DOk Kualifikasi Pendataan Dan Verifikasi RTLH

8/18/2019 DOk Kualifikasi Pendataan Dan Verifikasi RTLH

1/24


2/24

dokumen kualifikasi 1

DAFTAR ISI

BAB I UMUM ………………………………………………………………………………………………..2

BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI ………………………………………………………..3

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) …………………………………………………..4

BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ……………………………………………………8

BAB V PAKTA INTEGRITAS ………………………………….…………………11

BAB VI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ………………………………….…………………12

BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ………………… 19

BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI …………………………………………………21


3/24


BAB I. UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia

Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana

telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden No. 4 Tahun2015, dan Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah Nomor 6 Tahun 2010 tentang Standar Dokumen Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan

singkatan sebagai berikut :

Jasa Konsultansi : Jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian

tertentu diberbagai bidang keilmuan yang

mengutamakan adanya olah pikir (brainware);

HPS : Harga Perkiraan Sendiri;

Kemitraan : kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing

pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab

yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis;

LDK : Lembar Data Kualifikasi;

Kelompok Kerja : Organisasi yang berfungsi untuk melaksanakan

Pengadaan Barang/Jasa.

K/L/D/I : Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja Perangkat

Daerah/ Institusi lainnya, yang selanjutnya disebut

K/L/D/I adalah instansi/institusi yang menggunakan

Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN)

dan/atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

(APBD).

PPK : Pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaankegiatan

B. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:

1. Umum;

2. Pengumuman Prakualifikasi;dan

3. Instruksi Kepada Peserta;

4. Lembar Data Kualifikasi;

5. Pakta Integritas;

6. Formulir Isian Kualifikasi;

7. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;

8. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.

C. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang

tercantum dalam LDK.

D. Kelompok Kerja mengumumkan pelaksanaan prakualifikasi melalui alamat website

yang tercantum dalam LDK, papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal

Pengadaan Nasional melalui LPSE.

E. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk

badan usaha.


4/24


BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

PENGUMUMAN SELEKSI UMUM

No. : 003/POKJA-RSW/Umum/12/2015Satuan Kerja Pengembangan Rumah Swadaya Strategis di Kementerian Pekerjaan Umum dan

Perumahan Rakyat akan melaksanakan Seleksi Umum Prakualifikasi untuk Pengadaan Jasa

Konsultansi Tahun Anggaran 2016, sebagai berikut:

Kelompok Kerja (POKJA) Pengadaan Jasa KonsultansiSatuan Kerja Pengembangan Rumah Swadaya Strategis Secara Elektronik

Alamat Kelompok Kerja : Jalan Pattimura No.20 - Kebayoran Baru Jakarta Selatan

No. Paket Nama Pekerjaan Layanan / SubLayanan

Kualifikasi Pagu (Rp.) HPS (Rp.)

DTRSW-

STR.03

Pendataan dan

Verifikasi RTLH

- Jasa

Survey/Survey

Geologi dan

Geofisika, Jasa

Khusus/Jasa

Surveyor

Independen

(1.SS.06, 1.SC.03)

Non Kecil 4.500.000.000 4.492.000.000

Pelaksanaan Seleksi Umum menggunakan metode e-procurement di LPSE Kementerian PekerjaanUmum dan Perumahan Rakyat. Calon peserta harus memiliki user-ID dan password PenyediaLayanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE) Kementerian Pekerjaan Umum dan PerumahanRakyat. Bagi yang belum memiliki user-ID dan password, dapat mendaftar pada LPSE KementerianPekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, Jalan Pattimura No.20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan.Pendaftaran dan pengunduhan (download) dokumen lelang dimulai pada tanggal ( l ihat jadwalpengadaan dalam aplikasi LPSE)

Jakarta, 31 Desember 2015

Kelompok Kerja (POKJA) Pengadaan Jasa KonsultansiSatuan Kerja Pengembangan Rumah Swadaya Strategis


5/24


BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. Umum

1). PesertaKualifikasi

1.1. Dalam hal peserta akan atau sedang melakukankemitraan, baik dengan perusahaan nasional maupun asingmaka peserta harus memiliki perjanjian kerja samaoperasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraandan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut.

1.2. Untuk nilai pekerjaan di bawah Rp 10.000.000.000,00(sepuluh miliar rupiah) maka kemitraan harus diwakili olehperusahaan nasional.

2). LaranganKorupsi, Kolusi,

dan Nepotisme(KKN) sertaPenipuan

2.1. Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan iniberkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan

tidak melakukan tindakan sebagai berikut:a. berusaha mempengaruhi anggota Kelompok Kerja

Pengadaan dalam bentuk dan cara apapun, untukmemenuhi keinginan peserta yang bertentangandengan Dokumen Kualifikasi, dan/atau peraturanperundang-undangan;

b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untukmengatur hasil kualifikasi, sehinggamengurangi/menghambat/memperkecil, meniadakanpersaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain;

c. membuat dan/atau menyampaikan dokumendan/atau keterangan lain yang tidak benar untukmemenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi.

2.2. Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimanadimaksud dalam angka 2.1 di atas dikenakan sanksi-sanksisebagai berikut:a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses

kualifikasi, atau pembatalan kelulusan kualifikasi;b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;c. gugatan secara perdata; dan/ataud. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

2.3. Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Kelompok Kerja

Pengadaan kepada PA/KPA.

3). LaranganPertentanganKepentingan

3.1. Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untukmenjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari parapihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya.Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh

memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi. 3.2. Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 diatas

antara lain meliputi:a. seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu

badan usaha dilarang merangkap sebagai anggotaDireksi atau Dewan Komisaris pada Badan Usahalainnya yang menjadi peserta pada Seleksi yang sama;

b. dalam Pekerjaan Konstruksi, konsultan perencanabertindak sebagai pelaksana pekerjaan atau bertindak


6/24


sebagai pelaksana pekerjaan atau direncanakannya,kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Terima Jadi (turnkey contract) dan Kontrak Pengadaan PekerjaanTerintegrasi.

c. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atauanak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikutiPengadaan Barang/Jasa dan bersaing denganperusahaan lainnya, dilarang merangkap sebagaianggota ULP/Pejabat Pengadaan atau pejabat yangberwenang menentukan pemenang Seleksi.

3.3. Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 di atasadalah keterkaitan hubungan, baik antar peserta, maupunantara peserta dengan PPK dan/atau anggota KelompokKerja Pengadaan, antara lain meliputi:a. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan

sampai dengan derajat kedua, baik secara horizontalmaupun vertikal;

b. PPK dan/atau anggota Kelompok Kerja Pengadaanbaik langsung maupun tidak langsung mengendalikanatau menjalankan perusahaan peserta;

c. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yangdikendalikan, baik langsung maupun tidak langsungoleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluhperseratus) pemegang saham dan/atau salah satupengurusnya sama.

3.4. Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

4). Satu DokumenKualifikasi tiapPeserta

4.1. Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagaianggota kemitraan hanya diperbolehkan untukmenyampaikan satu Dokumen Kualifikasi.

4.2. Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan dilarangmenjadi peserta baik secara sendiri maupun anggotakemitraan yang lain pada paket pekerjaan yang sama.

B. Dokumen Kualifikasi

5. Isi DokumenKualifikasi

10.1. Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi DokumenKualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yangdisyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnyamerupakan resiko peserta.

10.2. Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulismengenai isi Dokumen Kualifikasi.

6. BahasaDokumenKualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulisdalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

7. PerubahanDokumenKualifikasi

7.1. Sebelum batas akhir waktu penyampaian DokumenKualifikasi, Kelompok Kerja Pengadaan dapat mengubahDokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.

7.2. Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yangtidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dandisampaikan kepada semua peserta.


7/24


7.3. Kelompok Kerja Pengadaan dapat mengundurkan batasakhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada

adendum Dokumen Kualifikasi.

8. BerlakunyaKualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yangdisebut dalam LDK.

9. PerubahanDokumenKualifikasi

9.1. Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikutikualifikasi ini.

9.2. Kelompok Pengadaan tidak bertanggung jawab ataskerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.

C. Penyiapan Dokumen Kualifikasi

10.PengisianDokumenKualifikasi

10.1. Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapiFormulir Isian Kualifikasi.

10.2. Formulir Isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh :

a. direktur utama/pimpinan perusahaan;b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan

perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantumdalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakandengan surat kuasa);

c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantorpusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau

d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhakmewakili perusahaan yang bekerja sama.

11.BentukDokumen

Kualifikasi

Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui website LPSE PUPR.

D. Pemasukan Dokumen Kualifikasi

12.PemasukanDokumenKualifikasi

12.1. Dokumen Kualifikasi disampaikan kepada Kelompok KerjaPengadaan Barang/Jasa dengan alamat yang ditentukandalam LDK.

12.2. Peserta menyampaikan Dokumen Kualifikasi kepadaKelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa sesuai jadwalyang ditetapkan dalam LDK dan sudah diterima KelompokPengadaan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.

13.BentukDokumenKualifikasi

13.1. Setiap Dokumen Kualifikasi yang diterima oleh KelompokKerja Pengadaan setelah batas akhir waktu penyampaianDokumen Kualifikasi ditolak.

E. Evaluasi Kualifikasi

14.KerahasiaanProses

Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak bolehdiungkapkan kepada para peserta atau pihak lain hingga hasilkualifikasi diumumkan.

15.EvaluasiKualifikasi

15.1. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir IsianKualifikasi, yang terdiri dari:a. penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan


8/24


dengan Sistem Gugur; danb. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan

dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon DaftarPendek.

15.2. Pakta Integritas telah diisi, ditandatangani dandilampirkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi.

15.3. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab

VIII Dokumen Kualifikasi ini.

16.PembuktianKualifikasi

16.1. Terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek,dilakukan pembuktian kualifikasi.

16.2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihatdokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir olehyang berwenang dan meminta salinannya.

16.3. Kelompok Kerja Pengadaan melakukan klarifikasidan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabiladiperlukan.

16.4. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuandata, maka peserta digugurkan, bada usaha dan/ataupengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam.

F. Hasil Kualifikasi

17.PenetapanHasil Kualifikasi

17.1. Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasidimasukkan oleh Kelompok Kerja Pengadaan ke dalamDaftar Pendek (short list), untuk Seleksi Umum palingkurang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peserta daridaftar peserta yang telah lulus pembuktian kualifikasiberdasarkan urutan terbaik.

17.2. Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi, untukSeleksi Umum kurang dari 3 (tiga), maka seleksidinyatakan gagal.

18.PengumumanHasil Kualifikasi

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Kelompok KerjaPengadaan diberitahukan kepada seluruh peserta dandiumumkan oleh Kelompok Kerja Pengadaan melalui alamatwebsite yang tercantum dalam LDK.

19.KualifikasiUlang

20.1. Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 3(tiga) untuk Seleksi Umum maka dilakukan pengumuman

ulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selainpeserta yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yangsudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukanpenilaian kembali, kecuali ada perubahan DokumenKualifikasi.

20.2. Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang luluskualifikasi berjumlah kurang dari 3 (tiga) untuk SeleksiUmum maka proses seleksi dilanjutkan.

20.Undangankepada PesertaKualifikasi yang

Lulus

Peserta yang masuk dalam Daftar Pendek diundang untukmengambil Dokumen Pemilihan untuk memasukkan penawaran.


9/24


BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup

Kualifikasi

Nama Panitia

Alamat

Alamat Website

:

:

:

Kelompok Kerja (POKJA) Pengadaan Jasa

Konsultansi Satuan Kerja PengembanganRumah Swadaya StrategisJl. Pattimura No. 20 Kebayoran BaruJakarta Selatan

www.lpse.pu.go.id

B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBN TahunAnggaran 2016.

C. BerlakunyaKualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan“ Pendataan dan Verifikasi RTLH ( DTRSW-STR.03 ) ”

D. PenyampaianDokumenKualifikasi

Hari : Sesuai jadwal yang tertera di LPSE LKPP

Tanggal : Sesuai jadwal yang tertera di LPSE LKPP

Pukul : Sesuai jadwal yang tertera di LPSE LKPP

Tempat : Melalui website LPSE LKPP

E. PersyaratanKualifikasi

1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:a. direktur utama/pimpinan perusahaan;b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan

perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantumdalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan

dengan surat kuasa);c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor

pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; ataud. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak

mewakili perusahaan yang bekerja sama.

2. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwabadan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidakdalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidaksedang dihentikan kegiatan usahanya.

3. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidakmasuk dalam daftar hitam.

4. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakantahun pajak terakhir (SPT Tahunan), yaitu : 2014. Pesertadapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikanSurat Keterangan Fiskal, yang diterbitkan oleh KantorPelayanan Pajak di masing-masing wilayah.

5. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagaipenyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun

swasta termasuk pengalaman subkontrak.


10/24


6. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan :a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama

Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraandan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut; dan

b. penilaian kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka5 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabungdalam Kerja Sama Operasi/kemitraan.

7. peserta harus memiliki :a. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang masih berlaku;b. Sertifikasi Badan Usaha (SBU) Bidang Jasa Survey/Survey

Geologi dan Geofisika, Jasa Khusus/Jasa SurveyorIndependen (1.SS.06, 1.SC.03).

8. memiliki pengalaman pada pekerjaan sejenis : KonsultanManajemen dengan total bobot penilaian sebesar 60 %,terdiri dari :

a. Jumlah paket pengalaman dengan bobot sebesar 30 %;b. Nilai kontrak tertinggi pada paket pengalaman poin a diatas dengan bobot sebesar 30 %;

9. memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi keahlian:a. Tenaga Ahli Perumahan Sebagai Team Leader /Ketua Tim

1 orang. Kualifikasi Tenaga Ahli ini adalah Magister (S2)Jurusan Management dengan pengalaman kerja minimal5(lima) tahun atau Sarjana (S1) JurusanPlanologi/Arsitektur/Teknik Sipil dengan pengalamankerja di bidangnya minimal 8 (delapan) tahun;

b. Tenaga Ahli Sistem Informasi 1 orang. Kualifikasi Tenaga

ahli ini adalah Strata 2 (S2) Sistem Informasi lulusanuniversitas atau perguruan tinggi negeri atau perguruan

tinggi swasta yang telah diakreditasi atau yang telah

lulus ujian Negara atau perguruan tinggi luar negeri yang

telah diakreditasi. Berpengalaman sebagai Tenaga Ahli

Sistem Informasi Manajemen dalam melaksanakan

pembangunan sistem informasi manajemen minimal 3

(tiga) tahun dilengkapi dengan referensi kerja;

c. Tenaga Ahli Sistem Analis. Kualifikasi Tenaga ahli ini

adalah Strata 2 (S2) Teknik Komputer/Teknik

Informatika lulusan universitas atau perguruan tingginegeri atau perguruan tinggi swasta yang telah

diakreditasi atau yang telah lulus ujian Negara atau

perguruan tinggi luar negeri yang telah diakreditasi.

Berpengalaman sebagai Tenaga Ahli Sistem Analis

minimal 3 (tiga) tahun dilengkapi dengan referensi

kerja;

d. Tenaga Ahli Geografi atau Geospasial. Kualifikasi Tenaga

Ahli ini adalah Strata 2 (S2) Geografi, menguasai GIS,

lulusan universitas atau perguruan tinggi negeri atau

perguruan tinggi swasta yang telah diakreditasi atauyang telah lulus ujian Negara atau perguruan tinggi luar


11/24


negeri yang telah diakreditasi. Berpengalaman sebagai

Tenaga Ahli Geografi atau Geospasial minimal 3 (tiga)

tahun dilengkapi dengan referensi kerja.

dengan total bobot penilaian sebesar 40 %, terdiri dari :

a. Tenaga Ahli 35 %, terdiri dari :1). 1 (satu) orang Ketua Tim (Team Leader ) bobotpenilaian sebesar 11.00%;

2). 1 (satu) orang tenaga Ahli Sistem Informasi bobotpenilaian sebesar 8.00%;

3). 1 (satu) orang tenaga Ahli Sistem Analis bobotpenilaian sebesar 8.00%;

4). 1 (satu) orang tenaga Ahli Geografi atau Geospasial

bobot penilaian sebesar 8.00%.

b. Kemampuan Manajerial 5 %, terdiri dari :1). 1 (satu) orang Ketua Tim (Team Leader) bobot

penilaian sebesar 2.00%;2). 1 (satu) orang tenaga Ahli Sistem Informasi bobot

penilaian sebesar 1.00%;3). 1 (satu) orang tenaga Ahli Sistem Analis bobot

penilaian sebesar 1.00 %;4). 1 (satu) orang tenaga Ahli Geografi atau Geospasial

bobot penilaian sebesar 1.00%.

F. JadwalPelaksanaan(tentative)

NO Tahap MULAI SAMPAI

I PRA KUALIFIKASI (PQ)

1 Pengumuman Prakualifikasi 31 Desember 2015 08 Januari 2016

2 Download Dokumen Prakualifikasi 31 Desember 2015 08 Januari 2016

3 Penjelasan Dokumen Prakualifikasi 04 Januari 2016 04 Januari 2016

4 Upload dokumen prakualifikasi 04 Januari 2016 10 Januari 2016

5 Evaluasi dokumen kualifikasi 11 Januari 2016 17 Januari 2016

6 Pembuktian Kualifikasi 18 Januari 2016 19 Januari 2016

7 Penetapan hasil Kualifikasi 19 Januari 2016 20 Januari 2016

8 Pengumuman hasil Evaluasi PQ 20 Januari 2016 20 Januari 2016

Jadwal ini sebagai acuan tahapan kualifikasi dan dapat berubah sesuai dengankondisi yang ada.


12/24


BAB V. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan / Tanpa Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : __________

No. Identitas : __________[diisi no. NIK pada KTP/no. SIM/identitas

lainnya]

Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi __________[pilih yang sesuaidan cantumkan nama] Bekerjasama denganPT/CV/Firma/Koperasi __________[bagi badanusaha yang bermitra]

dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Pendataan dan Verifikasi RTLH (DTRSW-STR.03) di Satuan Kerja Pengembangan Rumah Swadaya Strategis Pada KementerianPekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adaindikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untukmemberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersediamenerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

[Nama Penyedia]

Materai 6000

[tanda tangan],[nama lengkap]


13/24


BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________[diisi nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ________________[diisi jabatan dalam akte notaris]

Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi________________[pilih yangsesuai dan cantumkan nama badan usaha]

Alamat : _______________

Telepon/Fax : _______________

Email : _______________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan AkteNotaris __________[sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkansecara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. JikaKemitraan, maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO.] ;

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar

tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yangsedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan parapihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalampengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedangdihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masukdalam Daftar Hitam;

7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:


14/24


A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/ :Koperasi/Perorangan)

2. Status (PT/CV/Firma/ :Koperasi/Perorangan).

3. Alamat (PT/CV/Firma/ :Koperasi/Perorangan)No. Telepon :No. Fax :E-mail :

4. Alamat Kantor Cabang :No. TeleponNo. Fax :

E-mail :

B. Surat Izin Usaha Perdagangan

1 . No. Surat Izin Usaha ……………… : …………………… Tanggal …………………… 2 . Masa berlaku izin usaha :3. Instansi pemberi izin :

B. Sertifikasi badan Usaha (SBU) Layanan Jasa Konsultansi Manajemen

1 . No. Surat Izin ……………… : …………………… Tanggal …………………… 2 . Masa berlaku izin usaha :3. Instansi pemberi izin :

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian PT/CV/Firma Koperasi/Perorangana. Nomor Akte :b. Tanggal :c. Nama Notaris :

2. Akte Perubahan Terakhira. Nomor Akte :b. Tanggal :c. Nama Notaris :

Pusat Cabang


15/24


A. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

A. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Persentase

2.Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulanterakhir)

1) PPh Pasal 21

2) PPh Pasal 23

3) PPh Pasal 25/Pasal 29

4) PPN

d. Surat Keterangan Fiskal (sebagaipengganti huruf b dan c)

:

:

:

:

:

:

No. …………… tanggal …………………

No. …………… tanggal …………………

No. …………… tanggal …………………

No. …………… tanggal …………………

No. …………… tanggal …………………

No. …………… tanggal …………………


16/24


A. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir

No.

Nama

PaketPekerjaan

Bidang/ Sub

BidangPekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat

KomitmenKontrak

Tanggal SelesaiMenurut

NamaAlamat/Telepon

No /Tanggal

Nilai KontrakBA. SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No. NamaTgl/bln/

thn lahir

Tingkat

Pendidikan

Keahlian/

Spesialisasi

Pengalaman

Kerja (tahun)

Kemampuan

Manajerial

TahunSertifikat/

Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

C. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No.

Nama

Pekerjaan

Bidang/ Sub

BidangPekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat

KomitmenKontrak Progres Terakhir

NamaAlamat/Telepon

No /Tanggal

NilaiKontrak

(rencana)

PrestasiKerja(%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


17/24


D. Surat Perjanjian Kemitraan

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________ yang

pembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal

_____________ 20___, maka :

_______________________________________ [nama peserta 1],

_______________________________________ [nama peserta 2],

_______________________________________ [nama peserta 3],

_______________________________________ [dan seterusnya],

bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama

dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,

1. Secara bersama-sama:

a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah _______________________

b. Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagai perusahaanutama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untukdan atas nama kemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baiksecara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuaiketentuan dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:

_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),



_________________________________________ dan seterusnya.

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuaisharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugiandari kemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masapenawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulisterlebih dahulu dari Kelompok Kerja Pengadaan atau Pejabat Pembuat Komitmen(PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggotakemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota kemitraan/KSOakan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dariperjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tandaterima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat,teleks, dan lain-lain.

6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada

_________________________________ [nama wakil peserta yang diberi kuasa] dalamkedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan


18/24


___________________[nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari ___________________[nama peserta 2] ___________________ [nama peserta 3] ___________________[dan seterusnya] sehubungan dengan substansi dan semuaketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani.

7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidakdimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan

di ___________________ pada hari ______________ tanggal ______________ bulan

______________ , tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)

dan seterusnya

(______________)

Catatan :Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel. Untuk

pekerjaan kompleks, Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus di akta

notariskan.


19/24


Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benardan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakansanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan

secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuaidengan ketentuan perundan-gundangan.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)[jabatan pada badan usaha]


20/24


BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

A. Administrasi

1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). 3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e-mail kantor pusat

yang dapat dihubungi. 4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e-mail kantor badan

usaha yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

B. Izin Usaha

1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit akte pendirian badanusaha.

2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit akte perubahan terakhirbadan usaha, apabila ada.

E. Pengurus

1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha, apabilaberbentuk Perseroan Terbatas.

2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.

F. Data Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan persentase kepemilikan saham/pesero. 2. Pajak

a. Diisi NPWP badan usaha.

b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPTTahunan.

c. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) tahunberjalan : 1) PPh Pasal 21. 2) PPh Pasal 23. 3) PPh Pasal 25 4) PPN.

d. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir denganpenyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta denganpenyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor

Pelayanan Pajak.


21/24


G. Data Pengalaman Perusahaan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yangdipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepondari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak,tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara serah

terima, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap)

Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (sarjana, pascasarjana), kehalian/spesialisasinya, lama pengalaman kerja, kemampuan manajerialyang dimiliki (posisi atau jabatan penugasan) dan tahun penerbitan sertifikat/ijazahdari setiap tenaga ahli tetap yang dimiliki.

I. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi tempat

pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/PejabatPembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progresmenurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir.

J. Surat Perjanjian Kemitraan

Dibuat di atas kertas segel, apabila peserta merupakan badan usaha yang bermitra.Untuk pekerjaan kompleks maka harus di akta notaris kan.


22/24


BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yang terdiri dari:1. penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur; dan

2. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untukmenghasilkan Calon Daftar Pendek.

B. Penilaian Persyaratan Kualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:

a. direktur utama/pimpinan perusahaan;b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama

penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya(dinyatakan dengan surat kuasa);

c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikandengan dokumen otentik; atau

d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaanyang bekerja sama;

2. memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang

bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidakpailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yangbertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksipidana;

4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalamdaftar hitam;

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir(SPT Tahunan), yaitu : 2014. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan

menyampaikan Surat Keterangan Fiskal, yang diterbitkan oleh Kantor PelayananPajak di masing-masing wilayah;

6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansidalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintahmaupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

7. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang

diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;9. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:

a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuatpersentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut;

b. evaluasi persyaratan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8

dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Samaseluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

C. Peserta yang memenuhi Persyaratan Kualifikasi dilanjutkan dengan melakukanEvaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi.

D. Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Persyaratan Kualifikasi maka seleksidinyatakan gagal.

E. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian sebagai berikut:1. pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang

setara, dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK :a. Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sesuai

dengan yang dipersyaratkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf Eangka 8. Jumlah paket pengalaman perusahaan yang paling banyak


23/24


dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Nilai yang diperoleh dikalidengan bobot yang ditentukan dalam LDK.

b. Dihitung nilai kontrak tertinggi pada poin huruf a di atas. Nilai kontrak yangsama dengan atau lebih besar dari pagu anggaran diberi nilai maksimal dantetap (dapat dikonversi berdasarkan nilai pada saat pekerjaandilaksanakan), nilai kontrak yang kurang dari pagu anggaran diberi nilaidengan cara membandingkan nilai kontrak tertinggi dengan pagu anggaranpaket pekerjaan. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukandalam LDK.

c. Nilai pada poin huruf a dan huruf b dijumlahkan.2. kepemilikan tenaga ahli tetap, termasuk unsur komisaris/direksi yang

berpengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara,dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK :a. Dihitung jumlah tenaga ahli tetap yang memiliki tingkat pendidikan,

keahlian/spesialisasi dan pengalaman sesuai dengan yang tercantum padaLembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf E angka 9. Setiap jenis tenaga ahliyang disyaratkan dihitung nilainya dengan cara memberikan nilai maksimal

dan tetap untuk jumlah tenaga ahli yang sama dengan atau lebih banyakdari yang dibutuhkan, untuk tenaga ahli yang jumlahnya kurang dari yangdibutuhkan dinilai dengan cara membandingkan jumlah tenaga ahlitersebut dengan jumlah tenaga ahli yang dibutuhkan. Nilai yang didapatkandikali dengan bobot jenis tenaga ahli yang telah ditentukan. Nilai yangtelah dikali dengan bobot dijumlahkan.

b. Dihitung kemampuan manajerial tenaga ahli pada poin huruf a di atas.Apabila sesuai dengan yang tercantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK)Huruf E angka 9 maka diberikan nilai penuh, apabila tidak sesuai makatidak dinilai.

c. Nilai pada poin huruf a dan huruf b dijumlahkan.3. nilai pada poin angka 1 dan angka 2 dijumlahkan,

4. Untuk Perusahaan yang bermitra, penghitungan dilakukan dengan menjumlahkanterlebih dahulu seluruh pengalaman perusahaan dan kepemilikan tenaga ahlitetap semua perusahaan yang bermitra, kemudian dikalikan dengan bobot-bobotseperti yang tercantum pada angka 1 dan 2 di atas, sehingga dengan adanyakemitraan akan terjadi nilai tambah bagi perusahaan yang bermitra tersebut.

F. Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai CalonDaftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.

G. Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis kualifikasi maka seleksidinyatakan gagal.

H. Kelompok Kerja Pengadaan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan dataisian peserta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal:1. kelengkapan Dokumen Kualifikasi; dan2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.

I. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Kelompok KerjaPengadaan dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulisdan/atau melengkapi data yang kurang, namun tidak boleh mengubah substansiDokumen Kualifikasi.

J. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukanDokumen Kualifikasi.


24/24

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAANTIDAK MENUNTUT

Nomor : ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................................................

Jabatan : ......................................................................................................

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi.................................................................

dan atas nama

Alamat : ......................................................................................................

Telepon/Fax : ......................................................................................................

Email : ......................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila alokasi dalam dokumen anggaran

(DIPA TA.2016) yang disahkan tidak tersedia dan/atau tidak mencukupi, maka

Pengadaan Barang Jasa (PBJ) dapat dibatalkan dan Penyedia Barang/Jasa tidak dapat

menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Kelompok Kerja (Pokja) Pengadaan

Jasa Konsultansi di lingkungan Satuan Kerja Pengembangan Rumah Swadaya Strategis,

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat,.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

.............................., .................................2016

PT/CV/Firma/Koperasi

.....................................

(Nama Jelas)

Jabatan

Materai Rp.6.000,-

Tanggal, Tanda

Tangan dan Cap

Perusahaan

DOk Kualifikasi Pendataan Dan Verifikasi RTLH

Documents

Transcript of DOk Kualifikasi Pendataan Dan Verifikasi RTLH