dolor cambio apositos

8/18/2019 dolor cambio apositos

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El dolor durante loscam bios de apósito

D olor y traum atism o en las

heridas: una perspectiva internacional

La teoría del dolor

El dolor durante los cam bios de apósito:

guía de tratam iento

DOCUMENTO DE

P O S IC IO N A M IE N TO


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REDACTORA JEFESuzie C alne

CONSEJERA JEFE DE REDACCIÓN

Christine MoffattC atedrática y D irectora del C entro de Investigación e Im plem entación de Prácticas C línicas,

Instituto W olfson de C iencias de la Salud , U niversidad Tham es Valley, Lond res, R .U .

CONSEJEROS DE REDACCIÓNMichelle BriggsInvestigadora, U niversidad de Leeds y Ayudante de D irección, C entro para el Análisis de

Enferm ería y Prácticas P rofesionales, Leeds, R .U .Helen HollinworthProfesora titular de Enferm ería, Suffolk C ollege, Ipsw ich, R .U .

Sylvie MeaumeEspecialista en D erm atología y G erontología, H ospital C harles Foix, Ivry sur Seine, Francia

Ramon PedianiG erente clínico, B lackpool, R .U .

Marco RomanelliEspecialista en D erm atología, D epartam ento de D erm atología, U niversidad de Pisa, Italia

Javier Soldevilla ÁgredaProfesor de Enferm ería G eriátrica, EU E U niversidad de La R ioja, Logroño, España

Joan-Enric Torra i BouC oordinador, U nidad Interdisciplinaria de H eridas C rónicas, C onsorci Sanitari de Terrassa,

B arcelona, España

Wolfgang VanscheidtC atedrático de D erm atología, R heintalklinik K rozingen, Alem ania

REDACTORA DELEGADA

K athy Day

MAQUETACIÓN

Jane W alker

PRODUCCIÓNK athy D ay / Stansted N ew s Lim ited, B ishop’s Stortford, R .U .

IMPRESO PORH alcyon Print

DISTRIBUCIÓN

Jane Jones

EDICIÓN DE LA TRADUCCIONAlden Translations

EDITADO POR MEDICAL EDUCATIONPARTNERSHIP LTD53 H argrave Road

Londres N 19 5S X, R .U .

E-m ail: m ep@ stanstednew s.com

C on el apoyo de una beca académ ica concedida porMölnlyckeHealth Care. Las opiniones expresadas en esta publicación son lasde los autores y no reflejan, necesariam ente, las opiniones de

M ölnlycke H ealth C are.

© MEDICAL EDUCATIONPARTNERSHIP LTD

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Esta publicación no podrá serreproducida, alm acenada otransm itida en m anera alguna sin

perm iso previo por escrito.

N inguna parte de esta publicaciónpuede ser reproducida,alm acenada o transm itida enm anera alguna sin perm iso previopor escrito, según lo dispuesto enla Ley británica de D erechos deAutor, D iseños y P atentes de 1988(C opyright, D esigns & Patents A ct1988) o conform e a lascondiciones estipuladas en un

determ inado contrato de licenciaque perm ita su copia lim itadaestablecida por la A gencia deLicencias de D erechos de Autor(C opyright Licensing Agency) sita

en 90 Tottenham C ourt Road,Londres, W 1P 0LP.


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DOCUMENTO DE

P O S IC IO N A M IEN TO

El dolor durante los cambios deapósito

JE Torra i Bou 1 JJ Soldevilla Ágreda 2

Este documento es un exponente claro de los retos a los que se enfrentan, en estenuevo milenio, los profesionales de la salud q ue han de cuidar pacientes con heridascrónicas. Su objetivo es proporcionar arg umentos clínicos que orienten susactuaciones en la evaluación y el tratamiento del dolor durante los cambios de apósito,y por t anto, puedan servir como g uía para una mejor práctica clínica.

No s sentimos org ullosos de subrayar sobre el alcance europeo de dicho do cumentodisponible en español, inglés, f rancés, a lemán e italiano, resultado de un esfuerzoconstante por parte de la European Wound Management Association (EWMA), sussiglas en inlés, con el apoyo de grupos nacionales como el G rupo N acional para el

Estudio y Asesoramiento en Ú lceras por Presión y H eridas Crónicas (GN EAU PP).No cabe duda q ue la mejora del tratamiento y cuidado de las heridas precisa deesfuerzos a nivel internacional. L a coo peración entre la EWMA y las diferentesasociaciones nacionales resulta, por tanto, fundamental a la hora de aumentar lassinergias y opt imizar los esfuerzos a la vista de los problemas que son comunes a to dosnosotros.

El tema central de este documento es el dolor experimentado durante los cambios deapósito, el cual resulta especialmente relevante en el cuidado de pacientes con heridascrónicas y es precisamente el aspecto q ue más investigación requiere a fin de llegar auna mejor comprensión del mismo. El proceso llevado a cabo para este documentoempieza con un estudio multinacional en el que participan profesionales sanitariosprocedentes de once países diferentes, entre ellos España. El primer artículo de este

documento recoge los resultados ob tenidos en dicho estudio. E n el estudio se observaque, por un lado hay cierta igualdad de criterios entre los profesionales sanitariosrespecto a la comprensión que se tiene del dolor y las agresiones a la herida y su entornoen los diferentes países, pero po r ot ro lado se observan marcadas diferencias en lapráctica, muchas de ellas relacionadas con el sistema de provisión de los cuidados comoson, entre ot ros, el acceso y el conocimiento de determinados productos.

El do lor es un fenómeno complejo y el segundo artículo describe la fisiolog ía de losdolores crónico y ag udo. Comprender bien los mecanismos del dolor subyacente es unrequisito previo de un cuidado eficaz. Se sabe que el dolor es un síntoma frecuente enpacientes con un amplio espectro de heridas y q ue los pacientes con heridas crónicassuelen sufrir dolorosos cambios de apósitos. E sta opinión es compartida po r unestudio multinacional q ue revela q ue la retirada de apósitos era el momentoconsiderado po r los profesionales de la salud com o el momento en el que el pacientepercibía más do lor. Al objeto de enmendar esta situación, el último art ículo apunta enla dirección de facilitar una guía práctica sobre el tratam iento del dolor durant e elprocedimiento, en concreto durante la retirada de apósitos. Esto es de crucialimportancia y puede influir tanto en la calidad de vida del paciente como de la personaque le practica las curas.

Asimismo, deberíamos tener en cuenta cómo responde la industria, pudiendoproporcionar soluciones prácticas a múltiples problemas que se presentan en lapráctica clínica diaria. Ello incluye el soporte a la financiación de investigacionespertinentes, el desarrollo de nuevos productos q ue facilitan el cuidado del paciente y lapublicación de do cumentos como el presente. En el camino a un intercambio de

información y una m ejor at ención de salud en tod a Europa, se tiene la esperanza deque este documento incite al debate internacional y conduzca a la colaboración y aunos beneficios demostrables por parte de los pacientes, los profesionales clínicos yla propia industria.

1. Enferm ero, R esponsable de la

U nidad Interdisciplinaria de

H eridas Crónicas d el C onsorci

Sanitari de Terrassa, Terrassa,

B arcelona, España.

Vicepresidente, G N EA U PP,

m iem bro del C onsejo de EW M A.

2. Profesor de Enferm eríaG eriátrica, Escuela d e E nferm ería

de la U niversidad de la R ioja.

Enferm ero, H ospital de la R ioja,

España. Presidente, G N EA U PP.


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D O C U M EN TO D E

POSICIONAMIENTO

En el Reino Unido se ha realizado recientemente un estudio con el fin de identificar lasopiniones de los profesionales sanitarios acerca del dolor y traumatismo de pacientescon heridas, así como del conocimiento y relación de dichos profesionales condeterminados productos empleados en el cuidado de la mismas. En este importanteestudio ha participado un número significativo de profesionales de la saludpertenecientes a dos organizaciones nacionales especializadas en el cuidado de heridas,siendo el primer intento serio de estudiar este tema a gran escala. Los resultados de estainvestigación llevaron a realizar otra investigación más exhaustiva que pretendía

identificar las semejanzas y diferencias existentes entre Europa y Norteamérica. En esteartículo se comentan los resultados de esta investigación internacional con el fin deahondar más en este tema.

H oy en día, existe una conciencia cada vez mayo r de la importante implicación q ue tiene eldolor en los distintos tipos de heridas. En los últimos diez años se ha creído q ue lacicatrización era el objetivo prioritario en el cuidado d e heridas2, debido a la existencia de unacuerdo generalizado respecto a un inadecuado tratamiento a los pacientes con el

consiguiente resultado de una cicatrización m ás lenta y un cuidado más prolong ado en eltiempo 3. Este enfoque ha sido esencial para poder entender el cuidado de heridas basándonosen la evidencia, haciendo especial hincapié en la rentabilidad y en la eficacia clínica4. N oobstante, considerar la cicatrización completa como el resultado de un tratam iento con éxitoha ido en detrimento de otros factores importantes para el paciente como son el dolor y

demás aspectos relacionados con la mejora de su calidad de vida5

. Además, dar prioridad a lacicatrización to tal, d eja en el olvido a ese pequeño, pero important e, grupo d e pacientesabocados a convivir con heridas crónicas, a pesar de las buenas prácticas clínicas existentes6,7.Pensar que la cicatrización com pleta es el único objetivo en el que centrarse, también olvida eltema d e las mejoras en el estado de salud de determinad os pacientes, como alg o legítimo eimportante en el cuidado de heridas8 y hay que seguir investigando para ver qué otrosaspectos resultan significativos en el tratamiento de las mismas. Q uizás se debiera prestar másatención a las evaluaciones y encuestas realizadas sobre productos ut ilizados en el tratamientode heridas las cuales tienen en cuenta el do lor, la maceración, las agresiones al lecho lesional ya la piel périlesional y el confo rt9,10. Aunque pud iera cuestionarse el rigor de dichos estudio spor considerar que están barajando datos poco sólidos, si volvemos a interpretar lainformación obtenida tal vez podamos tener una visión m ás clara de ot ros factores que nosean sólo la cicatrización y que aunque resultan difíciles de definir, tienen un impacto

importante en el paciente. Este artículo presenta los resultados de una encuesta internacionalde colaboración que analiza la interpretación dada por determinados profesionales de la saludal dolor y al t raumatismo durante los cambios de apósito.

INTRODUCCIÓN

Dolor y traumatismo enlas heridas: una perspectivainternacional

CJ M offatt 1 PJ Franks 2 H H ollinworth 3

1. D irector, 2. C o-director,

C entro de Investigación e

Im plem entación de Prácticas

C línicas, U niversidad Tham es

Valley, Londres, R .U .

3. Profesora titular de Enferm ería,

Suffolk C ollege, Ipsw ich, R .U .

Responsables de lasencuestas nacionales: HH ollinw orth (R .U .), S M eaum e (F),

H H ietanen (FIN ), E Vestergaard/R Jelnes (D K ), C H ansson (S),

G K am m erlander (C H , D , A),

P Lázaro O chaita (E), E Fow ler

(EE.U U .), R Kohr (C AN )

RESULTADOS CLAVES

1. El m om ento de la retirada del apósito se identifica com o el m ás doloroso.

2. Los apósitos que se secan y se adhieren al lecho de la herida son los que pueden producir m ás dolor y

traum atism o durante su retirada.

3. Los productos diseñados para no causar traum atism o se utilizan con m ayor frecuencia cuando se desea

evitar el traum atism o tisular.

4. La gasa norm alm ente provoca dolor. N uevos productos com o los hidrogeles, las hidrofibras, los alginatos y

los apósitos de silicona blanda son los que producen m enos dolor.5. El conocim iento de los distintos productos y la capacidad de elegir uno u otro varía m ucho entre países.

6. El uso de instrum entos válidos para evaluar el dolor se considera algo poco prioritario en el estudio, dándose

m ás im portancia al lenguaje corporal y a la com unicación no verbal.


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EL DOLOR DU RAN TE LO S C AM BIO S D E APÓ SITO

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D isponer de una perspectiva internacional podría ser muy útil a fin de resaltar el papel que

tienen, en la práctica, los distint os sistemas de cuidado de heridas entre los profesionalessanitarios, en la experiencia del paciente y en el acceso a productos empleados en el tratamiento

de heridas. En algunos países, el tratamiento de las heridas como especialidad está muydesarrollado, mientras que en otros representa un papel poco importante11. Temas como el

reembolso o permitir el acceso a productos apropiados para el tratamiento de heridas pueden ser

fundamentales a la hora de entender este problema. L a propia industria del tratamiento de

heridas podría ser una pieza clave y las compañías podrían elegir sus mercados en base a lasfuerzas económicas mundiales más potentes, aunque esto supondría un acceso y unosconocimientos limitados de productos adecuados12,13, factores que agravan aún más el limitadopapel que desempeña el tratamiento de heridas a nivel internacional como asunto sanitario.

Once países part iciparon en la encuesta internacional, los cuales aparecen en la Tabla 1 dóndesólo se incluyen los países de Europa occidental. D e un total de 14. 657 cuestionario s

distribuidos, se ob tuvieron 3.918 respuestas (po rcenta je de respuesta del 27%).El cuestionario empleado para esta encuesta se adapt ó del usado originariamente en el

Reino Unido 14. Su intención era identificar las primeras impresiones de los profesionalessanitarios cuando se enfrentan al dolor y al traumatismo tisular en los cambios de ap ósito d esus pacientes, así como las estrateg ias empleadas en el trat amiento y selección de productosque habrán de usar. El cuestionario estaba compuesto de una serie de preguntas estructuradascon respuestas de elección m últiple.

Aunq ue la encuesta hab ía sido diseñada para form ular preguntas com parables entre todaslas nacionalidades, hubo algunas ligeras variaciones entre las preguntas, sobre todo en lo que

respecta a las clases de productos existentes. A ra íz del estudio británico, se añadió unapregunta más que pretendía evaluar las opiniones de los profesionales sanita rios sobre laimportancia de las características de los apósitos y sus resultado s en la cura de heridas. A pesarde señalar que determinadas preguntas sólo requerían una sola respuesta, hubo casos de

respuestas múltiples a una misma pregunt a. Para resolver esta situación, se clasificaron losresultados según la f recuencia de la respuesta a cada pregunt a, en vez de en porcentajesabsoluto s. D e este modo, la respuesta más importante o d e puntuación m ás alta para cada pa íssería la número 1 (primera), en do nde los valores más altos indicaban una menor importancia(segunda, etc.). Así se consiguió q ue las respuestas de todos los países recibieran una mismapuntuación independientemente de la f recuencia de la respuesta.

Los cuestionarios se tradujeron a los idiomas de cada país y se emplearon distintos métodosde distribución: desde circulares a miembros de asociaciones de cuidado de heridas hastacirculares a asistentes en conferencias sobre heridas. Por este motivo, las muestras pueden no

ser representativas de la población del personal sanitario existente en cada país.

U na agencia de estadística computerizó y analizó los cuestionarios cumplimentados y los autoresdel presente artículo han recopilado la información obtenida.

Consideraciones principales en los cambios de apósitoLos profesionales sanitarios de siete de entre los once países clasificaron la prevención deltraumatismo (agresión a la herida y su entorno) como el factor m ás importante a tener en

Perspectiva

internacional

MÉTODOS

RESULTADOS

Respuestas a loscuestionarios

Tabla 1 |Paí ses que participaron en la encuesta internacional

País Personas que respondieron

Francia F 1672

C anadá C AN 413

Finlandia FIN 404

R eino U nido R .U . 373

EE.U U EE.U U . 315

Suiza C H 183

Suecia S 162

España E 136

Austria A 108

D inam arca D K 77

Alem ania D 75

Total 11 3918


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Figura 1 |Consideraciones principalesdurante el cambio de apósito

Figura 2 |Experiencia de dolor al cambiar deapósito

Figura 3 |Factores que contribuyen al dolordurante el cambio de apósitos

Evita r tra umatismoherida

Evitar dolor

Evitar infección

Evita r les ión c utánea

Otras

cuenta al cambiar un vendaje (puntuación media = 1,7), (Figura 1). Laprevención del dolor recibió la segunda puntuación m ás alta (puntuaciónmedia = 2,3) y sólo un país (Suiza) clasificó la prevención de la infeccióncomo la prioridad más importante.

Percepción del dolor y distintas clases de heridasNueve de entre los once países puntuaro n las úlceras de pierna como lasheridas más dolorosas (puntuación media = 1,2), ningún país puntuó pordebajo de la segunda categoría (Figura 2). L as quemaduras superficiales sepuntuaron en segundo lugar (puntuación media = 2,9); España evaluó lasquemaduras superficiales y las úlceras de pierna como igualmentedolorosas. Otras heridas, como las infectadas, las úlceras por presión, loscortes y las abra siones, las heridas pediátricas, heridas cavitadas y hongos sepuntuaron como menos dolorosas. No obstante, esto puede reflejar la falta

de evaluación y experiencia de los enfermeros y no ser una evaluaciónfidedigna del dolor padecido por los pacientes15,16.

Cuando los pacientes experimentan dolorLos profesionales sanitarios puntuaron, de manera sistemática, el cambio deapósito como el momento más doloroso (puntuación media = 1,4). Seguidomuy de cerca por la limpieza de las heridas (puntuación media = 1,6), elfactor más importante en cuatro países. Este resultado plantea interrogantessobre los métodos usados para limpiar las heridas, pudiendo contribuirfactores como el uso de antisépticos y otros métodos mecánicos másagresivos de limpieza. Ello podría indicar cuáles son, exactamente en lapráctica, las d iferencias existentes en la cura de heridas en los diferentes países.

Evaluación del dolorEn o cho de entre los once países, el factor más importante para identificarel dolor resultó ser hablar con el paciente (puntuación media = 1,5). EnFrancia, este facto r se clasificó en tercer lugar, puntuándose como más altala expresión facial. En EE .U U ., el lenguaje facial y corporal fueron losfactores más importa ntes, mientras q ue en Finlandia fue el lenguajecorpora l el único más importante. Estas variaciones pueden reflejar lasdiferencias culturales entre los países, en donde se aprecia que alg unassociedades son más dadas a hab lar que o tras. Parece prestarse poca atencióna evaluar el dolor an tes y después del cambio de apósito, sugiriendo unaevaluación del dolor generalizado en vez de un dolor directamenterelacionad o con el procedimiento. Tampo co hubo pruebas fehacientes de

que los sanitarios aplicaran sus experiencias anteriores en el trat amiento a

pacientes con do lencias similares a la hora de puntuar la importancia del

dolor en las heridas17.

Factores que contr ibuyen al dolor

Los resultados de esta pregunta indicaron que los profesionales sanitarioseran conscientes de q ue la retirada de apósitos secos (punt uación media =1,9) y los productos que se pegan a la herida (puntuación media = 2,0)eran los factores más importantes de causa de dolor (Figura 3). Sinembargo, la respuesta sobre el uso de apósitos de gasa recibió unapuntuación muy baja, por parte de la mayoría, (puntuación media = 6,5)con sólo el R.U . puntuándo lo en tercera posición y D inamarca en cuarta.Estos resultados sorprenden, dado que la gasa sea probablemente el

producto más adherente en la cura de heridas, y ya no recomendable comomejor práctica12. Estos resultados confunden aún m ás por el hecho de q ue,en determinados países, los profesionales sanita rios rara vez usan ga sas.

Factores que contribuyen al traumatismo

U n cuadro similar al anterior se vio con relación al traumat ismo en loscambios de apósito, siendo los productos adhesivos (puntuación media =1,5) y los secos (puntuación media = 2,2) los factores más importantes.D e nuevo, el problema de usar gasa no se consideró una prioridad respectoal traumat ismo, a pesar de estar demo strado q ue la gasa cont ribuye

M ás im portante

M enos im portante

Úlceras de pierna

Quemad ura s s uperficiales

Herida s infectada s

Úlceras por presión

Cortes y ab rasiones

Heridas cavitadas

Heridas fungoides

Herida s pe diá

tricas

M ás d olor

M enos dolor

Apósitos sec os

Productos que se pegan

Apósitos adhesivos

Limpiar

Experienc ia previa

Apósito de ga sa

Temo r a ha ce r da ño

M ás im portante

M enos im portante

D O C U M EN TO D E

POSICIONAMIENTO


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enormemente a empeorar las heridas18. H istóricamente, la gasa se usaba para apósito s dehúmedos a secos en el proceso de desbridamiento (cura con gasa húmeda-seca) – prácticaque todavía se realiza hoy en día en muchos países pese a las recomend aciones en su cont ra12.

Estrategias de tratamiento del dolorLas estrategias más comúnmente usadas eran humedecer los apósitos viejos (punt uaciónmedia = 2,3), escoger apósitos at raumáticos (puntuación media = 2,6) y escoger apósitosque se pudieran retirar sin causar dolor (puntuación media = 2,8). Esto sorprende, ya q ue nose recomienda humedecer los apósitos secos y q ue el trat amiento actual de las heridas se basaen los principios de la cura en am biente húmedo. Sólo dos países (Francia y el R .U .) señalaronla analgesia antes de los camb ios de apósito como el factor más importante, en comparacióncon España, Austria y Alemania que puntuaron este factor en séptimo lugar de entre las ochoopciones. No se consideró relevante invo lucrar a los pacientes en estudio s de estrategias paraevitar el dolor (puntuación media = 7,5). Cuidar la piel circundante a la herida a la hora deretirar el apósito no se consideró una prioridad, pese a la evidencia de que mucho s de losproductos utilizados en el tratamiento de heridas con adhesivos podrían arrancar la pielcausando posible traumatismo y dolor13,19.

Estrategias para evitar el traumatismoLa estrategia más importante para evitar dañar la herida fue el uso de apósitos a traumáticos(puntuación media = 1,0), y fue la única pregunta que produjo una respuesta unánime entretodo s los países. El hum edecer (puntuación media = 2,0) y el evitar el uso de productosadhesivos (puntuación media = 2,8) se consideraron menos importantes a la hora de evitarque se produzcan traumatismos en la herida.

El cuestionario o freció a los participantes menos estrategias relacionadas con lostraumatismos en comparación con la pregunta anterior sobre el dolor, lo que pudiera haberinfluido en el perfil general de prioridades entre las dos preguntas.

Importancia de las caracterí sticas de los apósitosRetirar los apósitos sin causar do lor resultó ser la característica más deseada en cualquierapósito (puntuación media = 1,8), siendo cinco los países que lo consideraron el factor m ás

importante. España sólo lo puntuó en cuarto lugar, pues consideró más importante el uso deproductos antialergénicos.

La no adherencia a la herida fue la segunda prioridad m ás importante (puntuación media =2,0); para cuatro países este facto r era priorita rio. Q ue el apósito indujera a una rápidagranulación fue la característica más importante considerada por C anadá y EE.UU ; además,Canadá puntuó en segundo lugar el confort y Alemania en undécima posición.

La impo rtancia dada al apoyo a la investigación por parte de los profesionales de la salud detodo s los países participantes que cumplimentaron el cuestionario pareció ser escasa(puntuación media = 9,2).

Apósitos que causan dolorH ubo un acuerdo unánime en que la gasa era el producto que solía producir más dolor en loscambios de apósito (puntuación media = 1,0), seguido d e la viscosa tejida (3,1), los apósitosde película (3,2), el tul de parafina (3,5) y los apósitos poco adhesivos (4,8). Los apósitos deespuma y los hidrocoloides se clasificaron por igual (puntuación media = 6,5). Lo s hidrogeles(puntuación media = 9,5), la hidrofibra (9,2), los alginato s (7,3) y las siliconas blandas (7,2)fueron evaluados como productos que menos dolor producen durante el cambio de ap ósitos.

Apósitos que causan traumatismosAlgo parecido se observó en cuanto a los traumat ismos: diez de entre los once paísesidentificaron la g asa como el factor más significativo causante de traum atismos(puntuación media = 1,1), seguidos de los apósitos de película (films de poliuretano)(2,8) y la viscosa tejida (3,0). Los apósitos posiblemente menos causantes detraumat ismos fueron los de hidrofibra (9,8), los hidrogeles (8,5), los alginatos (8,1) y las

siliconas blandas (7,2).

Restricciones en la elecciónLa encuesta subrayó q ue las cuestiones financieras (puntuación media = 1,8) y el reembolso(puntuación media = 3,2) eran los factores más importantes que influían en la elección deapósitos por part e de los profesionales sanitarios. Para España y Francia el factor más


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important e era el personal médico q ue restringía el uso adecuado de los apósito s. En Suiza,la falta de conocimiento se citó como el factor más importante. L a política regional sobretratam iento de heridas (7,5), las normas sobre heridas (7,5) y la participación de unenfermero jefe o un eq uipo para el tratam iento de heridas (8,1) fa cilitó un acceso y unaelección mejor respecto a los apósitos más apropiados.

Conocimiento de los productosAlemania contó con el número más elevado de profesionales sanitarios que aseguraronconocer los productos específicamente diseñados para evitar el dolor y el traumat ismodurante el cambio de apósitos (83%), seguido de Finlandia y Suiza (73%). Esto contrast ómucho con D inamarca (19%), Francia (39%) y EE .U U . (46%). N o o bstante, estos

resultados no deben considerarse en términos estrictos en ba se a la lista de producto s citadospor los sanitarios, muchos de los cuales no est án especialmente diseñados para evitar dolor ytraumatismo. Asimismo, subrayan la complejidad de entender estos resultados en el contexto

de ambientes sanitarios particulares. Los niveles de educación sobre el trata miento d e heridasy la disponibilidad y promoción de estos producto s son só lo dos ejemplos de la diversidad defacto res existente entre los diferentes países.

Disponibilidad de elegir el apósito en todo momentoLo s profesionales sanitarios del R.U . eran q uienes tenían más libertad a la hora de elegir losapósitos ideales para sus pacientes (62%), seguidos de Austria (52%) y Suecia (51%.) Sóloun 25% de los canadienses señaló pod er elegir el apósito, con resultados parecidos enAlemania (29%) y Suiza (30%). E stos resultado s reflejan, en parte, los sistemas de

reembolso de los diferentes países. L as principales clases de apósitos pueden obtenerse de laLista de fármacos británica, D rug Tariff* en el R .U ., aunq ue con un surtido limitado,mientras que en otro s países esto se regula mediante distintas normas de reembolso quelimitan el acceso a los diferentes productos. Además, en muchas zonas del R .U . la prácticasanitaria se basa en directrices que recomiendan tratamientos basados en la evidencia. Estos

resultados pueden com plicarse aún m ás, según sea el grupo de profesionales sanitarioselegido en cada pa ís, que además dependería de la experiencia adquirida con los años y elgrado de especialización en el área del tratamiento de heridas.

Tan sólo en los últimos diez años hemos empezado a darn os cuenta del papel que representael dolor en la experiencia de la vida diaria de aq uellos pacientes con heridas. G ran part e de

esta investiga ción se ha centrad o en el dolor d entro del cont exto de la calidad de vida delpaciente1,20. Se ha establecido q ue los pacientes con h eridas tales como úlceras de piernaexperimentan mucho más dolor corpo ral que el resto; esto no se debe únicamente al hechode trat arse e de una po blación anciana sino q ue es una característica de la propia herida yasociada a mecanismos de dolor anormal subyacentes21. Estud ios sobre la calidad d e vida

relacionado s con la salud han m ostrado , de form a sistemática, que el dolor mejora demanera impo rtant e si se sigue un tratam iento eficaz que induzca a la curación22,23. Noobstante, la investigación ha revelado q ue los profesionales sanitarios no suelenpreocuparse, o no q uieren aceptar, el grad o d e sufrimiento padecido po r sus pacientes con

dolores relacionado s con heridas15. L os pacientes pueden llegar a sentir do lor durant e años,

además suelen desarrollar complicadas estrategias de ag uante para evitar q ue losprofesionales sanitarios les hagan más daño aún durant e las curas24.Esta encuesta subraya el hecho de que aunque muchos profesionales sanitarios conozcan

los temas relacionados con el dolor y el traum atismo de las heridas, en la práctica, lasdiferencias existentes entre los diferentes pa íses son considerables. Se tra ta d e un ámbito querequiere un enfoque coordinado para homologar las recomendaciones de buenas prácticasbasadas en la mejor prueba existente. La encuesta ha suscitado muchos interrogantes de

investigación. U n elemento esencial para mejorar la práctica es el acceso a producto sadecuados. Las asociaciones y la industria dedicadas al tratamiento de heridas deben tratar de

desarrollar m ercados en países donde no existen estos tipos de apósitos. Incluso en Europaoccidental, la cuestión del reembolso impide que se usen, ampliamente, productos modernospara curar heridas lo q ue ilustra la escasa prioridad que se da al t ratamiento de heridas en el

mercado. La encuesta ha resaltado, además, las diferencias existentes respecto a los productos

que se conocen y los que no, ya que muchos profesionales sanitarios no conocen los productosespecíficamente diseñados para prevenir el dolor y el traumat ismo de las heridas. D emomento, apenas hay acuerdo sobre la evaluación correcta del dolor; só lo se dispone de unestudio sistemático reciente q ue apenas dio con una evidencia sólida que sirviera de guía en latom a de decisiones sobre el tratam iento del dolor y el trauma tismo en las heridas25.

DISCUSIÓN

D O C U M EN TO D E

POSICIONAMIENTO

* Lista de prod uctos

reem bolsables por parte del

Sisem a N acional de Salud

B ritánico


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La encuesta tiene varias limitaciones, siendo una de las más important es los distintosgrupo s de profesionales elegido s como muestra en los diferentes países, y los diversos nivelesde experiencia de los mismos. N o se pueden considerar representat ivas las opiniones de los

profesionales sanita rios en los d iferentes países, ya q ue es probab le que las opinionesexpresadas en la encuesta sean las de aq uellos sanita rios más especializado s y no las de lamayoría de profesionales sanita rios. Además, esta encuesta se basa en las actitudes de losprofesionales, sin haberse intentad o relacionar estos resultado s con lo q ue el paciente

experimenta en los respectivos pa íses. Algunas de las preguntas empleadas pueden estarsujetas a distintas formas de interpretación y el significado puede haber cambiado en latraducción. Por último, el cuestionario no ha sido validado en condiciones de investigaciónestrictas.

Estos resultad os son un primer intent o de examinar la perspectiva internaciona l respecto a l

dolor y el traumatismo provocados durante los cambios de apósitos en las heridas. Pese a laslimitaciones antes mencionadas, esta encuesta multinacional es un intento significat ivo en

cuanto a promover la investigación y el debate en este área; además de aunar a la comunidadinternacional involucrada en el tratamiento de heridas para que estudien los temas aqu íexpuestos.

Limitaciones

CONCLUSIONES

Bibliografí a

1. Briggs M , H ofm an D . Pain m anagem ent. 9th European C onference in

Advances in W ound M anagem ent, H arrogate 1999.

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10/208

El dolor es una sensación desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial. Eldolor que se produce tras la lesión tisular tiene un papel protector que alerta alorganismo respecto al daño, induciendo al descanso para permitir la regeneracióntisular. En el caso del dolor crónico persistente (> 7 semanas), esta función patológicapodrí a verse comprometida, contrarrestando la regeneración. El dolor crónico como talsuele convertirse en enfermedad por sí solo. La fisiopatologí a del dolor implica unaalteración de las ví as de transmisión del dolor. Por consiguiente, conocer la fisiologí anormal de dichas ví as se considera un requisito previo indispensable para comprenderlos mecanismos del dolor agudo y crónico.

La nocicepción supone envio de señales dolorosas procedentes de los nociceptores (nerviossensoriales del dolor) de los tejidos periféricos a las estructuras centrales del cerebro. E l doloragudo o nociceptor es una respuesta inflamatoria a est ímulos dolorosos o nocivos (deteriorotisular) y suele ser limitado en el tiempo. Por el cont rario, el do lor persistente o la funciónanormal del sistema nervioso periférico o central (dolor neuropático) es un factor impo rtanteen el desarrollo del dolor crónico. D ebido a q ue el dolor crónico puede compartir algunosmecanismos básicos con el do lor nociceptivo, los estudios realizados mediante la estimulaciónexperimental de nociceptores intactos han contribuido casi tanto como los estudios sobre

lesiones nerviosas experimentales para comprender en qué consiste el do lor crónico, sobretodo, el neuropático. Para ayudarnos a comprender mejor la fisiopatología del dolor crónico,describiremos aquí parte de la fisiología relevante de nocicepción1 normal.

Fisiologí a normalLa s sensaciones de dolor suelen estar provocadas por una act ividad de las neuronas aferentes

primarias amielínicas (C-) y las mielínicas de pequeño tamaño (Aδ-) que sinapsan conneuronas del asta dorsal de la médula espinal. Acto seguido, la información sensorial pasará altálamo y a la corteza cerebral. Puesto que lo que conocemos hasta ahora respecto a laintervención de las fibras Aδ nociceptoras en el dolor crónico es muy limitado, los párrafossiguientes se centrarán en las fibras C. H asta la fecha, se han identificado cuat ro subtipos defibras C en piel humana2 (Tabla 1). L a mayoría de las fibras C son polimodales, mientras quesólo algunas se activan bajo cond iciones inflamatorias, a las cuales se las conoce comonociceptoras “ silenciosas” o “ durmientes” . Se cree que las fibras sensibles a la histamina , q uedisponen de grandes territorios de innervación, son las responsables de la sensación de picor3.

HiperalgesiaPor regla general, los no ciceptores C son silenciosos en ausencia de estimulación y respondenmejor a aquellos estímulos q ue son po tencialmente no civos. Tras la lesión tisular aguda , o enpresencia de un estado inflamat orio, los nociceptores se sensibilizan fisiológicamente,

liberando una compleja mezcla de mediadores inflamatorios y del dolor (Figura 1). Estasensibilización periférica disminuye el umbral térmico y aumenta la receptividad de las fibrasAδ y C.

El aument o de la sensibilidad de neuronas a un estímulo repetido puede llevar a percibir unpequeño estímulo como doloroso (hiperalgesia). La aplicación cutánea de fármacos algésicos(como la capsaicina o el aceite de mostaza) produce un dolor intenso pasajero como

consecuencia de las fibras C polimodales4 sensibles y activas, junto al aum ento d e la respuesta

La teorí a del dolor

H Wulf 1 R Baron 2

INTRODUCCIÓN

MECANISMOS DELDOLOR

Transmisión del dolor:nocicepción

Sensibilizaciónperiférica

1. C atedrático y P residente del

D epartam ento de Anestesiología

y M edicina de C uidad os

Intensivos, H ospital universitario,M arburg, Alem ania.

2. C atedrático del D epartam ento

de N eurología, H ospital

universitario, Kiel, Alem ania.

D O C U M EN TO D E

POSICIONAMIENTO

Tabla 1 |Nociceptores C

C M H 50% m ecánicos, quím icos, calor y frío –"nociceptores polim odales"

C M 16% sólo m ecánicos

C H 7% sólo calor (algunos p resentan sensibilidad a la histam ina)

C M iH i 27% quím icos (algunos sólo sensibles al calor y a los estím ulos m ecánicostras la estim ulación quím ica –“nociceptores silenciosos odurm ientes") algunos presentan sensibilidad a la histam ina.

Tipo % del total Estímulos


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al dolor a estimulaciones térmicas y mecánicas. Este fenómeno únicamente se encuentrapresente en la zona primaria donde los nociceptores C quedan activados directamente por la

sustancia algésica, lo q ue se conoce como hiperal gesia primar ia . Esto podría ir acompañado deun aumento secundario de la sensibilidad a la estimulación mecánica en la zona adyacente dela piel donde los nociceptores C no han sido activados (tejido no lesionado). Esta forma de

hiperalgesia secundar ia depende de los mecanismos del sistema nervioso central (SN C).

Wind-up y sumaciónLa actividad sostenida o repetitiva del nociceptor C produce alteraciones de la respuesta del

SNC a puntos de entrada procedentes de la periferia. Cuando se aplican a la piel, en repetidas

ocasiones, estímulos nocivos idénticos a un determinado nivel, ya sea desde el tejido dañado odesde fuera, se produce una acumulación prog resiva de la respuesta de las neuronas del astadorsal de la médula espinal (a este fenómeno se le conoce como “ wind-up” )5,6. Ello permiteque aumente el tamaño del campo receptor de la neurona del asta dorsal7. Este proceso físico,denominado sensibilización, sucede con cualquier lesión tisular y se trat a de una respuestanorm al del sistema nervioso no lesionado.

La aplicación de estímulos nocivos repetidos, de manera lenta, en individuos humanosnormales también se asocia al aument o prog resivo de la intensidad del dolor percibido,siempre y cuand o los estímulos só lo se produzcan en intervalos de tres segund os comomáximo8. Este fenómeno perceptivo, denominado sumación temporal del do lor, es lacorrelación subjetiva del w ind-up y, en a lgunos pacientes que presentan do lores crónicos,resulta exagerada.

AlodiniaLas fibras aferentes primarias de grueso calibre (fibras Aβ) conectadas conmecanorrecepto res de bajo umbral suelen ser sensibles a estímulos táctiles inocuos y noaumentan su frecuencia de liberación cuando el estímulo es más intenso. No o bstante,cuando la sensibilización central se produce por la actividad de la fibra C, estas fibras Aβ degran diámetro o calibre pueden llegar a activar neuronas q ue indican dolor d el SNC 9, dandocomo resultado una percepción mayo r del dolor.

La sensibilización central puede darse en individuos normales que usen la activaci ón de lafibra C selectiva con capsaicina. Como consecuencia de la constante liberaci ón denociceptores C en el lugar de aplicación de la capsaicina (zona primaria), se crea un área desensibilización cutánea mayor q ue va más allá de los límites de la zona directamente activadacon capsaicina. En esta zona exterior (secundaria), aquellos est ímulos táctiles no rmalmenteinocuos, como pueda ser rozar suavemente la piel, pueden llegar a producir dolor (alodinia).

Tanto los péptidos neurales como la sustancia P 10 y los aminoácidos excitantes que actúan enel receptor N NMD A11 contribuyen a esta sensibilización central (Figura 2).

En resumen, es evidente que la activación de las fibras-C en la piel provoca un cambio enel SNC. Además de generar más respuesta a las señales transmitidas a t ravés de losnocicepto res desde el lugar do nde se produjo la lesión o la agresión, lo s estímulos táctilessuaves con fib ras-Aδ activas en una zo na ady acente más amplia tamb ién podrían producirdolor. En condiciones fisiológicas, no obstante, este cambio es reversible, pues de haberalguna lesión tisular significativa o lesión de algún nervio, se podría producir un dolorcrónico.

Sensibilización central

Médula espinal

Umbral alto Nociceptor

Umbral bajo

• Sensibilizacióncentral

• Hiperalgesia

• Alodinia

Liberación de mediadores inflamatorios y dolorosos,

ej.: bradikinina, histamina, prostaglandinas.

Deterioro celular Inflamación

Nociceptor

Deterioro celular

K+

PG

BK

P

Aa

Médula espinal

Cerebro

Péptidos, ej SUSTANCIAActivación del sistema inmune,p.ej.: mayor liberación de histamina.

CLAVES

Aa = ácido araquidónico

K+ = potasio

BK = bradikinina

PG = prostaglandina

Figura 1 |Sensibilización de los nervios periféricos Figura 2 |Mediadores del dolor

9


12/2010

La lesión de los nervios periféricos se suele asociar al d olor, a pesar de q ue existe unapérdida de la función sensorial. Melzack y Wall12 sugirieron que el daño producido aaquellas fibras que inhiben la transmisión del dolor en la médula espinal es la razón de laexistencia del dolor continuo (“ Teoría de la Puerta de Co ntrol” ). Po r consiguiente,aq uellas fibras que norm almente “ cierren la p uerta” no podrán funcionar y las señalespodrán llegar hasta el cerebro sin m odu lación alguna, donde se percibirán como d olor.

Liberación ectópicaCuando se corta o daña algún nervio periférico, las termin aciones nerviosas se regeneran yforman un neuroma. D ichos neuromas pueden desarrollar una actividad espont ánea(liberación ectópica) con un aumento de la sensibilidad a est ímulos mecánicos, térmicos oq uímicos13. U na ma yor frecuencia de las señales enviada s a la médula espinal también haceque la zona cercana al gang lio raqu ídeo de la médula espinal (distante de la zona donde se

produjo la lesión) empiece a generar im pulsos espont áneos14. Esto puede resultar en dolorproducido como respuesta a est ímulos no nocivos (alodinia).

L os registros de microelectrod os procedentes de los nervios tra nseccionad os en

individuos a los que se les ha amputado alg ún miembro q ue presentan dolor imag inariode dicho miembro han demostrado una actividad aferente espontánea 15. D ar golpecitos alneuroma estar ía asociado a un a umento del dolor y a la liberación aferente de fibrasaferentes grandes y pequeñas. Curiosamente, se dio este fenómeno en varios casos durantemás de 20 años, lo que indica que la hiperactividad aferente primaria anormal en sereshuma nos puede ser persistent e.

Hiperexcitabilidad de la médula espinalLa lesión nerviosa periférica parcial está asociada con un aumento de la excitabilidadgeneral de las neuronas d e la médula espinal similar al que se observa, normalmente, trasuna prolong ada estimulación del nociceptor C (sensibilización central)16. D ichasensibilización central neuropática probablemente se deba a la actividad de las fibras -Csensibilizadas patológicamente, que sensibilizan las neuronas del asta dorsal de la médulaespinal liberando glutamat o y la sustancia neuropéptida P 17.

U na vez establecida la sensibilización central, la actividad de los nociceptores C puedemantener los procesos centrales que causan la alodinia. En el caso del dolor neurop áticocrónico, el bloq ue selectivo de las fibras Aβ elimina la alodinia18, pero persiste ese dolorintenso q ue indica q ue ha sido mediado por los nociceptores C. Al contrario, el

calentamiento gradual de la piel (que activa selectivamente las fibras C) produce un

aumento escalonado en la intensidad del dolor continuado y de la alodinia. E sto sugiere

que el punto de entrada de nociceptores C desde la periferia puede mantener, de manera

dinámica, la sensibilización central, resultando en alodinia mediada por Aβ. Se puede ver

que diferentes nervios, activados como respuesta a diferentes actividades, como puedanser limpiar una herida o quitar unos puntos de sutura, interacciona en este medio

hipersensible haciendo q ue el paciente experimente do lor q ue, para el q ue lo

está observando, parece ser totalmente desproporcionado con respecto al est ímulo en sí.

MECANISMOS DELDOLOR TRAS EL

DETERIORONERVIOSO

Mecanismosperiféricos

Mecanismos del SNC

D O C U M EN TO D E

POSICIONAMIENTO

Fibra-Aβ Llam adas “A-beta”estas fibras principalm ente sienten el roce y la p resión

Fibra-Aδ Llam adas “A-delta”estas fibras principalm ente transm iten un dolor agudo fuerte

Aferente En el caso del sistem a nervioso, un nervio que dirige señales desde la periferia hacia el sistem a nervioso central

Alodinia Aum ento de la sensibilidad, de tal m anera q ue la estim ulación que norm alm ente no se percibiría com o d olorosa, sí se percibe com o tal

Fibra-C Estas fibras de baja co nducción transm iten un dolor sordo

Deaferenciación Pérdida del punto de entrada sensorial en el SN C

Hiperalgesia M ayor sensibilidad a la estim ulación dolorosa y nociva (es decir, potencialm ente nocivo)

Lámina Las fibras nerviosas aferentes entran en la m édula espinal a través del asta dorsal y term inan en las diferentes capas (o lám inas) de la sustancia gris(sobre todo, las cap as II-V)

Mielina vaina adipo sa que cubre el axón y ayuda en la transm isión rápida de señales, de ahí que las fibras C am ielínicas tengan una conducción m ás lentaque las fibras- Aδ m ielínicas

NMDA Los receptores d e N -m etil-D-aspartato (N M D A) del asta dorsal de la m édula espinal son una parte im po rtante en el cam ino de transm isión d el dolor yparticipan en el desarrollo d e la sensibilización central. Es posible bloq uear el cam ino en este punto con fárm acos antagonistas de N M D A com o la

quetam ina

Nociceptor U n nervio q ue responde a estím ulos nocivos y dolorosos

Glosario


13/20


11

Reorganización del SNCEn condiciones fisiológicas norm ales, las neuronas aferentes primarias terminan en láminasespecíficas del asta do rsal. No obstante, el deterioro de los nervios periféricos puede resultaren una “ deaferenciación” con aparición de los axones aferentes supervivientes y el desarrollode conexiones atípicas de la médula espinal. En estas circunstancias, los axones raq uídeosdorsales supervivientes pueden realizar contacto funcional con las neuronas de la espina do rsal

a las que se les ha privado de su punto de entrada normal19,20. D espués de dichareorganización, las fibras aferentes primarias de gran diámetro, incluidas aq uellas que mejorresponden a estímulos inocuos en movimiento (fibras Aβ), proporcionan un mayo r punto deentrada directo a las neuronas espinales que normalmente reciben un punto de entrada directo

de las fibras aferentes primarias amielínicas (fibras-C). Esta “ reinstalación” de las conexionesdentro del SNC puede provocar un aumento importante de las respuestas a la estimulacióntáctil suave21.

Estas breves líneas generales esbozan la co mpleja na turaleza d e los mecanismos subyacentesque participan tanto en el dolor nociceptivo (inflamato rio) como en el neuropático. Lo quenos cuentan nuestros pacientes sobre el dolor puede sernos muy útil; además, si queremosllegar a comprender los dolores que experimentan los pacientes es fundamental q ue

entendamos cómo responde el sistema nervioso a l dolor y cómo se adapta a éste, a largo ycorto plazo. E sa zona am plia cercana a la herida que tamb ién presenta molestias , o inclusouna herida que parece haber cicatrizado hace tiempo como pueda ser la amputaci ón de unmuñón, es una consecuencia natura l de la capacidad d el sistema nervioso de cambiar el mod oen q ue respond e a las señales que recibe. El hecho d e que se pueda ver una base fisiológica adicho dolor crónico supone un hallazgo importa nte y bien acogido po r el paciente; a muchoscuidadores, ya sean pro fesionales o no, les suele resultar d ifícil creer aq uello q ue no puedenobservar directamente.

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Bibliografí a

CONCLUSIONES

PUNTOS CLAVE

1.La fisiopatología del dolor supone una alteración de los cam inos de transm isión del dolor.

2. D eterioro tisular y term inaciones nerviosas sensibles a la inflam ación que transm iten señales de dolor.

3. Un aum ento de la sensibilidad de las neuronas a un estím ulo repetitivo puede hacer que sensaciones benignas

se conviertan en dolorosas.

4. La lesión de los nervios periféricos suele estar asociada a una función sensorial anorm al, lo que produce un

aum ento significativo de la respuesta del paciente al dolor.

5. Saber cóm o responde y se adapta el sistem a nervioso al dolor es fundam ental si querem os llegar a com prender

los distintos dolores experim entados por el paciente.


14/2012

El dolor es un fenómeno complejo, subjetivo y perceptivo influenciado por factoressociales, emocionales, psicológicos y fisiológicos. El tratamiento eficaz del dolor esesencial en la calidad de la atención sanitaria y suele depender de la capacidad de losprofesionales sanitarios para comprender el impacto que dichos factores tiene sobre elpaciente. Es bien conocido el hecho de que el dolor es un componente importante enlas vidas de personas que padecen heridas crónicas y afecta negativamente a la calidadde vida de los pacientes y sus cuidadores1. Es preciso investigar a fin de comprendermejor las estrategias de tratamiento para reconocer, evaluar y controlar el dolorrelacionado con las heridas crónicas. Este artí culo presta especial atención a laexperiencia clí nica de los autores y los fundamentos básicos de la fisiologí a del dolor

para ofrecer recomendaciones de buenas prácticas cuando se trata el dolor durante loscambios de apósito. Debido a la complejidad y dimensiones del tema en cuestión, noshemos centrado concretamente en el tratamiento del dolor al retirar apósitos enpacientes adultos con heridas crónicas que no sean quemaduras.

D iversos estudio s han demo strado q ue los pacientes que presentan heridas crónicas suelenestar sujetos a cam bios de apósito los cuales pueden exacerbar su dolor2,3,4. En un recienteestudio multinacional, lo s profesionales sanitario s identificaron el mo mento de la retirada

del apósito cómo la etapa más dolorosa relacionada con el camb io de apósito5; esto resulta,particularmente, prob lemático cuando el apósito se adhiere a la herida o cuando, al retirarlose lleva part e de la piel3,6. El dolor durante los cambios de apósito también pueden darsedurant e el desbridam iento d e esfácelos y placas necró ticas, al aplicar antisépticos y al usarcierto s procedimientos de limpieza de h eridas7. E stas cuestion es son complejas y tra tarlas no

es el objetivo del presente art ículo.

Mientras que la mayoría d e los profesionales sanitarios son conscientes del dolorrelacionado con las heridas, con mucha f recuencia los profesionales de enfermería noabo rdan de una ma nera eficaz el dolor q ue se causa al paciente durant e los cambios de

apósito 8. Choniere et al 9 detectó q ue estos profesionales sanitario s no adm inistraban, enalgunas o casiones, la medicación prescrita a pacientes con q uemaduras ant es de proceder alas curas, incluso cuando se trat aba de do lores puntuad os como m oderado s o severos. U n

importante estudio realizado por K itson10 determinó q ue la falta de conocimiento po r partede profesionales de enfermería era un obstáculo para q ue esto s profesionales intervinieranadecuadamente en el tratam iento de do lores postoperat ivos; po r ello, es necesario investigar

para comprender por q ué los métodos de control del dolor no se emplean, en su totalidad,sobre todo cuando se trata de los cambios de apósito.

H olliw orth subrayó la falta d e comprensión po r part e de los profesionales de las causasfisiológicas del dolor, de tal manera q ue a veces no se daban ni cuenta d e que un simple roceen la zona d e la piel alrededor d e la herida po dría ser tremendam ente doloroso pa ra elpaciente11. Además, se ha sugerido que los profesionales suelen definir y comprender eldolor de la herida de un paciente en base a hipó tesis clínicas. Por ejemplo, se suele aceptar elhecho de q ue las úlceras arteriales son más dolorosas q ue las venosas, y q ue las úlceraspequeñas son menos doloro sas que las grand es12. No obstante, la relación entre laintensidad del dolor q ue experimenta un paciente y el tipo o t amaño de la lesión esaltament e variable y nunca resulta ser una predicción exacta del dolor13.

INTRODUCCIÓN

MAGNITUD DELPROBLEMA

Aspectosprofesionales

D O C U M EN TO D E

POSICIONAMIENTO

El dolor durante los cambios deapósito: guí a de tratamiento

M Briggs

1

JE Torra i Bou

2

1. Investigador de la U niversidad

de Leeds y Ayudante de D irección,

C entro de Análisis de Enferm ería y

Prácticas P rofesionales, Leeds,

R.U .2. C oordinador, U nidad

Interdisciplinaria de H eridas

C rónicas, C onsorci Sanitari

deTerrassa, B arcelona, España.

ELEMENTOS CLAVE

1. Los m étodos de tratam iento del dolor durante los cam bios de apósito están infrautilizados por los profesionales.

2. El dolor causado por las heridas es de naturaleza m ultidim ensional y los profesionales deberían adoptar un

enfoque am plio e integral respecto a su tratam iento.

3. Es fundam ental que los pacientes reciban una com binación de técnicas que les ayuden a superar el dolor

durante las curas incluida una buena preparación, una adecuada elección del apósito, así com o una analgesia

adecuada.


15/20


13

Se ha constatado que los profesionales de enfermería podrían usar como defensassociales el “ distanciamiento” y el “ rechazo” para no sentirse abrumados por o casionardolor a l paciente14; estas estrategias podrían resultar en prácticas pobres si se usan enexceso.

En 199515 Krasner presentó una de las primeras iniciativas en aplicar un modelo para el doloren heridas crónicas. E s un modelo útil tal y como lo demuestra la diferencia entre el tipo d edolor b ase asociado a la etiología subyacente de la herida y el dolor causado a la heridacausada por el tratamiento (d olor iatrog énico), como en el caso d e cambios de apósito.

Es importante para los profesionales sanitarios comprender que el dolor procedente de

las heridas es multidimensional por naturaleza. Los intentos realizados para proporcionar

una estructura de la compleja experiencia del dolor han generado varios modelos, como el

de las tres dimensiones diferentes del do lor (la sensorial, la afectiva y la cog nitiva)

propuesta por Melzack y Casey en 196816.

Dimensión sensorialEsta d imensión facilitará información sobre cuánto duele una herida y a lo que se pareceeste do lor (p. e, las sensaciones físicas de tener una herida). Tras el deterioro tisular inicial,la respuesta inflama to ria sensibiliza los recepto res del dolor en la piel. Esto ayud a a la

persona a lo calizar la extensión y lugar de la herida para poder protegerla. En el caso deuna herida aguda, este dolor disminuye al curarla; sin embargo, en las heridas cr ónicas elimpacto de una respuesta inflamatoria prolongada puede hacer que el paciente presente

sensibilidad aumentada en la herida (hiperalgesia primaria) y la piel adyacente

(hiperalgesia secundaria). Si como resultado de una manipulación repetida, hay m ás doloro estímulos nocivos, como cuando se realizan cambios de apósito, el paciente pudieraquedar encerrado en un círculo en dond e cualquier estímulo sensorial se percibiera com odolor (alodinia).

Esto se complica aún más porq ue las heridas suponen, inva riablemente, un a lesión a losnervios y alguno s pacientes pueden experimentar sensaciones modificad as como resultado

de la respuesta de cómo responden los nervios (dolor neuropático). I ncluso la más levesensación, como un cambio de temperatura o hinchazón de la herida, puede producir unarespuesta exagerada pro cedente del sistema nervioso centra l, haciendo q ue el paciente

sienta un do lor atroz (alodinia). L os nervios lesionados también pueden producir“ liberaciones ectópicas” produciendo, por ejemplo, do lor repentino y ag uda en una piernasin motivo aparente. Este tipo de dolor no suele responder a los analg ésicos y precisaantidepresivos y antiepilépticos para m odificar la actividad nerviosa17.

La s complicaciones en la cicatrización de las heridas, como la infección y la isquemia,podrían causar más dolor aún; no obstante, se precisan estudios m ás detallados paracomprender, por completo, el impacto de estas y otras complicaciones, como la

maceración, dentro de la sensación general de dolor.Tam bién podría darse un dolor asociado a pato logías subyacentes, las cuales pod rían o

no estar relacionad as con la propia herida e incluir enfermedad vascular periférica,neuropat ía diabética, art ritis (por ejemplo, reumatoidea), problemas dermatológicos (porej.: eczema) y tumo res malignos.

Dimensión afectivaEsta d imensión hace referencia al impacto emocion al del dolor, por ejemplo, cómo essentido o percibido por el paciente. Miedo, ira, ansiedad, pena, depresión, irritabilidad yfatiga son típicas sensaciones t ípicas que pueden exacerbar, o ser exacerbad as, po r larespuesta al do lor del paciente.

Dimensión cognitivaEste aspecto del do lor está relaciona do con las actit udes y creencias de los pacientes sob resu dolor, lo q ue ellos creen q ue es la causa del mismo y las estrateg ias que emplean para

superar su experiencia de d olor. Aquellos pacientes que han estado expuestos previamente

al dolor durant e los cambios de apósito pueden recordar este dolor y estar preocupadosante la perspectiva de volver a sentir un dolor no aliviado 18.

Dimensión socio-cultural: D obson considera q ue hay una dimensión más, la “ socio-cultural” q ue describe el impact o q ue tiene, sobre las redes familiar y social 19, una heridaque duele durante mucho tiempo. E sto podr ía recibir influencias de f acto res culturales,mo rales y sociales.

MODELOS DEDOLORES

Dimensiones deldolor


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DOCUMENTO DE


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No existe una “ receta mágica” para la práctica profesional en estas complejas circunstancias, ylas dimensiones descritas ant eriormente no deberían considerarse como una “ check list” desdedonde se clasifique al paciente. E l efecto relativo de estas dimensiones puede variar de un

paciente a ot ro e incluso un mismo paciente puede oscilar entre una dimensión y otradependiendo d el tiempo y las circunstancias. Además, incumbe a todo profesional de la saludser consciente de las complejidades del ento rno en el que trabajan a fin d e poder ofertar un

cuidado personalizado basado en la comprensión y conf ianza con sus pacientes.Por consiguiente, resulta importante para los profesionales adoptar un enfoque amplio e

integra l respecto a cómo tratar el dolor. L a valoración debería empezar por hablar con elpaciente sobre su dolor y observar las respuestas del mismo. Adem ás, existen escalasvalidadas para pun tuar la intensidad del do lor, las cuales deberían usarse para determinar laseveridad del mismo. L a escala de punt uación verbal (EPV) dispone de buenos índices decumplimiento y, sobre t odo, resulta útil para pa cientes ancianos puesto q ue se consideramenos com plicada a la ho ra de explicar, q ue otro s instrumentos existentes20. Incluso para

aq uellos pacientes que presentan cierta d emencia o confusión se podría emplear con éxito,al menos, una de las escalas disponibles21. N o ob stante, ind ependientemente de la escala

utilizada es import ante emplear siempre la misma a l objeto de facilitar una co rrecta

comparación de resultado s. Éstos podrían servir como documentación a la hora deinform ar sob re la elección de un potente analgésico o del ajuste de la do sis en futuroscambios de apósito. Como parte del enfoque sistem ático del tratamiento del dolor, serecomienda agregar las dimensiones que se identifican a co ntinuación en la valoración deldolor.

Dolor existente relacionado con la heridaEn la literatura sobre quemad uras, el objetivo es llegar a l dolor cero ant es de los cambio s de

apósito22. N o o bstant e, es necesario seguir investig ando para establecer lo q ue se puedeconseguir en el caso de del dolor en heridas crónicas, do lores crónicos de heridas, en do ndemuchos pacientes viven constant emente con alg ún nivel o grad o d e dolor. Si el paciente seq ueja de do lor ant es de retirar el apósito, se debería valorar el porqué e identificar la causasubyacente de manera q ue se pudiesen llevar a cabo las medidas adecuadas para m inimizar

dicho dolor.

Dolor neuropáticoEl tratamiento eficaz del dolor neuropático suele implicar recurrir a un especialista endolor. En la recuadro 1 se identifican alguno s signo s y sínto mas q ue pueden emplearse parareconocer si existe algún elemento neuropático a la experiencia de do lor23.

Elementos socio-culturales /ansiedadEs impo rtant e determinar si el paciente puede sentirse afectado por cuestiones socio-

culturales que pudieran influir en los cambio s de apósito. Po r ejemplo, un mismo pacientepuede reaccionar de d istinta m anera según se le trate en una clínica o en casa d elante de susfamiliares o de sus cuidado res. E n el caso de pacientes que padecen demencia o confusiónpuede que ellos no vean la necesidad d e los cambios de apósito. Por t anto, se necesitaríamás tiempo para explicar una y ot ra vez lo mismo, así como se puede necesitar soport e

adicional durant e el procedimiento.El paciente puede tener una histo ria previa de do lor durant e los cambio s de apósito envarias ocasiones y puede tener miedo de sentir aún más dolor. Se debería determinaraq uello q ue el paciente cree que le produce do lor y lo q ue le ha aliviado en el pasado. C on

frecuencia, los pacientes no se muestran an siosos, pero el uso de una simple escala com o la

Escala de Ansiedad H ospitalaria y de D epresión podría ser útil a la hora de identificaraquellos pacientes con riesgo. Este cuestionario se puede rellenar por los pacientes en cinco

minuto s y se emplea normalmente en clínicas de tratamiento del dolor al objeto deidentificar en qué grado contribuye al dolor24 la ansiedad.

Lo s analgésicos podrán reducir la intensidad o duración del do lor, pero únicamente unanalgésico local q ue bloq uee la región podría eliminar, por completo, esa sensación de do lor.Resulta, por tant o, fundamental q ue los pacientes reciban apoyo mediante una combinación

de t écnicas que les ayuden a superar el dolor durant e los camb ios de apósito.

AnalgesiaAntes del cambio de apósito hay q ue valorar cuidadosament e los req uisito s del paciente enrelación con la an algesia. En el caso de que existiera un do lor subyacente por la herida o

TRATAMIENTO DELDOLOR

Farmacológicos

RECUADRO 1.

Identificación del dolorneuropático1. ¿La piel o la herida están

m ás sensibles al tacto de lo

hab itual?

2. ¿Se perciben sensaciones

desagradables a un sim ple

roce d e la piel?

3. ¿El dolor se asem eja a un

escozor, cosquilleo u

horm igueo?

4. ¿Se produce el dolor de

repente sin m otivo aparente,

por ej.: descargas eléctricas,

dolores repentinos, dolorespersistentes?

5. ¿H a cam biado la

tem peratura de la zona

donde hay dolor? ¿Podría

describirse esta sensación

com o ardiente y palpitante?

Adaptado de Bennett 2001

VALORACIÓN DELDOLOR


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que el dolor debido a otras patolog ías fuera escasamente cont rolado, se debería revisar lapauta de analgésicos que recibe el paciente en esos momentos y, dado el caso, derivar alpaciente al especialista. No obsta nte, n o po demos esperar q ue el paciente se quede sin

trat amiento mientras espera la revisión clínica por pa rte de un especialista en dolo r crónico,por lo que mientras tanto se deberían a plicar los principios básicos relativos a un óptimotratamiento del dolor. L a O rganización Mun dial de la Salud ha d esarrollado una escalera deanalgésicos como una guía útil para a justar la dosis y la intensidad d el nivel de dolo r25.Senecal ha aplicado este instrumento al dolor d ebido a heridas, recomendando los pasos a

seguir para conseguir una correcta an alagesia que se describen en la recuadro 226.

Se recomienda q ue el tipo d e analgésico empleado tarde po co en alcanzar el efectomáximo, que se ajuste fácilmente a los requisitos del cambio y produzca los m ínimosefectos secundarios po sibles, a pesar de que la elección final del fármaco vendrá estarácondicionada por los an tecedentes del paciente, la intensidad del do lor y el entorno

asistencial27.

U n tema import ante en la recomendación de una analgesia específica es la falta deevaluación cl ínica sobre el impacto de los analgésicos en el dolor causado por heridas y en lacicatrización; aunque esto no debería justificar un escaso uso de medicación puesto q ue lanecesidad de aliviar el sufrimiento d el paciente es más que evidente cuando el pacientecalifica los procedimiento s como dolorosos.

L os antiinflamato rios no esteroideos (AINE ) actúan de modo periférico inhibiendo laenzima ciclo-oxigenasa (C OX). E sta enzima es la que t ransforma el ácido araquidónico,liberado desde las paredes de las células dañadas, en prostaglandinas inflamatorias. LosAINE reducen considerablemente el dolor, pero pueden ser el origen de úlceras gástricas,disfunciones renales, así como de hemorragias prolongad as como consecuencia de unacoagulación defectuosa. Aún está por evaluar el efecto de los AINE en la cicatrización de lasheridas28. N o o bstante, el riesgo de una hemorrag ia prolongad a y la reducción de lasnecesidades de la respuesta inflamatoria deberían tenerse en cuenta antes de comenzar eltratamiento con AIN E.

Las enzimas específicas AIN E CO X-2, recientemente desarrolladas, no inhiben tod a lasíntesis de las prostaglandinas, pero sí act úan de manera selectiva sobre aquellas que sonresponsables de la t ransmisión del dolor. Inlcuso con estas mejoras, los AIN E po r sí solos,

no podrían aliviar el dolor en casos agudos.Lo s opiáceos suaves como la codeína, ad ministrados hasta una hora a ntes de proceder alas curas, pueden aliviar el dolor e incluso mantener su efecto un tiempo despu és de lasmismas. Podría ser necesario administrar opiáceos más fuertes, como la buprenorfina o lamorfina, cuando la intensidad del dolor sea tal q ue afecte negativamente a la capacidad del

paciente de soportar las curas.

Además de los analgésicos orales, la aplicación t ópica de analgésicos locales puede ayud araliviar la intensidad del dolor. U n reciente meta-análisis de estudio s en los que se usaba lacrema E MLA durant e el desbridamiento ha mo strado una reducción significativa, desde elpunto de vista estad ístico, d e la intensidad del dolor29. El uso tópico de la morfina enheridas, utilizando como vehículo transportador un hidrogel, también ha dado resultadosprometedores en lo que a cuidados paliativos se refiere30. N o o bstante, se necesita seguir

investigando para determimar el uso m ás eficaz de estos productos.

Entonox, un gas analgésico ad ministrado po r el propio paciente, compuesto por o xígenoy óxido nitroso, debería tenerse en cuenta en las curas dolorosas. Se ha generalizado su usoen hospitales y es muy valorado por su rápida acción analgésica31. Sin embargo, únicamentedebería emplearse Entonox mientras duren las curas y no se recomienda su uso prolongadopara el alivio durante to do el tiempo de do lores de tipo g eneral.

Reducción de la ansiedadEl tiempo invertido con el paciente antes de proceder a la retirada de ap ósitos se consideraun tiempo bien empleado. H ablar con el paciente respecto al nivel de do lor q ue se espera

que experimente, junto a a una explicación de las distintas medidas que se van a poner enmarcha con la finalidad de reducir al m ínimo el dolor, ayudará al paciente a experimentarmenos sensaciones de miedo y ansiedad. Aquellos pacientes que experimentan mayor

dolor del esperado durante las curas, puede que confíen menos en el enfermero o enfermera

que les está curando32

y, por t anto, demostrar una may or ansiedad ante futuros cambiosde apósito.

La ansiedad, como el dolor, está influenciada por factores fisiológicos y psicológicos. L aansiedad genera una respuesta aut ónoma (p. ej. : tensión m uscular y latidos del corazón)mientras que la at ención q ue se presta al do lor, las experiencias pasadas y el significado d el

RECUADRO 2. Pasosrecomendados deanalgésicos paradolores relacionadoscon las heridas

Paso 1: U tilizar AIN E ± anestesialocal.

Paso 2: Añadir un opiáceo suave

(vía oral a ser posible).

Paso 3: Sustituir el opiáceo suave

por un analgésico opiáceo fuerte

Adaptado de Senecal 1999

No farmacológicos


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DOCUMENTO DE


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dolor cont ribuyen, en conjunto, a la interpretación de los est ímulos dolorosos32,33. El impactode estos facto res sobre el dolor que experimenta el paciente está muy lejos de ser algo claro ypuede ser objeto de futuras investigaciones.

Smith et al han propuesto algunas medidas sencillas que podrían emplearse para reducir lasensación de ansiedad durant e las curas dolorosas34. Estas medidas se han aplicado en elcontexto del cambio de apósito (recuadro 3). Existen grandes posibilidades de creatividad enlos enfoques presentados para trata r la ansiedad m ediante la distracción como es, porejemplo, el uso d e la música35, debiendo siempre negociar con cada paciente, to dos y cadauno de estos elementos.

Selección y retirada del apósitoEs importante elegir apósitos que, al retirarlos, reduzcan el grado de estímulo sensorial de lazona ya sensibilizada por la herida. Aquellos apósitos, como las gasas, que se adhieren a la piely luego se han de arrancar envían más información sensorial a los recepto res de la piel que losapósitos que crean un ambiente húmedo, los cuales se desprenderán fácilmente36. Losproductos con silicona blanda han sido recomendados para reducir el dolor y los

traumatismos, durante la retirada d el apósito7,37. Los hidrogeles, las hidrofibras, los alginatos ylos productos con silicona blanda fueron todos ellos bien valorados por los profesionales que

participaron en un reciente estudio int ernacional sobre el dolor y los traum atismos, siendo

considerados como los menos susceptibles de producir do lor durant e los cambios de apósito5.U n estudio llevado a cabo por D ykes et al ha constatado que ciertos apósitos adhesivosarrancan la piel del paciente al ser retirado s. El producto con silicona blanda empleado en

dicho estudio presentó los m ínimos efectos traumáticos presentado s, a pesar de que dichoestudio se realizó en un entorno experimental sobre pieles sanas38.

C uando se procede a retirar el apósito en un paciente, se debería intentar, por to dos losmedios, evitar manipulaciones innecesarias de la herida y evitar lesionar m ás aún las delicadasestructuras implicadas en la cicatrización, ta nto dentro de la herida, como en la piel adyacentea la misma. Puesto q ue un gran número de pacientes pueden ser curados en su do micilio, esimportante que los cuidadores informales, principalmente familiares, que vayan a realizar las

curas puedan retirar, con facilidad, los apósitos sin causar dolores innecesarios.

Selección del apósito y dolor continuoEs importante evaluar el impacto de la elección del apósito según el do lor experimentadoentre los cambios de apósito, puesto que esto influirá en el dolor que se sienta al retirar elmismo. Sin embargo, se desconoce exactamente la relación exacta existente entre el apósito yel dolor experimentado sobre la superficie de la herida.

Lo s apósitos borran el recuerdo visual de la herida al cubrir ésta, permitiendo así q ue elpaciente realice sus actividades diarias con normalidad y no preste tanta atención al dolor quele produce la herida. L os apósitos constituyen, asimismo, una barrera a los est ímulos

mecánicos causados por las fuerzas de fricción y cizalla. Además, puede que la oclusión oabsorción altere la composición del exudado de la herida y el equilibrio de los mediadoresinflamatorios com o las prostag landinas, presentes en la herida.

D urante décadas se ha sabido q ue los apósitos que ma ntienen la herida en cond iciones deambiente húmedo pueden m ejorar la cicatrización, además de resultar m enos dolorosos q ue

Evitar todo estímulo innecesario sobre la herida como puedan ser las corrientes de aire o el hecho depinchar la herida o darle un golpe

Manipular las heridas con suavidad, siendo consciente de que cualquier mero contacto puede produc irdolor

Elegir un apósito:–que sea aprop iado para el tipo d e herida–que m antenga un m edio am biente húm edo a fin de poder reducir las fricciones en la superficie d e la herida–que m inim ice el dolor y los traum atism os durante su retirada–que p ueda perm anecer en su sitio durante largos períodos d e tiem po para reducir la necesidad de cam biosfrecuentes de apósito

Reconsiderar su elección en caso de que:–la retirada esté creando prob lem as de dolor o hem orragia/traum atism os en la herida o en la piel que hayalrededor de la m ism a

–la retirada del apósito se debe hacer m ediante su hum edecim iento

Leer las instrucc iones del fabricante respecto a la técnica a emplear para su retirada

Estrategias recomendades para aliviar el dolor durante los cambios de apósito

RECUADRO 3.Métodos para reducir laansiedad durante loscambios de apósito1. D eterm inar aquello que el

paciente identifica com oproductor del dolor y lo que

identifica com o aliviador del

m ism o.

2. Invitar al paciente a p articipar

tanto com o desee, p.ej. :

retirarse él m ism o el apósito.

3. Anim ar al paciente a que

respire lentam ente

m anteniendo el ritm o

m ientras se le retira el

vendaje.

4. H acer que el paciente

m arque el ritm o según

prefiera. Proponerle

«tiem pos m uertos». Si alpaciente le p reocupa no

pod er decirle a usted que se

detenga, convenga en

alguna señal para indicar el

«tiem po m uerto» ya sea con

las m anos o levantando un

dedo.


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los productos tradicionales como las gasas. Mientras que las evidencias favorecen el uso de

productos mo dernos en detrimento d el uso d e gasas y tules de parafina para aliviar el

dolor39-41, aún no existen hoy por hoy, informaciones fiables que demuestren diferenciassignificativas entre los resultados o btenidos po r producto s mod ernos con propiedades

com para bles. Tal vez resulte más importante saber que es necesario disponer de informaciónpara conocer el impacto que causan los diferentes ap ósitos sobre los distintos tipos ycaracterísticas de heridas. Por ejemplo, un apósito concebido para ab sorber el exudado,colocado sobre una h erida ligeramente exudativa puede producir dolor po r “ aspiración” 11, opodría adherirse a la herida causando fricción y produciendo un efecto de roce constantesobre la superficie de la piel.

Las heridas siempre do lerán en mayor o menor grado, pero disponemos de múltiplesposibilidades para contro lar el impacto del dolor en nuestros pacientes. Po demos mejorar su

capacidad de enfrentarse a lo d esagradab le que resultan los necesarios camb ios de apósitomediante el uso de una valoración precisa, una buena preparación, una a decuada analgésia yun elevado nivel de técnica clínica, así como empleando los mat eriales de limpieza y losapósitos más apropiados. Lo s beneficios directo s del alivio del dolor en los índices de curaciónde heridas precisan un estudio más detallado, aunque simplemente mostrando respeto,empatía y cuidado s a nuestros pacientes disponemo s de la clave de lo q ue significa una b uenapráctica en atención de salud, haciendo q ue la curas sean procedimiento s más agradables,tanto para los pacientes como para los profesionales.

Los profesionales asistenciales han de ser clínicamente competentes, tener ciertosconocimientos en la materia y estar motivados a fin de actuar de la mejor manera posible para

atender al paciente. A pesar de que aún quedan muchos estudios por realizar sobredeterminados tipos de heridas así como sobre los métodos más apropiados para sutratamiento, no es menos cierto que ya se disponen de ciertos conocimientos que deber ían serexplotad os y utilizado s en la práctica diaria.

CONCLUSIONES

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dolor cambio apositos

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