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PONENTE:

ALVA HUARAJ, ROSA ALEJANDRA

DOCENTE:

DR. ENRIQUE PICÓN SALDAÑA

DOLOR EN EXTREMIDADES SUPERIORES

“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”

PATOLOGÍAS MAS COMUNES

Sitio anatómico Tendón Bursa Varios Nervio Músculos

Hombro Tendinitis del

bicipital,

manguito

rotador

Subdeltoidea,

SubAcromial

Capsulitis

adhesiva

Síndrome

compresivo

Dolor

miofascial

Codo Epicondilitis

lateral y

medial

Olecraneana Síndrome

compresivo

Mano y muñeca Dedo en

gatillo,

tenosinovitis

de quervain

Contracturas

de Dupuyen

Síndrome

compresivo

Atrofia tenar e

hipotenar.

Entesitis

Tendinitis

Tendinitis del bicipital

Tendinitis del manguito rotador

Tendinitis del tricipital

Tenosinovitis

Síndromes: carpo, radio,

cubito

Capsulitis adhesiva

Bursitis

Subacromial

Deltoidea

Olecraneana

ENTESIS

Estructura de unión

Características

Funciones

EntesitisSíntomas

Interrogatorio

Padecimiento actual

Dolor

Dolor referido

Dolor a la presión

Edema

Fatiga

Debilidad

Incapacidad de

funcionalidad

Manifestaciones

sistémicas

Otros hallazgos

Deformación

Ruidos articulares

Hipermovilidad

articular

Fuerza muscular

Impacto de la

enfermedad

reumática

DIAGNOSTICO

SINDROME DE HOMBRO DOLOROSO

Conjunto de signos y síntomas que comprende un

grupo heterogéneo de diagnósticos que tienen en

común el dolor del hombro

Corresponde el tercer motivo de consulta en

problemas musculoesqueléticos.

La prevalencia aumenta con la edad

El espacio subacromial es la región donde se hallan

la bolsa serosa subacromial y el manguito de los

rotadores.

Dicho manguito está compuesto por:

Supraespinoso (abductor).

Infraespinoso.

Redondo menor (ambos rotadores externos).

Subescapular (rotador interno).

La porción larga del bíceps braquial (flexor del

hombro).

1. escápulo-humeral o glenohumeral

2. subdeltoidea o acromio-humeral o suprahumeral (ya que el acromion limita la separación del hombro)

3. acromio-clavicular

4. escápulo-torácica (que permite el deslizamiento de la escápula resbalando sobre la pared costal)

5. esterno-costo-clavicular

En realidad, lo que consideramos funcionalmente como "hombro" comprende lo

que podríamos denominar "complejo funcional del hombro" constituido

anatómicamente por cinco articulaciones, que podemos referir como partes de

esas unidad funcional que es el hombro y que son:

• Edad.

• Profesión y actividad laboral habitual.

• Forma de comienzo:– Brusca.– Insidiosa.

• Curso evolutivo:– Agudo.– Subagudo.– Recidivante.– Crónico.

• Características del dolor:– Localización e irradiación.– Carácter horario (diurno, nocturno, mixto).– Tiempo de evolución.

• Desencadenantes:– Posturas.– Movimientos.– Esfuerzos.

• Relación con el ejercicio, antecedente traumático.

• Características del dolor:– Mecánico.– Inflamatorio.

Existencia de una patología reumatológica o sistémica previa.

• Otros síntomas:– Fiebre.– Pérdida de peso.– Etc.

Patrón Movimientos pasivos Movimientos activos Maniobras resistidas

Articular Limitados con dolor Limitados con dolorNormales: no hay movimiento y por tanto no hay dolor articular

Periarticular No dolorosos Limitados con dolorLimitados (con respuesta dolorosa a las maniobras selectivas)

Dolor referido

No dolorosos Normales No dolorosos

Movilidad

Exploraremos la movilidad siguiendo una sistemática:

Movimientos activos

Movimientos pasivos

Maniobras resistidas

La exploración se realizará siempre en los dos

miembros superiores, de forma comparativa, para

intentar discriminar selectivamente el posible origen del

dolor: patrón articular, extraarticular y causas

extrínsecas.

Movimientos activos

La realización de movimientos activos sin dolor ni limitación implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas.

Las maniobras de movimientos activos indicadas para el hombro doloroso son:

Maniobra de Apley

Maniobra de arco doloroso medio

Maniobra de arco doloroso superior

Maniobra del brazo caído (drop-arm)

Maniobra del brazo cruzado

Maniobra de Apley

Test del rascado

Se pide al paciente que pase la mano

por detrás de la cabeza

y se toque el hombro opuesto

(abducción y rotación externa)

y después que toque el ángulo inferior

del omóplato opuesto (aducción y

rotación interna).

Esta maniobra permite explorar de

manera rápida y sencilla la movilidad

de hombro.

Maniobra de arco doloroso medio

Respuesta dolorosa a la movilización

activa entre los 60º-100º. Nos

orienta hacia tendinitis del

supraespinoso o bursitis subacromial.

Maniobra de arco doloroso superior

Dolor a partir de 160º, aparece en la artritisacromioclavicular.

Maniobra del brazo caído (drop-arm)

El paciente parte de una abducción pasiva de 180º

y debe ser capaz de dejar descender lentamente

el brazo hasta los 90º (gracias al deltoides); el

brazo caerá bruscamente cuando exista una rotura

del supraespinoso.

Maniobra del brazo cruzado

El paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (aducción); es dolorosa en la patología acromioclavicular.

Movimientos pasivos

Para explorar la movilidad pasiva es necesario que la musculatura del brazo esté relajada. Esta exploración nos permite comprobar si existe una verdadera limitación funcional. La limitación de la movilidad activa y pasiva sugiere una patología articular; si la movilidad activa está limitada y la pasiva es normal hay que explorar los movimientos contrarresistencia.

Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement)

Maniobra o signo de Neer

Las dos maniobras anteriores son muy “sensibles” y discriminatorias, ya que generan un compromiso en el espacio subacromial o “pinzamiento acromial”. Si son negativas, casi podemos descartar la existencia de un hombro doloroso.

También se exploran las maniobras pasivas básicas:

Maniobra de abducción

Maniobra de rotación externa

Maniobra de rotación interna

Maniobra de Hawkins-Kennedy

(pinzamiento o impingement)

Es la maniobra más importante para el

diagnóstico del hombro doloroso.

El brazo en antepulsión y el codo en

90º, el explorador con la mano en el

codo del paciente fuerza la rotación

interna, y a continuación la rotación

externa.

Explora el atrapamiento, si aparece

dolor, es positiva.

Maniobra de Hawkins-Kennedy

(pinzamiento o impingement)

Signo de Neer

Con el hombro en rotación interna, se

desplaza pasivamente el brazo del

paciente en anteflexión.

Es positivo si el dolor aparece en la

mitad del arco de movimiento o “signo

de roce positivo”.

Determina la gravedad del

atrapamiento según el ángulo en el que

se reproduce el dolor realizando una

abducción pasiva:

Por encima de 90 grados: leve.

Por debajo de 60 grados: grave.

Maniobra de abducción

El explorador sitúa los dedos de

la mano sobre el ángulo inferior

de la escápula, con la otra mano

eleva el brazo del paciente

hasta los 90º, y comprueba que

la escápula no se mueve.

Maniobra de rotación externa

Con los codos pegados al cuerpo

llevamos las manos hacia fuera hasta

conseguir un ángulo cercano a los

90º.

Maniobra de rotación interna

El explorador llevará la mano del paciente,

por detrás del cuerpo, hasta tocar el punto

más alto que se pueda en la columna dorsal,

comparando con la altura alcanzada con el

brazo sano.

Maniobras resistidas

El paciente intenta realizar un movimiento con un determinado músculo-tendón y el explorador impide que se realice. Estas maniobras son dolorosas en la patología tendinosa. Maniobra de Yocum

Maniobra de abdución contrarresistencia (Maniobra de Jobe)

Maniobra de rotación externa contrarresistencia (Maniobra de Patte)

Maniobra de rotación interna contrarresistencia

Maniobra de Speed

Maniobra de Yergason

Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps

Maniobra de Yocum

ó test de impingement

El paciente lleva el brazo doloroso hacia el

hombro opuesto con el codo pegado al

cuerpo y el explorador impide que el

paciente despegue el brazo del tórax.

Tiene el mismo significado clínico que la

maniobra de Hawkins.

Se trata de otra maniobra para valorar el

atrapamiento. Esta vez contrarresistencia.

Maniobra de Yocum

ó test de impingement

Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata”

Maniobra de abducción contrarresistencia

Test del músculo supraespinoso.

El paciente intenta elevar los brazos

contrarresistencia con los codos extendidos, los

brazos en abdución de 90º y los pulgares hacia

abajo.

Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata”

Maniobra de abducción contrarresistencia

Explora el tendón del supraespinoso en una

maniobra contrarresistencia.

Test de Patte

El infraespinoso y el redondo menor se

pueden valorar con rotacio n externa

contrarresistencia con el codo pegado al

cuerpo y con el hombro en abduccio n de

90o Partiendo del brazo en 90o de

abduccio n y 30o de antepulsion se pide al

paciente que realice la rotacio n externa

contra resistencia

Maniobra de rotación externa

contrarresistencia

(Maniobra de Patte)

Con los codos en flexión de 90º pegados al

cuerpo, el paciente intenta rotar externamente

y el explorador se lo impide. Explora el

músculo infraespinoso.

Test de Yegason

Explora la integridad del tendon del

bi ceps.

Con el codo a 90o, el paciente realiza

supinacio n del antebrazo contrarresistencia

del explorador.

Supinación resistida de la mano, con el

codo en flexión de 90º. Explora el tendón

bicipital.

Maniobra de Speed

Flexión contrarresistencia con el codo y el

hombro extendidos 90º. Explora el tendón

biccipital.

Maniobra de estiramiento del tendón del

bíceps

Se trata de la extensión pasiva forzada

hacia atrás del brazo, con el codo en

extensión, y palpando al mismo tiempo el

tendón bicipital. Resulta muy dolorosa en

la tendinitis bicipital.

HOMBRO

Bursitis subacromial

Bursitis deltoidea

Tendinitis del bicipital

Tendinitis del manguito rotador

Tendinitis del tricipital

Capsulitis adhesiva

ALTERACIONES DEL HOMBRO

PROCESOS INFLAMATORIOS LOCALIZADOS NO

ARTRITICOS PRIMARIOS

BURSITIS SUBACROMIAL

Localización

• Debajo del acromion

• Cubre tendones del manguito rotador

Causas

• Pinzamiento

• Osteofitos

• Depósitos de calcio

Síntomas

• Dolor en abd, rotación

• Dolor sin movimiento

TENDINITIS DEL BICIPITAL

Localización

•Surco del tendón bicipital

Causas

•Roturas

•Pinzamiento

•Inestabilidad

Síntomas

•Dolor anterior

•Limitación del movimiento

•Dolor en el surco

MANGUITO DE LOS ROTADORES

Localización

•Tendones que rodean la cápsula glenohumeral

Causas

•Uso repetitivo de rotación y abd.

•Enfermedades reumáticas

Síntomas

•Dolor al movimiento

CAPSULITIS ADHESIVA

Localización

•Articulación del hombro

Causas

•Hombro congelado primario

•Hombro congelado secundario

Síntomas

•Dolor

•Rigidez

NERVIO DEL SUPRAESCAPULAR

Localización

•Nervio supraescapular

Causas

•Ligamento escapular hipertrofiado

•Quistes

•Lipomas

•Escotadura supraescapular

Síntomas

•Debilidad del supraespinoso e infraespinoso en Abd y RE

•Dolor

•Dolor irradiado

Maniobras positivas Clínica Diagnostico

•Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos.

Dolor de hombro generalizadocon signos inflamatorios.

•Artritis glenohumeral.

•Brazo cruzado.•Arco doloroso superior.

Dolor en la parte superior delhombro y al palpar la articulación acromioclavicular.

•Artritis acromioclavicular.

• Limitación de movimientos activos y pasivos.

Mujeres de edad media conpatologias asociadas (diabetes, enf. tiroides).

•Capsulitis adhesiva.•Hombro congelado.

•Hawkins.•Arco doloroso medio.

Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos inflamatorios y dolor a la presión en espacio subacromial.

•Bursitis subacromial.

•Apley.•Arco doloroso medio.•Hawkins.• Jobe.•Yocum.

Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno. •Tendinitis del supraespinoso.

•Brazo caído.•Arco medio doloroso.

Postraumático en pacientes jóvenes.En mayores de 40 años, comienzo gradual con hombro doloroso crónico y debilidad para la abdución.

•Rotura del supraespinoso.

•Patte. Dolor en la cara lateral del hombro. •Tendinitis del infraespinoso.

•Rotación interna resistida. Dolor de localización poco específica. •Tendinitis del subescapular.

•Speed.•Yergason.•Estiramiento.

Dolor en la cara anterior del brazo. •Tendinitis del bicipital.

DOLOR DE CODO

La epicondilitis, conocida también con el nombre de "codo de tenista", es una patología que afecta al compartimento externo del codo, provocando dolor e impotencia funcional variable. Su prevalencia se sitúa en el 1-3% de la población y su incidencia es más frecuente en la cuarta década de la vida.

La afección se presenta en sujetos de ambos sexos, pero especialmente en los varones, especialmente entre los 30-40 años, y en raras ocasiones antes de los 20 años.

EPICONDILITIS

Localización

• Tendón de los extensores

Causas

• Trauma

• Enfermedades reumáticas

Síntomas

• Tumefacción

•Dolor

• Inflamación

Prueba de la silla: Solicitar al

paciente que levante

lateralmente una silla, estando

la extremidad superior

totalmente adosada al cuerpo

y con el codo en extensión.

(+) Molestias en Ep. Lateral

Prueba de Bowden: Se pide al

paciente que efectúe una

presión determinada hasta

30mmHg sobre el manguito de

un esfingomanómetro.

(+) Molestias en Ep. Lateral

Prueba de Mills: Paciente en

bipedestación, con el brazo en

ligera pronación, la

articulación de la mano en

extensión y el codo

flexionado.. Paciente efectúa

supinación del antebrazo

contrarresistencia.

(+) Dolor Ep. Lateral

También conocido como codo del jugador de Golf.

Consiste en la inflamación de la inserción tendinosa de los músculos flexores de muñeca y dedos a nivel de la epitróclea.

Es el equivalente de la epicondilalgia de inserción a nivel de la epitróclea.

Es una afección mucho menos frecuente. La proporción es de 1 epitrocleitis por 10 epicondilitis.

El codo de golfista es crónico y recidivante, aunque se producen remisiones más largas que en el codo de tenista.

EPITROCLEITIS

Localización

• Inserción tendinosa de los flexores de muñeca

•Pronador redondo, PM, FCD, Cubital anterior

Causas

•Trauma, sobre uso, cargar peso

•Enfermedades reumáticas

Síntomas

•Dolor anterior, hombro y mano

•Debilidad

•Sensibilidad distal

Signo del coco del golfista: Indica epicondilitis medial. El paciente flexiona el codo y efectúa una flexión palmar de la mano. El clínico sujeta con una mano la mano del enfermo y con la otra fija el brazo. El paciente debe intentar extender el brazo venciendo la resistencia del clínico.

Prueba de extensión sobre el antebrazo. Indica epicondilitis medial. El paciente, que se encuentra en sedestación, flexiona el codo y mantiene el antebrazo en supinación. El clínico sujeta la parte distal del antebrazo del enfermo, quien intenta extender el brazo por la articulación del codo venciendo la oposición del clínico.

Entre las modalidades de tratamiento conservador destaca por encima de todas la electroterapia (onda corta y ultrasonidos), las ondas de choque y las infiltraciones con corticoides y/o con ozono, entre las quirúrgicas, la desinserción del segundo radial a nivel del epicóndilo y las perforaciones del mismo con una pequeña broca.

Con respecto a las infiltraciones, las cuales constituyen el tratamiento de elección, deberán efectuarse un máximo de 3, espaciadas entre ellas a lo largo de 1 año. En cambio las infiltraciones con ozono no tiene estos inconvenientes, ya que se pueden realizar muchas independientemente del tiempo y de otros tratamientos.

ETIOLOGIA: depósito de microcristales, artritis inflamatorias,

artritis sépticas, fricción o golpes.

CLINICA:

- Tumefacción e región olecraneana

- Dolor a la palpación de la zona tumefacta.

- Dolor al apoyar el codo o rozar contra la ropa.

- No dolor con movimientos contra resistencia y

poco o nada con movimientos pasivos.

BURSITIS OLECRANEANA

Localización

•Olecranon

Causas

•Trauma

•Enfermedades reumáticas

Síntomas

•Tumefacción

•Erosión en la piel

•Dolor

•Edema

Tratamiento conservador

Reposo y antiinflamatorios no esteroideos son la primera línea de tratamiento.

Frío local durante 10 minutos, con cuidado de no producirse quemaduras.

Ultrasonidos.

Electroterapia

Tratamiento quirúrgico

En caso de que falle el tratamiento conservador, está indicada la resección quirúrgica de la bursitis, de la exostosis en caso de que exista. después de la cirugía se inmoviliza en extensión o ligera flexión durante 1-2 semanas. Después iniciar ejercicios de flexión activa y posteriormente contra resistencia después de las 3 semanas post-cirugía.

DOLOR DE MANO Y MUÑECA

MANO

Síndrome del túnel del carpo

Síndrome del túnel del radio

Tenosinovitis de Quervain

Dedo en gatillo

Ganglion

Enfermedad de Dupuyen

Tendinitis calcificante

“Es la compresión del Nervio Mediano a nivel del

Tunel carpiano”

MUJERES DE EDAD MEDIA

IDIOPATICO O TRAUMA OCUPACIONAL EN UN 50%

ASOCIA: AR, HIPOTIROIDISMO, GOTA, ACROMEGALIA, IRC, GESTACIÓN, ETC.

DOLOR/PARESTESIAS PALMAS/DEDOS

PERDIDA FUERZA

SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO

Localización

•Muñeca, túnel carpiano

•Tendones flexores de dedos

•Nervio mediano

Causas

•Luxación articular

•Movimientos repetidos

•Tumores

•Enfermedades reumáticas

Síntomas

•Dolor

•Paresias en dedos

•Parestesias

•Hormigueo

SIGNO DE TINEL

Es positivo si aparecen parestesias en la distribución del nervio mediano, cuando el médico percute tres veces con el martillo de reflejos en la cara ventral de la muñeca, sujetando la muñeca en posición anatómica.

SIGNO DE PHALLEN

Es positivo si aparecen parestesias en la distribución del nervio mediano, cuando el paciente flexiona 90º las muñecas durante 60 segundos.

DIAGNOSTICO S.T.C.

“Afecta al tendón del Abductor Largo del pulgar ydel Extensor Corto del pulgar (produciendoengrosamiento), que corren a través de una Vainaen una extensión de 3 cm. sobre la eminencia dela Estiloides Radial”.

Más frecuente en mujeres (40-50años)

Clinica: Dolor borde radial de la muñeca (pulgaren extension) agravado con los movimientos ,fenomeno de resorte.

Diagnostico: Dolor de la palpacion. Maniobra deFinkkelstein positiva.

Manejo: Educacion, terapia AINEs, infiltración

TENOSINOVITIS DE QUERVAIN

Localización

•Extensores del 1° dedo

•Extensores, abductores del pulgar.

Causas

•Trauma

•Movimientos repetitivos

•Enfermedades reumáticas

Síntomas

•Dolor en el lado externo de la muñeca.

•Se irradia al pulgar o antebrazo

Dolor localizado en el extremo de la Estiloides Radial, que se irradia hacia proximal y/o distal.

El dolor aumenta con el uso de la mano especialmente movimientos de muñeca (rotación repetitiva) y pulgar.

Dolor como pinchazo al tomar algo con el pulgar.

Dolor que aumenta con la extensión contra resistencia del pulgar, especialmente con la muñeca en dorsiflexión y abducción.

Quiste sinovial

Deberse a microtraumatismos repetidos (laboral).

Aparición de un bulto en la parte posterior de la muñeca, de forma más o menos aguda, que suele ser indoloro o muy poco molesto.

El diagnóstico es sencillo dada su gran frecuencia.

No siempre requiere tratamiento. Reposo relativo de la muñeca. Punción y evacuación es tto. Temporal, aun empleando corticoides.

GANGLION

Localización

•Articulación o vaina tendinosa

Causas

•Degeneración quística del tejido conectivo

•Traumatismos, movimientos repetitivos

Síntomas

•Aumento del volumen localizado

•Dolor

•Debilidad

Inflamación de la vaina de Tendones flexores de los dedos (ligamentos anulares)

Puede ser en uno o en varios tendones

Por trauma directo o traumas indirecto. Trabajos que requieren flexo tensión forzada de las falanges.

Hay que vencer una resistencia con un movimiento típico de resorte para lograr la extensión del dedo.

Dolor en todo el dedo y a la palpación del tendón flexor

Manejo con AINES sistémicos (al inicio) y locales, masaje, calor local, infiltraciones, Rehabilitación y si no responde tenólisis.

DEDO EN GATILLO

Localización

•Vainas tendinosas flexores

• Índice, medio y anular

Causas

•Enfermedades reumáticas

•Traumatismos

•Movimientos repetitivos

Síntomas

•Dolor

•Nódulo firme

•Limitación del movimiento