Dolore discogenico
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Transcript of Dolore discogenico
la lombalgia di origine discogenica
Dr. Giovanni Battista Bonfanti DO
UNITÀ FUNZIONALE DEL RACHIDE
caratteristiche biomeccaniche
• Stabilità
• Flessibilità
• Compressione e tensione
• Flessione, estensione, inclinazione laterale
• Rotazione assiale
• Movimenti accoppiati
• Correlazioni con faccette articolari
• Correlazione con età, processi degenerativi
ANATOMIA DEL DISCO
Ci sono 23 i dischi nella colonna vertebrale umana: 6 nel collo (regione cervicale), 12 nella parte posteriore centrale (regione toracica), e 5 nella parte bassa della schiena (regione lombare). Anche se noi ci concentreremo sulla colonna lombare, i dischi della colonna vertebrale toracica e cervicale hanno generalmente lo stesso disegno e l'anatomia.
Il disco è costituito da tre strutture fondamentali: il nucleo polposo, l'anello fibroso e le piastre vertebrali finali, e ad eccezione del nucleo polposo, le strutture precedenti sono tutte innervate da fibre nervose che trasportano il dolore. Per quanto riguarda la composizione biochimica, tutte e tre le strutture discali sono realizzati in diverse composizioni percentuali di proteoglicani (proteine e carboidrati), collagene (cartilagine) e acqua.
Il proteoglicano è una macromolecola composta da un asse proteico (core) a cui
sono unite covalentemente lunghe catene di disaccaridi o
glicosamminoglicani (GAG).
Il punto di attacco dei GAG al nucleo proteico si ha mediante un residuo di serina
e un ponte trisaccaridico. La serina si trova in genere compresa nella sequenza -
OOC----Gly-X-Gly-Ser----NH3+ dove X rappresenta un amminoacido qualunque.
I proteoglicani possono trovarsi secreti nella matrice extracellulare oppure
inseriti nella membrana plasmatica come proteine integrali. In questi casi ad
esempio, i GAG legati covalentemente al dominio ammino-terminale del nucleo
proteico sul lato extracellulare della membrana possono interagire con ligandi
extracellulari e modularne l'interazione con i recettori specifici presenti sulla
membrana.
I proteoglicani presenti nella matrice si associano non covalentemente e in gran
numero a una singola molecola di acido ialuronico. Intercalate a questi enormi
aggregati proteoglicanici con lo ialuronato nella matrice si trovano proteine
fibrose come collagene, fibronectina ed elastina che formano una rete
complessa in grado di conferire resistenza meccanica alla matrice stessa.
Un'altra cosa importante da capire, di un disco normale, è che trattasi di un sistema idraulico chiuso, eccellente a sopportare pressioni.
Possiamo pensare che sia come lo pneumatico di una macchina, salvo che invece di aria, nel centro il disco ha nucleo polposo.
E proprio come la ruota di una macchina, le punture del disco (ad esempio, le lacrime anulari) possono avere conseguenze disastrose.
Il nucleo polposo ( # 1 . Fig.9 -
rosa) è ricco di acqua gelatinosa
(ricca di proteoglicani) e si trova al
centro del disco. Questo è sotto
pressione molto elevata ed ha due
funzioni principali: sostenere o
trasportare il peso verso il basso
(carico assiale) del corpo umano e di
agire come un 'punto di perno' da cui
dipende tutto il movimento del
tronco inferiore La sua terza
funzione è quella di agire come un
legamento tra due vertebre.
L’Anulus Fibroso ( # 2 fig. 9 - verde) è molto più fibroso (più duro) del nucleo, essendo più ricco di collagene ed inferiore nel tenore di acqua (% inferiore di proteoglicani) rispetto al nucleo.
Il suo compito principale è quello «contenere» il nucleo ad alta pressione, che cerca costantemente di sfuggire alla sua prigione centrale. L'anello è composto da 15 a 25 fogli concentrici di sostanza collagene (una sostanza simile ad una resistente cartilagine) chiamati lamelle ( 9 ). Le lamelle sono disposte in una configurazione speciale che li rende estremamente resistenti, aiutandole nella loro funzione di contenimento che nucleo polposo in pressione.
Fig. 2 è una vista sagittale (vista laterale) del
«segmento di movimento», due vertebre a
'sandwich' con il disco intervertebrale.
Il disco è costituito da tre aree distinte:
1) Il nucleo polposo (verde), che è ricco di
acqua nel centro del disco;
2) L’anulus fibroso (blu), dove le porzioni
fibrose esterne del disco sono composte da
collagene;
3) Il piastre vertebrali finali (giallo), che
sono piatti cartilaginei che fissano i dischi alle
vertebre.
Per aumentare ulteriormente la resistenza dei
fibroso, i singoli fogli di collagene vengono
stratificato in tutto l'anello. I fogli di collagene
sono chiamati lamelle (linee nere curve in blu).
Le lamelle molto esterne a differenza della
lamelle interne, sono ancorate nella periferia
solida ossea (Apophysis Ring) di ciascun corpo
vertebrale.
Questa è la regione preferita per la formazione
di "osteofiti" o speroni ossei.
DISCO L4 # 1 Nucleo polposo # 2 Anulus Fibroso # 4 Sacco durale # 5 Faccette articolari # 6 Anello di contenimento # 7 Legamento longitudinale posteriore # 8 Spazio epidurale # 9 Lammelle GIALLO: Nervo Spinale ROSSO: Forame intervertebrale SN: Nervo sinuvertebrale
Un po’ di NEUROLOGIA
La prima cosa da capire è che la
ragione ultima del perché gli esseri
umani sentono dolore è che ciò è
dovuto ai nervi. I nervi trasportano
messaggi di dolore e i segnali dalla
periferia (vale a dire, nulla al di fuori
del cervello e del midollo spinale) alla
corteccia sensoriale primaria del
cervello, dove vengono interpretati
nella sensazione o percezione del
dolore. Scientificamente parlando,
diciamo che dolore viaggia dal
sistema nervoso periferico (SNP) al
sistema nervoso centrale (SNC).
Ci sono due tipi di nervi pertinenti al
nostro discorso: Nervi motori (nervi
efferenti) e nervi sensitivi (nervi
afferenti). I nervi motori portano i
messaggi dal cervello e il midollo
spinale (vale a dire, il sistema
nervoso centrale) verso l'esterno. I
nervi sensitivi trasportano i
messaggi (compresi quelli relativi alla
propriocezione, o senso di
posizione), la temperatura, il tatto, il
dolore, etc.) dalla periferia nel SNC.
Possiamo paragonare il midollo spinale ad una "autostrada" di
neuroni sensoriali e motori (nervi). Il midollo spinale si trova all'interno
di un corridoio verticale infraosseo approssimativamente al centro di
tutte le vertebre della colonna vertebrale. Tale corridoio è denominato
canale centrale. La funzione di questi neuroni è quello di portare le
informazioni sensoriali al cervello (come la percezione del tatto, la
temperatura, la propriocezione e il dolore) e le informazioni motorie
verso la periferia (come i comandi per muovere gli arti) e sono di vitale
importanza per la sopravvivenza del nostro corpo. Il midollo spinale è
composto di materia bianca e grigia, che integra assoni sensoriali e
motori in un gel protettivo duro come struttura. Per ulteriore
protezione, il midollo spinale è contenuto in tre strati protettivi di duro
tessuto connettivo chiamato sacco durale meningeo così composto
(da fuori a dentro) la dura madre, l’aracnoide e la pia madre.
Qualcosa di strano:
il midollo spinale reale si ferma da qualche
parte tra le vertebre L1 e L2 (L1/2), in
un’area chiamata cono il cono
midollare. Come certo saprete durante
lo sviluppo iniziale, il midollo spinale
risulta esteso per tutta la lunghezza della
colonna vertebrale, ma al momento della
nascita, la crescita longitudinale del
midollo spinale non ha potuto tenere il
passo con la crescita longitudinale della
colonna vertebrale. Queste osservazioni
portano alla domanda ovvia, "se il midollo
spinale si ferma in L1/2, allora come
possono i nervi periferici al di sotto di
questo livello inserirsi nella spina dorsale
al fine di raggiungere il cervello?
La risposta è questa:
Le radici nervose in entrata al di sotto del
livello di L1/2 utilizzano l’autostrada un
«po’ più piccola», il sacco durale. Questi
mantiene un rivestimento meningeo
protettivo (dura madre e aracnoide),
tuttavia, e qui finiscono le somiglianze,
non contiene più il midollo spinale ma
«solo» liquido cerebrospinale, che molto
protettivo non è, per le radici nervose in
questa regione. Il sacco durale, nella
maggior parte dei casi, termina a livello di
S2.
Il meccanismo di ingresso dei nervi
periferici nella colonna vertebrale è lo
stesso in tutte le regioni del rachide:
entrano (così come escono) attraverso un
foro osseo detto forame intervertebrale.
La differenza tra cervicale/ toracico e
lombare è la distanza che le radici nervose
devono percorrere prima di entrare nel
midollo spinale. Più in particolare, le
radici nervose delle regioni toracica e
cervicale entrano nel midollo spinale
subito, mentre quelle delle regioni sacrali
e lombari devono viaggiare attraverso il
sacco durale (che è pieno di liquido
cerebrospinale) tutta la strada fino al
livello L1/2, prima di entrare nel cono
midollare.
Il nervo ricorrente Sinuvertebrale
(SN), parte del ramo meningeo dei nervi
spinali, è un nervo misto e porta fibra
autonoma (simpatico) e sensoriale
(afferente). La parte sensoriale del nervo
sinuvertebrale, ha la capacità di portare la
sensazione di dolore al cervello e nasce da
1/3 esterno posteriore dell’anello fibroso
(palline gialle). Si divide e poi si attacca sia
al ramo dorsale del nervo spinale e al ramo
grigio di comunicazione. Di importanza è il
fatto che se irritato, il nervo all'interno del
disco ha il potenziale per generare sia
dolore alla schiena e/o dolore agli arti
inferiori (dolore discogenico). Questo
dolore degli arti inferiori è stato molto
studiato ed un fenomeno piuttosto
interessante e viene chiamato Sciatica
Discogenica.
Si ritiene che le terminazioni nervose
sinuvertebrali siano «sensibili» agli effetti
irritanti di degenerazioni del nucleo
polposo che possono essere introdotti nella
regione esterna da una lacrima anulare.
Sorprendentemente, il nervo sinuvertebrale
innerva anche il disco sopra e sotto!
Quindi, il nervo sinuvertebrale del disco L4
innerva anche il disco L5 ed L3. Questo
può aiutare a spiegare perché un ernia del
disco L4 o una lacerazione anulare può
presentarsi clinicamente con alcuni segni in
L5 e/o la partecipazione di L3.
E’ stato inoltre constatato che tale nervo
contribuisce all’innervazione del
Legamento Longitudinale Posteriore
e del Legamento Longitudinale
Anteriore
Perché vi ho parlato di tutte queste cose?
Per meglio comprendere perché lombalgia e radicolopatie si
verificano più frequentemente nella colonna lombare, rispetto a
quella toracica e cervicale. Le radici nervose da L2 a S5 (che insieme
al sacco durale costituiscono quella che viene chiamata cauda
equina), sono vulnerabili ad irritazione chimica e compressione
all'interno del sacco durale, perché tutto ciò che è li protegge è il
sottile e delicato strato più interno delle meningi: la pia madre. A
tale irritazione chimica è soggetto anche il nervo sinuvertebrale.
IL DOLORE DISCOGENICO
TRAUMA
dell’unita funzionale
del rachide
Puntura del disco pinzamento
Fissurazione del disco strappo
Bulge Discale (protrusione)
Ernia Discale
Rigenerazione
LESIONE del DISCO
da sovraccarico
funzionale
Fissurazione del disco compressione/rotazione
assiale
Deformità strutturale complesso disfunzionale
disfunzione
Normalmente, il nucleo polposo è tenuto
saldamente in posizione dall’anulus fibroso
più duro, che agisce come una barriera di
contenimento. In questa situazione ideale,
la biomeccanica del segmento di
movimento (unità funzionale) impongono
che il centro del disco porterà il tremendo
peso del corpo (carico assiale),
risparmiando l’anello posteriore, sensibile
al dolore, di questo stress.
A causa di una combinazione di
degenerazione del disco, traumi e cause
funzionali, che vedremo successivamente
l’anulus fibroso può sviluppare rotture o
crepe in varie località che hanno il
potenziale di generare un forte dolore -
questo tipo di dolore è chiamato dolore
discogenico.
Si ritiene che i risultati dolore discogenico
dipendano da due meccanismi, entrambi i
quali dipendono da una lacerazione
anulare.
1) Irritazione Chimica si può verificare
se la lacerazione anulare si verifica tra il
nucleo e il terzo posteriore dell’anulus
fibroso (è qui che le terminazioni, sensibili
al dolore, del nervo sinuvertebrale
risiedono).
2) Stress Meccanico delle terminazioni
nervose stesse, può verificarsi
contemporaneamente o secondariamente
allo sviluppo di una lesione anulare tra il
nucleo e il terzo posteriore dell’anulus
fibroso.
Ci sono tre tipi principali di lacerazioni
anulari che si verificano nel disco umano:
lesione del bordo, è una lacerazione
orizzontale delle fibre più esterne
anulari del disco.
lacerazione concentrica, rottura
delle lamelle dell'anulus fibroso in una
direzione circonferenziale.
lacerazione radiale, è una lacrima
anulare orientata orizzontalmente che
corre dal nucleo polposo interno fino
alla regione molto esterna del disco.
Alla base dei fenomeni di «dolore
discogenico» che verranno in
seguito descritti, ma anche ai
processi di rigenerazione e/o
riparazione del disco, vi sono sempre
condizioni di disidratazione e
invecchiamento dello stesso.
Disco idratato (freccia blu)
Disco disidratato con protrusione
(freccia verde)
Disco disidratato con ernia
(freccia rossa)
Finché le cellule del disco ricevono un
adeguato apporto di nutrienti, ovvero
ottengo dalla diffusione di ossigeno,
glucosio e amminoacidi [palle rosa] dai
capillari appena sopra le piastre finali
del disco), potranno produrre
molecole di proteoglicani, che si
uniranno, all'interno del disco per
formare il un più grande complesso di
molecole di aggregazione, l’Aggrecano,
meglio conosciuto come CSPCP
(Cartilage-Specific Proteoglycan Core
Protein) o meglio ancora condroitina-
sulfato proteoglicano1, ovvero il
principale proteoglicano della
cartilagine articolare.
Sono queste molecole Aggrecano
che intrappolano e l'acqua presa
all'interno del disco. Un disco
completamente idratato avrà una
pressione idrostatica molto alta
(pressione osmotica) che rende il
sostegno del nucleo polposo (che è
80% di acqua in un disco normale)
incredibilmente forte e capace,
facente la parte del leone nel
carico assiale dal corpo.
Per ragioni sconosciute, però, il
nucleo polposo del disco perde
molto del suo apporto di sangue
vitale durante il primo decennio di
vita. Senza nutrienti sufficienti
(che sono contenuti nel sangue) le
cellule del disco cominciano a
morire e questo (in particolare il
nucleo) diventa impoverito di
acqua. Il calo in acqua /
proteoglicani contenuto, è uno dei
classici segni di invecchiamento del
disco.
Fisiologicamente il disco intervertebrale ammortizza la pressione tra due vertebre, la
pressione è trasmessa tramite il nucleo a tutto l'anello. L'effetto ammortizzatore richiede un
nucleo iper-idratato ed un anello fibroso intatto. Così la resistenza in compressione del
disco vertebrale supera la resistenza del corpo vertebrale osseo; il disco resiste anche fino
a 550 Kg mentre la vertebra resiste fino a 450 Kg prima di fratturarsi.
Compressione assiale
• Il nucleo sopporta il 75% del carico, l’anello fibroso il 25%
• Nucleo DISTRIBUTORE di PRESSIONE
La pressione al centro del
nucleo non è mai nulla.
il disco si schiaccia e si allarga.
Aumenta la pressione interna del nucleo
che si trasmette in tutte le direzioni alle
fibre più interne dell’anello.
PRECOMPRESSIONE:
permette al disco di resistere meglio agli
sforzi di compressione e flessione.
La pressione discale è variabile e dipende dalla posizione vertebrale:
sdraiato pressione discale 25 psi
in piedi senza peso 100 psi
seduto 150 psi
in piedi flesso in avanti 160-170 psi
seduto flesso in avanti 200 psi
In caso di sollevamento di un peso di 30 Kg con la schiena flessa in avanti, senza piegare le gambe, la pressione intradiscale e di circa 450 Kg, con rischio di rottura posteriore dell'anello
La pressione intradiscale diminuisce del 30% se i muscoli
addominali sono tonici, questi creano una iperpressione intra-
addominale, durante lo sforzo, con conseguente diminuzione
della pressione intradiscale; lo stesso effetto si ottiene con un
busto lombo-sacrale elastico tipo criss-cross tenuto stretto, in
tale modo si può diminuire il lavoro discale anche del 25 %.
La lordosi aumenta la pressione dei massicci articolari
posteriori e diminuisce la pressione intradiscale. Al contrario la
cifosi dorso-lombare aumenta la pressione intra-discale.
In presenza di disidratazione
e/o invecchiamento del
disco, i carichi sopportati dal
nucleo polposo e dall’anulus
fibroso si riducono in modo
esponenziale.
FISSURAZIONI ANULARI
I ricercatori sanno da tempo della «formazione di strappi» all'interno del disco
intervertebrale. Queste fissurazioni discali sono state indicate da Schmorl e Junghans nel
1932. Nel 1952, due dei tre tipi di lacerazione anulare sono stati accuratamente descritti da
Hirsch e Schajowicz quando hanno descritto 'Tears (lacrime-fissurazioni)
concentriche', come cavità semilunari o ovali riempite con materiale fluido o mucoide tra
le lamelle dell’anulus fibroso, che erano il risultato di rotture delle fibre corte trasversali
delle lamelle, che tengono le lamelle anulari unite. Hanno anche descritto ' Lacrime' come
fessure radiali che si estendevano dalla superficie dell'anulus al nucleo. Il terzo tipo di
lacerazione anulare è stato descritto da 'Schmorl & Junghans' nel 1971, quando hanno
descritto "lesioni trasverse anulari" (lesioni circonferenziali) delle lacrime nelle fibre
più esterne del disco (fibre di Sharpey) vicino all’inserimento nell’anello di contenimento.
Dal momento che queste lacrime anulari sono state descritte, abbiamo imparato molto di più
su di esse, in quanto sono state ampiamente studiate sia microscopicamente e
macroscopicamente. Il famoso ricercatore Barrie Vernon-Roberts, che ha dedicato oltre 25
anni alla ricerca delle lacrime anulari e la degenerazione del disco, ha pubblicato diversi
articoli sul tema nel 1977, 1990, 1992, e nel 1997. Ad oggi il suo documento del 1992
intitolato «Lacrime anulari e degenerazione dei dischi della colonna vertebrale lombare"
produce una delle migliori descrizioni dei tre tipi di lesione del dell’anulus fibroso del disco
intervertebrale.
Le cellule discali sono capaci di produrre un complesso cocktail di
sostanze (“citochine” è il termine tecnico), che orchestrano la risposta
infiammatoria e possono stimolare le terminazioni nervose. E’ ben
noto che questo un gruppo di sostanze biochimiche «tossiche", possono
generare dalle fissurazioni anulari all'interno dei dischi intervertebrali e
poi immergere le radici nervose adiacenti, nude. Questo a sua volta
provoca una reazione infiammatoria, che a sua volta può provocare
dolore radicolare, gonfiore, e la formazione di tessuto di granulazione
(tessuto cicatriziale) all'interno delle radici nervose. Questo tessuto di
granulazione intraneurale, può interferire con la circolazione della radice
stessa, che a sua volta può portare a dolore cronico. Da dove vengono
queste "cattive" sostanze biochimiche? Per lo più da materie nucleari
degenerate che possono fuoriuscire da fissurazioni anulari. Anche se,
alcune ricerche hanno indicato che faccette articolari degenerate
possono anche provocare fuoriuscita di citochine.
Solo perché la risonanza magnetica del paziente è stata ritenuta
«normale» da parte del medico, non sempre significa che il dolore
alla schiena e/o alle gambe non proviene da quel disco "normale".
Questo vale soprattutto se la presunta «normale» risonanza magnetica
dimostra un disco sporgente che appare "nero" sulle immagini pesate
in T2. Questo perché si possono avere le fissurazioni all'interno del
disco che irritano le minuscole terminazioni del dolore dell'anulus
fibroso. Queste fissurazioni (fissurazioni anulari) di solito non si
presentano alla risonanza magnetica ed hanno dimostrato di
essere la fonte del dolore nella maggior parte dei pazienti che
soffrono di dolore cronico.
La sindrome di irradiare dolore agli arti inferiori (dolore radicolare) è
stata descritta per la prima volta nel lontano 1935, quando Mixter e
Ayers hanno scritto che il dolore radicolare può avvenire senza la
presenza di ernia del disco a compressione. Tuttavia, ci sono voluti
altri 50 anni prima che il moderno concetto di dolore di origine
radicolare disco-correlato è diventato più chiaro. Più in particolare,
nel suo discorso presidenziale del 1986, HV Crock ha detto ai
membri della società internazionale della colonna vertebrale:
«perturbazioni interne» all'interno dell'architettura del disco
possono causare mal di schiena, così come il dolore agli arti inferiori,
senza la presenza di compressione della radice del nervo spinale,
chiamando questa condizione «Rottura/Interruzione del Disco
Interno» (IDD – Internal Disc Disruption).
IDD si verifica quando nel disco si
sviluppa uno strappo nell’anulus
fibroso (o in linguaggio medico, si
sviluppa a pieno spessore una
fissurazione anulare radiale),
che taglia il disco dall'interno verso
l'esterno permettendo che il nucleo
polposo possa comunicare con la
periferia dell’anulus fibroso anche
senza la presenza di alcuna
estroflessione di superficie (in altre
parole, non ci sono protrusioni o
ernie del disco associate
Quando una fissurazione anulare
radiale penetra fino all’ultimo terzo
esterno del anulus fibroso, (Fig.3)
espone le terminazioni nervose
sinuvertebrali a materiale nucleare
degenerato. Il dolore potrebbe
essere secondario ad irritazione
chimica di queste fibre nervose.
Questo tipo di dolore è chiamato
«dolore discogenico», il che significa
che il dolore nasce dall'interno del
disco e non nel tessuto adiacente
neurale.
Il grafico a sinistra mostra i
cinque possibili livelli di gravità
dello strappo radiale anulare,
come visibile in un’immagine
assiale TC, mediante «discografia
con provocazione».
Lo standard per la diagnosi di IDD è un test
molto doloroso e invasivo chiamato
«discografia con provocazione» con un
riscontro TC. Ci sono due componenti di
discografia con provocazione: il primo è un
tentativo da parte del medico nel
'provocare' o 'causare' al paziente la
percezione del «solito» dolore,
pressurizzando il disco con un mezzo di
contrasto. Nota:. In Fig 6 il centro del disco
viene riempito con materiale di contrasto
(bianco). Se si guarda da vicino, si può
vedere l'ago sottile 'bianco' (frecce nere) di
entrare nel posteriore del disco. Questo
(fig. 6) rappresenta un disco normale che
'tiene' il colorante all'interno del nucleo e
non dimostrano alcuna lacerazione anulare.
Fig.7, invece, mostra due dischi
completamente interrotti: Il materiale
di contrasto (nero in questa foto) non è
stato contenuto all'interno del centro
(nucleo) del disco. Questa volta, è
chiaramente trapelato attraverso
«interruzioni» interne all’anulus
posteriore del disco L4/5 e L5/S1.
Infatti, il disco L4/5 è stato
completamente interrotto e vi è una
fuoriuscita di contrasto direttamente
nello spazio epidurale (freccia nera).
Quest'ultima situazione è chiamata
lacrima anulare di grado 5.
Questa è una vista di lacrima anulare di grado 4, mediante esame discografico TC del
disco di un paziente che soffre forti dolori alla schiena. Nel disco è stato iniettato il
contrasto che si presenta bianco. Si può vedere una lacrima anulare radiale che si
estende dal centro del disco verso la periferia posteriore (in giallo). C'è anche un
secondo tipo di lacerazione anulare: una lacrima anulare circonferenziale, indicata dalle
frecce rosse, quest'ultima situazione è chiamata lacrima anulare concentrica.
La discografia con provocazione TC è il "gold standard" quando si tratta
di fare la diagnosi di IDD sintomatica, la stessa procedura può però
infliggere danni sul disco e "generare" malattia degenerativa. In
alternativa, l'uso di gadolinio (mezzo di contrasto) può essere
considerato. Gadolinio-DTPA, viene iniettato nel flusso sanguigno
durante la RM, ed "illumina" tessuto di granulazione che si forma
all'interno di una guarigione di rottura dell’anulus fibroso del disco.
Fig.9: Le immagini RM sopra dimostra come il gadolinio si
«illumina» in presenza di una lacrima anulare guarita. Nota: il
disco L4 non mostra segni di lacerazione del disco posteriore
(freccia nera), ma, dopo la somministrazione di gadolinio durante
la risonanza magnetica, l'immagine T1 stessa mostra i resti della
lacrima anulare massiccia anulare (freccia rossa).
TRAUMI DEL DISCO
ovvero la prima causa principale
di Dolore Discogenico
e formazione di Lacrime Anulari
Trauma del disco Puntura dell’anulus posteriore per «pinzamento»
senza lacerazione radiale anulare
per iperestensione
Lombalgia / Lombosciatalgia Tipologia: Acuta
Origine: Meccanica
Durata: Breve
In questo caso, abbiamo una «puntura»
(pinzamento) del disco intervertebrale,
ciò avverrà a carico dell’ultimo terzo
dell’anulus fibroso, dove non vi è
presenza delle piastre finali vertebrali
e le lamelle sono a diretto contatto
con l’osso vertebrale. In quest’occasione
siamo in presenza di un meccanismo
diretto di insulto dei recettori del nervo
sinuvertebrale ubicati nell’ultimo terzo
posteriore dell’anulus e nei legamenti
longitudinali anteriore (stiramento
eccessivo in fase di contenimento del disco
e posteriore (stiramento in compressione
per effetto della fuoriuscita dell’anulus
fibroso.
Flessione laterale Estensione
Il disco tende a migrare in
direzione opposta alla flessione
Il disco tende a migrare
anteriormente
Su disco stress su piano orizzontale e assiale
• Nucleo fortemente compresso. Pressione interna proporzionale al
grado di rotazione.
• Fibre anulus si tendono con obliquità opposta al movimento strati
centrali la tensione è massima, per maggiore obliquità fibre strati
intermedi fibre detese.
Rotazione assiale
Iperestensione
Iperestensione + flessione laterale Sn
pinzamento dell’anulus nell’area posteriore mediana sn
pinzamento del anulus nell’area paramediana e mediana posteriore Sn
Iperestensione + flessione laterale Ds
pinzamento del anulus nell’area paramediana e mediana posteriore Ds
possibile insulto della radice del N. spinale di Sn
possibile insulto della radice del N. spinale di Ds
Trauma del disco Fissurazione dell’anulus posteriore per «strappo»
con lacerazione radiale anulare di grado 3
per flessione-rotazione laterale
Lombalgia / Lombosciatalgia Tipologia: Acuta
Origine: Meccanica – Infiammatoria (chimica)
Durata: Lunga
Il disco lavora con maggiore difficoltà
nei movimenti laterali ed in rotazione;
questo è dovuto all'obliquità delle fibre
dell'anello.
Nel movimento di flessione anteriore
il nucleo tende a spostarsi indietro
nella zona più debole del disco
vertebrale, soprattutto nella parte
postero-laterale dell'anello.
Il nucleo in compressione si deforma
ma non si riduce, non è comprimibile.
Il movimento che danneggia l'anello
discale è quello in flessione-rotazione
laterale che tende a rompere le fibre
postero-laterali dell'anello, soprattutto
se il movimento viene effettuato sotto
carico.
Flessione laterale Flessione
Su disco stress su piano orizzontale e assiale
• Nucleo fortemente compresso. Pressione interna proporzionale al
grado di rotazione.
• Fibre anulus si tendono con obliquità opposta al movimento strati
centrali la tensione è massima, per maggiore obliquità fibre strati
intermedi fibre detese.
Rotazione assiale
Flessione
Flessione + flessione laterale Sn
Fissurazione dell’anulus nell’area posteriore mediana sn
Fissurazione del anulus nell’area paramediana e mediana posteriore Ds
Iperestensione + flessione laterale Ds
Fissurazione del anulus nell’area paramediana e mediana posteriore Sx
possibile irritazione chimica N.Sinuvertebrale
possibile irritazione chimica N.Sinuvertebrale + Nervo Spinale Ds
possibile irritazione chimica N.Sinuvertebrale + Nervo Spinale Sx
LESIONE DEL DISCO DA SOVRACCARICO FUNZIONALE
ovvero la seconda causa principale
di Dolore Discogenico
e formazione di lacrime anulari
Lesioni del disco Fissurazioni dell’anulus posteriore
per «compressione e/o rotazione assiale» in sovraccarico funzionale
con progressiva lacerazione radiale anulare di grado 3
Nelle lesioni del disco intervertebrale per sovraccarico funzionale, le
fissurazioni dell’anulus fibroso avvengono in funzione di tutte le
condizioni precedentemente citate, ovvero:
Flessione e Flessione + Rotazione Vertebrale
Estensione ed Estensione + Rotazione Vertebrale
A seguito di errata costante applicazione delle forze di
compressione e rotazione assiale nell’unità funzionale interessata.
Compressione assiale
Rotazione assiale
Degenerazione e Cronicizzazione
La biologia del disco è particolare
poiché non è vascolarizzato e poco
innervato. Sono due particolarità che
spiegano la difficoltà di cicatrizzazione
in caso di fissura o rottura dell'anello
post-traumatica.
La sua idratazione avviene mediante
un processo osmotico attraverso la
placca cartilaginea. Questa permette
il passaggio idrico tra il corpo osseo
vertebrale ed il nucleo. Il disco si
disidrata sotto pressione (stando
seduti o in piedi con sollevamento di
pesi) e si reidrata in ipopressione
(stando sdraiati o camminando).
La mancanza di vascolarizzazione rende molto
difficoltosa la cicatrizzazione, soprattutto nella fase
iniziale, della fissura discale.
La mancata cicatrizzazione porta progressivamente alla
discopatia protrusiva, all'ernia del disco ed a lungo
termine alla disco-artrosi.
Un'altra conseguenza di una lacerazione anulare si verifica quando
il corpo cerca di risolvere questa condizione, «rigenerando» il
disco, processo che tra l'altro può durare fino a 18 mesi per
realizzarsi. Anche se il tessuto cicatriziale che chiude lo strappo è
necessario, il processo porta anche alla generazione di nuova
fibra nervosa sensibile al dolore. Una recente ricerca medica ha
dimostrato che fibra nervosa nuova cresce dalla periferia del disco
in entrata percorrendo la lacrima anulare fin dentro al nucleo!
Questa è una brutta notizia, perché significa che il disco è
«riparato» ora è riempito con più fibra nervosa sensibile al dolore
di un disco normale, il che lo rende più suscettibile a nuovi
strappi all'interno della lacrima anulare riparata e il dolore ora è
percepibile anche all'intero disco anzichè solamente in
corrispondenza dell’ultimo terzo dell’anulus fibroso .
TRAUMA
dell’unita funzionale
del rachide
Puntura del disco pinzamento
Fissurazione del disco strappo
Bulge Discale (protrusione)
Ernia Discale
Rigenerazione
LESIONE del DISCO
da sovraccarico
funzionale
Fissurazione del disco compressione/rotazione
assiale
Deformità strutturale
complesso sublussativo
disfunzione
DOLORE DISCOGENICO
Infiammatorio Irritazione Chimica
Disc Bulge
Protrusione Discale
LOMBALGIA Infiammatoria
Cosa è un rigonfiamento del disco? Può causare dolore?
Circa l'80% dei pazienti «asintomatici» dimostrerà se sottoposto a
RMN, un disco sporgente o peggio (RMN falsi positivi). Circa il 40%
di lombalgie croniche e/o pazienti con dolore agli arti inferiori, avrà
«interruzioni» (lacrime anulari) all'interno del sostanza dei loro dischi
e queste saranno spesso invisibili alla risonanza magnetica.
DISC BULGE – Irritazione Chimica
Disc Bulge (grado 1 IDD)
Fig. 4 illustra un disco lombare con
«rigonfiamento». Notare che l’area
posteriore è rigonfia all'indietro oltre
l’anello di contenimento (grigio) e
nello spazio epidurale anteriore.
Questa evoluzione ha leggermente
contattato la radice sinistra radice del
nervo, spostandolo lievemente (2).
Questa e una presentazione tipica di
rigonfiamento del disco, definibile
normale dal punto di vista medico.
DISC BULGE – Irritazione Chimica
Disc Bulge (grado 3 IDD)
Fig. 5 Ora, il nostro modello
precedente ha preso una svolta «in
peggio»! La lacrima anulare di grado
1 è progredita in una di grado 3 con
completa lacerazione dello spessore
radiale anulare. Si noti che il nervo
sinuvertebrale ora è 'attivo' (rosso)
con trasmissione dei segnali di dolore
al cervello! Questo si chiama «dolore
discogenico» e di solito si presenta
come dolore lombare.
DISC BULGE – Irritazione Chimica
Disc Bulge (grado 5 IDD)
Fig. 6 Il rigonfiamento del disco,
«nasconde» una fuoriuscita di grado 5
di lacrima anulare del disco. Questo
paziente, non solo avrà dolore
lombare, ma potrà avere dolore
all’arto inferiore e deficit neurologico
(radicolite chimica) anche in assenza
di compressione delle radici nervose .
Si noti, infatti, che la dura madre, la
radice nervosa e la sua uscita sono
estremamente infiammati e irritati.
DISC BULGE – Irritazione Chimica
ATTENZIONE perché un Disc Bulge oltre che ad una sintomatologia
infiammatoria, può portare anche ad una di origine
meccanica-compressiva, qualora il rigonfiamento del
disco sia tale da interessare una o più radici spinali.
DISC BULGE
Diagnostica per immagini
RM
DISC BULGE – Irritazione Chimica
Disc Bulge (RM)
Figura n° 5 è un esempio perfetto di
come un protrusione discale si
presenta alla RM. Qui abbiamo un
disc bulge di 4 millimetri, centrale
contenuto. Nota: il disco gravemente
disidratato (1), dove non si può
nemmeno vedere molto del nucleo.
Da notare che le radici S1 (4), e della
cauda equina (3) sono libere e
sgombre dalla protrusione.
DISC BULGE – Irritazione Chimica
Disc Bulge (RM)
Nella figura n.6 si può vedere un assiale
RM. Si noti il rigonfiamento a larga base
(2) che si estende sotto la linea che ho
disegnata che rappresenta il dorso della
vertebra. Si può vedere dove una piccola
protrusione di 3 o 4 mm (3). Questi sono
molto difficile per un occhio non allenato
a vedere, ma si può sicuramente vedere la
differenza tra il taglio netto 4 mm al di
sopra (Fig. 5) e di 4 mm di protrusione
dissimulata a sinistra (Fig. 6). Si noti
inoltre che, a differenza delle radici S1 in
figura N ° 5, la radice S1 sinistra è
contattata dall’ernia e spinta leggermente
all'indietro. (4)
DISC BULGE – Irritazione Chimica
DOLORE DISCOGENICO
Infiammatorio e/o compressivo Irritazione Chimica e Radicolopatie
Ernia Discale
LOMBALGIA INFIAMMATORIA Irritazione Chimica
+
SCIATALGIA INFIAMMATORIA E/O MECCANICA Irritazione Chimica e/o Compressione radicolare
ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
L’Ernia discale o ernia del disco, è il termine dato ad una
regione del disco intervertebrale (solitamente la regione
posteriore) che si protende verso l'esterno bruscamente, spesso
comprimendo le delicate strutture nervose adiacenti (cioè, le
radici nervose e il sacco durale della cauda equina).
In parole povere, un ernia del disco si verifica quando il nucleo
polposo migra, attraverso una lacrima dell’anulus fibroso, verso
la parte esterna del disco. invadendo lo spazio epidurale, dove
coesistono le delicate strutture nervose (sacco durale e le radici
nervose).
ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
Ernia discale è un termine generale che comprende tre tipi specifici o sotto-classi di anomalie del disco, che si basano sulla condizione del legamento longitudinale posteriore (PLL) che fortifica il retro del disco.
Le tre categorie principali di ernia del disco sono:
Sporgenza (ernia contenuta o sottolegamentosa),
Estrusione (ernia non contenuta, o trans-legamentosa),
Sequestro (frammento libero).
ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
Figura # 10: RM lombare in sagittale (vista laterale)
immagine ponderata T2 (immagine di densità
protonica) lombare, mostra due tipi di ernia del
disco: il disco L5/S1 ha subito un estrusione del
disco di 9 millimetri (freccia rossa), e non è
contenuto dal PLL. Il disco L4/5 ha subito una più
piccola protrusione discale di 4mm (freccia verde)
che è contenuta dal PLL. Il disco L3/4 (freccia blu) è
del tutto normale e non ha alcun materiale
posteriormente ,nello spazio epidurale. Si noti
inoltre che il disco la L3/4 disco è di colore bianco, il
che indica che non è degenerato (cioè pieno di acqua
e proteoglicani sano). I due (disc bulge L4/ 5 e
L5/S1) sono "neri" in questa immagine RM, il che
significa disidratazione del disco (la mancanza di
acqua e proteoglicani) e viene definito "malattia
degenerativa del disco" (DDD). Questo è il classico
precursore per ernia del disco in quanto la
disidratazione indebolisce l'anello che contiene il
materiale pressurizzato ed irritative nucleare.
ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
DISCO NORMALE
ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
DISC BULGE Lacerazione radiale anulare di
grado 3
ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
ERNIA SOTTOLEGAMENTOSA
Legamento longitudinale posteriore
ancora intatto.
ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
ESTRUSIONE DEL DISCO Legamento longitudinale
posteriore ROTTO
ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
SEQUESTRO grande 'pezzo' o 'frammento' di
materiale nucleare si è staccato dal
corpo principale dell’estrusione ed
è «libero» nello spazio epidurale.
ERNIA DISCALE LOMBALGIA E LOMBOSCIATALGIA
POLIRADICOLITE
ERNIA DISCALE
Diagnostica per immagini
RM
Ernia discale (RM)
Figura 6 dimostra una grande estrusione del disco di 9mm (stella rossa), come
visualizzato in T1 assiale e sagittale. Si noti che questa estrusione ha completamente
cancellato (non si può vedere) il diritto di movimento delle radici nervose S1 (lato
sinistro dell'immagine) schiacciandolo contro la lamina (piccola freccia verde). Si noti
il sacco durale è da moderatamente a gravemente compresso da questa ernia di grandi
dimensioni, come indicato sia sulle immagini assiali e sagittali (tra freccia di colore blu
e stella rossa).
ERNIA DISCALE
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