Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg...
Transcript of Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg...
![Page 1: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/1.jpg)
Dolor epigàstric intensFaten Ahmad (R3)
Neus Pons (R2)Servei de Farmàcia
Hospital Universitari Arnau de Vilanova
19-febrer-2013
![Page 2: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/2.jpg)
Índex
Presentació del cas
Pancreatitis aguda
Algoritme de tractament de la DM2
A tenir present
![Page 3: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/3.jpg)
Presentació del cas
Home 79 anys
Acudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees.
No febre, no vòmits, no icterícia
![Page 4: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/4.jpg)
1.Antecedents
DM2 mal controlada: METFORMINA, REPAGLINIDA, SITAGLIPTINA
HTA: HIDROCLOROTIAZIDA, RAMIPRIL
Hipercolesterolèmia: SIMVASTATINA
A més, PENTOXIFILINA, AAS, OMEPRAZOL i TAMSULOSINA
![Page 5: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/5.jpg)
Analítica:Glu 316mg/dl, creat 1.29U/L, transaminases lleugerament elevades, amilasa 1195 U/L.
1.Exàmens i proves
Colangio RMN: No s’observen signes de litiasis, vesícula distesa per
presencia de fang biliar, edema periportal
ECG, Rx Torax, ecografia abd: Descarten pancreatitis d’origen biliar
Diagnòstic:PANCREATITIS AGUDA
EDEMATOSA
![Page 6: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/6.jpg)
Pancreatitis agudaProcés inflamatori
Caract: dolor abdominal
↑ [enzims pancreàtics]
Classificació d’AtlantaPancreatitis aguda lleu: disfunció orgànica mínima del pàncrees amb bona resposta al tractament i recuperació sensecomplicacions
Pancreatitis aguda greu: Episodi de pancreatitis aguda que cursa amb alguna de les següents complicacions:
Complicacions sistèmiques: -Insuficiència respiratòria: PaO>60mmHg-Insuficiència renal: Creat Plasmàtica >2mg/dl-Xoc: Pressió arterial sistòlica <90mmHg-HDA amb emissió de >500ml sang en 24h
Complicacions locals:-Necrosis: Teixit pancreàtic no viable que s’associa amb freqüència a necrosis grassa
peripancreàtica i que afecta com a mínim el 30% de la glàndula.
-Pseudoquist: Col·leccions de suc pancreàtic envoltades per una paret de teixit de granulació o fibrós que es desenvolupa com a conseqüència d’una pancreatitis aguda, pancreatitis crònica o traumatisme pancreàtic.
-Abscés pancreàtic: col·lecció de pus ben definida intraabdominal, habitualment en la proximitat del pàncrees, contenint escassa o nul·la quantitat de necrosis i que es desendesprés d’una pancreatitis aguda o un traumatisme pancreàtic.
![Page 7: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/7.jpg)
Escala apache II Escala BISAP
Tratamiento de enfermedades gastroenterológicas.Cap 36.3ª ed.
![Page 8: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/8.jpg)
TAC: paper fonamental en la confirmació de la gravetat.
Pacients potencialment greus i no abans de les primeres 72h.
La gradació de la gravetat: escales de balthazar i index TC.
Dades radiològiques
Pancreas y vías biliares. Cap 42
![Page 9: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/9.jpg)
Diagnòstic
•Amilasa, Lipasa •AST/ALT/GGT/BT/FA•Glu, urea, creat, Ca, Na, K i hemograma
•Dolor epigàstric intens de curta evolució, irradiat, normalment acompanyat de nàusees i/o vòmits.
Colecistitis, colangitis, isquèmia, perforació, cetoacidosis diabètica, obstrucció intentinal, apendicitis…
![Page 10: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/10.jpg)
Etiologia
Antecedents PA, Enolisme, Litiasis biliar, Hiperparatiroidisme, Dislipèmies, Fàrmacs
GPT>180 U/L = etiologia biliarGGT ↑, VCM ↑ , = etiologia enòlica
![Page 11: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/11.jpg)
Tractament
•Detectar precoçment el fallada orgànica•Guiar l’aport de fluids.•Detectar complicacions
La nutrició enteral per sonda nasoyeyunal VS parenteral, per totes les avantatges que presenta: cost, incidència d’infeccions i complicacions menors, descens de les intervencions quirúrgiques, una menor estància hospitalària, menor mortalitat.
1er esglaóMetamizol 2g/6‐8hRescat amb dolantina (50‐100mg) o morfina (5‐10mg) SC c/4h2on esglaóBomba d’analgèsia: ‐6‐8g metamizol + ‐30mg morfina +/‐metoclopramina 500ml SF 24h.
3er esglaó:‐Analgèsia epidural
![Page 12: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/12.jpg)
Complicacions
El benefici de la profilaxis antibiòtica no s’ha demostrat.
Sospitar quan: persisteix la resposta inflamatòria sistèmica del pacient més enllà de la 1era 2ona set d’evolució.
Descartar presència de focus infecciosos nosocomials freqüents.
Realitzar TAC PAAF, Gram i cultiu
Iniciar ttm empíric:◦ CARBAPENEM (Imipenem o meropenem 1g/8).◦ Ciprofloxacino +/- metronidazol.
Si BGN, seguir ttm fins antibiogramaSi BGP, vancomicina.
Necrosis pancreàtica
![Page 13: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/13.jpg)
Coleccions abdominals i retroperitoneals
Tractar, NOMÉS, les simptomàtiques (dolor, vòmits per compressió del tub digestiu, etc…) o les complicades (infecció, pseudoaneurisme…)
El maneig depèn de: ◦ El temps d’evolució (<4 set: no IQ)◦ La presència de necrosis◦ La comunicació amb Wirsung
![Page 14: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/14.jpg)
El pacient: tractament analgèsic i dieta absoluta.
Al reintroduir la dieta oral, la tolera.
Es realitza una RMN que mostra mínims signes inflamatoris.
ALTA 13-11-2012
![Page 15: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/15.jpg)
9-11 URG
13-11 ALTA
![Page 16: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/16.jpg)
Tractament i recomanacions a l’alta:
Dieta hipograssa
Continuar amb el tractament mèdic habitual
![Page 17: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/17.jpg)
2on ingrés
18-12-2012: Quadre de MEG, amb pèrdua de pes en l’últim mes, nàusees, febrícula
A l’analítica destaca hiperglicèmia
Rx torax sense derrame pleural
TAC: extens abscés peripancreàtic (4 X 2,5cm diametre) envolta la vena porta arribant fins a lligament gastrohepàtic.
Es queda ingressat a digestiu amb sd tòxic arrel d’una pancreatitis i astènia, a descartar un procés neoplàsic a nivell de pàncrees.
![Page 18: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/18.jpg)
Inicia tractament ATB Meropenem 1g/6h
20-12: Dieta absoluta i sol.licitud NPT
21-12: Gastroscòpia, sense alteracions
31-12: TAC-PAAF, no es realitza la punció per disminució significativa de l’abcés.
04-01: STOP NPT, STOP ATB, franca milloria del pacient.
7-01: Pacient HD estable, afebril, ALTA
Durant l’ingrés
![Page 19: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/19.jpg)
Tractament i recomanacions a l’alta
Dieta hipograssa
Control pel MAP
Derivar al Servei de Cirugia per colecistectomia
electiva
![Page 20: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/20.jpg)
Grup de treball per la continuïtatassistencial farmacoterapèutica
Instrucció CatSalut 07/2009
•HCC i la recepta electrònica (han de tenir accés els dos nivells).
•Facultatiu d’atenció primària concilia la medicació prescrita en l’atenció especialitzada, després d’un ingrés o una visita ambulatòria.
•Consta que el metge que emet la recepta mèdica és el responsable de la prescripció i no té obligació legal de prescriure un medicament si no el considera adequat.
![Page 21: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/21.jpg)
Els metges comuniquen els PRM potencials o reals detectats i el SF emprèn les mesures que consideri oportunes.
Les comunicacions queden registrades de forma que el grup de treball pugui analitzar-les i emprendre mesures correctores més enllà dels casos particulars detectats.
Metge de primària
Farmacèutic d’enllaç
![Page 22: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/22.jpg)
Atención primaria
Oct2006 a Feb2009
‐88 casos pancreatits post‐comercialització
‐18 dins 30d inici tractament.
![Page 23: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/23.jpg)
Algoritme de naranjo
Endocrinol Nutr. 2012;59(1):1---8
![Page 24: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/24.jpg)
Mecanismo de acción de las gliptinas
![Page 25: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/25.jpg)
Revisión Pubmed
![Page 26: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/26.jpg)
Algoritme DM2 www.gencat.cat/ics
![Page 27: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/27.jpg)
3er ingrés
25-01: Acudeix a URG per febre, sudoració, tremolors…
Analítica: Sense alteracions destacables excepte lleugera neutrofilia
Rx torax i Abd: Sense signes d’obstrucció
TAC: Persisteix abcés, però amb disminució del tamany.
Ingressa amb sospita de bacterièmia secundària a l’abcés.
![Page 28: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/28.jpg)
•26-01: Hemocultiu negatiu, el repeteixen.
•Inicien tractament amb meropenem 1g/8h.
•Reintenten el drenatge de l’abcés per 2ona vegada i tampoc poden.
•Porten el cas a comité de cirurgia.
![Page 29: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/29.jpg)
Resposta cirurgia:
![Page 30: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/30.jpg)
Situación actual
Finalizació del tractament empíric després de 2
hemocultius negatius.
Afebril.
Sense leucocitosis i PCR normalitzada.
Ingressat a la HODO, pendent de TAC
abdominal.
![Page 31: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/31.jpg)
Diagnòstic diferencial de pancreatitis
Colecistitis
Colangitis
Isquemia mesentérica aguda
Perforación de víscera hueca
Cetoacidosis diabética
Obstrucción intestinal
Apendicitis aguda
![Page 32: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/32.jpg)
1er ingrés
Feia 2 setmanes inici de tractament amb Sitagliptina
No li suspenen el tractament amb
sitagliptina.
A tenir present
![Page 33: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/33.jpg)
2on ingrés
Continua sortint la sitagliptina, quan
ja li havien suspès.
El pacient truca al MAP per saber com ha quedat el seu
tractament
![Page 34: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/34.jpg)
3er ingrés
Ja es plantegen que la pancreatitis
sigui de la Sitagliptina
Repaglinida?Simvastatina?
AAS?
![Page 35: Dolor epigàstric intens - acmcb.es filePresentació del cas yHome 79 anys yAcudeix a urg (09-11-2012) per dolor epigàstric no irradiat, amb nàusees. yNo febre, no vòmits, no icterícia](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022011809/5d589e0188c993c8358bac66/html5/thumbnails/35.jpg)
“Res resulta més enganyós que un fet evident”
(Sherlock Holmes)
Moltes gràcies