Prsentation PowerPoint

Douleurs du genouOrientation diagnostiqueSolutions thrapeutiques

Dr. KHELIFJoigny , dcembre 20131Dr. KHELIFOn explore un organe biomcanique

Approche mcanique

Il faut connaitre lanatomie du genou

Les tiologies rhumatismales seront voques aprs limination des tiologies mcaniques

?

Savoir mettre la douleur dans son contexte !!!Traumatisme Douleur pas de traumatisme

Radio

Dlrs articulaires Dlrs pri-articulaire Dlrs projetes

panchement ? Age? Dc diffrentiel?

Identifier la douleurSige: interligne int ext, antrieure, globale,Type: mcanique ou inflammatoireMode dapparition: aigue, subaigue ou chroniqueEvolution: paroxystique, constante, diminue ou augmente avec le tempsImpotence fonctionnelle: totale ou partielleAgeProfil du patient: Sportif, sdentaire, IMC +++Douleurs post-traumatiques05 grandes tiologiesDouleurs post-traumatiquesExamen clinique (recherche complications)Radiographie standard

Fractures Positive Luxations

Entorse Ngative plaie mniscale

AlgoNeuroDystrophie 1)Fractures

Douleur fracturaireSige: variable (Globale = Hmarthrose)Type: mcaniqueMode dapparition: aigueEvolution: constante, diminue aprs 48 hImpotence fonctionnelle: totaleAge: variableProfil du patient: variable

CAT: Fracture Immobilisation adapteAntalgiques +/- AINSHBPM?Explications au patientConsultation orthopdique (Urgente ou diffre selon la fracture)

Ne pas parler de dlais dimmobilisation ou dAT 2) Luxations

Luxations F-T: rares au cabinet du mdecin

Luxation patellaire:

faire une Radio de face + profil + incidence FP 30

Souvent rduite spontanment ou aux urgences

Jeune fille adolescente pratiquant un sport Pivot

Rupture de laileron interne

Douleur aprs luxation PFSige: para patellaire interneType: mcanique Mode dapparition: aigueEvolution: diminue rapidement aprs rductionImpotence fonctionnelle: partielleAge: adolescence et jeune adulte F>MProfil du patient: Sportif, Rcurvatum, GnuValgumCAT aprs Luxation FPPremier pisode:Immobilisation par genouillre de recentrage03 semaines (aileron interne) AntalgiquesKin aprs diminution de la douleurDispense de sport de 06 semaines

Second pisode: Instabilit rotulienne Mme prise en charge

Bilan dinstabilit

Clinique: Teste de Smilie, Fithian, virgule, strabismeetcRadiologie standard: FACE + PROFIL + Incidence FP Scanner: mesure de la TAGT et la bascule Patellaire.Traitement chirurgical A LA CARTEChirurgical ( au-del du 2me pisode)

Rotule haute abaissement de la TTATAGT>20mm transposition de la TTA

Dysplasie du CL Trochlo-plastie (Invasive)

Bascule > 20 Ligamentoplastie du MPFL parInsuffisance du MPFL autogreffe du tendon DT

Ligamentoplastie MPFLAutogreffe du tendon du Demi Tendineux pour remplacer le MPFL +/- section du LPFLSous contrle arthroscopique

Appui autoris immdiatementReprise de sport aprs 03 mois de rducation

3) Entorses

EntorsesBnignesGravesDistension ligamentaire sans rupture

Pas ou peu dhmarthroseImpotence fonctionnelle partielle (marche possible)

Rupture complte ou partielle des ligaments:LCA / LCP / LLE / LLITriadesPentades (luxations)

HmarthroseImpotence fonctionnelle presque totaleDouleur aprs entorse Sige: bien dfinie (bnigne) ou Globale (grave)Type: mcanique Mode dapparition: aigue, Evolution: constante, Impotence fonctionnelle: partielleAge: JeuneProfil du patient: Sportif, accident de travail, AVP.Signes associs: Instabilit ????

CAT aprs une EntorseRefroidir, Soulager, ImmobiliserPAS de ponction de genou post-traumatique

Examen rapide sans manipulation du genou +++Immobilisation par attelle amovibleRadio: liminer une ventuelle fractureAntalgiques + AINS + Glaage + HBPMAppui en fonction de la douleurRetour domicileConsultation Orthopdique vers J15

Aprs 15 jours . ExamenSi Laxit Entorse grave

IRM

Chirurgie en fonction du ligament touch, de lge et de lactivit du patient

Ligamentoplastie du LLELigamentoplastie du LCALigamentoplastie du LCP

Pas laxit Entorse bnigne

Retirer lattelleKin (proprioception)Retour ltat normal

Si drobement ou instabilitLigamentoplastie du LCAAutogreffe des deux tendons de la patte doie DI-DT

Appui immdiatKin pdt 02 moisReprise du sport 5 mois (Vlo et natation 4 mois)

4) Plaie mniscale

26Dr. KHELIFDouleur mniscale traumatiqueSige: interligne interne ou externeType: mcanique et inflammatoireMode dapparition: subaigue et devient chroniqueEvolution: paroxystique, augmente avec le tempsImpotence fonctionnelle: partielleAge: jeune Profil du patient: Sportif, actifSi Blocage anse de seauSi Drobement languette ou lambeau mniscal

Signes cliniques Grinding Mc Murray Oudard

CAT / Plaie mniscaleRepos, arrt de sport, GlaagePas dattelle +++++ATG, AINSIRM du genou confirmer et situer la lsion

Suture Trt Mdical Mniscectomie M dgnratif!!!

Exemples:

5) NeuroAlgoDystrophie

Douleur NeuroDystrophiqueSige: Globale Type: mcanique et inflammatoireMode dapparition: Progressive, Evolution: Phase chaude, Phase froide, RcupImpotence fonctionnelle: partielleAge: Primnopausique +++Profil du patient: Femme, Stress, Fumeur, Signes associs: Sueur, Raideur

CAT devant une ANDConfirmerRX: dminralisation Bilan Bio: Ngatif Scintigraphie: sensible mais non spcifique

TraiterRepos et Antalgique pdt la phase chaude (Pas de Kin)Kin infra douloureuse la phase froideLes traitements usuels ont t abandonns Expliquer au patient: affection longue qui gurit !!!

Consultation de douleur

Douleurs non traumatiquesDouleurs non traumatiquesDouleurs articulaires avec panchement Sans panchement

Douleurs pri articulaires

Douleurs projetes Douleur articulaire avec panchement:Radiographie standardBilan biologique inflammatoire 2 situation?Ponction articulaireSituation n1: Genou inflammatoire, liquide inflammatoire et VS CRP leves

Arthrite

1) Arthrite septique: fivre, porte dentre, infection ORL ou autre, PCT leve, ponction purulente2) Arthrite microcristalline: La goutte: (homme): cristaux durate la ponction.La chondrocalcinose: (femme) cristaux de pyrophosphate

3) Arthrite rhumatismale: diagnostic dlimination Atcd rhumatismaux : PR, SPA,

Situation n2: Genou inflammatoire, liquide non inflammatoire bilan biologique normal SynoviteLiquide hmorragiqueHmophilie (rare!)AVK, ACO,etcSynovite villo-nodulaireprolifration synoviale riche en pigmentsd'hmosidrineRx: normaleIRM: dpts de pigments frriques

Biopsie synoviale sous ArthroscopieLiquide non hmorragique

L'ostochondromatose synovialemtaplasie de la synoviale qui scrte des corps cartilagineux dans l'articulation

Synovite villo-nodulaireOstochondromatose

Genou non inflammatoire, Peu de liquide mcanique, pas de syndrome inflammatoire

Pouss congestive de GonarthroseSDR (Sd F/P)Mnisque dgnratifOstochondrite / OstoncroseSd dHypersollicitationDouleur articulaire sans panchement40Dr. KHELIF 1)ARTHROSE

1)GonarthroseSige: interligne interne, externe , ou patellaireType: mcanique Mode dapparition: Progressive (pousses)Evolution: dcompensation avec le tempsImpotence fonctionnelle: partielleAge: partir de 50 ans F>MProfil du patient: IMC+++, retrait actif, sdentaire, genoux instables, Atcds traumatiques

Bilan radiologique type:Seulement la radiographie standard!!!GENOU face et profil deboutIncidence fmoropatellaire Incidence en SchussGoniomtrie (ESMI)

Options thrapeutiquesEn fonction de lge, de lactivit, de lvolution, de larthrose et des Atcds du patient.

TTT mdical TTT chirurgical

ATG Ostotomie de ralignementAINS Prothse unicompartimentaire PUCInfiltrations Prothse totale du genou PTGvisco-supplmentation 2)Syndrome rotulien douloureux(sd fmoropatellaire)

2)SDRMcanisme:Conflit rotule / condyle externeCause: faiblesse du vaste interneRtraction de laileron externetorsion fmorale interne anormaleGnuvalgumHyper appui sur le cartilage

Inflammation du cartilage

Chondromalacie

Douleur Sige: interligne parapatellaire externe.Type: mcanique, descente des escaliers !!!Mode dapparition: Progressive (pousses), aprs un exercice physique inhabituel,Evolution: dcompensation avec limmobilisation et le poids.Impotence fonctionnelle: pratiquement nulleAge: partir de ladolescence F>MProfil du patient: jeune fille, genuvalgum, strabisme rotulien, vlo/quitation

TRAITEMENTSurtout pas de chirurgie !!!!

ATG + AINS de faon ponctuelleViscosupplmentation Repos: en cas de sport dextension active

Kinsithrapie: Renforcement du vaste interneDcontraction myo-tendineuse du quadriceps et des ischio-jambiers.Allongement manuel de laileron externePhysiothrapie3)Mnisque dgnratif

diffrencier de la plaie mniscale post-traumatique.Mode dentre dans la gonarthrose.Souvent confondu avec une plaie du mnisque dans le cadre dun accident de travail +++ patient jamais douloureux auparavant.Lsions complexes.

DouleurSige: interligne interne souventType: mcanique, inflammation nocturneMode dapparition: Progressive, ne disparait plus.Evolution: Stable, diminue au repos prolongImpotence fonctionnelle: partielle, AT frquentsAge: la cinquantaine Profil du patient: patient actif, travail pnible, hyper sollicitation sportive SIGNE DE GRINDING / MC MURRAY +

Signes cliniques Grinding Mc Murray Oudard

Traitement Radiographie standard

Arthrose dbutante Arthrose volue

IRM: confirmer le diagnostic TTT mdicale

Mniscectomie sous arthroscopie Ostotomie

Rcupration lente Prothse4)Ostochondrite&Ostoncrose

McanismeOstochondriteOstoncrose du CMIdiopathique (Ischmique?)Zone portante du Condyle mdialTouche le jeune adulte M>FDeux volutions possibles:Gurison spontaneCorps tranger intra-articulairePlusieurs traitement !!!Post traumatiqueCorticothrapie prolongeMaladies embolisantes (ischmie)Zone portante du Condyle mdialTouche ladulte (genou dgnratif)volue souvent vers larthroseChirurgie inluctable DouleurSige: interne imprcisType: mcaniqueMode dapparition: subaigu.Evolution: saggrave avec le tempsImpotence fonctionnelle: partielle, parfois totale !Age: Ado, jeune adulte (OCH) environs 60 ans (ON)Profil du patient: pas de profil particulier (OCH) Corticodes, Mdie de Gaucher, drpanocytose,etc.Evolution

Prise en chargeRadiographie IRM ScintigraphieOstochondriteOstoncroseTTT orthopdiquePerforations de PridieFixation sous arthroscopieMthode de WagnerMosacoplastieGreffe de Chondrocytes autologuesAblation du corps trangerGreffe osseuseOstotomiePUCPTG

5)Hyper sollicitation du genou

Pathologie du sportif Vouloir en faire trop trop viteGenou vieillissantLigaments et mnisques relativement sclreuxAmortissement traumatiqueDformation axiale Dformation du piedMicro traumatismes inflammation multifocaleLger panchement (synoviale charge)Examens: radio et bio ngatifs (parfois scintigraphie)Disparait au repos et AINS+++Adaptation des habitudes sportives: chaussure, terrain,Douleurs pri articulairesTendinites EtiologiesTractions rptes sur le tendonTractions brutales sur le tendonContracture musculaireSquelles dpiphysite (calcification)Mauvais chauffementPas dtirementsChaussures inadaptes effort physique inadaptDiagnosticClinique: palpation et interrogatoireEcographie: paississement du tenonIRM: cas litigieux Douleur tendineuseSige: trs prcis, selon le tendonType: inflammatoire, dclenche par leffortMode dapparition: subaigu.Evolution: paroxystiqueImpotence fonctionnelle: partielleAge: adulte jeuneProfil du patient: Sportif, travailleur physique,

Tendinites de lappareil extenseurTendon quadricipital

Tendon rotulien:Insertion rotulienneCorps tendineuxInsertion tibiale

Tendinite de la patte doie

Syndrome de lessuie-glace

TraitementArrt de sport pendant 03 semaine ou plusATG et AINS+++Kinsithrapie:Dcontraction myo-tendineuselectrostimulation

Bon chauffement avant le dbut de lexerciceChaussure adapte: pronatrice et supinatrice

Si chec du traitement chirurgie

Les infiltrations peuvent tre nocivesEpiphysitesSe sont les tendinite de ladolescent

Le cartilage de croissante et plus fragile que les tendons et les ligaments

Pas de Tendinite = piphysite

Pas dEntorse = Dcollement cartilagineux (Salter 1)

Mmes tiologies que les tendinites chez ladulte

Mmes moyens de diagnostique (clinique, Rx, rarement chographie ou IRM)Les plus frquentesOsgood SchlatterSinding Larsen

TraitementDispense de sport pendant plusieurs mois si ncessaireATG et AINS+++Kinsithrapie:Dcontraction myo-tendineuse du quadricepslectrostimulation

Jusqu la fin de la croissance

Le traitement chirurgical et trs rare

Les Affections des bourses sreusesHygroma, ou bursites pr-rotulienne

Kyste poplit

Maladie de HoffaHygromaRaction inflammatoire de la bourse sreuse pr-rotulienne

Aprs un travail genou prolong

Souvent surinfecte

Staphylocoque +++

Douleur, chaleur, rougeur

ne pas confondre avec une arthrite

Peut tre le sige de calcifications chroniques pierres de pit

Prise en chargeNon infect ou 1er pisode

TTT mdical

Pst alcoolisRepos, GlaageATG, AINS

checInfect ou rcidive

Mise plat au B.O.

Prlvement bactrioATB

Kyste poplite

Kyste popliteRaction inflammatoire de la bourse sreuse popliteCommunique avec larticulation travers un mnisque rompu ou travers le hiatus poplit.Traduit une arthropathie (liquide en excs)Peut se rompre dans le mollet et raliser un tableau de pseudo-phlbite Echo dopplerDiagnostique: Echographie ou IRMPas de traitement chirurgical disparait avec la disparition de ltiologie. Ponction? Rhumatologue

Maladie de HoffaClinique: Douleur AntrieureInflammation du "paquet adipeux de Hoffa" qui est une boule graisseuse, situe juste en arrire du tendon rotulien

Diagnostic:Echo & IRM

TraitementATG, AINS

Infiltration Corticodes

Exrse sous arthroscopie

Douleurs projetes Les causes les plus frquentesCoxopathiesCruralgiesFaiblesse de la chaine musculaire postrieure raideur de la hanche et/ou de la chevilleMauvaise proprioception CoxopathiesNe pas oublier dexaminer la hancheSurtout en cas de paradoxe entre la clinique et la radio

CruralgiesChez les patients qui prsentent des sciatalgies, canal lombaire troit, dysesthsie de la face antrieure de la cuisse,etc.Tableau douloureux qui change entre deux consultations.Douleur dallure mcaniqueExploration du rachis dorsal: Rx, IRM, EMG,Anti-inflammatoires, Neurontin: test diagnostique et thrapeutique.Faiblesse de la chaine postrieurePosition assise prolongeFessiers dcontractshypotrophiefaiblesseFlexion exagre de la hanche Flexum de hancheHyperlordose du rachis dorsale lombalgiesFlexum du genou et brivet des ischio-jambiersDouleurs de postures du genou

Raideur de la hanche et de cheville Raideur des articulations sus et sous-jacentes Compensation du genou amplitudes extrmes douleurs

Mauvaise proprioception Mauvaise perception mauvaise contracture et mauvais tonusPosture vicieuse et dsquilibre Douleurs surtout au sport

Conclusion!Contexte !!!Approche mcanique !Connaissance de lanatomie pour comprendre le genouPas dexamens abusifsOn opre des patients et pas des IRM ou des Radios

Nous somme la disposition de nos confrres