GESTIONE DISTURBI D’ANSIA E ATTACCHI DI PANICO Poppi 23 Novembre 2013
Dott.ssa Cristiana Risso Psicologa-Psicoterapeuta di 2 a 1 tra maschi e femmine ( Levi e Sogos,...
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Riconoscere e comprendere i bambini con mutismo selettivo e
disturbi d’ansia
Dott.ssa Cristiana Risso Psicologa-Psicoterapeuta
12 Novembre 2013, Torino
Come un bambino affronta la scuola,
i compagni, le insegnanti? ….
Caratteristiche diagnostiche
• La caratteristica fondamentale del Mutismo Selettivo è la persistente incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche (per es. a scuola), mentre in altre situazioni parlare risulta possibile.
• L’anomalia interferisce con i risultati scolastici o lavorativi o con la comunicazione sociale.
• L’anomalia deve durare per almeno 1 mese e non è limitata al primo mese di scuola (durante il quale molti bambini possono essere timidi o riluttanti a parlare).
American Psychiatric Association, DSM-IV-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Milano, Masson, ristampa 2005
Caratteristiche diagnostiche
• Il Mutismo Selettivo non dovrebbe essere diagnosticato se l’incapacità di parlare del soggetto è dovuta soltanto al fatto che non conosce o non è a proprio agio col modo di parlare richiesto nella situazione sociale. • l’anomalia non è meglio attribuibile ad un Disturbo della Comunicazione (per es. Balbuzie) e non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un Disturbo generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o un altro Disturbo Psicotico.
Invece di comunicare con una normale verbalizzazione, i bambini affetti da questo
disturbo possono comunicare con gesti, annuendo o scuotendo il capo in segno di
diniego, o spingendo o tirando l’interlocutore o, in alcuni casi, con emissioni di suoni
monosillabici, corti, o monotoni, o con una voce alterata.
La selezione degli interlocutori può essere più o meno ampia, da
una limitazione solo in alcuni ambienti fino a giungere ad un
solo genitore.
Caratteristiche del mutismo selettivo
Fattori biologici-temperamentali
Indicatori della prima infanzia (0-3 anni):
• Difficoltà di addormentamento • Disturbi del sonno • Difficoltà nell’alimentazione • Disturbi di evitamento • Irrequietezza • Ansia da separazione • Timidezza eccessiva • Episodi di enuresi e/o encopresi
Caratteristiche del mutismo selettivo
Fattori cognitivi e affettivi
• Vulnerabilità: il bambino nelle situazioni sociali esterne
alla famiglia vive un’attivazione costante di disagio, sentendosi minacciato.
• Inadeguatezza: il bambino si vive come incompetente.
• Paura del giudizio altrui.
• Vergogna e metavergogna: timore di mostrare la propria vergogna.
n.b. • Caratteristica di
“Inibizione comportamentale”
Quando un bambino deve affrontare situazioni sociali nuove o insolite, può sperimentare un arousal
neurovegetativo, un’attivazione molto intensa. Questa situazione innesca un processo emotivo-cognitivo che lo
porta a sentire un intenso disagio.
Reazione comportamentale = ritiro fisico e verbale. L’inibizione aiuta il bambino a difendersi dalle sue paure.
Non parlare in specifiche situazioni non è un comportamento manipolatorio e controllante,
dunque NON un disturbo oppositivo.
Il ms può essere considerato una forma di inibizione del comportamento ( Black e Uhde, 1995; Dummit ed al., 1997; Ford et al., 1998).
“Congelamento” della produzione verbale come comportamento istintivo di reazione di fronte ad
un pericolo percepito (Lesser e Katz, 1988).
Ridefinizione eziologica:
“INCAPACITA’ DI PARLARE”
Nella definizione precedente era
“PERSISTENTE RIFIUTO DI PARLARE”
Si è abbandonata l’idea che il sintomo abbia una valenza CONSAPEVOLE e DETERMINATA
LA PAURA DI PARLARE PUO’ ESSERE PARAGONATA AD UNA FOBIA.
Quando il bambino prova a parlare è colto da reazioni simili ad un attacco di
panico.
I primi lavori sul MS enfatizzavano il legame con i comportamenti oppositivo provocatori; questi bambini
venivano descritti come: MANIPOLATORI, DOMINANTI, CAPARBI.
GLI STUDI PIU’ RECENTI TENDONO A SOTTOLINEARE IL LEGAME TRA MS E
DISTURBI D’ANSIA (ANSIA SOCIALE).
Attribuire intenzionalità nel mantenere il silenzio non fa altro che creare un clima
di pressione e colpevolizzazione
che ostacola la costruzione di un ambiente emotivamente favorevole all’emergere
della comunicazione verbale.
Eziopatogenesi
• Ipotesi degli anni ’60-’70: mutismo selettivo come risposta di difesa ad un trauma.
In realtà il mutismo reattivo ad un evento traumatico deve essere diagnosticato con
un’altra etichetta ( Disturbo Post Traumatico Da Stress)
• Studi recenti: focalizzano l’attenzione sul
temperamento del bambino, insieme alle dinamiche intrafamiliari.
I bambini con MS desiderano comunicare. In questo caso Marta mi racconta come vuole organizzare il suo pigiama party
I bambini con MS raccontano le barzellette e giocano a “Indovina chi?”
“Com’è andata la gita Noemi?”
Epidemiologia
• l’esordio del MS avviene solitamente
all’inserimento della scuola dell’infanzia o nel primo periodo della scolarizzazione;
• Prevalenza di circa 0,7 per 1000 bambini in età scolare (Schwartz, et al., 2006).
Mutismo selettivo e comorbilità:
• Disturbo d’ansia da separazione;
• Disturbo d’ansia generalizzato;
• Fobia semplice;
• Tricotillomania;
• L’ansia sociale e l’evitamento sociale della Fobia Sociale possono essere associati col Mutismo Selettivo. In tali casi, possono essere fatte entrambe le diagnosi.
Assessment e intervento
• In ambito familiare
• In ambito scolastico
• Con il bambino
Intervento a scuola
• Atteggiamento neutrale rispetto al non parlare; non fare pressioni, punire, costringere,
corrompere, non creare aspettative: «Oggi riuscirai a parlarmi?»;
• Utilizzare materiale alternativo (disegni, foto, scrittura);
• Valutare elaborati scritti in mancanza di interrogazioni orali;
• Facilitare la relazione tra pari in piccoli gruppi. • Dare una spiegazione alla classe del motivo
per cui quel bambino/a non parla.
A scuola…
• Accettare che il bambino indichi (per es. i cibi in mensa);
• Nella attività di circle-time evitare di fare domande a tutti ma chiedere piuttosto chi vuole intervenire;
• Se il bambino non comunica durante le attività in cerchio, è bene fargli fare qualcosa: distribuire fogli/materiale, mostra ciò che lui ha portato da casa…) per aumentare l’autostima;
• Accettare durante l’appello l’alzata di mano o lo sguardo del bambino che non parla.
L’obiettivo…
Non deve mai essere quello di FAR PARLARE IL BAMBINO,
Ma CONSENTIRGLI DI ESSERE RILASSATO E A PROPRIO AGIO
(sorridergli, passargli vicino, cercarlo con uno sguardo complice…)
…Se inizia a parlare…
• è più facile che il bambino inizi a parlare coi pari, poi con le insegnanti;
• Non mostrare eccessivo entusiasmo o sottolineare l’evento: «Oh, finalmente sentiamo anche la voce di…»
Ansia e paura…
Ansia e paura non costituiscono di per sé una patologia, sono meccanismi naturali, fisiologici, che si attivano nell’organismo in
risposta a sollecitazioni ambientali di PERICOLO.
L’attivazione delle risposte fisiologiche di ansia e paura (dilatazione delle pupille, incremento frequenza cardiaca e respiratoria…) è la risposta normale di un organismo che si
prepara a mettere in atto comportamenti di difesa e protezione.
La paura può essere così intensa da impedire ogni reazione e lasciare tracce significative, influendo sui processi di pensiero.
Dunque…
• Sotto un profilo evolutivo-biologico la paura ha una funzione positiva indispensabile alla sopravvivenza (aumenta lo stato di vigilanza, spinge ad agire con prudenza).
• Molte paure infantili sono “fisiologiche” ed
universali e sono indipendenti da “reali” esperienze di pericolo (es. paura dell’estraneo, terrori notturni, animali domestici…).
• Paure di pietro
• Si distingue l’ansia patologica dalle normali paure basandosi su:
criteri CRONOLOGICO-STATISTICI (il persistere di una normale paura oltre la sua età “fisiologica”)
+
Criteri di tipo COMPORTAMENTALE, considerando disfunzionale un’attivazione emotiva eccessiva nella
frequenza con cui si verifica, nell’intensità con cui si manifesta e nella sua durata.
Aspetti somatici…
• Fatica a respirare
• Senso di debolezza/svenimento
• Bocca secca
• Sintomi cardiaci
• … per i bambini “farfalle nello stomaco”, “il cuore batte forte”, mani sudate, mal di testa.
N.B. Tutti i bambini sono in grado di descrivere sintomi fisici legati alla paura, ma i bambini ansiosi sono molto più attenti al loro stato fisico e alle modificazioni che avvertono nel corpo, descrivendoli in modo preciso e dettagliato (Beidel, Christ, Long, 1991).
Aspetti comportamentali
• Comportamento di EVITAMENTO: tendenza a non esporsi alle situazioni temute
• Rituali di rassicurazione.
Aspetti cognitivi…
• Nel modello cognitivo dell’ansia viene considerata centrale:
L’ESAGERATA PERCEZIONE DEL PERICOLO e/o della MINACCIA + SOTTOSTIMA DELLE PROPRIE ABILITA’ DI
COPING nei confronti della minaccia (Beck, 1976)
• Le manifestazioni patologiche dell’ansia dipendono da:
IPERATTIVAZIONE DI SCHEMI ORGANIZZATI INTORNO A TEMI DI VULNERABILITA’ E PERICOLO accompagnate
da distorsioni cognitive (attenzione selettiva, catastrofizzazione, autosvalutazione)
I DISTURBI D’ANSIA SECONDO IL DSM IV TR
• Disturbo di panico senza agorafobia • Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico • Fobia specifica • Fobia sociale • Disturbo ossessivo-compulsivo • Disturbo post traumatico da stress • Disturbo acuto da stress • Disturbo d’ansia generalizzato • Disturbo d’ansia dovuto a una condizione medica generale • Disturbo d’ansia indotto da sostanze • Disturbo d’ansia non altrimenti specificato
Sindrome ansiosa da separazione
– persistente paura di rimanere solo, riluttanza o Presenza di
ansia eccessiva (inadeguata rispetto all’età e al livello di sviluppo) e specifica che concerne la separazione dai familiari cui il bambino è maggiormente legato e che non è semplicemente parte di un’ansia generalizzata estesa a più situazioni.
– Esordio prima dei 18 anni, “precoce” se prima dei 6 anni.
– Preoccupazioni irrealistiche circa incidenti o eventi sfavorevoli (smarrimenti, ricoveri) che allontanerebbero il bambino dai familiari stessi; rifiuto ad andare a scuola.
Come si manifesta…
Preoccupazione NON realistica su incidenti alle persone cui il soggetto è legato
Paura che esse vadano via e non ritornino Preoccupazione che qualche evento possa separare il b. dal
genitore Riluttanza ad andare a scuola per la paura della separazione Riluttanza o rifiuto a dormire SENZA vicino un genitore Paura a stare solo durante il giorno senza un genitore Incubi ripetuti relativi alla separazione Comparsa di sintomi somatici nelle occasioni di separazione Sofferenza intensa prima, durante e dopo la separazione
Sintomi somatici più comuni Nausea, mal di stomaco, vomito, cefalea
N.B per una diagnosi differenziale….
Il rifiuto di andare a scuola
• Nella sindrome ansiosa da separazione è legata alla paura della separazione
• Nella fobia scolare specifica è legata a ciò che potrebbe accadere a scuola. L’ansia di livelli anormali è focalizzata
su situazioni o oggetti specifici.
Fattori biologici: Non rilevanti
Fattori Ambientali precipitanti:
• Lutto per un genitore, persona cara, anche per un animale domestico
• Malattia del b. o di un genitore
• Divorzio, separazione
• Cambiamento di residenza
• Ingresso a scuola o cambio di scuola
• Cambiamento di stato (emigrazione/immigrazione)
Fattori ambientali predisponenti:
• Situazioni familiari conflittuali , fantasie di perdita • Minacce di un genitore di lasciare la famiglia • Espressione di un genitore della paura di
ammalarsi o morire • Separazioni precoci vissute in modo traumatico • I genitori non sanno aiutare il b. a gestire la
separazione (fattore di mantenimento), mondo esterno descritto come molto pericoloso, il bambino si vive come fragile
• genitore che non riesce a stare da solo e tiene il b. per rassicurazione vicino a sé
• genitore con disturbo d’ansia da separazione o problemi di panico.
Prevalenza, epidemiologia e comorbilità
• Prevalenza nella popolazione: 3-5 % con un picco tra i 7 e i 9 anni.
• Le ricerche che studiano la prevalenza rispetto al genere non evidenziano differenze, altre affermano che esiste un rapporto di 2 a 1 tra maschi e femmine ( Levi e Sogos, 1999).
• Il 78,6% dei bambini con diagnosi di disturbo d’ansia da separazione ha un disturbo tra i 19 e i 30 anni, soprattutto attacchi di panico/depressione (Lewinson, Smal et al., 2008).
• Circa il 92% dei bambini con disturbo d’ansia da separazione ha anche una diagnosi di disturbo d’ansia (fobia scolare).
Decorso…
Pare essere correlato a:
•Età di esordio
•Durata dei sintomi
•Comorbilità con altri disturbi ansiosi o depressivi
Intervento psicologico: quali obiettivi?
• Aiutare il bambino a identificare le emozioni di ansia e preoccupazione
• Dare un nome e discriminare le varie tonalità
• Riconoscere le attivazioni emotive di paura come uno stato corporeo discreto (prima/durante/fine)
• Gestire l’ansia con strategie comportamentali efficaci.
Obiettivi…
• Aiutare bambino (e genitori) a rifocalizzare l’attenzione dall’esterno all’interno della relazione;
• Ripristinare la comunicazione e la condivisione empatica tra madre e bambino su quest’area specifica.
Strumenti…procedure cognitivo-comportamentali
• Diari e schede di osservazione per analisi funzionale del sintomo (Dove? Quando? Con chi?) ;
• Colloqui congiunti M/b: in famiglia chi ha più paura? E di che cosa? Chi si preoccupa di più? Per cosa o per chi?
• Personaggio eroico e invenzione di un racconto;
• Ricostruzione delle sequenze sintomatiche con lo schema ABC (evento attivante-convinzioni, pensieri, immagini-reazioni emotive e comportamentali).
Schema ABC ed elenco delle paure
DARE UN NOME ALLE EMOZIONI E RICONOSCERNE LE DIVERSE TONALITA’
HO PAURA… I SEGNALI DEL CORPO…
Strumenti…
• Rilassamento muscolare e tecniche di respirazione;
• Episodio in moviola…sequenza di disegni per evidenziare pensieri anticipatori, preoccupazioni, conseguenze immaginate, come il bambino si vede mentre prova ansia;
• Ristrutturazione cognitiva: graduale trasformazione dei pensieri più drammatici e disfunzionali, renderli meno assolutistici, creando più possibilità di scenari;
• Graduale esposizione allo stimolo temuto (immaginativa/in vivo).
Intervento con i genitori…
• Creare un clima accogliente, contenitivo, gettare le basi per una buona alleanza terapeutica;
• Analisi storica del sintomo: esordio, durata, intensità, frequenza; DSM alla mano…
• Analisi funzionale del sintomo (significato affettivo- relazionale del sintomo);
• Valutazione delle dinamiche intrafamiliari e stili educativi;
• Identificare i tentativi attuati fino al momento della consultazione.
Caso clinico… dati anamnestici
• Marco, 9 anni, frequenta la IV elementare;
• Figlio unico, affetto da fibrosi cistica;
• Madre con disturbo d’ansia e attacchi di panico.
• Motivo della consultazione: da circa un mese il bambino presenta importanti problemi per andare a scuola: piange al risveglio, lamenta mal di pancia, vomita, chiede insistentemente di poter rimanere a casa. I sintomi permangono fino all’arrivo a scuola e a volte anche durante le prime ore di lezione.
Dati anamnestici
• In auto ha bisogno di continue rassicurazioni, chiede spesso alla madre:
«Vieni tu a prendermi oggi?»
«A che ora vieni?»
«Cosa fai tu adesso?»
Una volta in classe le insegnanti lo descrivono come: distratto, «assente», guarda fuori dalla finestra; presenta delle regressioni: «Sembra essere tornato indietro, alla prima elementare, ha perso le autonomie acquisite, non si toglie nemmeno la giacca…».
Definizione del problema dalla prospettiva genitoriale…
• Iniziale ipotesi «esterna»: scuola (compiti, insegnante);
• Dall’ANALISI STORICA DEL SINTOMO emergono due episodi significativi:
1)Da circa 40 giorni la madre non lavora più, la fabbrica l’ha messa in cassaintegrazione;
2)Lite con i vicini di casa che ha molto spaventato la madre di A. tanto da mettere in vendita la casa.
La prospettiva del bambino…
• ABC cognitivo
Episodio:
«E’ MATTINO, DEVO ANDARE A SCUOLA»
emozioni, pensieri, comportamenti?
T. «Quali sono i tuoi pensieri quando lasci mamma ed entri in classe?»
B. «… Che vengono gli uomini cattivi a casa e fanno male a mamma… oppure che mamma non viene più a prendermi»
T. «Cosa faresti se potessi stare a casa?»
B. «Starei sul divano seduto con mamma… un po’ piangiamo e un po’ ci coccoliamo».
Elementi utili per la diagnosi:
• Madre con disturbi d’ansia
• La malattia cronica di Antonio
• Sintomatologia e pensieri del bambino al momento della separazione
• Sorta di «accudimento invertito».
Grazie per l’attenzione e
Buon lavoro!