Dolor CróNico Generalizado
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DOLOR CRÓNICO GENERALIZADO
J. Figueredo Romo, MIR-1
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DOLOR CRÓNICO GENERALIZADO El dolor músculo-esquelético es una queja
omnipresente en la consulta médica. Su diagnóstico y tto. Suponen un desafío por: -Las numerosas nfermedades que pueden originar
dolor. -La naturaleza del síntoma -Los diferentes factores psicosociales que pueden
modificar la experiencia del dolor. Diferentes pacientes con la misma enfermedad y con
el mismo estado de enfermedad o de respuesta al tratamiento de base refieren niveles muy diferentes de dolor.
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DOLOR ADAPTATIVO Mecanismo protector vital.Permite vivir en un
ambiente cargado de peligros potenciales, protege de las agresiones y promueve la curación de la lesión:
Dolor nociceptivoDolor nociceptivo: : proporcionan
información sobre el daño tisular.Sistema de alarma.
Dolor inflamatorioDolor inflamatorio: : el estímulo prolongado o la lesión tisular resultante producen la sensibilización de los receptores polimodales.Mecanismo reparador.
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DOLOR MALADAPTATIVO No guarda relación con un estímulo nocivo o con la curación
de un tejido, es la expresión de una operación patológica del sistema nervioso.
El dolor se convierte en una enfermedad:
Dolor neuropático:Dolor neuropático: no relación con estímulo nocivo o con curación de un tejido. Es la expresión de una lesión funcional o estructural del SNP o del SNC.
Ej.: diabético, postherpético, sd. doloroso regional complejo, miembro fantasma,…
Dolor funcional:Dolor funcional: no existe estímulo, ni lesión tisular y el sistema nociceptivo está intacto. Función alterada del SNC.
Ej.:fibromialgia
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DOLOR CRÓNICO
Dura más tiempo del necesario para curar al organismo, por consenso, 3 meses, pasando de ser un síntoma a ser una enfermedad.
1.DCM (dolor crónico maligno)
2.DCNM (dolor crónico no maligno)
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FIBROMIALGIA Concepto y epidemiología
Proceso reumático crónico y no inflamatorio que afecta a las partes blandas.
Predomina en el sexo femenino (80-90%), entre los 30-50 a; puede verse en artrósicos y niños con hiperlaxitud articular
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FIBROMIALGIA Etiología
Causa desconocida Algunos señalan factores
desencadenantes como enfermdades víricas, traumatismos, IQ o sobrecargas emocionales.
Nunca se ha demostrado relación directa con estos procesos.
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FIBROMIALGIA Fisiopatología
Existiría una alteración funcional de la modulación del dolor a nivel del SNC.
Hiperalgesia (fenómeno de Wind-up) y Alodinia
Mal funcionamiento de los mecanismos inhibitorios nociceptivos
Alteraciones endocrinas, alteraciones en el ritmo del sueño y alteraciones psicológicas.
Trastorno del sist. nervioso autonómico.
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FIBROMIALGIA Clínica
Dolor intenso y generalizado: “me duele todo el cuerpo”. Afecta a raquis y cuatro miembros.Empeora con el frío, la humedad, el estrés y la actividad física.
Rigidez matutina, sensación subjetiva de tumefacción y parestesias.
80-90%: astenia, dificultad para conciliar el sueño, ansiedad, depresión y estrés
Síntomas funcionales:colon o vejiga irritable, cefaleas tensionales y dismenorrea primaria.
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FIBROMIALGIA Diagnóstico diferencial.
Todos los estudios complementarios son normales: hemograma,VSG,PCR,BQ,enzimas musculares, estudios de imagen,etc.
Criterios diagnósticos: presencia de dolor difuso, y al menos 11 puntos sensibles positivos de 18 recomendados en la exploración.
Diagnóstico diferencial: -Polimialgia reumática: VSG elevada
-Hipotiroidismo -Miopatías: elevan enzimas musculares -Enfermedades reumáticas inflamatorias signos clínicos o radiográficos objetivos en las articulaciones
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CRITERIOS DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY 1990 PARA LA CLASIFICACIÓN DE FIBROMIALGIA.
1.Historia de dolor difuso: se considera dolor difuso o diseminado cuando todo lo suguiente está presente: dolor en ambos lados del cuerpo, dolor por encima y por debajo de la cintura. Además, debe existir dolor en el esqueleto axial ( raquis cervical, torácico o lumbar, o cara exterior del tórax)
2.Dolor a la presión digital en 11 de 18 ptos. sensibles.Occipitales: inserciones de los músculos suboccipitales.Cervicales bajos:cara anterior de los espacios intertransversos C5-C7Trapecios: punto medio de sus bordes superioresSupraespinosos: en el nacimiento del músculo, por encima de la espina de la escápula, cerca del borde interno.Segunda costilla: lateral a la segunda articulación condrocostal.Epicondíleos: 2 cntímetros distal a los epicóndilos.Glúteos: Cuadrante superior y externo de las nalgas.Trocantereos: posterior a los trocánteres mayores.Rodillas: en la bolsa grasa medial, proximalmente a la interlínea.
3.La palpación digital debe hacerse con una fza. aprox. de 4 Kg. de peso.
El dolor difuso debe persistir como mínimo 3 meses.Para considerar el punto explorado como + el paciente debe manifestar, al menos verbalmente,que la palpación es dolorosa-
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DOLOR CRONICO GENERALIZADO
La exploración de los puntos dolorosos constituye un método para determinar el umbral y la tolerancia al dolor
ALODINIA
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FIBROMIALGIA Diagnóstico diferencial
Polimialgia reumática:Afecta sobre todo a mujeres mayores de
50 añosDolor inflamatorio de cinturas escapular
y pelviana y de región cervical. VSG en el 75/80% de los casos
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Tranquilizar al paciente Sd. común en la población No riesgo vital ni degeneración
articular o muscular. No curacion conocida; <25% remisión
completa
FIBROMIALGIA Tratamiento
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FIBROMIALGIA Tratamiento
Valoración de los factores psicológicos
Hacer constatar posibles desarreglos familiares o laborales ESTRÉS
Técnicas psicológicas y conductualesSi existiera enfermedad psiquiátrica, ha
de recibir tratamiento específico
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FIBROMIALGIA Tratamiento
Ejercicio físico aeróbico: baile,danza,natación
Programas fisioterápicos que potencien la musculatura, con aplicaciones de calor y masaje.
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FIBROMIALGIA Tratamiento
Analgésicos simples habituales:
No AINEs No opioides No corticoides
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FIBROMIALGIA Tratamiento
Fármacos psicotropos:
La amitriptilina (10/50 mg, al acostarse) y otros tricíclicos modifican las alteraciones del sueño y tienen acción analgésica central, pueden mejorar el dolor y la calidad del sueño.
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FIBROMIALGIA Pronóstico
Enfermedad difícil de tratar y no hay evidencias claras de remisión con ninguno de los tratamientos aplicados hasta el momento: educación sanitaria, valoración de los factores psicológicos, ejercicio físico, fármacos psicotropos, otras terapias analgésicas.
Informar al paciente de que la enfermedad no es incapacitante ni degenerativa.
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BIBLIOGRAFÍA
Manual SER de las enfermedades reumáticas
Medicina Interna, Farreras Rozman, decimocuarta edición.