammatoire

Lésion

Nerveuse

Absence de lésion

connue

Arthrose,

hernie, cancer…

Diabète,

Zona

Trauma

AVC

SEP

Fibromyalgie

Colon irritable

SDRC

Céphalées

stomatodynie

D’après Attal & Bouhassira 2009

Définition

Prévalence

formes cliniques

Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. Finnerup et al. Pain. 2016 [Epub ahead of print]

Douleur neuropathique *

Douleur causée par une lésion ou une maladie du système nerveux somatosensoriel Remarque: La douleur neuropathique est une description clinique (et non un diagnostic ) qui nécessite une lésion démontrable ou une

maladie qui satisfait aux critères diagnostiques neurologiques. Le terme lésion est couramment utilisé lorsque les investigations

diagnostiques (par ex. imagerie, neurophysiologie, biopsie, tests de laboratoire) révèlent une anomalie ou lors d’un traumatisme

évident. Le terme maladie est couramment utilisé lorsque la cause sous-jacente de la lésion est connue (par ex. accident vasculaire

cérébral, vascularite , diabète, anomalie génétique). Somatosensoriel réfère à des informations sur le corps incluant les viscères,

plutôt qu’à des informations sur le monde extérieur (par exemple, vision, ouïe, odorat). La présence de symptômes ou de signes (par

ex , douleur tactile évoquée) seule ne justifie pas l'utilisation du terme neuropathique. Certaines entités morbides, telle que la

névralgie faciale, sont actuellement définies par leur présentation clinique plutôt que par des tests diagnostics objectifs. D'autres

diagnostics tels que les douleurs post-zostériennes sont habituellement basées sur l'histoire de la maladie. Il est fréquent en

investiguant la DN que les tests diagnostics amènent à des données non concluantes ou même incohérentes. Dans ces cas, le

jugement clinique est nécessaire pour synthétiser les données cliniques d’un patient en un diagnostic présumé concis ou groupe de

diagnostics .

DN centrale *

Douleur causée par une lésion ou maladie du système nerveux somatosensoriel central.

DN périphérique*

Douleur causée par une lésion ou maladie du système nerveux somatosensoriel périphérique.

Neuropathie*

Perturbation de la fonction ou changement pathologique dans un nerf : dans un nerf, mononeuropathie; dans pls

nerfs, mononeuropathy multiple; si diffuse et bilatérale, polyneuropathie.

Note: la névrite est un cas particulier de neuropathie réservée et le terme est réservé aux processus inflammatoires

affectant les nerfs.

http://www.iasp-pain.org/Education

DN = entités

- souvent méconnues,

- sous estimées

- sous-traitées

- DN : - pas l'exclusivité du neurologue

- n'apparaissent pas seulement dans un contexte neurologique

Prévalence :

-# 10% de la population adulte (5%pour les douleurs

neuropathiques modérées à sévères)

- # 10% des patients douloureux chroniques.

mononeuropathies

polyradiculonévrites

polyneuropathies

Syndrome thalamique

Lésions médullaires

centrale

périphérique

DN

Post lésionnelle

Post-zostérienne

entrapment

atraumatiques

Nevralgie essentielle V

Entrapment

héréditaires

métaboliques

carentielles

toxiques

infectieuses

Lésions corticales

et sous corticales

Auto-immunes et

hématologiques

diabétiques

Non diabétiques

Déficits Vit B1 (alcoolisme, malnutrition)

B6 (isoniazide tuberculose)

B9, B12

Environnementales

(arsenic,organoPhosphorés,

thaklium etc. )

médicamenteuse

antiviraux

anticancéreux

Guillain Barré

idiopathiques

VIH

subaigues

dysglobulinémies

hémopathies

Syndromes douloureux régionaux

complexes

(SDRC I et II):

Appellations anciennes principales: algodystrophie, causalgie…

Localisation préférentielle

Membres, mais également face, périnée..

Caractéristiques principales

Syndrome qui se développe après un évènement nociceptif initial, mais de façon

disproportionnée par rapport à ce évènement, et ne restant pas limité au

territoire de projection d’un nerf périphérique unique. Associé à un oedème

Critères diagnostiques

Existence d’un événement nociceptif initiateur, ou d’une cause d’immobilisation

- Douleur continue, allodynie, hyperalgésie telle que la douleur est

disproportionnée par rapport au stimulus déclenchant

- Apparition à un moment ou à un autre d’un œdème, d’une altération de la

vascularisation cutanée, ou de l’activité sudoromotrice dans la zone douloureuse

- Ce diagnostic est éliminé par l’existence d’autres états qui pourraient rendre

compte de ce niveau de douleur et d’impotence.

Les deux types de SDRC Le SDRC est rare, mais les patients qui en sont atteints éprouvent une douleur chronique intense et invalidante. Il y a deux types de SDRC, pour lesquels les symptômes et le traitement sont les mêmes. Le type 1 ne met en cause aucune lésion nerveuse connue. Le type 2 présente une lésion nerveuse évidente comme source de douleur.

localisation des zones douloureuses correspondant aux douleurs faciales persistantes après traitements dentaires.

Les douleurs sont plus fréquemment rapportées au maxillaire, dans les sites incisif et prémolo-molaire.

D’après Marbach 2002 et Oshima et al. 2009.

Signes cliniques

« Diagnostic »

Bouhassira et al. 2005

dépistage

Symptomatologie spécifique

Physiopathologie

Figure 1: Models of neuropathic pain evoked by peripheral nerve injury

Traumatic nerve injury models used in rodents (A) include: SNL, in which the L5 and L6 spinal nerves are tightly ligated; CCI, in which ligatures are

placed loosely around the sciatic nerve; PSNI, in which roughly half of the sciatic nerve is ligated; and SNI, in which the tibial and peroneal

branches of the sciatic nerve are ligated and cut, leaving the sural nerve intact. Newer models of painful peripheral neuropathy (B) include:

experimental autoimmune neuritis, which is an acute infl ammatory nerve injury that is induced by immunisation with myelin or myelin proteins that

sensitise immune cells and mimics human Guillain-Barré syndrome; systemic administration of neurotoxic drugs, such as the chemotherapeutic

drugs vincristine or paclitaxel and the antiretroviral drugs zalcitabine or stavudine; and the development of diabetes after administration of

streptozocin, which is toxic to the β-cells of the islets of Langerhans or by use of mice that are genetically prone to development of diabetes (for

example db/db mice).

Calvo et al. 2012

Figure 1. Role of chemokines in neuropathic pain. When an acute noxious stimulus is countered, peripheral nociceptors are excited. The axons transmit

action potentials to their presynaptic terminals in the spinal cord. Neurotransmitters are released and activate post-synaptic neurons located in the

dorsal horn of the spinal cord. These neurons carry information about noxious stimuli to the brain. During chronic pain (i.e. following injury to the

peripheral nerve), a complex cascade of signals involving neurons, glia and cells of the immune system leads to Wallerian degeneration (i.e. removal of

axonal and myelin material). Disrupted Schwann cells, which are glial cells and are the myelin-producing cell of the peripheral nervous system, attract

macrophages by sequentially secreting IL-6 and LIF, as well as CCL2. Disturbance in the axon–myelin–Schwann cell unit is sufficient to induce

macrophage recruitment and it is widely accepted that this is the initial signal for the inflammatory reaction in peripheral nerve injury.In the spinal cord,

primary afferent fibers that terminate in the superficial laminae of the dorsal horn release various neurotransmitters, such as substance P (SP),

excitatory amino acids (EAAs) and ATP. Glial cells, such as microglia and astrocytes, are functionally activated by NO, PGs and CX3CL1, which are

released by nociceptive spinal cor neurons. Once activated, glia release a variety of neuroactive substances (TNF-a, IL-1, IL-6, NO, EAAs, eicosanoids

and ATP) that increase the excitability of nociceptive dorsal horn neurons, leading to abnormal pain sensitivity

Fig. 2. Schematic view of the interrelationship

between cerebral structures involved in the

initiation and modulation of descending controls

of nociceptive information.

Note the strategic location of the periaqueductal

grey (PAG) and the reciprocal nature of many

interconnecting pathways. Direct projections

from the cortex, hypothalamus and nucleus

tractus solitarius to the DH are not indicated for

clarity—direct pathways to the DH from the

periaqueductal grey and amygdala are very

sparse.

Abbreviations: Amyg, amygdala; NTS, nucleus

tractus solitarius; PBN, parabrachial nucleus;

DRT, dorsoreticular nucleus; RVM,

rostroventral medulla; NA, noradrenaline;

perikarya 5-HT, serotonergic perikarya; PAF,

primary afferent fibre and DRG, dorsal root

ganglion.

Millan 2002

récapitulatif

Figure 1. The Nociceptive Pain Circuit

High-threshold nociceptors are activated by intense mechanical, thermal, or chemical stimuli and feed this

information to nociceptive neurons in the spinal cord,which project via the thalamus to cortical areas generating the

sensory and emotional qualities of pain. These spinal cord pathways are subject to descending inhibitory and

facilitatory influences from the brainstem. Normally, activity in low-threshold afferents is carried by independent

peripheral and central pathways and only generates innocuous sensations.

Figure 2. From Etiology to Neuropathic Pain

The neuropathic syndrome is the end result of an initiating disease combined with individual contributing factors, such

as genotype and environmental factors like diet and life style, all of which lead to individual combinations of

pathophysiological mechanisms, manifesting as an individual neuropathic pain phenotype.

Figure 3. Peripheral Sensitization Changes in the sensitivity of the peripheral terminals of nociceptors to stimuli can

contribute to evoked pain. This can occur through inflammatory mediators sensitizing signal transducer proteins,

persistent activation of transducer proteins by endogenous agonists, inherited polymorphisms of transducer proteins, or

an increase in membrane excitability.

Figure 4. Central

Sensitization

Changes in the spinal

cord that lead to the

strengthening of

synaptic input from both

nociceptor and low-

threshold

mechanoreceptors onto

nociceptive neurons

contribute to an

amplification of pain,

with a reduction in its

threshold, an expansion

in its spatial extent, and

a change in its temporal

characteristics. The

recruitment of normally

innocuous afferent

inputs to the nociceptive

pathway is an important

aspect of central

sensitization

Figure 5. Spinal Disinhibition

Excitatory nociceptive signals are enhanced after nerve

injury by a reduction in normal inhibitory regulation through

a loss of local inhibitory interneurons, a depolarized anion

reversal potential and reduced descending inhibition.

Figure 6. Immune Contribution to Neuropathic Pain Innate and adaptive immune cells in the periphery and spinal

cord can sensitize primary nociceptors and secondary nociceptive neurons respectively to produce pain

hypersensitivity.

Figure 7. Individual Pathophysiology Requires Personalized Treatment

Etiology, genotype, and environmental factors lead to individual

pathophysiological changes and individual neuropathic pain profiles.

Precise clinical examination and diagnostic tools are a prerequisite to

define the pain phenotype and then to use this to identify personalized

treatment options.

Traitements:

- médicamenteux - non médicamenteux - objectifs

Tableau 8. Informations à donner aux patients.

Nature de L'information

- Les symptômes douloureux présents sont causés par une lésion des fibres nerveuses

- Les antalgiques usuels, paracétamol, AINS) sont peu ou pas efficaces

- Les molécules prescrites sont souvent utilisées dans d'autres indications mais ont

une activité analgésique propre (antidépresseurs, antiépileptiques)

- Elles sont prescrites pour leur activité analgésique

- Les traitements proposés ont une efficacité souvent partielle sur la douleur

- Informer du bénéfice attendu et des effets indésirables les plus fréquents et/ou les

plus graves

Quelles molécules?

éveil

descendants ascendants Filtres

éveil

émotion

cognition

Sensation

AL AINS

AIS IRS

IRSNA

opioïdes

ThCC

opioïdes

BZD

triptans

opioïdes

AntiCv

Caps

paracétamol

THC

tricycliques

Famille

Molécule

Dénomination commerciale

Dose usuelle

Anti- convulsivants

Carbamazépine

Phénytoïne Oxycarbazépine

Gabapentine

Lamotrigine

prégabaline

Tégrétol Dihydan

Trileptal

Neurontin

Lamictal Lyrica

400/1600mg/j 200/300mg/j 600/2400mg/j

1200/3600mg/j 50/200mg/j 150-600mg

Antidépresseurs

- Tricycliques

Imipramine Amitryptiline

Doxépine

Désipramine

Nortriptyline

Clomipramine

Tofranil Laroxyl Quitaxon

Pertofran

Motival Anafranil

50/350mg/j 25/150mg/j 25/100mg/j

12,5/250mg/j 20/30mg/j 50/150mg/j

- IRS

(5HT)

Fluvoxamine

Fluoxétine

Paroxétine citalopram

escitalopram

Floxyfral Prozac

Deroxat Seropram Seroplex

100/300mg/j 20/60mg/j 20-40mg/j 20-60mg/j 10-20mg/j

- IRSNA

(5HT – NA)

Venlafaxine

Duloxétine

Effexor

Cymbalta

150-250mg/j 30-120mg/j *

* Pas d’AMM analgésie

Bouhassira et Attal 2008

Topiques

Douleur neuropathique

Gabapentine (1200-3600mg/j)

Prégabaline (150-600mg/j) Monothérapie

Amitryptiline

Imipramine

Clomipramine

Mononeuropathie

Avec allodynie

Bithérapie Lidocaïne patch 5% -1-4 p/j

Avant brossage Autres AD

Duloxétine (60-120m/j)

Venlafaxine (150-225mg/j)

Opioïdes

Tramadol

20-150mg/kg

Capsaïcine

0.05%

Antidépresseurs Anticonvusivants ou

CI, EI

inefficacité

CI, EI

inefficacité

Efficacité

partielle

Tableau 8. Informations à donner aux patients.

Nature de L'information

- Le délai d'action peut être retardé (plusieurs jours à plusieurs semaines)

- L'efficacité peut être variable sur les divers symptômes douloureux

- Le traitement ne doit pas être interrompu trop tôt en cas d'efficacité

- Les traitements administrés par voie orale doivent impérativement être

arrêtés progressivement pour éviter un risque de sevrage brutal à l'arrêt

- La plupart des effets indésirables surviennent au cours de l'augmentation

des doses mais beaucoup sont réversibles

- Les traitements sont à prendre de façon systématique

- Plusieurs traitements successifs peuvent être nécessaires avant d'aboutir

à un résultat satisfaisant

Tableau 7. Règles de prescription des médicaments dans la douleur

neuropathique.

Mise en route du traitement

Initiation à doses faibles puis augmentation des posologies par paliers selon la

tolérance et l'efficacité pour les traitements systémiques (titration)

Durée du traitement

Traitement pendant plusieurs mois (>6 mois)

Réévaluation de la tolérance et de l'efficacité à la fin de la titration puis de

façon régulière

Réduction progressive possible des posologies au bout de 6 à 8 mois de

traitement efficace à doses stables

Prise en charge des troubles associés

Traitement spécifique de l'anxiété, de la dépression ou des troubles du

sommeil si le traitement des douleurs est insuffisant ou si ces troubles

associés sont jugés suffisamment intenses

Traitement des autres types de douleurs souvent associées aux douleurs

neuropathiques selon l'étiologie

Tableau 6. Comparaison de coût journalier des traitements médicamenteux pour

des posologies moyennes dans la douleur neuropathique. Les prix mentionnés

dans le tableau sont les prix publics remboursés à 65% par La caisse d'assurance

maladie à la date de novembre 2009.

Molécules, Doses moyennes, Coût journalier, Prix minimum (générique)-

maximum (marque) quotidiennes

Gabapentine 1800mg (600mg x 3) 1,70-2,73 euros/j

Prégabaline 300mg (150m g x2) 2,29 euros/j

Duloxetine 60mg 1,19 € /j

Amitriptiline 75mg 0,21 euros/j

Imipramine 75mg 0,12 euros/j

Clomipramine 75mg 0,32-0,44 euros/j

Tramadol 200mg (50mg x 4) 0,71-2,14 euros/j

Objectifs Traitement médicamenteux Traitements non médicamenteux Traitement: