INTESTAZIONE CORSO

DOLORE E DEMENZA:

la valutazione

Dr.ssa Francesca Frangipane

Centro di Neurogenetica

Lamezia Terme

29 ottobre 2013

Number of clinical and experimental publications on pain in dementia, Alzheimer's disease, frontotemporal

dementia, and vascular dementia between 1994 and 2004. Note that most of the papers do not distinguish

the subtype of dementia (Neurological disease and pain. Borsook D. Brain, 2012)

EMERGENZA INVECCHIAMENTO

Entro il 2050 avremo 2 miliardi di anziani

rispetto agli attuali 650 milioni.

OMS: l’aspettativa di vita in paesi come

Francia e Giappone ha superato gli 80 anni ed

è in crescita anche negli stati più poveri.

EMERGENZA DEMENZA

Attualmente 24 milioni di casi di DEMENZA

Per il 2040 si prevedono 81 milioni di soggetti

affetti da DEMENZA

DOLORE E DEMENZA

IL 25%-50% degli anziani a domicilio presenta

sintomatologia dolorosa (Donald e Zarit 2004)

Tra gli ospiti di case di riposo presenta dolore

40 – 80% (Proctor 2001 – Blomvist 2001)

83% (Gallagher 2001)

68% (Fries, Simons, Morris et al 2001)

Di questi una percentuale molto elevata

tra il 50 ed il 60% è affetta da

DECADIMENTO COGNITIVO (Wancata 2003)

DOLORE SOTTOSTIMATO NELLA DEMENZA

Il dolore è una situazione comune nell’anziano,perché non dovrebbe esserlo nel demente.

Non ci sono evidenze empiriche che le personecon demenza provino meno dolore.

Appare evidente che le persone con demenzariportino verbalmente meno dolore e checonseguentemente il dolore sia meno trattato.

Soggetti con dolore cronico e

demenza di grado severo, hanno più

disturbi del comportamento rispetto a

quelli con demenza di grado

moderato.

Il problema dolore continua ad

essere affrontato in maniera

spesso inadeguata.

Italia e Portogallo =

ultimi posti per il consumo di

Morfina

CAUSE DI DOLORE

Malattie neoplastiche

Malattie cardiache (scompenso cardiaco)

Malattie polmonari (insufficienza respiratoria)

Malattie epatiche

Malattie renali

Malattie apparato osteo-articolare

Neuropatie

Coma e ictus

Demenza

Lesioni da decubito

DEFINIZIONE DI DOLORE

Il dolore è un sintomo definito come «una

sgradevole esperienza sensoriale ed

emotiva, associata ad un effettivo o

potenziale danno tissutale o, comunque,

descritta come tale»(International Association study of Pain –IASP).

FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE

Sistema afferenziale.

Sistema di riconoscimento e decodificazione.

Sistema di modulazione e controllo.

DOLORE ACUTO

Causa facilmente

identificabile.

Stato ansioso

associato.

Attivazione del sistema

simpatico.

DOLORE CRONICO

• Durata > 6 mesi.

• Perdita della funzione

biologica di adattamento.

• Associato facilmente a

depressione.

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE

Nocicettivo: è il dolore somatico o viscerale.

E’ proporzionato alla continua attivazione delle fibrenervose della sensibilità dolorifica.

Neurogeno: è dovuto alla sofferenza di un nervo.Intensità e invalidità sono sproporzionate alla causasupposta responsabile.

Psicogeno: ha intensità e invalidità sproporzionate allacausa somatica supposta responsabile. Esistendo inassenza di una patologia organica sufficiente amotivare il grado del dolore e dell'invalidità è ritenutocome correlato a problemi psicologici. Un dolorepsicogeno non va diagnosticato senza specifiche prove.

IL DEMENTE SENTE IL DOLORE?

Il dolore nelle persone con demenza sembra ugualmente percepito.

Relativa conservazione della corteccia somatosensoriale.

Alterazione della componente affettivo-emozionale del dolore per coinvolgimento di amigdala ed ippocampo.

Scarse conoscenze su come i diversi tipi di decadimento cognitivo influenzino in modo diverso i percorsi del dolore.

IL PAZIENTE ALZHEIMER PERCEPISCE LO

STIMOLO DOLOROSO ACUTO MA NON

SEMPRE LO DICHIARA.

SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE

Nell’anziano che non ha più memoria, il più

soggettivo dei sintomi torna ad essere segno,

che va ricercato attraverso:

Osservazione.

Anamnesi.

Esame obiettivo.

MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI

CORRELATE AL DOLORE

• Espressione facciale: disagio, sofferenza, paura.

• Verbalizzazione, vocalizzazione: sospiri, gemiti, lamenti, grugniti, cantilena, grida, respiro rumoroso, richiesta di aiuto, insulti.

• Movimenti corporei: irrigidimento, atteggiamento guardingo, inquietudine, modifiche dell’andatura, dondolio, riduzione dei movimenti,modificazione della mobilità.

MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI

CORRELATE AL DOLORE

• Modificazioni nelle interazioni interpersonali:

aggressività, resistenza alle manovre di nursing,

diminuzione dei contatti sociali, atteggiamenti

inappropriati, distruttivi, isolamento.

• Modificazioni della vita quotidiana: rifiuto del

cibo, modificazioni dell’appetito, aumento del tempo

trascorso a letto, modificazioni del ritmo sonno-veglia, improvvisa cessazione delle abitudini, aumento del

vagabondaggio.

• Modificazioni dello stato cognitivo: aumento della

confusione, dell’irritabilità, della sofferenza, stato confusionale acuto (delirium).

METODI DI VALUTAZIONE

Negli ultimi 30 anni sono stati sviluppati, testati e validati più di 35 strumenti di valutazione del dolore, ma la loro stessa molteplicità dimostra la mancanza di unanime consenso per un approccio ottimale.

La gravità della compromissione cognitiva è

determinante per la scelta della strategia

e degli strumenti di valutazione.

PERCORSO ASSISTENZIALE

PROGRAMMI DI CONTROLLO DEL DOLORE

Stabilire la scala di misurazione del dolore

Registrare oltre all’intensità, il tipo e la

sede del dolore

Valutazione periodica dei risultati

Stabilire la frequenza di misurazione

SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE

Devono possedere le caratteristiche di:

Validità

Riproducibilità/Affidabilità

Semplicità

Facilità di somministrazione

Facilità di comprensione

SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE

SOGGETTIVE / DIRETTE ( self-report)

Si basano sulla descrizione verbale o analogica che

il paziente riesce a dare del proprio dolore: i limiti

sono legati alle capacità cognitive , comunicative,

all’età.

OGGETTIVE / INDIRETTE

Sono indicate per i pazienti che presentato

disturbi cognitivi o difficoltà di comunicazione, si

basano sulla valutazione di specifici indici

comportamentali e fisiologici dai quali è possibile

ricavare un punteggio.

IL DOLORE PUO’ ESSERE INDAGATO MEDIANTE SCALE DI

VALUTAZIONE DIRETTE - SCALE ANALOGICHE SEMPLICI: NAS VNS

SCALE DI VALUTAZIONE INDIRETTEStrumento valido indicato per la valutazione del dolore in soggetti con demenza di grado moderato.

( Costanti D. Trabucchi M et al. The Italian version of the pain Assessment in advanced dementia (PAINAD)

RIASSUMENDO……..

Tipo di valutazione Scala Commenti

Autovalutazione

Anziano privo di deficit cognitivo significativo Scala numerica

Valida e attendibile nell’anziano; l’orientamento

verticale aiuta a evitare interpretazioni

scorrette nei pazienti con neglect visuo-

spaziale (ad es., dopo ictus)

Anziano con deficit cognitivo lieve-moderato Scala numerica o verbaleValida e attendibile nell’anziano con deficit

cognitivo lieve-moderato

Anziano con deficit cognitivo moderato-grave Termometro del doloreFacile da usare; validità non completamente

dimostrata

Scala visuo-analogica a coloriBen compresa nei pazienti con malattia di

Alzheimer in fase iniziale/intermedia

Osservazionale

Anziano con deficit cognitivo grave e

incapacità a comunicare

Scala del dolore ABBEY

Scala PAINAD

Scala NOPPIAN

Brevi e semplici da usare; valutano i

comportamenti/segni: vocalizzazioni,

espressioni del viso, cambiamenti del

linguaggio corporeo, cambiamenti del

comportamento, modificazioni fisiologiche

(temperatura, pallore, pressione arteriosa,

frequenza cardiaca) e fisiche (aree di

pressione, artrite, contratture, ecc.)

CONCLUDENDO……

“A mano a mano che ci si innalza nella scala degli esseri, aumenta la sensibilità

nervosa, aumenta cioè la capacità di soffrire.

Soffrire e pensare sarebbero dunque la stessa cosa?”

(G: Flaubert 1821-1880)