Doenças Digestivas Funcionais 1. Qual a definição? Os distúrbios gastrointestinais funcionais...
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Doenças Digestivas Funcionais
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Qual a definição?
• Os distúrbios gastrointestinais funcionais são definidos como uma combinação variável de sintomas crônicos e recorrentes para os quais não se demonstra nenhuma anormalidade estrutural ou anatômica, nem tampouco irregularidades metabólicas ou bioquímicas que os justifiquem.
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Quando surgiram os critérios chamados Roma ?
• Consenso de Roma 1998• Revisados em 1999 (Roma II)• Novamente revisados em 2006 (Roma III).
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Qual a vantagem dos critérios Roma ?
• Padronização da linguagem científica sobre as desordens funcionais do trato digestivo, facilitando a comunicação entre os pesquisadores e deles com os gastroenterologistas e clínicos em geral.
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Quais as classificações do Comitê Roma III ?
• De acordo com as regiões anatômicas, distinguindo-as em seis grupos, a saber: – Esofagianas,– Gastroduodenais– Intestinais– Biliares, – Anorretais,– Abdominal funcional,– Além dos distúrbios pediátricos.
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Qual a epidemiologia ?
• Cosmopolita• Todas as faixas etárias• Ambos os sexos• Todas as etnias• População ocidental 15-20%
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Quais as conseqüências médico-sociais ?
• Número de consultas médicas• Custo dos medicamentos• Absenteísmo• Prejuízo da qualidade de vida– Atividades diárias– Desempenho geral
• Pela benignidade considerada um problema irrelevante
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Como fazer o diagnóstico ?
• Clínico (Roma III)– Sintomas iniciados no mínimo há 6 meses;
presentes e ativos nos últimos 3 meses
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Por que até recentemente eram consideradas problemas psíquicos ?
• Falta de um diagnóstico específico (infeccioso, metabólico, inflamatório ou neoplásico) capaz de provocar a sintomatologia
– Perdurou até bem pouco tempo
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Há participação de fatores emocionais ?
• Continuam sendo aceitos como elementos importantes na expressão destas doenças
– Fisiopatologia ainda pouco compreendida
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O que se sugere fisiopatologicamente ?
• Uma combinação– Fatores fisiológicos• motilidade alterada• sensibilidade visceral exacerbada• desregulação do eixo cérebro-intestino)
– Fatores psicossociais
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O que sugerem os estudos recentes ?
• Que o SNC processa anormalmente a informação em pacientes com distúrbios funcionais
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Qual a participação do SNE ?
• Regula as funções motoras, secretoras e sensitivas
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Qual a morfologia do SNE ?
• Neurônios intrínsecos (Plexos SM e ME)– Neurônios aferentes primários (NAP)• respondem a estímulos fisiológicos, como distensão e
inflamação, e fazem a mediação dos reflexos motores e secretores.
• Neurônios extrínsecos– Simpático e parassimpático• Fibras levam e trazem informações do SNC
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Sistema nervoso entérico
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Sistema nervoso simpático e parassimpático
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Que neurotransmissores foram identificados?
• proteína receptora do gene da calcitonina• substância P• peptídeo intestinal vasoativo• óxido nítrico,• acetilcolina • serotonina (5-HT).
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Como participam estes neurotransmissores ?
• Provavelmente interferem com a motilidade e causam disfunção na integração com o cérebro (hipersensibilidade)
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Qual o neurotransmissor mais importante ?
• Serotonina 5 hT (interfere)– Motilidade– Secreção– Sensibilidade visceral• Percepção dolorosa
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Onde é produzida a serotonina ?
• Células enteroendócrinas– Principalmente as enterocromafins 95%– Liberadas por pressão e composição intraluminais
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Quantos são os receptores 5-HT e quais os mais importantes ?
• Já foram identificados 14 subtipos de receptores serotoninérgicos, dos quais os subtipos 3 e 4 são os mais estudados e relacionados com a função digestiva
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Qual o efeito nos receptores 5-HT4 ?
• Promovem a peristalse e a produção de secreção
• Diminuição da sensibilidade visceral• Modular o conteúdo líquido das fezes• Mediam a liberação de outros transmissores– Ach– CGRP
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Onde são encontrados receptores 5-HT3 ?
• No SNE • No SNC• Neurônios intrínsecos• Neurônios extrínsecos• Nas vias eméticas– Ondasetron (antiemético)– Graniseton (antiemético)
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Qual o efeito nestes receptores ?
• Antagonistas dos receptores 5-HT3 altera o reflexo peristáltico e a complacência do cólon e reduz a motilidade colônica pós-prandial– Melhoram a diarréia
• Agonistas dos receptores 5-HT3– Melhoram a constipação
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Com que freqüência há distúrbios da motilidade ?
• Entre 25% e 75% – Aumento (diarréia)– Diminuição (constipação)
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A ansiedade e o estresse podem modificar a percepção da dor ?
• Podem aumentar a percepção da dor e– o relaxamento é capaz de reduzir essa percepção
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Há modificação também na sensação de dor somática ?
• Não. – A sensação de dor somática está preservada
nesses pacientes– A estimulação cutânea é igual á de controles
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Como agem os novos fármacos usados no tratamento ?
• Atuam sobre a motilidade do TGI (exercendo um efeito procinético ou antiespasmódico) e/ou sobre a hipersensibilidade visceral (reduzindo o limiar de sensibilidade).
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Quais os fármacos que atuam nosistema nervoso central ?
• Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, desipramina, doxepina)
• Os inibidores da captação da serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina)
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Qual o mecanismo de ação dos tricíclicos nas síndromes ?
• Uma provável analgesia central e bloqueio da transmissão da dor do trato digestivo para o cérebro
• Essas drogas têm propriedades neuromoduladoras e analgésicas, independentes da ação psicotrópica
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Que doses devem ser empregadas ?
• Esses efeitos ocorrem mais precocemente e com doses mais baixas do que aquelas usualmente empregadas para o tratamento da depressão (por exemplo, 10 a 50 mg de amitriptilina e 10 a 20 mg de fluoxetina, uma a duas vezes ao dia).
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Sempre se deve indicar os tricíclicos ?
• Estão indicadas, de maneira especial, para pacientes com sintomas mais graves ou refratários e quando se observa nítida associação com depressão ou crises de pânico
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Com quanto tempo deve-se esperar resultados com os tricíclicos ?
• Para que seja avaliado o real benefício do antidepressivo, devemos prescrevê-lo por, no mínimo, 3 a 4 semanas e, caso seja considerado eficaz, mantido por 3 a 12 meses – Os tricíclicos devem ser evitados nos pacientes
com constipação pelo risco de agravamento do quadro
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Como convencer o paciente a usar o triclíclico ?
• Para melhorar a aderência a esse tipo de tratamento, deve-se informar ao paciente que a medicação antidepressiva atua como analgésico central, sendo capaz de controlar a dor abdominal ao reduzir a função aferente visceral e/ou facilitar as vias inibidoras descendentes no controle da dor, podendo ser de valia também para os sintomas depressivos induzidos pela doença
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Qual o valor dos ansiolíticos ?
• Os ansiolíticos também podem ser prescritos para alguns pacientes com SII pela freqüência dos sintomas de ansiedade e relato de agravamento do quadro intestinal desencadeado por fatores emocionais.
• Alguns estudos corroboram a eficácia dos benzodiazepínicos na SII, mas a diferença entre droga e placebo é relativamente pequena
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Quando indicar pro-cinéticos ?
• Os procinéticos têm sido recomendados baseando-se na observação de que uma grande parcela de pacientes apresenta esvaziamento gástrico mais lento e hipomotilidade antral.
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Que drogas agem sobre a sensibilidade visceral ?
• Os antidepressivos tricíclicos• Os moduladores seletivos de receptores 5-HT
são capazes de regular a peristalse e reduzir a sensibilidade visceral
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Onde agem os neuromoduladores ?
• Agonistas dos receptores 5-HT4 (tegaserode - Zelmac ® Prucaloprida - Resolor®)
• Antagonistas 5-HT3 (alosetron, ondansetron - Zofran®)
• Agonistas opióides periféricos dos receptores kappa (fedotozina)
• Análogos sintéticos da somatostatina (octreotídeo)• Hormônio de liberação da gonadotrofina (leuprolide)• Antagonistas da colecistocinina (loxiglumide)
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Quais as indicações e doses do Tegaserode ?
• SII com predomínio de constipação em• Mulheres• Constipação funcional– Dose recomendada é 6 mg, duas vezes ao dia,
antes das refeições
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Quais as indicações e as doses usuais de Prucaloprida ?
• SII com predomínio de constipação em• Constipação funcional– Dose recomendada é 1 a 2 mg ao dia
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Quais as indicações do Alosetron ?
• Prescrição extremamente controlada para casos refratários de SII com diarréia– A dose inicial recomendada é de 1 mg/dia,
metade da dose usualmente empregada nos ensaios clínicos.
– Se o paciente não exibir nenhuma melhora e a medicação for tolerada, a dose poderá ser aumentada para 1 mg, duas vezes ao dia, após 4 semanas
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Qual o lugar para terapias alternativas e abordagem psíquica ?
• O tratamento psicológico e/ou as terapias alternativas (chás, ervas, acupuntura, probióticos) devem ser considerados para pacientes com sintomas mais graves que não respondem ao tratamento farmacológico e para aqueles com doenças psiquiátricas associadas, como depressão ou transtorno da ansiedade
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FIM