Dokumentacja medyczna
-
Upload
magda-grochowska -
Category
Documents
-
view
233 -
download
0
Transcript of Dokumentacja medyczna
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
1/36
DOKUMENTACJA
MEDYCZNA
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
2/36
Dokumentacja medyczna to:
zbirmateriawzawierajcedane i informacje medyczne dotyczcestanu
zdrowia pacjentworaz udzielanych im wiadczezdrowotnych w czasiepobytu w szpitalu lub wizyt lekarskich w przychodniach. Dokumentacj
medycznmuszprowadziwszystkie zakadyopieki zdrowotnej.
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
3/36
Dokumentacja medycznaustawa z dnia 30
sierpnia 1991 o zakadach opieki zdrowotnej
Definicja ustawowa dokumentacji medycznej znajduje si w
ustawie o zakadach opieki zdrowotnej
Dokumentacjamedyczna sto dane i informacje medyczne odnoszcesido stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu w za-kadzie opieki
zdrowotnej wiadcze zdrowotnych, gromadzone i udostpniane na
zasadach okrelonych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
4/36
Z przytoczonej definicji wynika , i zainformacje medyczne naley uzna
Informacje, ktre odnosz si do stanu zdrowia
Informacje ktre dotycz udzielonych pacjentowi
wiadcze zdrowotnych
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
5/36
Dokumentacja medyczna
Prawo dostpu do dokumentacji medycznej cilewiesi z
prawem do informacji (jest jego uszczegowieniem)
Pochodn prawa do informacji jest prawo dostpu dodokumentacji medycznej stanowicej rdo tej informacji.
Prawo do informacji jest jednym z najwaniejszych praw
pacjenta, immanentnie powizanym z prawem do wyraenia
wiadomejzgody na leczenie.
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
6/36
Dokumentacja medyczna
Dokumentacja medyczna stanowi wasno podmiotu
udzielajcego wiadcze zdrowotnych na rzecz pacjenta.
Podmiotem zobowizanymdo jej tworzenia jest ten podmiot,ktry wystpuje w stosunkach z pacjentem jako
wiadczeniodawcalub usugodawca
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
7/36
Definicja danych medycznych
Przyjmuje siedane medyczne sczcidanych osobowych w zwizku
z czym prezentuje si definicj danych medycznych konstruowan w
oparciu o art.6 ust 1 ustawy o ochronie danych osobowych.
Za dane medyczne uwaa si dane osobowe pozwalajce na ustalenie
stanu zdrowia zidentyfikowanej lub moliwej do zidentyfikowania osoby
fizycznej oraz informacje, z ktrych wiadomoci tego rodzaju przecitny
odbiorca moewyprowadziz dudozprawdopodobiestwa
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
8/36
Przepis art. 27 ust. 2 pkt. 7 ustawy o ochronie danych
osobowych jest normatywnpodstaw legalizujc tworzenie
dokumentacji medycznej.
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
9/36
Dopuszczalno tworzenia dokumentacji medycznejzwizane jest ze spenieniem przesanek:
Gdy jest to uwarunkowane celem w postaci ochrony zdrowia, wiadczenia
usugmedycznych lub leczeniapacjentw
Gdy czynito osoby trudnicesizawodowo leczeniem lub wiadczeniem
usugmedycznych, zarzdzaniemudzielania usugmedycznych
Gdy stworzonepenegwarancje ochrony danych medycznych
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
10/36
Podstawowym aktem prawnym dotyczcymzasad prowadzenia
dokumentacji medycznej jest ustawa o prawach pacjenta, wszczeglnocirozdziasidmytej ustawy
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
11/36
Na podstawie upowanieniaustawowego zawartego w art.30 ust.1 i 2 tej ustawy zostaowydane:
Rozporzdzenie z dnia 18 grudnia 2009 r. w sprawie rodzaju i zakresu
dokumentacji medycznej w zakadach opieki zdrowotnej utworzonych
przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie
rodzajw i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej
przetwarzania
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
12/36
Zabezpieczenie dokumentacji medycznej
Do rodkw technicznych zabezpieczenia danych
zalicza si:
Odpowiedni dobr pomieszczenia do przechowywania
dokumentacji
Sprzt
Oprogramowanie
Przeszkolona w tym zakresie kadra
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
13/36
rodki organizacyjne zabezpieczeniadanych
Prowadzenie dokumentacji przetwarzania danych
Obowizekwyznaczenia administratorabezpieczestwainformacji
Obowizekzapewnienia kontroli nad tym jakie dane osobowe, kiedy
i przez kogo zostay do zbioru wprowadzone oraz komu s
przekazywane
Dopuszczenie do przetwarzania danych osobowych wycznieosb
posiadajcych stosowne upowanienie oraz prowadzenie ewidencji
tych osb
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
14/36
Dokumentacja elektroniczna
Dokumentacja medyczna moe by prowadzona postacielektronicznej pod warunkiem prowadzenia jej w systemie
teleinformatycznym zapewniajcym:
zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utrat;
zachowanie integralnocii wiarygodnocidokumentacji; stay dostp do dokumentacji dla osb uprawnionych oraz zabezpieczenie
przed dostpemosbnieuprawnionych;
identyfikacj osoby udzielajcej wiadcze zdrowotnych i rejestrowanychprzez ni zmian, w szczeglnoci dla odpowiednich rodzajw dokumentacjiprzyporzdkowaniecech informacyjnych, zgodnie z 10 ust. 1 pkt. 3 lit. ad;
udostpnienie,w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo
czcidokumentacjibdcejformdokumentacji okrelonejw rozporzdzeniu,w formacie XML i PDF;
eksport caocidanych w formacie XML, w sposbzapewniajcymoliwoodtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;
wydrukowanie dokumentacji w formach okrelonychw rozporzdzeniu.
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
15/36
Dokumentacja elektroniczna
Dokumentacjprowadzonw postaci elektronicznej sporzdzasiz
uwzgldnieniempostanowiePolskich Norm, ktrychprzedmiotem
s zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia,przenoszcych normy europejskie lub normy innych pastw
czonkowskichEuropejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszce
te normy.
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
16/36
Dokumentacja elektroniczna
W przypadku braku Polskich Norm przenoszcych normy
europejskie lub normy innychpastwczonkowskichEuropejskiego
Obszaru Gospodarcze-goprzenoszcete normy uwzgldniasi:
normy midzynarodowe;
Polskie Normy;
europejskie normy tymczasowe.
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
17/36
Dokumentacj prowadzon w postaci elektronicznej uwaa
si za zabezpieczon, jeeli w sposb cigy s spenionecznie nastpujce warunki:
jest zapewniona jej dostpno wycznie dla osb uprawnionych jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;
s zastosowane metody i rodki ochrony dokumentacji, ktrychskuteczno w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.
Zabezpieczenie dokumentacji
elektronicznej
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
18/36
Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w
postaci elektronicznej wymaga w szczeglnoci:
systematycznego dokonywania analizy zagroe;
opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji isystemw ich przetwarzania, w tym procedur dostpu oraz
przechowywania;
stosowania rodkwbezpieczestwaadekwatnych do zagroe;
biecego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych itechniczno-informatycznych sposobwzabezpieczenia, a takeokresowe-go dokonywania oceny skutecznocitych sposobw;
przygotowania i realizacjiplanwprzechowywania dokumentacji w dugimczasie, w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne nonikidanych i donowych formatw danych, jeeli tego wymaga zapewnienie cigocidostpudo dokumentacji.
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
19/36
Dokumentacja medyczna dzieli si na:
- indywidualndotyczy ona konkretnego pacjenta korzystajcegoz usugmedycznych wykonywanych przez dany szpital czyprzychodni
- zbiorcz odnosi si do ogu chorych korzystajcych ze wiadczezdrowotnych wplacwcemedycznej lub okrelonychgruppacjentw.
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
20/36
Dokumentacja medyczna indywidualna dzieli
si na dwie grupy:
wewntrznprzeznaczonna potrzeby zakadu,sto w szczeglnoci:
Historia zdrowia i choroby, w ktrej dokonuje si wpisw o wydaniupacjentowi niezbdnychdokumentw,np. w trakcie jego wypisywania ze
szpitala, lub zaczajej kopie Karta noworodka
Karta indywidualnej opiekipielgniarskiej
Kartindywidualnej opieki prowadzonej przezpoon
Kartwizytypatronaowej
Kartwywiadu rodowiskowo- rodzinnego
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
21/36
- zewntrznskierowando pacjenta. Znajdujsiw niej:
Skierowanie do szpitala,
Skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje,
Zawiadczenia,
Orzeczenia, Opinie lekarskie
Karta informacyjna dotyczcaprzebiegu leczenia szpitalnego
Karta przebiegi ciy
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
22/36
Dokumentacj zbiorcz wewntrznzakadu opieki zdrowotnej stanowi:
Ksiga gwna przyj i wypisw
Ksiga odmw przyj i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbach
przyj
Lista oczekujcych na udzielenie wiadczenia zdrowotnego
Ksiga chorych oddziau
Ksiga raportw lekarskich
Ksiga raportw pielgniarskich
Ksiga zabiegw
Ksiga bloku lub sali operacyjnej
Ksiga pracowni diagnostycznej
Ksiga noworodkw
Ksiga bloku porodowego lub sali porodowej
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
23/36
Dokumentacja zbiorcza zewntrzna
Dokumentacj zbiorcz zewntrzn stanowi dokumenty
prowadzone dla celwokrelonychw odrbnychprzepisach (par. 12
pkt 4 rozp.w sprawie dokumentacji medycznej)
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
24/36
Zgodnie z orzeczeniem Trybunau Konstytucyjnego z 28 .11. 2005, (K22/05, OTK
2005 Nr 10A,poz. 118)
Obowizek prowadzenia i udostpniania dokumentacji medycznejdotyczy wszystkich zakadw opieki zdrowotnej, czyli rwnie
niepublicznych
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
25/36
Zgodnie z orzeczeniem SduNajwyszegoz 24.05. 2007 ( I KZP 11/07, OSNKW
6/2007, poz. 48)
Obowizek (uprawnienie) prowadzenia indywidualnejdokumentacji medycznej pacjenta przez lekarza wie si z
wykonywaniem zawodu lekarza
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
26/36
Na tre dokumentacji skada si co
najmniej:1) oznaczenie pacjenta, pozwalajce na ustalenie jego tosamoci:
a) nazwisko i imi (imiona),
b) dat urodzenia,
c) oznaczenie pci,
d) adres miejsca zamieszkania,
e) numer PESEL, jeeli zosta nadany, w przypadku noworodka - numer PESELmatki, a w przypadku osb, ktre nie maj nadanego numeru PESEL - rodzaj inumer dokumentupotwierdzajcego tosamo,
f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba maoletnia, cakowicieubezwasnowolniona lub niezdolna do wiadomego wyraenia zgody - nazwisko iimi (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
2) oznaczeniepodmiotu udzielajcego wiadcze zdrowotnych ze wskazaniem
komrki organizacyjnej, w ktrej udzielono wiadcze zdrowotnych;3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu wiadcze zdrowotnych;
4) dat sporzdzenia.
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
27/36
Zgodnie art. 26 ustawy o prawach pacjenta i
Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja
medyczna udostpniania jest:
Pacjentowi
Przedstawicielowi ustawowemu pacjenta (np. dziecka lub ubezwasnowolnionego)
osobie upowanionejprzez pacjenta
Organom wadzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organomsamorzduzawodwmedycznych oraz konsultantom krajowym i wojewdzkim
w zakresie niezbdnym do wykonywania przez te podmioty ich zada, wszczeglnocikontroli i nadzoru
Ministrowi waciwemudo spraw zdrowia, sdom,w tym sdomdyscyplinarnym,prokuratorom, lekarzom sdowymi rzecznikom odpowiedzialnocizawodowejwzwizkuz prowadzonympostpowaniem
Uprawnionym na mocy odrbnych ustaw organom i instytucjom, jeeli badaniezostaoprzeprowadzone na ich wniosek
Podmiotom prowadzcym rejestry usug medycznych w zakresie niezbdnym doprowadzenia rejestrw
Organom rentowym oraz zespoom do spraw orzekania o niepenosprawnoci wzwizkuz prowadzonym przez niepostpowaniem
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
28/36
Dokumentacja medyczna udostpniana jest: innym podmiotom udzielajcym wiadcze zdrowotnych, jeeli jest to niezbdne
do zapewnienia cigociwiadczezdrowotnych Zakadomubezpieczeza zgodpacjenta
Lekarzowi, pielgniarce lub poonej w zwizku z prowadzeniem procedury
oceniajcejpodmiot udzielajcywiadczezdrowotnych na podstawieprzepiswo
akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbdnymdo jej przeprowadzenia
Wojewdzkiej Komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o ktrej
mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonegopostpowania;
spadkobiercom w zakresie prowadzonego postpowania przed Wojewdzk
Komisjdo spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o ktrejmowa w art. 67e
ust. 1
osobom wykonujcym czynnoci kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z
dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 113,poz. 657), w zakresie niezbdnymdo ich prze-prowadzenia.
szkole wyszej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach
naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umoliwiajcych
identyfikacjosoby, ktrejdokumentacja dotyczy.
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
29/36
Forma udostpniania dokumentacjimedycznej
Dokumentacja medyczna moe by udostpniona w formie
papierowej poprzez:
do wglduw siedzibie podmiotu udzielajcegowiadczezdrowotnych
poprzez sporzdzeniejej wycigw,odpiswlub kopii;
poprzez wydanie oryginauza pokwitowaniem odbioru i z zastrzeeniemzwrotu po
wykorzystaniu, jeeli uprawniony organ lub podmiot da udostpnienia
oryginawtej dokumentacji.
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
30/36
Forma udostpniania dokumentacjimedycznej
Udostpnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej
nastpuje przez:
przekazanie informatycznego nonika danych z zapisan dokumentacj;
dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;
przekazanie papierowych wydrukw na danie uprawnionych podmiotw lub
organw.
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
31/36
Wystpienie o przekazanie informacjipowinno skada si z:
dane zakaduubezpiecze(oznaczenie zakadu,adres siedziby, numer NIP i
KRS)
podstawa prawna i dane informacji
dane pacjenta (imii nazwisko, data urodzenia i adres, zakadubezpiecze
moe do tego doczy PESEL lub NIP oraz seri i numer dowodu
tosamocipacjenta o ile znajduje siw ich posiadaniu)
owiadczeniezakaduo posiadaniu pisemnej zgody zainteresowanego
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
32/36
Przechowywanie dokumentacji
medycznej
Niszczenie dokumentacji medycznej: 30 latw przypadku zgonu na skutek uszkodzenia ciaa lub zatrucia
20 lat -pozostaa dokumentacja
10 latzdjcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacj
pacjenta
5 lat - skierowania na badania lub zlecenia lekarskie
Okresy przechowywania dokumentacji liczy si zawsze od koca roku
kalendarzowego, w ktrym nastpio dane zdarzenie (zgon, wykonaniezdjcia, realizacja skierowania lub zlecenia)
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
33/36
SANKCJE
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
34/36
Instrumenty prawne ochrony
dokumentacji medycznej
Tajemnica zawodowa personelu medycznego jako gwarancja ochronydokumentacji medycznej
Administracyjnoprawna ochrona dokumentacji medycznej
- Ochrona dokumentacji medycznej na podstawie przepisw ustawy oochronie danych osobowych
- Ochrona dokumentacji medycznej na podstawie przepisw ustawy oprawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o postpowaniuprzed sdamiadministracyjnymi
Cywilnoprawna ochrona dokumentacji medycznej
- Ochrona dokumentacji medycznej na podstawieprzepiswKC o ochroniedbrosobistych
- Ochrona danych medycznych na podstawie przepisw ustawy o prawachpacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
- Odpowiedzialnoodszkodowawcza
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
35/36
Instrumenty prawne ochrony
dokumentacji medycznej
Odpowiedzialno karna administratora danych
Przestpstwo niedopuszczalnego przetwarzania danych osobowych lubprzetwarzania przez osob nieuprawnion art.49 ustawy o ochronie danychosobowych
Przestpstwo przechowywania zbioru danych osobowych zgromadzonych
niezgodnie z celem jego utworzeniaart.50 ustawa o ochronie danych osobowych Przestpstwo nielegalnego udostpniania danych osobowych lub umoliwienia
dostpuosobom nieupowanionymart.51 ustawy o ochronie danych osobowych
Przestpstwo bezprawnego naruszenia obowizku zabezpieczenia danychosobowychart.52 ustawy o ochronie danych osobowych
Przestpstwonaruszenia obowizkuinformacji wobec osoby , ktrejdotyczdaneosoboweart. 54 ustawy o ochronie danych osobowych
Odpowiedzialno karna za powiadczenie nieprawdy w dokumentacjimedycznej
Odpowiedzialnokarna za ujawnienie tajemnicy na gruncie Kodeksu karnego
-
7/25/2019 Dokumentacja medyczna
36/36
DZIKUJ ZA UWAG