Transição epidemiológica, estresse oxidativo e doenças crônicas ...
Doenças Linfoproliferativas Crônicas
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CURSO PRÉ – CONGRESSO: Citometria de fluxo
DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS
Dr. João Carlos de Campos GuerraDepartamento de Patologia Clínica - HIAEDepartamento de Patologia Clínica - HIAE
Centro de Hematologia de São Paulo - CHSPCentro de Hematologia de São Paulo - CHSP
CLASSIFICAÇÃO “REAL”/ WHO (98) Revised European Classification of Lymphomas
and World Health Organization
ENTIDADESENTIDADES (LEUCEMIA / LINFOMA) (LEUCEMIA / LINFOMA) BASEADAS EM DADOS: BASEADAS EM DADOS: CLÍNICOSCLÍNICOS
MORFOLÓGICOSMORFOLÓGICOS SP, MO, BMO, Biópsia de outros tecidosSP, MO, BMO, Biópsia de outros tecidos
IMUNOLÓGICOSIMUNOLÓGICOS Imunofenotipagem por citometria de fluxoImunofenotipagem por citometria de fluxo Imunocitoquímica / ImunohistoquímicaImunocitoquímica / Imunohistoquímica
CITOGENÉTICOS (FISH ) e MOLECULARES (PCR)CITOGENÉTICOS (FISH ) e MOLECULARES (PCR) Anormalidades genéticas com valor prognósticoAnormalidades genéticas com valor prognóstico
NEOPLASIAS DE CÉLULA B
• PRECURSORAS:• Leuc. / Linf. Linfoblástico de Célula B Precursora• PERIFÉRICAS:• LLC cel-B / Linf. de Pequenos Linfócitos• Leucemia Pró - Linfocítica de Célula B• Linfoma linfoplasmocitóide / Imunocitoma• Linfoma de células do manto• Linfoma de centro folicular / folicular• Linf. B da Z. M. / esplênico / extranodal (tipo MALT) / nodal• Tricoleucemia ; Plasmocitoma ; Mieloma Múltiplo• Linfoma de Grandes Células B Difuso• Subtipos: Mediastinal (tímico) e Intravascular• Linfoma de Burkitt
NEOPLASIAS DE CÉLULA T e NK-
T PRECURSORAS : Leucemia / Linfoma Linfoblástico T precursora T e NK PERIFÉRICAS: LLC de célula T e Leucemia Pró -Linfocítica Leucemia de Linfócitos Grandes Granulares Leucemia Tipo célula T e Tipo célula NK Micose Fungóide e Síndrome de Sézary Linfoma de Célula T periférica Não Especificado Doenças Linfoprolif. Cutâneas Prim. Cell T CD30+ Linfoma de Célula T γ/δ Hepatoesplênico Linfoma de Célula T Tipo Paniculite Subcutânea Linfoma de Célula T Angioimunoblástico Linfoma de Célula T Intest.(assoc.ou não a enteropatia) Leucemia/ Linfoma de Células T do Adulto, HTLV1+ Linf.Grandes Células Anaplásico, CD 30+, Tipos T e Nula Linfoma de Grandes Células Anaplásico, Tipo Hodgkin (REAL: provisório)
BImatura
Pró-B
DH-JH
Pré-B
VH-DHJH VL-JL
IgM
Medula óssea
MemóriaB
Célulado plasma
Mudança
IgD
B Naïve Centroblasto Centrócito
IgM
Mutações somáticas
Linfonodo
Geração e maturação de células B
Adpatado de Félix Reyes durante o EHA 2003 em Lyon, França, 12-15 de Junho
Maturação das células B normais e expressão do CD20
Célula tronco
Célula pré-pré B
Célula pré-B
Célula B imatura
Célula B madura Célula
B ativadaPlasmó-
cito
CD 38CD 38
Célula pré-B
Célula pré-B
TDTTDT
CD 19CD 19
CD 20CD 20 CD 22 CD 22
CD 21CD 21
Expressão antigênica na linhagem de células-B doentes
Pré-B B precoce B- Madura B Plasmacitóide
±CD5
CD19
CD20
CD22
CD52
PlasmócitoB Intermediária
?? ?
Célulatronco
Burkitt, LF, LDGC, TL
LLA LLC, LLPC
MW MM
Doenças Linfoproliferativas crônicas CITOMETRIA DE FLUXO
• Determinação da linhagem das células malignas
• Detecção de clonalidade
• Análise da maturação celular e heterogeneidade dentro das populações celulares malignas
• Avaliação da expressão antigênica
LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA
LLC-B é a mais comum leucemia nos EUA.
Incidência : 27 casos por 100.000 hab./ano – 40% leucemia > 65 anos
Ásia e Japão a incidência é mais baixa, sendo inexplicável essa observação. É de 20-30x mais comum na Europa, Austrália e Norte América
Os pacientes com LLC comumente tem mais de 50 anos, com idade média de 65 anos. Rara <30 anos. 20-30% ~ 55 anosIncidência homem/mulher de 2:1,
No estadiamento de Raí :
Bom prognóstico: score 0, Intermediário :I e II e Pobre prognóstico :III e IV.
CARACTERÍSTICAS LABORATORIAIS NO DIAGNÓSTICO DA LLC-B Linfocitose periférica > 5.000/mm3
Linfocitose >30% na medula óssea Imunoglobulina de superfície monoclonal de intensidade baixa comumente IgM e Kappa (62%), Lambda (2%), CD19 (70%), CD20 (71%), HLA-DR (70%). CD19 ou CD20 / CD5 e CD23 (+).
Marcadores T: CD3 (24%), CD5 (93%), CD7(28%). Marcador de monócitos: CD14(5%). Resultados negativos para CD10 (Linfoma Folicular) FMC-7 (LPL), CD25/CD103 (Hairy cell) antígenos de célula T, outros que não CD5 (neoplasia de célula T), CD79B e CD22 Rearranjo gênico de imunoglobulina (+) Estudo citogenético: usualmente normal; trissomia do 12 é relativamente específica.
Figura 1: LLC-B (Linfócitos maduros, Sombras celulares de Gun Precht e Prolinfócito)
LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA-SP
LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA
Figura 3: Histogramas característicos da LLC-B: Células linfóides B com restrição de cadeia kappa (baixa expressão) e expressão antigênica de CD5+ e CD20+ (baixa expressão).
76,9% de células CD19 (+)
CD19/CD5 +
CD19/Kappa +Kappa de B.Ex
Sistema de Escore para diagnóstico da LLC
Marcados 1 ponto 0 ponto
SmgI fraca forte
CD5 positivo negativo
CD23 positivo negativo
FMC7 negativo positivo
CD22 ou CD79b fraco forte
Escores em LLC são geralmente >3, nas outras doenças células B são geralmente <3.
Fatores prognósticos em LLC
Fator Baixo risco Alto risco
Gênero F M
Estágio clínico Binet A/Rai 0-1 Binet B/C Rai II/III/IV
morfologia típico atípico
BMO Não-difusa difusa
Tempo de duplicação linfócito
> 12 meses < 12 meses
Marcadores séricos normais aumentados
Expressão CD38 <20-30% > 20-30%
citogenética Ausente/del13q Del 11q23 perda/mutação p53 trissomia do 12 e alteração 14q
IgVH mutação mutado Não mutado
Figura : LLC com anormalidade citogenética: Trissomia do 12 por cariótipo convencional e hibridização in situ por fluorescência (FISH).
Figura 2: A Síndrome de Richter (5-10%) é a transformação da LLC em um Linfoma difuso de grandes células.
Histologia da medula óssea Infiltrado intersticial e nodular de células linfóides maduras, intermediadas por células hematopoéticas normais. No caso de infiltração difusa maciça associa-se o quadro com um pior prognóstico. A infiltração paratrabecular não é normalmente observada na LLC.
LEUCEMIA PRÓLINFOCÍTICA
LPL pode ser “de novo” ou secundária a LLC.
A definição de LPL:> 55% de prólinfocitos no S.P. LLC/LPL : 10% a 55%LLC < 10%
A freqüência de LPL é de 10% em relação as LLCs. Média de idade: 70 anos Presença de esplenomegalia volumosa, raramente hepatomegalia e adenomegalia.
Na LPL-T a linfoadenomegalia é vista em 50% dos casos ehepatomegalia em 40%, infiltração de pele em 27% dos pacientes. A meningite leucêmica tem sido relatada, com tratamento intratecal eficaz.É comum a doença em estágio avançado (Raí IV ou Binet C).
A média de sobrevida da LPL é de 2 a 3 anos, comparado com 8 anos de LLC. Curso clínico variável. Anemia e trombocitopenia Relacionado com sobrevida curta.Pacientes com LPL-T apresentam média de sobrevida de 7 a 7,5 meses, e raramente sobrevivem por 2 anos.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA LEUCEMIA PRÓLINFOCÍTICA
1. Leucometria > 100.000/mm3 2. Prólinfócitos >55% no sangue periférico3. Em Citometria de Fluxo linfócitos grandes com
fluorescência intensa4. Ig de superfície monoclonal, mais comum IgM - kappa5. LPL-B: Positivo: CD19,CD20,CD22,FMC-7,HLA-DR e Negativo: TdT,CD10,CD5 (2/3)6. LPL-T: TdT-,CD2+,CD3+,CD5+,CD7+,CD4+/CD8- (55-64%)
CD4+/CD8+ (21-30%), CD4-/CD8+ (10-13%)7. Rearranjo gênico de imunoglobulina na LPL-B8. Rearranjo gênico de receptor de célula T na LPL-T1. Anormalidades citogenéticas: 14q+ para LPL-B, inv(14)(q11q32), t(14;14)(q11;q32) e trissomia 8q para LPL-T. 25% do pct – t(11;14)(q13;q32) – Linfoma do manto- evolução leucêmica nestes pacientes?
Figura 6: LPL: O nucléolo único e proeminente é característico do prólinfocito.
COMPARAÇÃO ENTRE LLC, LLC/LPL, LPL
LLC LLC/LPL LPL
Leucócitos (x109) 10-120 intermediário >100
Pro linfócitos (%) <10 10-55 >55
Infiltração esplênica infreq. intermediário presente
Adenomegalias freq intermediário raro
Ig de superfície fraca bifásica intensa
CD 5 (+) pres. bifásica <30%
FMC-7 (+) <20% <20% presente
Anorm.Citogenéticas trissomia 12 trissomia 12 14q+
LLC-T é rara, sendo 1% a 2% das LLC.
A Leucemia de células T é um grupo heterogêneo de doenças:
- Leucemia/Linfoma da célula T do Adulto (LLTA)- Doença de Linfócitos Grandes Granulares (LGLD) ou também chamada de Doença Linfoproliferativa T- Gamma - Leucemia Prólinfocítica de célula T (LPL-T)
O grupo britânico acredita que a LLC-T é uma variante da LPL-T pela similaridade clínica, genética e pela microscopia eletrônica (nucléolo). O grupo da Clínica Mayo classifica junto com a LLC-B pela morfologia.Na classificação Americana/Européia de Linfoma está em estudo e na Organização Mundial da Saúde (WHO) foi excluída, como entidade separada.
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRONICA DE LINHAGEM T
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE LLC-T
Linfocitose > 5.000/mm3
Células leucêmicas: predomínio de linfócitos maduros
Linfocitose de medula óssea > 30%
Expressão de um ou mais antígenos T: CD2, CD3, CD5, CD7
Fenótipo mais freqüente : CD4(+)
Rearranjo gênico: TCR
Citogenética: t(14:14)(q11;q32), inv (14;14)(q11;32)
TdT e CD1 : negativos
Figura 5: LLC-T / LPL-T: Linfócitos pequenos com alta relação N/C, núcleo redondo, nucléolo pequeno ou ausente. Ausência de grânulos no citoplasma.
A incidência de HCL é de 2% do total das leucemias
Seu diagnóstico é essencial pela possibilidadae de cura
Linfocitose de longo tempo, hepatoesplenomegalia e três punções secas. Anemia 85%, trombocitopenia 60 - 80% e leucopenia 60%
LEUCEMIA DE CÉLULAS CABELUDAS - (HAIRY CELL LEUKEMIA)
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE HAIRY CELL LEUKEMIA
1. Células leucêmicas com projeções citoplasmáticas finas 2. Pancitopenia com monocitopenia3. TRAP positivo4. Imunofenótipo Positivo para: CD11c, CD22, CD25,
FMC-7 e CD103• Imunohistoquimica: DBA-44 (+)• Imunoglobulina de superfície monoclonal• Características histológicas: Medula óssea com aspecto de
“ovo frito”, “favo de mel”Formação de pseudosinus em baçoLesão angiomatosa em fígado
1. Microscopia Eletrônica : Projeções citoplasmáticas finas e complexo ribossomo-lamela
9. Rearranjo gênico de imunoglobulina
Leucemia das Células Cabeludas / Tricoleucemia: Células de hairy cell com as delicadas projeções citoplasmáticas em toda superfície celular.
Hairy cell
Hairy cell
Linfocitos B
Linfocitos B
Histograma Volume x Granularidade Histograma CD19 x Granularidade
Análise da Hairy cell Leukemia por Citometria de Fluxo
SISTEMA DE ESCORE PARA LLC
Doença CD5 CD23 CD79b FMC7 sIg escores
LLC (escore)
LPL-B
HCL
LCM
LF
LEZM
+ (1)
+/-
-
+
-
-
+ (1)
-
-/+
+/-
-/+
-/+
-/w (1)
+
+
+
+
+
-/w (1)
+
+/-
+
+
+
W (1)
+
+
+
+
+
4 - 5
0 - 1
0 - 1
1 - 2
0 - 1
0 - 1
CD79b - parte do receptor de antígeno da célula B; CD22 pode ser usado
FMC7 - liga-se a um epitopo na conformação do CD20. CD20 de baixa intensidade na LLC, porém FMC7 é melhor para o sistema de escore
Catovsky D. Hematol Oncol Clin N Am 2004; 18:783-794
Diferente do anterior em relaçãoAo CD22(-) / CD79b = 1 ponto
CARACTERÍSTICAS LABORATORIAIS DO ATCL:
Presença de anticorpos contra o HTVL - I
Fenótipo de células T monoclonais
Positivo para CD2, CD3, CD4, CD5 e CD25
Negativo para TdT, CD7, CD8 e CD1
Identificação da presença do genoma pró-viral do HTLV-I por Southern blotting ou PCR
Isolamento do vírus HTLV-1
Hipercalcemia
LINFOMA E LEUCEMIA DA CÉLULA T DO ADULTO
O HTLV-1 pode ser transmitido sexualmente, transfusão sanguínea e aleitamento materno. A transmissão requer a transferência das células infectadas, não se transmitindo o vírus livre.
Linfoma/Leucemia da Célula T do Adulto: Células polilobuladas (flower cell) com citoplasma fracamente basofílico.
A cromatina nuclear é pouco condensada, raramente nucléolos.O citoplasma é moderadamente basofílico. Na forma aguda é comum um grande número de linfócitos atípicos no S.P. e as células variam de tamanho e forma. Na forma crônica as células tumorais são uniformes em tamanho, tendo menor porcentual do que a forma aguda.
LINFOMA NÃO - HODGKIN
gg linfáticos → adenomegalia proliferação clonal T, B, cells retics LNH-B são os mais freqüentes sintomas B: 20% dos casos freqüentemente extranodal
AGENTES ETIOLÓGICOS
Predisposição individualImunodeficiência ou estimulaçãoRadiações ionizantes / subst tóxicasInfecção viral Alteração citogenéticaTransplante de órgãos
AGENTES INFECCIOSOSENVOLVIDOS COM OS LNH
Burkitt ..................EBV e MALÁRIA
L. T/NK nasal......Vírus Epstein-Barr
L. MALT gástrico................H.pylori
L. / Leucemia cel -T....HTLV-I (adulto)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Adenomegalia superficial ou Cadeias ganglionares profundas Hepato e esplenomegalia (freq)Tumorações em outros órgãos e tecidos (ossos, pele, glândulas, SNC (extranodais)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Fraqueza, febreEmagrecimento e palidezHemorragias não são freqüentes tumoral em ossos e nervos sintomas neurológicos
Infiltração do tecido cutâneo
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
HEMOGRAMACitopenias: I.M.O.Leucocitose
(LLBDD ~ LLC)Grandes células
(leucossarcoma)BIÓPSIA GGDo maior gânglioCervical e axilarInguinal só se bem
patológico
MIELOGRAMAPode ser normalFreqüente infiltração
BIÓPSIA M.O. Células agrupadas (como
nódulos normais)Infiltração pode ser de
forma difusa no parênquima medular
IMUNOFENOTIPAGEM
Citometria de Fluxo: SP,MO,gg Clone de células B: CD10, CD19, CD20,CD22, CD23 Clone de células T: CD2, CD3, CD5,CD7, CD4, CD8
TRANSLOCAÇÕES CROMOSSÔMICASneoplasias de célula B
NEOPLASIA Transloc. Gene Envolv. Conseq.
Burkitt t(8;14) c-myc e IgH ativç c-myc
MALT t(11;18) AP12 e mlt apoptose
t(1;14) bcl-10 + agressiva
FOLICULARt(14;18) IgH e bcl-2 ativç bcl-2
MANTO t(11;14) bcl-1 e IgH ativç bcl-1/ciclD1
Gds Cells B Dif. t(3;14)→ bcl-6→ Dça extranod. Melhor prog.
TRANSLOCAÇÕES CROMOSSÔMICASneoplasias de célula T
NEOPLASIA transloc. Gene Envolv. Conseq.
L.linfoblástico t(1;14) tal-1/SCL transcrição
e a-TCR hematopoiética
LGC. Anaplásico t(2;5) ALK e NPM formação de tirosina-quinase
NPM-ALK híbrida
ESTADIAMENTO CLÍNICO
Tratamento, prognóstico, comparação Hemograma, DHL, ß2-microglobulina
Sorologias: HTLV I e II, EBV B.M.O., biópsia ganglionarDiagnósticos por imagemCintilografia com Gálio
ESTADIAMENTO CLÍNICO DE ANN ARBOR - 1971
I: 1 região nodal (R.N.):(I); ou de 1 órgão ou local extra-nodal (EN): (IE).
II: 2 R.N., mesmo lado do diafragma (II) ou envolv. localizado de 1 órgão ou local E.N. e 1 ou + R.N. do mesmo lado do diafragma (IIE)
III: envolv. R.N. em ambos os lados do diafragma (III) que se podem acompanhar de lesão no baço (IIIS), de local E.N. (IIIE) ou ambos (IIISE).
IV: doença disseminada em um ou mais órgãos ou tecidos E.N., com ou sem ↑ de gg linfáticos.
•
Índice Prognóstico InternacionalA . Pacientes de todas as idades Risco Relativo
IDADE < 60 anos x > 60 anos 1.96
DHL < normal x > normal 1.85
Estado Clínico 0.1 x 2-4 1.80
Estadio (Ann Arbor) I/II x III/IV 1.47
Envolvimento extra-nodal <1sítio x >1 1.48B. Pacientes com menos de 60 anos
Estadio (Ann Arbor) I/II x III/IV 2.17
DHL < normal x > normal 1.95
Estado Clínico 0.1 x 2-4 1.81
CLASSIFICAÇÃO DOS LNH
Baseada na biópsia tecidual
Características imunológicas
Características citogenéticas - moleculares
Freqüência dos LNH• LGCBD 30,6%• FOLICULAR 22,1%• Células B Z. Marginal, MALT 7,6%• Células T Periféricas 7,0%• Pequenos Linfócitos B 6,7%• Célula do Manto 6,0%• LGCB do mediastino 2,4%• Linfoblástico de cél T Precurs. 1,7%• lLinfoplasmocitóide 1,2%• Burkitt, Micose Fungóide < 1%• Outros tipos 6,1%
LINFOMA DE GRANDES CÉLULAS B DIFUSO
LGCB – CÉLULAS NÃO CLIVADAS
LGCBD
LINFOMA DE GRANDES CÉLULAS B - SP
LINFOMA FOLICULAR, difusode pequenas células clivadas
• Adultos com idade superior a 50 anos• IFT: CD20+,CD10 +/-, CD23+/-, CD43-, CD5-,
ciclina D1-• EUA: 40% de todos os linfomas• > representante dos indolentes: 70%• Kiel: Centrocícito-Centroblástico• Padrão de crescimento folicular• OMS: I e II (peq. e grandes células)
LINFOMA FOLICULAR
A estrutura folicular neoplásica contém células dendríticas.
LINFOMA FOLICULAR
LINFOMA FOLICULAR
LINFOMA FOLICULAR
PEQUENAS CÉLULAS CLIVADAS
LINFOMA FOLICULAR
Prevalência do rearranjo do gene bcl-2 em LNH
85%t(14;18)+
35%t(14;18)+
Linfoma Folicular Linfoma difuso de grandes células
Le Beau MM. Semin Oncol. 1990;17:20-29Longo DL, DeVita VT Jr, et al. Cancer Principies & Practice of Oncology. 1993
Positivo
Negativo
Coloração Bcl-2
LNH FOLICULAR DE PEQUENAS CÉLULAS CLIVADAS
LNH FOLICULAR DE PEQUENAS CÉLULAS CLIVADAS
LNH DE PEQUENAS E GRANDES CÉLULAS B
LINFOMAS MALT :
Associados às mucosas Podem acometer todo o TGI Tireóide Aparelho respiratório e uro-genital De baixo ou alto grau Sempre de linfócitos B Bom prognóstico (demoram diversos anos
para infiltrar outros órgãos)
Linfoma MALT Ocular
CD 20 +
Linfoma MALT Gástrico
LINFOMA DE PEQUENAS CÉLULAS DIFUSO
LINFOMA LINFOBLÁSTICO
Núcleo redondo ou oval e cromatina fina e dispersa. Os nucléolos apresentam-se de 1 à 3 e há pouco citoplasma.
LINFOMA LINFOBLÁSTICO - T
PADRÃO CELULAR CONVOLUTO
LINFOMA DE BURKITT
LNH-B de alto grau Relacionado ao EBV Raramente tem início em linfonodos Mitoses abundantes / Padrão celular de “céu estrelado”
Imuno-histoquímica com anticorpo anti EBV mostrando moderada imunorreatividade nuclear
LINFOMA DE BURKITT
Linfoblastos com membrana nuclear proeminente e macrófagos dando aspecto de “céu estrelado”.
LINFOMA CENTROCÍTICO - CENTROBLÁSTICO
LNH mais freqüente LNH-B, de baixo grau Acomete preferencialmente idosos Padrão folicular e/ou difuso Mitoses raras Duas populações linfocitárias
LINFOMA CENTROCÍTICO - CENTROBLÁSTICO
PEQUENAS E GRANDES CÉLULAS
MICOSE FUNGÓIDE
LNH cutâneo de células T CD4+ LNH de baixo grau (mitoses raras)Relacionada com o HTLV I e II Leucemização: 25% (S.de Sézary) Padrão difuso de infiltração da derme e epiderme por linfócitos com núcleo convoluto,cerebriforme
Micose Fungóide / Síndrome de Sézary: Núcleo cerebriforme com alta relação N/C.
Imunofenótipo
As células de Sézary são positivas para CD2, CD3, CD4 e CD5 e caracteristicamente negativas para CD7, CD8 , CD1 e TdT.
LINFOMA HISTIOCÍTICO
Células neoplásicas grandes, com núcleos redondos ou ovais com citoplasma abundante.
Linfoma Imunoblástico
LINFOMAS DE BAIXO GRAU
Evolução lenta , apesar do tto Índice mitótico baixo Sem RC, mesmo com tto precoce e adequado
Tratamento: prolongamento e melhoria da qualidade de vida
LINFOMAS DE ALTO GRAU
Evolução rápida sem tratamento (meses)
Índice mitótico alto Bom prognóstico com tto precoce e
adequado TTO-alvo: células em proliferação RC (“cura”): pode ser alcançada