Experiencia del dolor (sufrimiento) a través de la meditación
Dolor y sufrimiento
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Transcript of Dolor y sufrimiento
Dra . Via ne y Enríq ue z Ávila
Ane s te s ió lo g a Pe d ia tra
MANEJO DEL DOLOR EN PEDIATRÍA
John Milton, 1604 -1660
““EL DOLOR ES LA MISERIA EL DOLOR ES LA MISERIA PERFECTA, EL PEOR DE LOS MALES” PERFECTA, EL PEOR DE LOS MALES”
Experiencia sensorial, subjetiva y emocional, desagradable, relacionada con daño real o potencial de uno ó varios tejidos, el cual no respeta sexo, raza, edad.
DEFINICIÓN
International Association for the Study of Pain (IASP), 2003 .
BOSQUEJO HISTÓRICO DEL DOLOR
Diferentes funciones, significados y usos.
Su alivio se convirtió, gradualmente, de un privilegio a un derecho.
Durante muchos años se consideraba que los pacientes
pediátricos “no experimentaban dolor” o “no lo
podían recordar”.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES
Los recién nacidos sienten igual o mayor dolor que los adultos.
Incapacidad para comunicar lo que sienten.
Falta de interés de nuestra parte.
Merskey H. Pain 1986;(suppl)3:345-356.Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, 1979
Desarrollo de la percepción dolorosa.
7ª. Semanas de gestación la percepción sensorial cutánea se propaga de la boca al tronco.
12 y 16ª. Semanas de gestación se detecta sustancia P y opioides endógenos.
20ª. Semanas de gestación se encuentran presentes los nociceptores periféricos.
30ª. Semanas de gestación las vías de transmisión al tallo se encuentran mielinizadas.
Pediatric. Clinics North America Vol.4 Num.3. 2009
PERCEPCION DEL DOLOR
El sistema del dolor se desarrolla durante el segundo y tercer trimestre de gestación, con cambios adicionales de maduración que ocurren durante los primeros dos años de vida postnatal.
Alrededor de las 26 semanas de gestación los sistemas fisiológicos están desarrollados y el feto puede ya percibir dolor. JAMA Nov.12 2003. Vol.290 No.18 p.p.2464-2469
NOCICEPCION. Mecanismos fisiológicos
Respuesta de los nociceptores, aferentes primariasMecano receptores (Nociceptores y termo receptores) Son activados solamente por estímulos dolorosos.
NOCICEPCION. Mecanismos fisiopatológicos
HiperalgesiaPrimaria ySecundaria
Activación de nociceptores polimodales
Activación de Nociceptores silentes y deNociceptores mecánicamente insensible (MIA)
RESPUESTA NEUROENDOCRINA AL TRAUMA
Cancer Practice May/Jun 2002. Vol.1 Supp.1. p.p. 552-557
DOLOR AGUDO.
Derivado de patologías conocidas y precisas
Afectación psíquica reversible Diagnóstico y Pronóstico
conocidos Tratamiento sencillo, temporal y
económico Recuperación temprana y
completa Ausencia de secuelas
De 1 a 2 semanas de evolución:
DOLOR CRÓNICO
Derivado de padecimientos crónicos mixtos y complicados.
Depresión y ansiedad severas, ocasionalmente irreversibles
Diagnóstico y pronóstico inciertos Tratamiento múltiple, prolongado y
costoso Rehabilitación lenta, difícil e
insuficiente Secuelas definitivas
Más de 3 semanas de evolución:
DOLOR ONCOLÓGICO
Puede ocasionar o agravar problemas relacionados con otras causas de sufrimiento, y es necesario, primero controlar el dolor para tratar de manera satisfactoria los demás problemas.
Roger Woodruf. Dolor por Cáncer México 1998
PROVOCADO POR UNA ENFERMEDAD QUE VA A TERMINAR CON LA VIDA DELENFERMO … Y NO TIENE NINGÚN SENTIDO POSITIVO
ANALGESIA POSOPERATORIA EN NIÑOS
40 % Dolor Moderado a Severo 75 % Analgesia insuficiente
Morton21Astrid Lindgrens Children’s Hospital, Karolinska University Hospital,
Stockholm, Sweden. 2University of Glasgow, Royal Hospital for Sick Children, Glasgow, Scotland,
UKBr J Anaesth 2005; 95: 59–68
Mather L, Mackie J. The incidence of postoperative pain in children. Pain 1983; 15: 271–82
150 Niños Hospitalizados
87% dolor las primeras 24 hrs.
19 % dolor inusual e intensidad alta
38 % recibieron medicación analgésica dentro de las 24 hrs. precedentes
150 Niños Hospitalizados
87% dolor las primeras 24 hrs.
19 % dolor inusual e intensidad alta
38 % recibieron medicación analgésica dentro de las 24 hrs. precedentes
A survey of pain in hospitalized patients aged 4 – 14 years. Johnston CC, PAIN 8:154 – 163, 1992.
CLASIFICACIÓN PATOFISIOLÓGICA
DOLOR NOCICEPTIVO
Producido por estimulación de nociceptores.
Transmitido a través de las vías ascendentes hacia los centros supra espinales.
Percibido como una sensación dolorosa.
Loeser,Butler,Boníca. Terapéutica del Dolor. Vol II. p.p.3-18, 2007
DOLOR NEUROPÁTICO
Desencadenado por lesión o disfunción en el sistema nervioso periférico o central.
Se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo.
Frida Kahlo. 1944, La Columna rota.
CAUSAS
Artritis Juvenil idiopática Dolor de rodilla (patelofemoral) Dolor Lumbar Sx. De Fibromialgia Sx. De dolor de extremidades por crecimiento Cefalea crónica periódica Dolor de Plexo braquial Dolor neoplásico Dolor postoperatorio
~~
ALTERACIONES DE LA PERCEPCION DEL DOLOR
Alo d inia : Es un estímulo no doloroso que se vuelve doloroso.
Hip e ra lg e s ia : Gran dolor con pequeño estímulo doloroso
Ana lg e s ia : Ausencia de dolor en respuesta a un estímulo que normalmente es doloroso.
EVALUACIÓN
Instrumentos de medida del dolor
Diferentes escalas y métodos
Psicología del dolor en el niño y repercusión en su percepción
J. Pain Symp. Man. 2002 Vol.23 No.2 p.p. 114-120
EVALUACIÓN
Métodos basados :
Edad Sexo Enfermedad Origen Étnico Grado Cognoscitivo
Br. J. Anest. 83(1) 118-29 (1999)
MEDICIONES FISIOLÓGICAS
Neonatos: F.C., F.R., T.A. SPO2 CO2 Pilo-erección. Sudoración palmar Medición de
endorfinas Cambios faciales Broncoespasmo
Pain 85 (2007)367 - 377
VALORACIÓN R/N - LACTANTE MAYOR
CRIES : C = llanto, R= requerimiento de 02, I= incremento de los signos vitales, E= expresión facial, S= adormecimiento
Escala de MBPP (conductas modificadas del dolor), llanto, expresión facial, movimientos.
CHEOPS: (llanto, facial, verbal, torso, tacto, piernas)
95 % de efectividad
MEDICIONES DEL COMPORTAMIENTO
ESCALA DE CARITASESCALA DE CARITAS
Se incorpora el componente emocional y afectivoSe incorpora el componente emocional y afectivoWong, 2001
ESCALA FRUTAL ANÁLOGA
MEDICIONES DEL COMPONENTE COGNOSCITIVO
Escala Visual Análoga ( EVA )
Escala Numérica
AUTOREPORTE
VALORACIÓN PSICOAFECTIVA
Trastornos psiquiátricos: Hipocondriasis, depresión
e histeria. Psicopatía Paranoia Esquizofrenia Manía Introversión -
ExtroversiónRoger, Woodruff. Dolor por cáncer.1998
EVALUACIÓN Consignar las en la hoja de signos vitales
(bitácora ) . Evaluar el grado de la enfermedad del
paciente Factores físicos, psicológicos, culturales,
sociales, espirituales. Revaloración periódica
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Principios: 1. Alivio del dolor 2. Apoyo emocional 3. Comunicación abierta con el enfermo y familiares.
TRATAMIENTO
PRINCIPIOS GENERALES
Analgésico ideal según el autorreporte del paciente
Administración oral, evitar aplicaciones I.M. I.V.
Administrar analgésicos por horario estricto NO PRN
TRATAMIENTO
Anticipar a los efectos adversos de los analgésicos
Evitar el uso de placebos, que crea desconfianza en la relación médico – paciente
Alivio 90 – 100 % del dolor
ESCALERA ANALGÉSICA OMS
Analgésicos periféricos no
opiáceos+/-
fármacos coadyuvantes
Opioides débiles
+
AINES
+
coadyuvantes
Opioides Potentes
+
AINES
+
coadyuvantes
CLASIFICACIÓN DE ANALGÉSICOS
ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS
La inhibición de la CiclooxigenasaLa inhibición de la Ciclooxigenasa reduce los niveles de PGs reduce los niveles de PGs
y tiene acción antiinflamatoria y y tiene acción antiinflamatoria y analgésicaanalgésica
MECANISMO ACCIÓN AINES
Los AINEs tiene acción sobre laLos AINEs tiene acción sobre la
ciclooxigenasa a nivel centralciclooxigenasa a nivel central
Acción periférica en la Acción periférica en la
transducción transducción
Acción periférica en la Acción periférica en la
transducción transducción
PROPIEDADES DE LOS AINES
Analgésico
MetamizolKetorolaco
COX-2
AntipiréticosMetamizol
AcetaminofenASA
Ibuprofen
Antiinflamatorios
IndometacinaPiroxicam
COX-2Acemetacina
Antiespasmódicos
Clonixinato de LisinaMetamizol
Indometacina
Antiadhesivo plaquetario
ASANimesulideKetorolacoNaproxeno
AINESAnalgésico-antiinflamatorio
COX-2 DiclofenacoNaproxenoIbuprofeno LoxoprofenoEtofenamato
TERAPIA FARMACOLÓGICA AINE’s
Ventajas
Desventajas
TERAPIA FARMACOLÓGICA AINE’s
CLASIFICACIÓN AGONISTAS PUROSMo rfina , O x ic o d o na , Me p e rid ina
ANTAGONISTASNa lo x o na
AGONISTAS PARCIALESBupre no rfina
AGONISTAS ANTAGONISTASNa lbufina
DEBILESTra m a do l, De x tro p ro p o x ife no
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
O RAL PARENTERAL SUBLING UAL TRANSDERMICA RECTAL EPIDURAL INTRATECAL INTRAARTICULAR INTRABRO NQUIAL
VENTAJAS DEL USO DE OPIOIDES
DESVENTAJAS DEL USO DE OPIOIDES
Tolerancia:Necesidad de aumentar progresivamente la dosis de medicamento para poder obtener los mismos efectos iníciales.
Dependencia Física:Síntomas de abstinencia cuando se interrumpe bruscamente el tratamiento. (dolores musculares, náuseas, vómitos, malestar general.)
OPIOIDES: EFECTOS SECUNDARIOS
Vargas Schafffer, Díaz, Leisse. ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA MANEJO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR HEMATO-ONCOLÓGICO Vol. 65 Suplemento 1, 2002 S44
ANALGESIA MULTIMODAL
Menor empleo de analgésico
Mejora analgesia Reduce efectos
adversos secundarios de cada medicamento
Analgesia preventiva
Analgesia curativaKehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
Padres y paciente Personal médico Personal de enfermería Apoyo psicológico y psiquiátrico Escolaridad y Trabajo Social
EFICACIA Y SEGURIDAD ANALGESICA PERIOPERATORIA CON TRAMADOL /KETOROLACO VS TRAMADOL VÍA ORAL EN PACIENTES PEDIATRICOS SOMETIDOS A CIRUGIA ABDOMINAL.
*DRA. VIANEY ENRIQUEZ AVILA , **DR. JOSE TEUTLE RAMIREZ
ANALGESIA PREVENTIVA
ANALGESIA PREVENTIVA
N=60 GENERO MASCULINO 38(63.33%) Y
FEMENINO22 (36.66%). EDAD 1 a 15 AÑOS ASA 1 35 PAC. ASA 11 25 PAC. CRUGIA ELECTIVA (70%) Y DE URGENCIA
(30%). VARIABLES: EDAD, GENERO,
DOLOR,FACILIDAD DE ADMON.,ESTABILIDAD HEMODINAMICA, EFECTOS ADVERSOS.
DISTRIBUCION POR EDAD
6
12 12
0
2
4
6
8
10
12
FREC
UEN
CIA
1 a 5 6 a 10 11 a 15
EDAD GRUPO A
6
1311
0
2
4
6
8
10
12
14
FREC
UENC
IA
1 a 5 6 a 10 11 a 15
EDAD GRUPO B
GRUPO A: TRAMADOL/KETOROLACOGRUPO B: TRAMADOL
Fuente: Enríquez R. HEISSSTEP
SOLUCION GOTAS TRAMADOL/ KETOROLACO
Cada ml equivale a 40 gotas equivalen 50mg/25mg.
Cada gota equivale a 1.25mg de Tramadol.Cada gota equivale a 0.625mg de Ketorolaco.Ketorolaco: 0.2-0.5mg/kg/dosis c/8/12hrsTramadol: 0.5-1mg/kg/dosis c/8 /12hrs
ANALGESIA PREVENTIVA
5%
70%
Fuente: Enríquez R. HEISSSTEP
CAMBIOS HEMODINAMICOS
Fuente: Enríquez R. HE ISSSTEP
CAMBIOS HEMODINAMICOS
Fuente: Enríquez R. HE ISSSTEP
ANALGESIA
EVA No. Pac. %
2 24 42 %3 16 38%4 10 |0%5 8 8 %6 2 2 %
80%
18%
2%
ANALGESIA
NO DOLOR
MOLESTIAS
DOLOR MODERADO
Fuente: Enríquez R. HEISSSTEP
EFECTOS SECUNDARIOS
COMPLICACION No. Pac. %
NAUSEA 5 6.5 %VOMITO 3 3 %
SOMNOLENCIA 4 6 %TOTAL 60 100%
6.50% 3%
6%
EFECTO SECUNDARIO
Fuente: Enríquez R. HEISSSTEP
ANALGESIA POSTOPERATORIA
ESTUDIO CLINICO FASE III PROSPECTIVO, ABIERTO PARA EVALUAR LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE KETOROLACO/TRAMADOL, SOLUCION GOTAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PACIENTES PEDIATRICOS.
**DRA. VIANEY ENRIQUEZ AVILA *DR. MIGUEL GARRIDO HERNANDEZ. *DR. GERARDO LÓPEZ HERNÁNDEZ.
ANALGESIA POSTOPERATORIA N=101,AL INICIO Y FINAL EST. BH, QS,
EGO, PFH. GENERO NIÑOS 47(46.5%), NIÑAS
54(53.5%). PRESENTABAN DOLOR DE INTENSIDAD
MODERADA A SEVERA. EDAD DE 12 MESES A 18 AÑOS. SERVICIOS DE ONCOLOGIA,
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA, CIRUGIA PEDIATRICA Y CIRUGIA PLASTICA
SE REALIZARON 3 VISITAS:VISITA 1(DIA1), VISITA 2 (DIA 3), VITA 3 (DIA 7 ).
OBJETIVOS
ESPECIFICOS
Eva lua r Eficacia analgésica Efectos indeseables Estabilidad hemodinámica
ESCALA DE EVALUACION
0 2 4 6 8 100 SIN DOLOR
2 DUELE POCO
4 DUELE UN POCO MAS
6 DUELE AUN MAS
8 DUELE MUCHO
10 EL PEOR DOLOR
ANALGESIA POSTOPERATORIA NIÑOS
47(46.5%) NIÑAS
54.(53.5%)
EVALUACION DEL DOLOR
Fuente: Enríquez R. HNP
Fuente: Enríquez R. HNP
ESTUDIO CONSISTIO EN III VISITAS
Características de los pacientes No. de
Pacientes %
Cumplimiento de las tres visitas
Si 80 79.2%
No 21 20.8%
Total 101 100.0%
Pacientes participantes por visita
1a. Visita (día 0) 101 100.0%
2a. Visita (día 3 a 5) 100 99.0%
Visita final (entre el día 81 80.2%
7 y 10)
Presencia de evento adverso no serio
Si 5 5.0%
No 96 95.0%
Total 101 100.0%
Presencia de evento adverso serio
Si 1 1.0%
No 100 99.0%
Total 101 100.0%
Fuente: Enríquez R. HNP
Cuadro 2. Motivo por el cual veinte pacientes pediátricos no
terminaron el estudio.
Motivo por el cual no acudieron a la tercera visita. No. de
Pacientes %
Defunción 2 2.0%
Alta por mejoría y ausencia de dolor 9 8.9%
Presentó nausea y vómito
debida al medicamento 1 1.0%
No especificado 8 7.9%
Total de pacientes que no conclu-
yeron el estudio 20 19.8%
Fuente: Enríquez R. HNP
CONCLUSIONES
La importancia del manejo EFECTIVO del dolor, consiste en una buena valoración del mismo, atendiendo el DOLOR TOTAL para una mejor calidad de atención de nuestros pacientes.
GRACIAS
“ Toda la felicidad que el hombre puede obtener no proviene del
placer, sino del descanso del dolor. “
John Dryden (1631-1700)