Douleur du pied, comment...

JUMGA 2015- Le PIED- Dr CHABAUD, Dr FOURNIER, Mr THOMAS E.1

Douleur du pied, comment gérer?

Signes d’appels du pied


Richesse pathologique du pied

Motifs de consultations restreint -> 5 groupes

- Troubles de la marche

- Les déformations

- Troubles trophiques

- Lésions dermatologiques

- Douleurs

Majoritairement MECANIQUE.

Généralités


Le diagnostic repose

1- la clinique

2- l’imagerie

Imagerie dans pathologie du pied

- Radio en charge Face + Profil + ¾+ sésamoïdes -> tjs bilaterale

- Echographie: tendinopathie, aponévrosite plantaire, douleur avant pied

- IRM: lésion osseuse, AND, fracture contraintes

Evaluation clinique: Interrogatoire


Age

Profession/loisirs

ATCD orthopédiques:

- pathologie articulaire (arthrose, dysplasie…)

- ou avec retentissement articulaire (Marfan, PR…)

ATCD généraux :

- Diabète, maladie cardio-vasculaire

- Maladie neurologique (neuropathie, poliomyélite…)

Evaluation clinique: Interrogatoire


Mode de survenue du trouble, chronologie

Si traumatisme: mécanisme lésionnel+++

Douleurs :

- Horaire

- Localisation

- Thérapeutique antalgique: efficacité des AINS

Instabilité

Notion de rééducation antérieure? Quel type?

Retentissement fonctionnel (AVQ, W, sport)

Evaluation clinique: examen physique


Inspection

Palpation

Bilan articulaire: mobilités passives

Articulation par articulation

Déficit (enraidissement) vs excès (laxité)

Bilan musculaire: mobilités actives

Examen neurologique (sensibilité, ROT, BBK)

Examen complet , vasculaire++

1- Inspection


Dans les 3 plans de l’espace

-Troubles de la statique générale

-Troubles à la marche avec/sans chaussage

- Analyse du chaussage:

- usure, déformations, conflit..

- Examen des pieds:

- déformations,

- cals (hyper-appui ou frottement)

- troubles trophiques

Statique des membres inférieurs


2- Palpation


Interlignes articulaires- CHOPART

- LISFRANC

Reliefs osseux

Ligaments- LLE / LLI

- LTFAI

Tendons- Fibulaires

- Tibial antérieur

- Tibial postérieur

3- bilan articulaire


Evaluation mobilité globale

- Station debout/ marche

Evaluation mobilité analytique:- Méthode des repères osseux

=> Déficit de mobilité

=> Excès de mobilité

4- Bilan musculaire


En latéral:- Court Fibulaire-Long Fibulaire

En antérieur:-Tibial antérieur-LEH et LEO

En médial:- Muscle Tibial postérieur++- Long Fléchisseur des Orteils- Long Fléchisseur Hallux

Evaluation globale


Maintien sur les talons

- Tibial antérieur

- Releveur des orteils L5

Maintien sur les pointes

- Triceps sural

- Tibial postérieur S1

Appui sur bord externe:

- pied en inversion: TA L4-L5

Appui sur bord interne:

- pied en éversion: fibulaires L5

Examen podoscope


Principales pathologies: pathologies avant pied


Pathologie du 1er rayon

Hallux valgus, Hallux Rigidus

sésamoidopathie

Syndrome de surcharge sous capitométatarsien

Morton

Fracture de contrainte

Pathologies avant pied: Hallux valgus, hallux rigidus


Penser au podo-orthésiste

Orthoplastie

Orthéses plantaire

Avis chirurgical

Pathologies avant pied: sésamoidopathies


Sésamoidopathies traumatique:- Chute sur avant pied- Impotence fonctionnelle + œdème 1er rayon- Rx: incidence sésamoïde TJS rx BILATERAL- Ttt: repos, Orthése de décharge 1er MT et sésamoide.- Chirurgie rare.

Sesamoidites- secondaire+++ (HV, HR, pied creux) ou primitive- Douleur à la flexion dorsal de l’hallux + palpation sésa.- Diag: Rx -> ostéonécrose- Traitement etiologique/ repos/ orthéses




Syndrome de surcharge sous-capitométatarsien

Bursite /Morton


Pathologies avant pied: Syndrome capito-

métatarsien


= surcharge des têtes

métatarsiennes

Hyperappui

Vers 40 ans

Clinique: douleur palpation

têtes meta, hyperkératose

D+: radio F+P

Tt : modification chaussage

et OP/ antalgiques,

pédicurie





Morton


Pathologies avant pied: Névrome de Morton


Femme > Homme

Chaussage etroit

Clinique: métatarsalgies paroxystiques (marche/course)

Douleurs neuropathiques orteils 3e-4e

Douleurs intermittente

D+: signe de MULDER ++, anesthésie ou hypoesthésie en feuillet de livre. AUCUN déficit moteur

imagerie: Radio: normal->DD

Echographie +++

Traitement: Chaussage et orthéses

Infiltration(anesthésique local +/- corticoides)

Traitement dl neuropathique

2e intention: Chirurgie





Morton


Pathologies avant pied: Fracture de contrainte de

l’avant-pied


Rare/contexte effort/ âge et comorbidités

Clinique: douleur exquise a la palpation et à la mise en charge

D+: radio(décalage radio-clinique)

Ostéodensitométrie +++

CAT: décharge totale avant pied => BAROUK

Pathologies principales: douleur de l’arrière-pied


Talalgies

Les douleurs sous malléolaires externes

Les douleurs sous malléolaires internes

Douleurs globales arrière-pied

Pathologies principales: douleur arrière-pied


Talalgies:

Inferieur

Enthésopathie mécanique ou inflammatoire

Pied creux

Entrapment du nerf calcanéen

Postérieures

Maladie de Haglund

Globales


Maladie de Paget

Tumeur osseuse

Talalgie plantaire antéro-interne


Très fréquente

Dénominations multiples

Douleur précise: insertion

aponévrose plantaire

Risque sans traitement: rupture

Diagnostique : Echographie



« Epine »

Fine, contours nets

Conséquence plutôt que cause

Epine ni nécessaire

Son absence n’élimine pas le diagnostic

Epine ni suffisante

Car fréquente si âgé et/ou surcharge pondérale Terme « d’épine » à éviter



Moyens thérapeutiques

Repos relatif Bannir temporairement marches prolongées, course à pieds

Orthèses plantaires Cuvette de décharge d’appui

Infiltrations corticoïdes Discutées

Avec ou sans anesthésie

Avec ou sans contrôle échographique

Kinésithérapie + Ondes de choc ?

Chirurgie : ultra exceptionnelle

Talalgie plantaire plus diffuse: Entrapment du nerf

calcanéen


Rare

Joggeur

Talalgie d’effort avec paresthésies

Hypoesthésie plante du talon

1-> nerf calcanéen médial

2-> nerf plantaire médial

3-> nerf plantaire latéral

Talalgies postérieures


Enthésopathie calcanéenne

+/- bursite

Conflit avec la

chaussure (Haglund)

Talalgies postérieures


arrière pied douloureux +une

proéminence osseuse +une callosité

cutanée

due à la compression dans la chaussure.

souvent bilatérale,

entre 20 et 30 ans. F> H

Fct favorisants: chaussures à contrefort

rigide, chaussures de sécurité, les pieds

creux

Maladie de HAGLUND


Radiographie (profil en charge): tubérosité, pied

creux ?

Echographie : bursite avec épanchement pré ou

rétro achilléen, état du tendon achilléen

IRM : 2eme intention: état tendon calcanéen

Maladie de HAGLUND


Traitement médical : diminuant l'inflammation par :

•Un chaussage large adapté/ coque protectrice

•Des anti-inflammatoires en application locale,

•Des semelles ou orthèses plantaires : ré-horizontalisation

du calcanéus.

•La rééducation qui par les étirements et les massages

transverses profonds.

Traitement chirurgical si échec

Elle consiste à enlever la zone de conflit postérieur

Talalgies diffuses


Origine osseuse dominante

Fractures de contrainte ++

Origine dystrophique : Paget

Tumeurs osseuses (rares)

Fracture de contraintes


Contexte

F de Fatigue : activité intense, ou

inhabituelle ou répétée

F par insuffisance osseuse : âge

plus élevé

Douleurs à la mise en charge,

boiterie

Diagnostic: radiographie /IRM

Fracture de fatigue


Traitement:

- Mise en décharge talon

- Prévention phlébite

- antalgique



Talalgies


Pathologie des fibulaires: luxation ou fissuration

Séquelles d’entorse



Tendinopathie des fibulaires


Les causesMicrotraumatisme répétés (course à pied)

Mauvais chaussage

Varus d’arrière-pied

Secondaire à une laxité ligamentaire de cheville

Pied creux

Rhumatisme

Les symptômesDouleur à l’activité sportive

Difficulté à randonner en terrain irrégulier

Sensation d’instabilité et entorses

Gonflement retro malléolaire externe

Douleur à l’éversion contrariée du pied/ difficulté à la

mise sur les pointes

Evolution sans traitement RUPTURE

Tendinopathie des Fibulaires


Traitement médical: Au stade de l’inflammation

- repos sportif 4 à 6 semaines

- kinésithérapie

- infiltration de plaquette: PRP / AINS et antalgique

- ORTHESES

Attention : les injections de corticoïde sont peu indiquées. Elles sont à double tranchant.

risque important de rupture secondaire du tendon

La chirurgie : Apres échec du traitement médical ou de première intention.

• Au stade inflammatoire sans rupture:TÉNOSYNOVECTOMIE

• Au stade de fissuration tendineuse: SYNOVECTOMIE avec une réparation tendineuse



Talalgies



- Tendinopathie du tibial postérieur

- Syndrome du canal tarsien


Tendinopathies du tibial postérieur


Origine : microtraumatique ou dégénérative

Valgus de l’arrière-pied Cause ou conséquence de la tendinopathie

Clinique : tuméfaction, douleur à la palpation, à étirement et au testing

Diagnostic: écho, IRM

Traitement: Repos et glace, antalgique Orthèse plantaire kinésithérapie

Sd du canal Tarsien


Signes fonctionnels

Paresthésies, douleurs partie médiale de la cheville, plante du pied (3 territoires possibles), irradiation vers les orteils

Signes cliniques

Troubles objectifs de la sensibilité

Reproduction douleur par percussion ou pression du canal tarsien (Tinel)

Douleur en éversion - flexion dorsale avec membre inférieur en extension

Recherche d’un déficit moteur Signe du « chevauchement du 1er orteil » par parésie du

muscle abducteur de l’hallux

Griffe d’orteils par parésie des interosseux et lombricaux

« Signe du papier »

5: Retinaculum des

fléchisseurs

1 Nerf calcanéen médial

2 Nerf plantaire médial

3 nerf plantaire latéral

Sd du canal tarsien: examens complémentaires


Etiologies:

Compression( tumeurs, kyste)

Ténosynovite

Epaississement post traumatique

25% cas idiopathique

Diagnostic:

Electromyogramme

Imagerie

Rx standard

Echographie

IRM -> pré op

Traitement médical (infiltration) puis chirurgical



Talalgies




- Arthrose talo-crurale

- Algodystrophie

- Atteinte sous-talienne

Douleur de l’arrière-pied: arthrose talo-crurale


Atteinte cartilagineuse

Origine: idiopathique, post traumatique ou rhumatismale (PR)

Clinique: douleur, boiterie, enraidissement articulaire

Imagerie:

cheville F+P (pincement articulaire)++

Arthroscanner /IRM

Traitement :

Médical: étiologique/ orthèse plantaire +/- stabilisatrice cheville/ kinésithérapie/

POIDS/Infiltration

Chirurgical: Prothèse ou arthrodèse

Douleur de l’arrière-pied: algodystrophie


syndrome douloureux articulaire et péri-articulaire

Evoluant en deux phases : chaude pseudo-inflammatoire puis froide séquellaire, avec raideurs et rétractions.

Evolution naturelle: guérison, avec ou sans séquelles, en un ou deux ans (90%)

Etiologies: post-traumatique, post chirurgie, rhumatisme inflammatoire, post infection (panaris, zona), idiopathique

DIAGNOSTIQUE D’ELIMINATION

Algodystrophie: examens complémentaires


Biologie –> Normale

Radiographie standard: retard diagnostique/ Diag. Différentiel

Scintigraphie : hyperfixation au 3 temps/ D+ précoce

IRM +++ en phase chaude

Ostéodensitométrie en phase froide

Algodystrophie: traitement


Prise en charge REEDUCATIVE PRECOSE EN CENTRE (HC ou HDJ)

+ antalgique/ AINS selon EVA

+ attention à la mise en décharge

Si délai de consultation MPR: débuter le kinésithérapie dès la phase chaude

(mobilisation, prévention des rétractions, drainage, mise en charge progressive

balnéothérapie, physiothérapie)

Douleur de l’arrière-pied: atteinte sous-talienne


Douleur marche sur terrain irrégulier et douleur palpation orifice

externe du sinus du tarse

TDM voir IRM

- Chondropathie ?

- Entorse?

- Syndrome sinus du

tarse?

Douleur face antérieure de la cheville: tendinopathie

tibial antérieur


Pathologie de conflit ++

Douleur antérieure

palpation du tendon,

l’étirement en flexion plantaire

au testing du TA

Rupture: « pseudo-steppage »

Imagerie: échographie++

Traitement: LOCAL (AINS), kinésithérapie, protection dans le chaussage

Merci pour votre écoute attentive.


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