Doenças desmielinizantes
-
Upload
alasia-santos -
Category
Education
-
view
13.728 -
download
8
Transcript of Doenças desmielinizantes
Como abordar doenças Como abordar doenças desmielinizantes no Sistema desmielinizantes no Sistema Nervoso CentralNervoso Central
Eduardo Cardoso
Doenças Desmielinizantes do Doenças Desmielinizantes do SNCSNC
• Conceito– Grupo de enfermidades do encéfalo ou
da medula nas quais a destruição da MIELINA é a característica mais proeminente.
– Implica desmielinização mediada por processo inflamatório
• com ou sem componente infeccioso conhecido
Doenças DesmielinizantesDoenças Desmielinizantes
• Conceito– São enfermidades que apresentam diferenças no que diz
respeito • manifestações clínica
• Evolução
• Severidade
• prognóstico
– Representam entidades que são conseqüência de uma resposta auto-imune dirigida contra o sistema nervoso
Doença DesmielinizanteDoença Desmielinizante
• Histórico– Até 1912, todas as moléstias que afetavam a substância
branca eram denominadas escleroses difusas.
Doença DesmielinizanteDoença Desmielinizante
• Histórico– Em 1928, Bielschowsky e Hennenberg introduziram o
termo leucodistrofia para melhora caracterizá-los e, atualmente, as doenças que afetam a mielina e têm caráter progressivo e hereditário
Doença DesmielinizanteDoença Desmielinizante
• Critérios para DD SNC – destruição da bainha de mielina das fibras
nervosas, – presença de inflamação – relativa preservação de outros elementos do tecido
nervoso.
Doença DesmielinizanteDoença Desmielinizante
Entre as doenças desmielinizantes, a Esclerose Múltipla é, sem dúvida, a de maior importância sobretudo pelo impacto sócio-econômico que determina.
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
• O primeiro caso documentado de EM foi o de Auguste d’Esté.
• A doença teve início na segunda década e foi reportado em 1948 por Douglas Firth (Poser, 1998).
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
• Robert Carswell em Londres e Jean Cruveilhier em Paris– foram os primeiros a publicar de forma independente as primeiras
ilustrações da anatomia patológica da EM, na década de 1830.
• Jean-Martin Charcot:– descrição clínica definitiva da doença em 1868
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
• Em 1916, uma observação de James Walker Dawson determinou o primeiro passo no conhecimento da patogênese da doença. – Ele observou que havia uma relação íntima entre as placas e os
pequenos vasos sangüíneos (Poser et al., 1998)
“ Mais de 100 anos se passaram desde que Charcot, Carswell e Cruvelhier descreveram as características clínicas e patológicas da esclerose múltipla”
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
• Histórico ( Estudo do LCR)
– Elvin A Kabat (1914 - 2000)
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
• Histórico ( Radiodiagnóstico)
Ian R Young (1932-present) Robert I Grossman (1945-present)
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
Histórico ( Critérios Diagnósticos)
Patogênese da Esclerose Patogênese da Esclerose MúltiplaMúltipla
Patogênese da EMPatogênese da EM
• Demielinização pode ocorrer devido a:– Ataque por célula T ou macrófago– Ataque por anticorpo – Apoptose do oligodendrócito – Degeneração oligodendrocítica
EM: Uma enfermidade com perda EM: Uma enfermidade com perda mielínica e axonal severasmielínica e axonal severas
Subst branca normal Placa
Mielina
Axônios
Astrócitos
NeurôniosLinfócitos
Macrófagos
IFN, IL-12, TNF-a IL-4, IL-10, TGFß
Inflamatória Anti-inflamatória
IFN, IL-12, TNF-a
IL-4, IL-10,TGFßInflamatória
Anti-inflamatória
Normal
EM
Th1 Th2
Th1
Th2
Equilibrio de citocinas na EM
Imunopatogênese da EM
2. Adesão
Periferia
BHE
CNS
3. Atração
5. Reativação
1. Ativação
Th
4. Invasão
Macrófago atacando a bainha Macrófago atacando a bainha de mielinade mielina
Placa agudaPlaca aguda
Histologia da lesão com realce por Histologia da lesão com realce por gadolíniogadolínio
Gd-realce de lesões
Inflamação perivascular
Placa crônicaPlaca crônica
Periventricular plaquesPeriventricular plaques
RM convencional em EMRM convencional em EM
T2 T1/Gd pós-contrasteDoença em atividade†
Forte correlação com progressão da incapacidade!
T1 pré-contrasteBlack Holes†
*Miller DH et al. Magnetic Resonance in Multiple Sclerosis. Cambridge: Cambridge University Press; 1997. †Noseworthy JH et al. N Engl J Med. 2000;343:938-952.
PatologiaPatologia
A- perda de mielina na placa
B- coloração para axônios
C- macrofagos/restos mielina
D- macrofagos/restos mielina
E- remielinização em uma placa
a
b
c
d e
Controle Paciente com EM
van Walderveen MA et al. Ann Neurol. 1999;46:79-87.
Disfunção neuronal à RMDisfunção neuronal à RM
Noseworthy JH et al. N Engl J Med. 2000;343:938-952. van Waesberghe JH
et al. Ann Neurol. 1999;46:747-754.
Densidade axonal
1. Grande
2. Pequena
3. Normal
60%
100%
20%
Correlação histopatológica e Correlação histopatológica e buracos negrosburacos negrosHipointensidade em T1 está relacionada ao grau de Hipointensidade em T1 está relacionada ao grau de perda axonalperda axonal
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
Apresentação Clínica– Caracterizada clinicamente por episódios de envolvimento
de NERVOS ÓPTICOS, MEDULA E ENCÉFALO, os quais tem uma tendência à remissão e recorrência em um período variável de tempo
– As manifestações clínicas são dependente do local de lesão no sistema nervoso.
– Predileção por certas áreas determina aparecimento de síndromes clínicas que freqüentemente são reconhecidos como indicativos da doença.
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
– SURTO
é a ocorrência de um ou vários sintomas de disfunção neurológica ou piore evidente de um pré-existente, que dure mais que 24 horas de duração.
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
Manifestações Clínicas• sintomas motores (fraqueza muscular, espasticidade, disartria
e ataxia)
• sensitivos (parestesia e hipoestesia)
• visuais (déficit visual, diplopia, nistagmo)
• autonômicos (incontinência urinária)
• psiquiátricos (depressão, transtorno bipolar, transtornos comportamentais)
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
Manifestações Clínicas
• Fadiga – aumenta no final da tarde
• Início dos sintomas após o parto
• Piora durante períodos quentes (fenômeno de Uhthoff)
• Pseudoexacerbação durante febre são indicativos do
diagnóstico.
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
Formas Clínicas• surto-remissão• primariamente
progressiva• secundariamente
progressiva• Progressiva com
surtos
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
• Formas Clínicas– Surto Remissão
• forma mais freqüente de apresentação, presente em 80% dos casos
• os sinais e sintomas se instalam em um período de alguns dias, então estabilizam e, posteriormente, melhoram espontaneamente em um período de semanas
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
• Formas Clínicas– Forma Progressiva
• Apresentam freqüentemente paraparesia espástica progressiva, decorrente de envolvimento medular.
• Quadriparesia, declínio cognitivo, perda visual e disfunção cerebelar e autonômica
EpidemiologiaEpidemiologia da Esclerose Múltipla da Esclerose Múltipla
Fatores Genéticos
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
• A taxa de concordância entre gêmeos idênticos é de 31%– seis vezes maior que entre gêmeos dizigóticos, em torno de
5% (Sadovnick et al., 1993).
• O risco absoluto de EM em um indivíduos que tem algum parente em primeiro grau com a doença é menor que 5%.
• Desde 1973, foi verificado que a presença do alelo HLA-DR2 está relacionado a maior risco de EM (Jersild et al., 1973)
Confavreux et al., (2000) NEJM 343:1430-8
386 (21) Sintomas combinados
964 (52) Comprometimento dos tratos longos
159 (9) Comprometimento isolado do tronco
encefálico
335 (18) Neurite óptica isolada
Sintomas Iniciais
5-67 Variação
30 Mediana
31±10 Média
Idade de início da esclerose múltipla (em anos)
1187 (64) Feminino
657 (36) Masculino
Sexo
No. (%)Característica
Características de 1844 Pacientes Características de 1844 Pacientes com Esclerose Múltiplacom Esclerose Múltipla
Epidemiologia
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
• Norte europeu• Sul da Austrália e• Região central da América do Norte (Kurtzke,
1991).• Mulheres em idade reprodutiva
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
Preditores individuais de pior prognóstico
a) surtos freqüentes nos primeiros dois anos;
b) curso progressivo desde o início;
c) sexo masculino;
d)fraqueza muscular ou sinais cerebelares persistentes (Sadovnick et al, 1991).
Mulheres e indivíduos com sintomas predominantemente sensitivos e neurite óptica têm melhor prognóstico (Cottrell et al., 1999).
EDSS: Progressão da EDSS: Progressão da incapacidadeincapacidade
8.0–8.5 = Confinado à cama/cadeira; AVD com ajuda
7.0–7.5 = Confinado à cadeira de rodas
6.0–6.5 = Necessita de assistencia à marcha
5.0–5.5 = Limitação crescente à marcha
4.0–4.5 = Incapacidade é moderada
3.0–3.5 = Incapacidade é de leve a moderada
2.0–2.5 = Incapacidade é mínima
1.0–1.5 = Sem incapacidade
0 = Exame neurológico normal
10.0 = Morte devido à EM
9.0–9.5 = Completamente dependenteConfinado à Cadeira de rodas ou cama
Habilidade à marcha
Anda com ajuda(<5 metros)
Anda com ajuda(20–100 metros ou mais)
Anda sem ajuda (110–200metros ou mais)
Anda sem ajuda (200 metros ou mais)
Ambulatorial
Diagnóstico Diagnóstico da Esclerose Múltiplada Esclerose Múltipla
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
DISGNÓSTICO• Nos estágios iniciais, quando a doença determina lesão em um único
local, o diagnóstico é mais difícil de ser feito.• Posteriormente, a doença vais se disseminando, e a acurácia do testes
diagnósticos passa a ser muito alta
– Quadro Clínico– RNM– LCR– Potenciais evocados– Critérios Diagnóstico
Características liquóricasCaracterísticas liquóricas
• Celularidade – < 50 celulas/mm3– Predominancia de linfomononucleares
• Proteínas– Elevação discreta ou moderada
• Testes imunológicos– Teste negativo para agentes infecciosos– Elevação de gama-globulina (índice de IgG)– Presença de bandas oligoclonais
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
Ressonância Nuclear Magnética
• Achados de lesões de várias idades multifocais,• Substância branca periventricular, tronco cerebral,
cerebelo e medula espinhal• A presença de realce das lesões indica sítios de
presumida desmielinização inflamatória (lesões ativas).
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
• RNM
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
• RNM
Esclerose MúltiplaEsclerose Múltipla
Diagnóstico Diferencial
Grupo Entidades clínicasTranstornos metabólicos Deficiência de vitamina B12
LeucodistrofiasDoenças auto-imunes LES, sarcoidose, Behçet, síndrome do ac.
anti-fosfolípideInfecções Mielopatia associada ao HIV e HTLV,
sífilis, LymeTranstornos vasculares Vasculite, malformações vasculares,
CADASILSíndromes genéticas Paraparesia espástica progressiva,
degenerações espino-cerebelares, citopatiasmitocondriais
Lesões espinhais Mielopatias compressivasTranstornos psiquiátricos Síndromes conversivas Doenças neoplásicas Tumores medulares
TratamentoTratamento
Esclerose MúltiplaEsclerose MúltiplaTRATAMENTO
• Surto– Metilprednisolona
• Profilaxia de surtos– Interferon beta 1-b 8.000.000 U, SC, dias alternados– Interferon beta 1-a 30 μg IM, 1 vez por semana– Interferon beta 1-a (altas doses) 22 ou 44 μg, SC em dias alternados– Acetato de glatiramer 20 μg SC, diariamente– Imunoglobulina 0,15 a 0,2 g/kg EV, mensalmente por 2 anos
• Propostas:– Anticorpos monoclonais– Células tronco
Esclerose MúltiplaEsclerose MúltiplaTRATAMENTO
– Tratamento Sintomático• Espasticidade
• Incontinência
• Fadiga
• Tremor
• Dores paroxísticas
– REABILITAÇÃO• Fisioterapia, fonoaudilologa, terapia ocupacional,
nutricionista, psicólogo, assistente social
Sites:Ms Active Source the science behind MS and the ways to manage the illnessNational Multiple Sclerosis Society Copaxone about the first innovative drug to be developed in Israel and to receive FDA approval Articles: •Hartmut, W., Remembering MOG: autoantibody mediated demyelination in multiple sclerosis?. Nature medicine 5, 153- 154 (1999)•John H.M et al Multiple sclerosis. The new England journal of medicine 343, 938- 952 (2004)•Harmut, W., Tackling multiple sclerosis. Nature 420 39-40 (2003)•Howard, L.W., Dennis, J.S Inflammation and therapeutic vaccination in CNS disease. Nature 420, 879-883 (2002)•Lawrence, S., multiple approaches to multiple sclerosis. Nature medicine 6 15-16 (2003)•Mary, R.R., Jeffrey, A.C. Current approaches to managing multiple sclerosis. Women health in primary care 3, 417-430 (2000)•Paul, O. et al Key issues in the diagnosis and treatment of multiple sclerosis. Neurology 59, S1- S33 (2002)• Youssef, S. et al The MMG- CoA reductase inhibitor, atorvastatin, promotes aTh2 bias and reverses paralysis in central nervous system autoimmune disease. Nature 420, 78-84 (2004)•Advances in Neuroimmunology 3, (1996) Books: •Ivan, M.R, Peter, J.D, Essential Immunology, tenth edition•Ivan, R. et al Immunology, fourth edition
Referências:
Obrigado!