DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS Versão Original: Meena Kalyanaraman, MD Pediatric Critical Care Medicine...
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DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS
Versão Original:Meena Kalyanaraman, MDPediatric Critical Care Medicine
Rafael Barilari, MDPediatric Hematology-Oncology
Children’s Hospital of New JerseyNewark Beth Israel Medical Center
Versão Portuguesa:Teresa Campos, MDAna Carvalho, MD
Unidade de Cuidados Intensivos PediátricosH. S. Maria – LisboaPortugal
COAGULARANTICOAGULANTES
PROCOAGULANTES
OUNÃO COAGULAR
ANTICOAGULANTES
PROCOAGULANTES
PAREDE VASOCOLAGÉNIO
FACTOR TECIDULAR
COÁGULOPLAQUETAS
VIA
INTRÍNSECA VIA
EXTRÍNSECA
VIA COMUM
Fibrinogénio Fibrina
Trombina
SISTEMA HEMOSTÁTICO
Factor XII Factor XIIa
Factor IX Factor IXa
Factor XI Factor XIaFactor VIIFactor VIIa
Factor tecidularCa++
Factor X Factor Xa
Protrombina Trombina
Fibrinogénio Fibrina
Factor XIII
Factor XIIIa
VIIIcPlaquetas
Ca++VaPlaquetas
Ca++
COÁGULO
Lesão vascular
VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA
VIA COMUM
CASCATA DA COAGULAÇÃO
D E DE DD
DE DD E
D E
D
D
D
E
D D
D
POLÍMERO DE FIBRINA
D-DÍMERO
FIBRINÓLISE
PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA
DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS Epidemiologia
Incidência
0.7 – 1.9 por 100 000 crianças
0.51 por 10 000 recém-nascidos
DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS
Tromboembolismo venoso
Tromboembolismo arterial
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Apresentação clínica trombose relacionada com catéter trombose da veia renal trombose da veia porta AVC purpura fulminans trombose do seio venoso trombose auricular embolia pulmonar
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica
Relacionado com cateteroclusão / perda permeabilidadesépsistrombocitopenia por consumo de plaquetasmembro inferior
dor abdominal, inguinal ou do membro inferioredema do abdómen ou membro inferiorrubor/aspecto marmoreado do membro inferior
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica
Relacionado com catetersistema venoso superior
edemadorpalidez do membro superior
síndrome da veia cava superioredema da face e pescoço, ingurgitamento
venoso
quilotoraxquilopericárdio
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica Trombose veia renal
hematúria proteinúria trombocitopénia rim não funcionante massa abdominal
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica
Trombose do seio venoso Mais frequente nos recém-nascidos 0.67 por 100000 doentes Apresentação clínica
58% convulsões 76% sinais neurológicos difusos 42% sinais focaisApresentação c/ convulsões e enfarte venoso são
predictivos /determinantes de mau prognóstico Factores de risco
doença sistémica aguda 54% estados protrombóticos 41% doença sistémica crónica 36% doença localizada á cabeça e pescoço 29%
deVeber G NEJM 2001; 345: 417-23
TROMBOEMBOLISMOTromboembolismo
auricular Trombo da aurícula direita factores de risco
cateter venoso central fibrilhação / flutter auricular cirúrgia de Fontan
risco de embolia pulmonar Trombo da aurícula esquerda
factores de risco fibrilhação / flutter auricular doença mitral reumatismal
EMBOLIA PULMONAR
“ Pequenos ou grandes fragmentos do trombo vão-se libertando e são levados na corrente sanguínea e conduzidos até aos vasos mais distais. Isto dá lugar ao um processo frequente a que dei o nome de Embolia”.
Rudolf Virchow, Cellular pathology, 1859 special ed.
EMBOLIA PULMONAR TROMBÓTICA
origem embólica oclusão trombótica em doentes com
hipertensão pulmonar
NÃO-TROMBÓTICA processo patológico
tumor, infecção outros sistemas/orgãos
gordura, medula óssea, bilis, cérebro material estranho /corpo estranho
iatrogénica cateteres, talco, bala, partes de valvas
EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia
Aumento da resistência vascular pulmonar Alteração da ventilação-perfusão Alteração das trocas gasosas resistência da via aérea compliance pulmonar Enfarto pulmonar
EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia
Aumento da resistência vascular pulmonar obstrução vascular
pressão artéria pulmonar quando > 25-30% da árvore arterial está ocluida
P média artéria pulmonar de 30-40mmHg significa hipertensão pulmonar grave
vasoconstrição (aminas vasoactivas) serotonina, tromboxano A2
vasoconstrição por baroreflexo
EMBOLIA PULMONAR Fisiopatologia
Alteração da ventilação-perfusão aumento do espaço morto shunt intrapulmonar shunt intracardíaco
PULMONAR EMBOLIAFisiopatologia
Alteração de trocas gasosas aumento do espaço morto alveolar (Vd)
absoluto espaço morto (obstrução completa) e espaço morto fisiológico (obstrução incompleta)
Vd/Vt normal = < 0.35 hipoxémia
doença cardiopulmonar pré-exitente grau de obstrução vascular alteração V/Q bronco constrição reflexa, atelectasia, enfarto diminuição do débito cardíaco
EMBOLIA PULMONAR fisiopatologia
resistência das vias aéreas Serotonina mediadora broncoconstrição ?
compliance edema pulmonar, fibrose, atelectasia perda de surfactante
enfarto pulmonar oclusão de pequenos ramos artéria
pulmonar
EMBOLIA PULMONAR Factores de risco
trombose venosa profunda imobilização prolongada pós-operatório obesidade cardiopatia neoplasia doença do colagénio, anomalias
venosas Hipercoagulabilidade primária
EMBOLIA PULMONAR Clínica
COR PULMONALE AGUDO dispneia, cianose, insuficiência VD,
hipotensão
ENFARTO PULMONAR dor pleuritica, hemóptise
NÃO ESPECÍFICO tosse, febre, mal estar
A Dispneia é o sintoma mais comum e a Taquipneia o sinal mais frequente
EMBOLIA PULMONAR Sinais Radiológicos
Dilatação distal da artéria pulmonar Dilatação do coração direito Sinal Westermark
áreas vascularidade pulmonar Hampton hump
infarct-cardiac margin is ‘hump’ shaped Elevação do hemidiafragma Derrame pleural
EMBOLIA PULMONAR ECG
Taquicárdia, depressão de ST inversão de ST e onda T padrão S1 Q3 T3
onda S em DI, onda Q com T negativa em DIII
EMBOLIA PULMONAR Ecocardiograma
Trombo nas cavidades dtas ou na AP Dilatação do ramo direito AP Dilatação VD, aumento da relação do
diametro VD/VE VD hipocinético Posição anómala do septo com
motilidade paradoxal na sistole TR/PR
EMBOLIA PULMONAR Gasimetria
PaO2
PaCO2 PaCO2
P (A-a) O2
‘PaO2 normal não excluí tromboembolia pulmonar’
EMBOLIA PULMONAR Investigação
D-Dímeros ELISA mais sensível que o teste rápido
de aglutinação latex sensibilidade variável em diferentes
estudos (65% - 95%) Vd/Vt
> 0.4 sensibilidade 100%, especificidade 94%
EMBOLIA PULMONAR Angiografia Pulmonar
“gold standard” indicações
TAC inconclusivo TAC de baixa probabilidade mas grande
suspeita clínica TAC de elevada probabilidade em doente
cuja confirmação é necessária por ter elevado risco de hemorragia se anticoagulado
embolia maciça com embolectomia planeada grande evidência clínica de outro diagnóstico
EMBOLIA PULMONAR Cintigrafia V/Q
Elevada probabilidade V/Q > 2 defeitos de perfusão segmentares,
grandes ou moderados + 1 defeito segmentar grande – sem ventilação correspondente ou alteraçoes no estudo radiologico
> 4 defeitos de perfusão segmentares moderados sem ventilação corresponente ou alteraçoes no estudo radiologico
especificidade 88% Probabilidade intermédia V/Q
especificidade 30% Baixa probabidade V/Q
especificidade 14%PIOPED STUDY JAMA 1990; 263: 2753-2759
CINTIGRAFIA V/Q
Cintigrafia de ventilação do doente ‘A’ com suspeita embolia pulmonar
CINTIGRAFIA V/Q
Cintigrafia de ventilação do doente “A” com suspeita de embolia
pulmonar
CINTIGRAFIA V/Q Cintigrafia de perfusão do doente ‘A’ com suspeita de embolia pulmonar -múltiplos
defeitos segmentares
EMBOLIA PULMONAR TAC espiral
sensibilidade 87%; especificidade 91%(Rathbun SW et al Ann Intern Med 2000; 132: 227-232Mullins MD et al Arch Intern Med 2000; 160: 293-298)
execução rápida em doentes hemodinamicamente instáveis
pouca sensibilidade para êmbolos em artérias subsegmentares
TAC ESPIRAL
Tromboembolismo da artéria pulmonar direita
TROMBOSE NEONATAL
Relação com cateter (maioria) Espontânea
renal/cava/porta/hepática Secundária a factores de risco
asfixia periparto, sépsis, desidratação, diabetes materna
TROMBOSE NEONATAL Factores de risco
Deficiência inibição da trombina factores dependentes Vit K
Fibrinólise ineficaz plasminogénio e t-PA alpha 2 antiplasmina normal
Diminuição da maioria dos anticoagulantes AT, Proteina C, S
3-6 meses: factores hemostáticos atingem os níveis do adulto
Proteina C atinge os níveis do adulto na puberdade
TROMBOEMBOLISMO VENOSO PROFUNDO
Em 80% RN e 60% crianças ocorre no sistema venoso superior
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER
Incidência 3.5 por 10000 admissões em estudos
retrospectivos; 8-35% em estudos prospectivos menor na v.jugular interna e maior nas v.
femoral e subclávia Classificação
Oclusão parcial ou completa trombótica ou não-trombótica
Rede de fibrina
Jacobs BR. Critical Care Clinics 2003; 19: 489-514
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Classificação
Oclusão parcial ou completa
parcial: coágulo ou precipitados actuam como válvulas que permitem a entrada mas não a saída de fluídos;
completa: impossibilidade de infundir ou aspirar fluídos
trombótica ou não-trombótica trombótica: elementos celulares dentro, em redor
ou no topo do cateter; não trombótica: depósitos de fármacos/minerais/lipidos; obstrução mecânica
Rede de fibrina fibrina adere e acumula-se na superfície
externa, envolvendo o dispositivo forma-se em 5-7 dias venografia de contraste: defeitos de
preenchimento ou refluxo de contraste
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Fisiopatologia
lesão da parede vascular com a colocação do cateter resulta a
exposição do factor de membrana, factor de Von Willebrand (vWf)
alteração do fluxo sanguíneo ralentamento e turbulência do fluxo
hipercoagulabilidade plaquetas aderem ao factor VW activando a
cascata de coagulação
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER
Factores de risco
Factores do doente
Factores do cateter
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER
Factores de risco – doente
neoplasia quimioterapia alimentação parentérica infecção hemodialise factores protrombóticos estase venosa: desidratação,
policitémia, Cetoacidose diabética
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER
Factores de risco – catéter composição do catéter
polyvinyl e polyethylene são mais rígidos e têm superfície irregular (elevada incidência de trombose) enquanto silicone é maleável (menor incidência de trombose)
relação dos diâmetros catéter/vaso relação elevada - risco aumentado de
trombose infusão
lípidos e alimentação parentérica induzem a actividade procoagulante dos monócitos e células endoteliais
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentação clínica
Trombose da veia porta
ocorrência / situações predisponentes cateterização da veia umbilical transplante hepático sépsis intra-abdominal esplenectomia
forma de apresentação abdomen agudo obstrução crónica : esplenomegalia, hemorragia
GI
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Complicações
Mortalidade 14-23% determinada pela doença
subjacente Recorrência
Primeira recorrência = 9% Síndrome pós-flebite
SÍNDROME PÓS-FLEBITE
complicação da trombose venosa profunda
dor, edema, hiperpigmentação, induração, ulceração
por hipertensão venosa e insuficiência valvular
pode ocorrer 5-10 anos após tromboembolismo
PURPURA FULMINANS
Os factores procoagulantes são activados e os anticoagulantes/fibrinoliticos inibidos
Deficiências congénitas ou acquiridas de
Proteina C e S Sépsis meningocócica
consumo de Proteina C e S e AT com disrrupção do complexo proteína C- endotélio
FACTORES DE RISCO Hereditários
Mais frequentes Mutação gene Factor
V (Factor V Leiden) Mutação gene
protrombina (protrombina 20210 A)’
outros deficiência AT,
Protein C,S
hiperhomocisteinémia disfibrinogenémia
Adquiridos Cateter central Hiperviscosidade
(desidratação, policitémia) Cirúrgia ou trauma Infecção (HIV, varicela-
zoster, tromboflebite supurativa )
Doenças autoimunes (LA, APLS, IBD, BD, DM)
Doença renal (síndrome nefrótico, doença renal crónica)
Cardiopatia congénita Neoplasia Quimioterapia (L-
asparaginase, prednisona) Doença hepática Talassémia (pós-
esplenectomia PVT) Drepanocitose APCC or PCC administration
FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS Factor V Leiden
mutação do Factor V que causa resistência à proteína C activada mutação isolada G-A no nucleotido 1765 do gene do
factor V: arginina é substituída por glutamina na posição 506
causa hereditária de trombose mais frequente nos caucasianos
3-8% dos caucasianos são portadores da mutação e 0.1% são homozigóticos
homozigóticos têm um risco 80x superior de trombose
FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS
Protrombina 20210A Defeito genético na posição do
nucleotido 20210A no gene da protrombina níveis elevados de protrombina com
formação aumentada de trombina 2-3% em Caucasianos, 4-5% em
Mediterranicos Menor gravidade clínica
FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS
Deficiência de AntitrombinaAT forma um complexo com os factores
de coagulação activados, trombina, Xa, IXa e XIa, o que é acelerado pela heparina ou o sulfato de heparina da superfície celular
Deficiência Tipo I diminuição da sintese e actividade funcional
da AT
Deficiência Tipo II diminuição da actividade e níveis antigénicos
normais
FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS
Deficiência de Proteina C glicoproteína plasmática dependente da vit K,
inactiva os factores Va e VIIIa actividade da proteína C é aumentada pela
proteína S transmissão autossómica dominante Tipo 1
diminuição da concentração plasmática e actividade funcional
Tipo 2 diminuição da actividade funcional
Apresentação: purpura fulminans neonatal, CID, tromboembolismo recorrente na idade adulta
FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS
Deficiência de Proteina S Anticoagulante dependente da Vit K Cofactor da proteina C,
aumentando a sua actividade contra os factores Va e VIIIa
Tipo 1 defeito quantitativo
Tipo 2 defeito qualitativo
FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS
Hiperhomocisteinémia deficiência de cistationina b-sintase polimorfismo do gene MTHFR : reduz a quantidade de 5-metiltetrahidrofolato disponível para a conversão de homocisteina em metionina
FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS - Outros
Níveis de Lipoproteina - Lp(a) Níveis elevados inibem a fibrinólise por competição com o plasminogénio na ligação à fibrina ou superfície celular
Níveis de F VIII níveis elevados aumentam o risco de tromboembolismo>1500 IU/L tem um risco 6x superior quando comparado com níveis <1000 IU/L
FACTORES DE RISCO HEREDITÁRIOS
Disfibrinogenémia Autossómica recessivaDiminuição da ligação da trombina
à fibrina anómala e fibrinólise ineficaz por inadequada associação do activador tecidular do plasminogénio e activação do plasminogénio
Trombose e hemorragia
DOENÇAS HEREDITÁRIASInvestigação laboratorial Antitrombina Proteina C,S Factor V Leiden Gene da protrombina (G20210A) Doseamento da homocisteina (5,10
metilenotetrahidrofolato reductase) Lipoproteina (a) Anticoagulante lúpico Anticorpo anticardiolipina Factor VIII Fibrinogénio Estudo de causas raras:
Resistência à proteina C activada Factor XI, XII Cofactor 2 da heparina Trombomodulina Inibidor do factor tecidular Plasminogenio Inibidor do activador do plasminogénio-1 Activador do plasminogenio tecidular
TRATAMENTO Em geral, está indicado manter 3 meses após
resolução de um primeiro episódio de tromboembolismo com factores de risco resolvidos Se obstrução vascular residual ou persistência de fact de
risco, estão recomendados 6 meses de terapêutica
Considerar tratamento prolongado se persistem os fact de risco como: anticoagulantes lúpicos, traços trombofílicos múltiplos ou tromboemb. recorrente
Embolia pulmonar: “janela terapêutica”- mais eficaz quando iniciado precocemente, mas pode estender-se até 14d após o início dos sintomas
Infusão de PFCongelado para níveis de antitrombina ou plasminogénio pode aumentar a eficácia do tratamento
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Tratamento
Heparina não fraccionada Heparina de baixo peso molecular Trombolítico - activador
plasminogénio tecidular Trombólise directa do cateter Anticoagulante oral - warfarina Inibidores directos da trombina Inibidores directos do factor Xa Inibidores indirectos do factor Xa
FACTOR XIIa
FACTOR XIa
FACTOR IXa
FACTOR Xa
TROMBINA (IIa)
FACTOR VII
FACTOR IX
FACTOR X
PROTROMBINA (II)
FACTOR Xa
ANTICOAGULANTES
HEPARINA-ANTITROMBINA
HBPM
WARFARINA
PTT
Níveis Anti Xa TP/INR
ACÇÃO E MONITORIZAÇÃO
PLASMINOGÉNIO
PLASMINA
FIBRINOGÉNIO-FIBRINA
PRODUCTOS DE DEGRADAÇÃO
DA FIBRINA
tPA UROQUINASE
FIBRINOLÍTICOS
Trombólise dirigida por cateterismo
Activador recombinante do plasminogénio tecidular
Bólus 4-5mg seguido de perfusão de 0.02mg/kg/h - 0.04mg/kg/h
Problemas técnicos, hemorragia local e distante , ruptura do vaso
HEPARINA Ácido glicosaminoglicano actua ao catalisar a
AT para inibir proteinases da serina, em particular os factores IIa (trombina), IX e X
No RN e na criança, o aumento da clearance da heparina, a ligação de proteínas plasmáticas à heparina e concentrações séricas baixas de AT determinam a necessidade de doses mais elevadas
Efeitos secundários:hemorragia trombocitopénia induzida pela heparinaosteopénia
TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA (TIH)fisiopatologia
TIH e TIH/Trombose é uma reacção imune
desencadeada por anticorpos (IgG) que se ligam ao complexo heparina-proteínas de superfície das plaquetas e células endoteliais
o anticorpo é responsável pela activação de plaquetas, agregação e destruição de plaquetas e células endoteliais
TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA
fisiopatologia
Anticorpo IgG
Heparina Plaquetas factor 4
Activação/agregação plaquetas
Destruição plaquetas e endotelial
Trombocitopénia induzida heparina
Trombocitopénia/trombose induzida pela heparina
TROMBOCITOPÉNIAINDUZIDA PELA HEPARINA
Diagnóstico ínicio entre o 3º-14ºd de
terapêutica com heparina redução 50% em relação ao
valor de plaquetas de base ausência de outras causas de
trombocitopénia resolução com a suspensão da
heparina
TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA
Diagnóstico
Confirmação teste de agregação plaquetária
ELISA para quantificar os anticorpos dirigidos ao complexo heparina-PF4
TROMBOCITOPÉNIA INDUZIDA PELA HEPARINA
Tratamento suspender a heparina de imediato
persistência da trombocitopénia inibidor directo da trombina
lepirudin argatroban monitorizar APTT
procure tromboses
se é necessária profilaxia – argatroban, pode ser usado
Dose impregnação: Heparina 75 units/kg IV em 10 minutosDose initial de manutenção: 28 units/kg/h se 1 ano de idade 20 units/kg/h se 1 ano de idadeAjustar dose de heparina para manter APTT 60-85 seg
APTT Bolus, unidad/k
g
Aguardar,
minutos
Variação em %
Repete APTT após
< 50 50 0 +10 4 h
50-59 0 0 +10 4h
60-85 0 0 0 Dia seguinte
86-95 0 0 -10 4 h
96-120
0 30 -10 4h
>120 0 60 -15 4 hoursAdaptado de Michelson AD, Bovill E, Andrew M: Antithrombotic therapy in children. Chest 1995; 108:506s-522S
HEPARINA SISTÉMICA ADMINISTRAÇÃO EM CRIANÇAS
Protocolo
REVERTER OS EFEITOS DA HEPARINA
Tempo desde a última dose de heparina,
Minutos
Dose de Protamina, mg/100 unidades
Heparina
<30 1
30-60 0.5-0.75
60-120 0.375-0.5
>120 0.25-0.375
Adaptado de Monagle P, Michelson AD, Bovill E and Andrew M: Antithrombotic therapy in children. Chest 2001; 119:344-370S
Dose máxima = 50 mg. Ritmo de perfusão da solução 10 mg/mL não deve exceder 5 mg/minuto
Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
Polímero de heparina de 4 a 6 kd que resulta da clivagem química e enzimática de heparina standard (12 a 15 kd)
Liga-se à antitrombina alterando a conformação com consequente ligação e inactivação do factor Xa
Níveis terapeuticos– colheita 4 horas pos administração - 0.6-1.0 anti-Xa U/ml
Doses: 1mg/kg sc cd 12h; 1.5mg/kg sc cd 12h se < 2meses de idade
MONITORIZAÇÃO (HBPM)
Anti-Factor Xa u/ml
Esperar pela próxima dose?
Alterar dose? Repetir Anti-Factor Xa
<0.35 Não Aumentar 25% 4h após próxima dose
0.35-0.49 Não Aumentar 10% 4h após próxima dose
0.5-1.0 Não Não Dia seguinte, depois 1 semana mais tarde e
mensalmente (4h após dose)
1.1-1.5 Não Diminuir 20% Antes próxima dose
1.6-2.0 3h Diminuir 30% Antes próxima dose e 4h depois próxima dose
>2.0 Até anti-factor Xa 0.5U/ml
Diminuir 40% Antes próxima dose, Se não < 0.5u/ml, repetir
q12h
Monagle P, Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Chest 2001; 119:344S-370S
HBPM Vantagens
farmacocinética mais predictível monitorização menos frequente administração subcutânea menor risco de trombocitopénia
induzida pela heparina menor risco de osteoporose não interfere com dieta ou fármacos
ALERTA: NÃO UTILIZAR EM SIMULTANEO HEPARINA E HBPM
WARFARINA
Inibição da gamma carboxilação das proteínas sintetizadas no fígado e dependentes da vitamina K e dos factores II, VII, IX, X
Objectivo INR 2-3 (no tromboembolismo)
Efeitos secundárioshemorragiaNecrose da pele induzida pela warfarinateratogénica
WARFARINA - PROTOCOLOI. Dia 1: se INR basal é 1.0-1.3: dose = 0.2mg/kg oral
Max: 10mg/dose
II. Impregnação dias 2-4: Se INR é
INR ACTUAÇÃO1.1-1.3 Repete dose de impregnação
1.4-1.9 50% da dose inicial de impregnação
2.0-3.0 50% da dose inicial de impregnação
3.1-3.5 25% da dose de impregnação
> 3.5 Esperar até INR < 3.5, depois reiniciar com 50% menos que dose prévia
WARFARINA - PROTOCOLOIII: Dose de manutenção:
INR ACTUAÇÃO
1.1-1.4 Aumentar 20% da dose
1.5-1.9 Aumentar 10% da dose
2.0-3.0 Manter dose
3.1-3.5 Diminuir 10% da dose
> 3.5 Esperar até INR < 3.5, depois reiniar com menos 20% da dose prévia
Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Chest 1995;108:506S-522S
Interrupção da Veia Cava Inf.
Indicações contraindicação para anticoagulaçãoEP recorrente apesar de anticoagulação
adequadaComplicações
malposicionamentomigraçãotrombose venosa proximal ou distal ao filtrosépsishemorragia no local de punção
Tiposfiltro permanente eg: filtro Kimray-Greenfield filtros recuperáveis, se risco transitório
TERAPÊUTICA TROMBOLíTICA t-PA
PE maciça, TVP extensa, trombose arterial 0.5mg/kg/h , 6 horas perfusão simultânea Heparina – 20units/kg/h sem resposta após 6 horas, dosear
plasminogénio – pode precisar de PFC
Membros Inferiores0.2 mg/kg (MAX 15mg) seguida de perfusão
0.75mg/kg em 30min (max 50mg) e depois perfusão 0,5mg/kg em 60 min (max 35mg)
heparina – em simultâneo, bólus 75mg/kg seguido 20units/kg/h
TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA SISTÉMICA - Precauções
Não: administrações IM Manipulação mínima do doenteEvitar uso concomitante de
warfarina ou agentes antiplaquetários
Não: algaliar, medir temperatura rectal ou efectuar punções arteriais
TERAPÊUTICA TROMBOLÍTICA SISTÉMICA - Complicações
Hemorragia em 30-50% dos doentes
hemorragia de feridas ou local de punção -pressão local
Hemorragia graveParar perfusão do agente trombolíticoCrioprecipitado (1 unidade/5kg)Amicar – para reverter processo trombolítico Sulfato de protamina - para reverter heparina
Febre, urticária, reacções anafiláticas
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Tratamento
Substituição ou remoção do cateter determinado individualmente para cada doente
Terapêutica anticoagulante heparina heparina de baixo peso molecular dose baixa de t-PA para restaurar permeabilidade
do cateter agentes selectivos da fibrina (alteplase e
tenecteplase) e não selectivos da fibrina (streptokinase, reteplase)
warfarina trombólise directa do cateter
TROMBOSE RELACIONADA COM CATETER - Tratamento
Filtro na veia cava indicações
contraindicação para anticoagulação ocorrência de tromboembolismo apesar da
anticoagulação
Trombectomia cirúrgica indicações
trombo na AD condicionando instabilidade hemodinâmica
INIBIDORES DIRECTOS DA TROMBINA
ligação específica à trombina
inibição da trombina livre e ligada
Fármacos aprovados pela FDA lepirudinbivalirudinArgatroban
Via de administração / monitorização IV (a maioria), monitorizar APTT Oral : Melagatran – não é necessária monitorização
INIBIDORES DO FACTOR XA
Inibidor directo do Factor Xa
inibição exclusiva do Factor Xa inibição do factor Xa circulante e
ligado ao coágulo em pesquisa
YM-60828 DX-9065a
INIBIDORES DO FACTOR XA
Indirecto
aumenta a actividade inibitória sobre o factor Xa mediada pela antitrombina
síntese totalmente química fondaparinux
100% biodisponibilidade Efeito previsivel em função da dose
Trombocitopénia induzida pela heparina pouco provável / raro
AVC ARTERIAL
AVC
“aparecimento súbito de sinais focais (ou alt. globais) que persistem por um período mínimo de 24 horas ou levam à morte sem outra causa aparente para além da origem vascular”
WHO MONICA Project definition
AVC ARTERIAL
8 por 100,000 por ano
ISQUÉMICO55%
HEMORRÁGICO45%
Embolo cardíaco
Estados protrombóticos
Vasculopatia não aterosclerótica
Traumática
Não traumática
Ruptura de malformaçãovascular Diátese hemorrágicaAbuso de drogas simpaticomiméticasHemorragia de tumor intracraniano
AVC ARTERIAL Investigação
Exames de imagem MRI/MRA
W/U ??? para estados de hipercoagulabilidade
Infecção Pesquisa no liquor e sangue de: bacteria/virus/micoplasma/rickettsia
Doenças do colagénio / Conectivopatias LED /APLA
Metabolico para “MELAS” (miopatia mitocondrial, encefalopatia, acidose láctica,
episódios semelhantes a AVC): lactato/piruvato sangue/liquor, estudo DNA
para defeitos enzimáticos do ciclo da ureia – amónia sérica para hiperlipidémia (TG, colesterol, HDL e LDL séricos) para homocistinúria (aminoácidos séricos, níveis homocisteina) para doença de Fabry (ceramide trihexoside na urina, a-
galactosidase dos leucocitos)
AVC ARTERIAL Tratamento
Heparina ou HBPM, mínimo 5 dias
Seguida de anticoagulação com warfarina ou ASA – duração dependente da etiologia