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akamura . Baran

2a Edição

Robert Baran é dermatologista e referência médica em onicologia por sua dedicação à vida médica direcionada às unhas. Seguindo seus passos, Robertha Nakamura se dedica ao estudo e entendimento da onicologia no Brasil. A junção dos dois autores e demais colaboradores corro-borou a produção e atualização de Doenças da Unha, que chega à sua 2ª edição. Mais amplo e ilustrado, com maior diversidade nos tópicos e novos conhecimentos, representa a realidade das onicopatias dos dias atuais.

Adaptado à prática dermatológica, este livro-texto nos orienta na evolução e no conhecimento do novo, na conso-lidação dos procedimentos já usados, nas técnicas atuais e nos métodos diagnósticos mais recentes, na demonstra-ção das técnicas cirúrgicas no contexto visual, havendo assim a vantagem do amplo conhecimento do assunto. É um livro produzido por meio de experiência médica clínica e cirúrgica, estudos e discussões, e atualização no manejo clínico e terapêutico das doenças da unha.

O texto, acessível e fácil de absorver e pesquisar, contém ilustrações que aprimoram o entendimento do assunto abordado. Abrange as principais patologias ungueais, incluindo manifestações clínicas, procedimentos diagnósti-cos e estratégias de tratamento, apresentando todo o conhe-cimento científico da onicologia considerado essencial.

Doenças da

Unha◗Robertha Nakamura . Robert Baran

Classificação de Arquivo Recomendada

Dermatologia

www.elsevier.com.br

2a Edição

◗Robertha Nakamura . Robert Baran

Doenças da

Unha2a Edição

Doenças da Unha

Aprofunde o seu conhecimento

doenças da unha aprovada_lu.indd 1 2/2/18 2:32 PM

Doenças da Unha

Nakamura e Baran

© 2018, Elsevier Editora Ltda.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-8671-7ISBN (versão digital): 978-85-352-8672-4

Copidesque: Silvia Mariângela SpadaRevisão: Priscila Zavatieri MadaEditoração Eletrônica: Estúdio Castellani

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem FronteirasRua da Assembléia, 100 – 6o andar – Sala 601CEP: 20011-904 – Centro – Rio de Janeiro – RJ – Brasil

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A Editora

CIP-Brasil. Catalogação na PublicaçãoSindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ

N152d Nakamura, Robertha2. ed. Doenças da unha / Robertha Nakamura, Robert Baran. – 2. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. : il.

Inclui bibliografi a e índice ISBN 978-85-352-8671-7

1. Dermatologia. 2. Pele – Doenças – Diagnóstico. I. Baran, Robert. II. Título.

18-47025 CDD: 616.5 CDU: 616.5

Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina.CORA CORALINA

Dedicatórias

Dedicamos este livro a todos os dermatologistas e médicos com interesse nas doenças das unhas. Aos que fi zeram parte desta obra e aos que não se encontram aqui como colaboradores e sim com suas ideias já publicadas ou lecionadas e que de alguma forma foram absorvidas para concretizar nossos pensamentos. Seus estudos, expe-riências e infl uências sempre farão parte da história do Centro de Estudos da Unha.

Aos nossos familiares, amores e amigos que nos incentivaram para que fosse possí vel a concretizaç ã o deste trabalho, dando-nos liberdade e disponibilidade de tempo para nossos estudos, com compreensí vel renú ncia de nosso tempo de conví vio.

Aos nossos pacientes, cujos ensinamentos diá rios tornaram possí vel esta obra.

Robertha Nakamura e Robert Baran

Agradecimentos

Este livro é resultado de um esforço cooperativo e interativo. Agradecemos a todas as pessoas que, de al-guma forma, estiveram envolvidas em sua elaboraç ã o.

Ao Professor David Rubem Azulay, Chefe do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, da Santa Casa da Misericó rdia do Rio de Janeiro, sempre atencioso e preocupado com a quali-dade do ensino e o funcionamento do Centro de Estudos da Unha. Nossos agradecimentos pelo grau de compromisso e dedicaç ã o.

Aos eternos Professores Regina Schechtman, Celso Sodré , Elisa Fontenelle, Alexandre Gripp, Ana Lui-za Araripe, Cláudia Soïdo Falcã o, Juan Pineiro-Maceira, Joã o Avelleira, Alba Regina Magalhã es, Elzarlin-da Reis (in memoriam) e Sérgio Hirata, pela parceria amigá vel durante tantos anos, por suas contribuiç õ es e interesse carinhoso, enunciá veis por trá s de textos excepcionais. Nosso respeito, admiraç ã o e carinho. É com emoç ã o que lhes agradecemos.

Aos grandes amigos e incentivadores do crescimento pessoal e profi ssional, Luna Abulafi a-Azulay, David Rubem Azulay, Andreia Pizarro Leverone, Bernard Kawa Kac, Leonardo Spagnol Abraham, De-borah Brazuna, Anna Beatriz Novelino, Fabiano Leal, Aguinaldo Bonalumi, Pedro Sales Neto e Marta Gravina, desde longo tempo, uma “amizade que engrandece” num exercício pleno de cooperaç ã o e dis-ponibilidade, pelas crí ticas, sugestõ es e apoio que ajudaram a transformar ideias em palavras. Nosso eter-no carinho e gratidã o.

À s amigas e parceiras de trabalho Isabella Brasil Succi, Luisa d’Almeida e Renata Villa Verde pela dedicaç ã o ao trabalho e pelo exemplar profi ssionalismo na conduç ã o deste livro.

Ao grande professor dedicado ao estudo do melanoma, Cirurgiã o Oncoló gico do INCA – HC1 (Ins-tituto Nacional do Câ ncer), José Francisco Neto Rezende, por todo o apoio e disponibilidade demons-trados desde o primeiro momento e por transmitir seus conhecimentos té cnico-cientí fi cos no desenvol-vimento deste trabalho.

Aos colegas dermatologistas estrangeiros André s Alvaro Luque, Ariane Aimée Abrego Broce, David Oschilewski Lucares, Guillermo André s Loda, Jenny Ortiz, Catalina Gavilanes, Lorena Uribe, Felipe Oli-veros, Luiz Martinez e, em especial, à professora Ximena Wortsman, que prontamente aceitaram partici-par desta obra com muita dedicaç ã o para que pudé ssemos reunir o que há de atual, contribuindo para a evoluç ã o do estudo da unha.

Aos eternos alunos que fi zeram e fazem parte da “alma” do Centro de Estudos da Unha, Luciana de Abreu, Karin Krause, Fernanda Casagrande, Fernanda Aguirré, Aline Bilemjian, Mariana Costa, Marcia Lopes Caran, Airá Novello Villar, Gisele Crignis, Vitor Azulay, Nanashara Valgas, Andreia Petrosemolo, Eduardo Bornhausen, Indira Valente, Patricia Rezende, André Ricardo Adriano, Andreia Munk, Claris-sa Martins, Erika Machado, Mirna Ayusso, Berta Alcala, Lívia Rodrigues Pinheiro, Erica Slaibi, Fabia-na Zarur, Paloma Ughini, Bruna Busetti, Maria Eduarda de Souza e Mayara Barros pelo grande apoio e dedicação dispensados no auxílio à concretização deste livro-texto.

Aos mé dicos atuantes em outra especialidade, cuja troca de conhecimentos foi da maior importâ ncia na elaboraç ã o e no entendimento das patologias ungueais, Frederico Novelino, Arthur Cé sar Farah

x Agradecimentos

Ferreira, Clarissa Canela e Fernanda Cavallieri que, acreditando no nosso trabalho, conduziram-nos a mais refl exõ es e entendimento das onicodistrofi as vistas pela ótica de outra especialidade, enriquecendo muito o nosso trabalho. Nossa especial admiraç ã o e gratidã o às podólogas Fátima Gomes da Silva e Joel-ma de Almeida Santos, pelo apoio técnico.

Aos nossos funcionários, “braços” direito e esquerdo do Centro de Estudos da Unha, Isabel Silva e Sônia de Oliveira, que graças ao brilhante desempenho profi ssional proporcionam o bom andamento e a rotina do serviço em relação ao atendimento de pacientes com as mais diversas patologias ungueais.

Finalmente, desejamos expressar o nosso mais profundo e respeitoso agradecimento aos nossos pa-cientes, com os quais aprendemos mais do que em todos os livros que conseguimos ler.

Organizadores

Robertha Nakamura, MD, MSProfessora do Centro de Estudos da Unha, Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Robert Baran, MDProfessor honorário da Universidade de Franche-Compté.Dermatologista Consultor do Instituto do Câncer Gustave Roussy Villejuif,Centro de Doenças da Unha, Cannes, França.

Colaboradores

Aguinaldo Bonalumi FilhoEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Preceptor do Curso de Pós-Graduação de Dermatologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Paraná.Preceptor do Curso de Pós-Graduação de Dermatologia do Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro.

Airá Novello VilarMédica dermatologista e patologista.Pós-graduação em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Residência Médica em Anatomia Patológica pela Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto.Especialista em Anatomia Patológica pela Sociedade Brasileira de Patologia (SBP).Especialista em Citopatologia pela Sociedade Brasileira de Citopatologia (SBC).Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Alba Regina MagalhãesMestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF).Preceptora do Ambulatório de Micologia do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Professora Adjunta nível IV da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Alexandre Carlos GrippMestre em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF).Professor auxiliar de Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro.

Aline P. J. BilemjianDermatologista membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia.Pós-Graduada pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Especialização em Dermatoscopia pela Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Ana Beatriz Celano Novellino Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Preceptora do Curso de Pós-Graduação de Dermatologia do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

xiv Colaboradores

Ana Luiza AraripeEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Sócio Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Dermatologista pediátrica do Instituto Fernandes Figueira – Fiocruz.

André Ricardo AdrianoDermatologista membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Pós-Graduação em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Andréa de Carvalho PetrosemoloMembro titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Professora Auxiliar do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Pós-Graduação em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Pós-Graduação em Clínica Médica pela Pontifícia Universidade Católica (PUC), Rio de Janeiro.

Andreia MunkDermatologista membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Pós-Graduação em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Andreia Pizzarro LeveronePós-Graduação pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Mestrado em Ciências Médicas pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Andrés Álvaro LuqueEspecialista em Dermatologia.Graduação em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Cirurgião dermatologista da Fundação ABC.Professor de Pós-Graduação da Universidad Del Bosque, Bogotá, Colômbia.Felow da Academia Americana de Dermatologia.

Ariane Aimeé Abrego BroceEspecialista em Dermatologia.Dermatologista pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Dermatologista na Clínica Dermoestética Dra. Carmen Amada Pinzón, Panamá.

Arthur César Farah FerreiraResidência Médica em Patologia pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São Paulo.Especialista em Anatomia Patológica pela Sociedade Brasileira de Patologia (SBP).

Bernard Kawa KacPatologista Clínico no Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Colaboradores xv

Berta AlcalaMédica Pós-Graduanda pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Bruna Maggioni BusettiMédica Pós-Graduanda pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Residência em Clínica Médica pelo Hospital Nossa Senhora da Conceição de Porto Alegre, Rio Grande do Sul.

Celso Tavares SodréDermatologista Sócio Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Professor Auxiliar de ensino da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Professor Auxiliar de ensino da Faculdade de Medicina Souza Marques, Rio de Janeiro.Preceptor e Coordenador do Ambulatório de Tricologia do Instituto de Pós-Graduação em Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Clarissa CanellaResidência em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Research Fellowship em Radiologia Osteoarticular na University of California San Diego, EUA.Attestation de Formation Specialise Appofondie em Radiologia Osteoarticular no Centre Hospitalier Universataire de Lile, França.Mestre e Doutora em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Professora Adjunta de Radiologia na Universidade Federal Fluminense (UFF).Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia. Membro Titular da International Skeletal Society.Revisora da Skeletal Radiology e Revista Brasileira de Radiologia.

Clarissa Pereira dos Santos MartinsMédica Pós-Graduada em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Membro aspirante da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Cláudia Soïdo Falcão do AmaralEspecialista em Alergia e Imunologia pela Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI).Chefe do Setor de Alergia e Imunologia Dermatológica do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Mestre em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Doutoranda pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).Professora Assistente do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia da Pontifícia Universidade Católica (PUC), Rio de Janeiro.Membro das Comissões de Alergia Dermatológica da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) e da ASBAI-RJ.

David Oschilewski LucaresPós-Graduação em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Membro Titular da Sociedade Chilena de Dermatologia (SOCHIDERM).Diretor Médico DermoViña, Viña del Mar, Chile.

xvi Colaboradores

David Rubem AzulayChefe de Serviço do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Professor Titular do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia da Pontifícia Universidade Católica (PUC), Rio de Janeiro.Chefe da Disciplina de Dermatologia da Fundação Técnico Educacional Souza Marques.Professor Assistente de Dermatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Mestre em Dermatologia pela UFRJ.

Deborah Brazuna SoaresMédica Dermatologista especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Preceptora do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Eduardo Bornhausen-DemarchMédico pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC).Pós-Graduado em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro/Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC).Especialização em Cirurgia Dermatológica pelo Hospital Federal de Bonsucesso (HFB), Rio de Janeiro.Fellow em Dermatologia pela Yale School of Medicine, Yale University, EUA.Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Elisa Oliveira FontenelleEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Sócio Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Dermatologista pediátrica do Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz.

Elzarlinda Eurich Reis (in memoriam)Bióloga pela Faculdade de Humanidades Pedro II – licenciatura e bacharelado.Técnica de Laboratório no Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Érica Bertolace SlaibiMédica Pós-Graduanda em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro e Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica (PUC) do Rio de Janeiro.

Erika Araújo MachadoPós-Graduanda em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Fabiana Palmieri Zarur Seidl Médica Dermatologista pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Fabiano LealEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Preceptor do Curso de Pós-Graduação de Dermatologia do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Colaboradores xvii

Felipe Ramirez OliverosResidente em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Fernanda Aguirre BotturaDermatologista membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Pós-Graduada pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Preceptora do Ambulatório de Dermatologia do Hospital Universitário Júlio Müller da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), Cuiabá.Membro da Academia Americana de Dermatologia.

Fernanda Casagrande Dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Graduação em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Fernanda CavallieriMédica Radiologista.Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia.Diretora Médica da Clínica Cavallieri.

Fernanda Regina Lemos Bebber DouatGraduada em Medicina pela Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE), Santa Catarina.Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Médica Especialista em Dermatologia pelo Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC), Paraná.Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica (SBD).

Frederico Augusto NovelinoMembro da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão.Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.Membro da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reconstrutiva.Cirurgião da Mão da Clínica SOS Mão.Fellowship no SOS Main, Lille e Nancy, França.

Giselly Silva Neto De CrignisResidência Médica em Clínica Médica, Hospital Municipal da Piedade, Rio de Janeiro.Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Pós-Graduada em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Fellow em Cirurgia Dermatológica, Hospital Federal de Bonsucesso, Rio de Janeiro.

Guilhermo Andrés LodaPós-Graduado pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Gustavo Costa VerardinoGraduado em Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro.

xviii Colaboradores

Indira Valente BezerraMédica Pós-Graduanda em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Residência em Clínica Médica pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rio Grande do Sul.

Isabella Brasil SucciMestre em Dermatologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Jenny Hasbleidy Hurtado OrtizPós-Graduada em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

João Carlos Regazzi Avelleira Dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Doutorado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Coordenador do Setor de Fotobiologia e Psoríase do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

João SodréDermatologista Sócio Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

José Francisco Neto RezendeResidência em Oncologia Cirúrgica no Instituto Nacional do Câncer (INCA).Chefe da Seção de Tecido Ósseo e Conectivo do Instituto Nacional do Câncer (INCA).

Juan Piñeiro-MaceiraMestre em Anatomia Patológica e Doutor em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Pós-Doutorado em Dermatopatologia pelo Armed Forces Institute of Pathology (AFIP), Washington, DC, EUA. Professor Colaborador das Disciplinas de Anatomia Patológica e Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Karin Krause BonetiDermatologista Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Pós-Graduada em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Leonardo Spagnol AbrahamCoordenador do Ambulatório de Alopecias do Hospital Universitário de Brasília.Mestre em Anatomia Patológica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Pós-Graduação em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Lívia Rodrigues PinheiroMédica Pós-Graduanda pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Aperfeiçoamento em Radiologia e Diagnóstico por Imagem no Hospital Federal da Lagoa, Rio de Janeiro.

Colaboradores xix

Luciana de AbreuMédica Dermatologista Especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Preceptora do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Mestranda em Clínica Médica (Dermatologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Luiz Rojas MartinezPós-Graduando em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro por meio da Pontífi cia Universidade Católica (PUC).

Luiza Ferreira Vieira d’AlmeidaMembro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Especialização em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Preceptora do Setor de Cirurgia Dermatológica do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay.Observer Fellow in Dermatology pela Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USAGEST Fellow in Surgical and General Dermatology pela University of Miami, Miller School of Medicine, Miami, FL, EUA.

Luna Azulay-Abulafi aEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Mestre e doutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Professora Adjunta de Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).Professora do Curso de Pós-Graduação do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Manoel Paes de Oliveira NetoMédico Dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Pesquisador Titular, Doutorado em Biologia Parasitária, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).

Márcia Lopes CaranEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Pós-Graduada em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

María Catalina Gavilanes Coloma Especialista em Dermatologia.Dermatologista pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.Médica e Cirurgiã pela Pontifi cia Universidad Javeriana, Bogotá, Colômbia.

Maria Eduarda Pires de SouzaMédica Pós-Graduanda pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Maria Lorena Uribe RiveraPós-Graduada em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

xx Colaboradores

Maria Luiza Carvalho Ferreira dos Santos ChiganerMédica Pós-Graduanda em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Residência Médica em Doenças Infectoparasitárias no Hospital Federal do Rio de Janeiro.

Mariana Carvalho CostaMédica Dermatologista e Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Residência pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Médica efetiva do Hospital Universitário de Brasília – HUB/UnB.

Mayara Hamilko de BarrosMédica Pós-Graduanda em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Mirna AyussoMédica Pós-Graduanda pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Especialista em Clínica Médica pela Cesanta, Serviço do Professor Clementino Fraga Filho, 4a e 20a Enfermarias, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Nanashara ValgasEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Paloma Ughini MelloMédica Pós-Graduanda em Dermatologia do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Patricia Makino RezendeMédica Dermatologista pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Pedro Pereira Sales NetoEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Regina Casz Schechtman Doutorado pela Universidade de Londres, Inglaterra.Chefe do Setor de Micologia do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.Coordenadora da Pós-Graduação em Dermatologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.Professora Assistente de Dermatologia na Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro.

Renata Brandão Villa VerdeResidência em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF).Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Roberto Souto da SilvaMestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (FCM-UERJ).Preceptor do Ambulatório de Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro.

Colaboradores xxi

Sergio Henrique HirataProfessor Adjunto da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).Coordenador do Grupo de Dermatoscopia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).Mestre e Doutor em Dermatologia.

Silvana BrazãoEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Graduação de Dermatologia do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Sofi a Sales MartinsMestranda em Ciências da Saúde na Universidade de Brasília, DF.Residência Médica em Dermatologia no Hospital Universitário de Brasília, da Universidade de Brasília, DF.Dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Vitor AzulayEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).Pós-Graduação em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Vitor Vinicius WierzbickiAcadêmico de Medicina, Universidade Federal de Santa Maria, UFSM.

Ximena Wortsman Professora Associada Adjunta do Departamento de Radiologia e do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina, Universidade do Chile.Diretora Médica do Instituto de Diagnóstico por Imagem e Pesquisa da Pele e Tecidos Moles (IDIEP), Clínica Servet.

Prefácio

A dermatologia nos permite o estudo de um anexo especializado e de extremo interesse. Esta 2a edi-ção deste livro é uma inserção no universo da unha, envolvendo suas doenç as em todos os aspectos, do diagnó stico ao manejo clí nico e cirú rgico.

A atualizaç ã o do livro conta com mais tempo de experiência dos autores, mais estudo e maiores par-cerias. Observamos o interesse no tema, especialmente entre os jovens dermatologistas. Observamos tam-bém o maior interesse em disseminar conhecimento e experiência entre os dermatologistas que atuam mais especifi camente no estudo das unhas. Essas observações foram notadas no aumento do número de publicações sobre as unhas e suas doenças, tanto de livros-texto e artigos, como congressos e simpósios dessa subespecialidade. Com isso, o conhecimento do novo, a consolidaç ã o dos procedimentos já usa-dos, as té cnicas atuais e os mé todos diagnó sticos recentes oferecem a este livro a vantagem de um conhe-cimento amplo sobre o assunto.

O texto é acessí vel e fá cil de absorver e pesquisar, com ilustraç õ es que aumentam o entendimento do assunto abordado. A obra abrange as principais patologias ungueais, incluindo manifestaç õ es clí nicas, procedimentos diagnó sticos e estraté gias de tratamento, e apresenta todo o conhecimento cientí fi co e clí nico da onicologia considerado essencial.

Nosso desafi o é baseado no ensino/aprendizagem da onicologia, fazendo com que o leitor se torne capaz de formular hipó teses diagnó sticas consistentes, associadas à interpretaç ã o correta dos exames com-plementares que culminam na tomada de decisõ es adequadas para cada paciente.

A abrangê ncia do conteú do deste livro o torna ú til ao dermatologista e ao clí nico geral, sendo també m interessante como livro-base aos alunos residentes. O seu conteú do irá facilitar o trabalho do mé dico que está na linha de frente da assistê ncia prestada à populaç ã o.


Introdução

Iniciamos o livro com a história da onicologia, apresentando autores que se dedicaram a esta subespecia-lidade, desde Hipócrates com as “unhas hipocráticas” até autores atuais, responsáveis pelo entendimento dessa subespecialidade da dermatologia e também pelo fascínio que ela desperta. De grande interesse, no primeiro capítulo estão os epônimos que refl etem a histó ria mé dica ao longo dos anos.

Os capí tulos possuem um formato prá tico, com muitas ilustraç õ es, facilitando o entendimento das caracterí sticas anatômicas e fí sicas das diversas onicodistrofi as e relacionando-as com o foco inicial da doenç a, o que direciona a decisã o do manejo adequado.

Antes do entendimento das onicodistrofi as, é necessário o entendimento das unhas saudáveis. Os textos sobre alterações ungueais congênitas e hereditárias, em crianç as e idosos, bem como as descrições ungueais de doenç as dermatoló gicas e sistê micas merecem ê nfase. Essas alteraç õ es são especí fi cas do mo-mento de surgimento, muitas vezes relacionado com a idade, e da relação com alteraç õ es extraungueais e suas particularidades.

Os estudos das doenç as infl amató rias e infecciosas especí fi cas da unidade ungueal sã o de muita relevâ ncia devido à sua alta incidê ncia, à necessidade do diagnó stico correto em tempo curto, ao seu difí cil manejo, à resposta muitas vezes lenta e à s onicodistrofi as permanentes que muitas dessas doenç as causam.

O estudo dos tumores ungueais é de fundamental importâ ncia, visando ao esclarecimento da benig-nidade ou agressividade da lesão para a qual a opç ã o cirú rgica a ser adotada pode levar a sequelas perma-nentes. Chamamos a atenç ã o para a necessidade de investigaç ã o minuciosa em casos de tumores ungueais de curso agressivo, devido à possibilidade de progressã o e disseminaç ã o, podendo chegar ao ó bito.

Em relaç ã o à cosmetologia das unhas, é de especial interesse a correlaç ã o entre a grande incidê ncia de onicopatias, o grande nú mero de profi ssionais té cnicos dedicados aos cuidados com as unhas e os há bitos e cultura que muitos pacientes possuem quanto à limpeza e ao adorno das unhas, que muitas vezes se tornam o ponto de partida das onicodistrofi as. As doenç as ocupacionais sã o de fundamental importâ ncia devido ao manuseio de diferentes substâ ncias relacionado com o trabalho.

A ê nfase nos exames complementares do aparelho ungueal, envolvendo os exames de imagem, como dermatoscopia, capilaroscopia, ultrassonografi a e ressonâ ncia nuclear magné tica, e exames laboratoriais, como clipping, imuno-histoquí mica e os exames micoló gicos, mostra a relevâ ncia do tema atual.

Em capí tulo à parte estã o os fármacos e a onicologia, no qual é abordado o entendimento dos fár-macos de maior interesse no manejo das unhas bem como a escolha do veí culo, a farmacociné tica, o me-canismo de aç ã o e as interaç õ es das medicaç õ es usadas nas diversas patologias ungueais. São abordados també m o uso de medicaç õ es sistê micas em patologias neoplá sicas e suas consequê ncias na unidade un-gueal, bem como o entendimento dos bioló gicos usados em vá rias especialidades mé dicas, como a onco-logia, a reumatologia e a dermatologia.

Visando à melhor compreensã o e ao entendimento da onicologia, esperamos que o conteú do deste livro prá tico dedicado à s alteraç õ es ungueais possa contribuir para o curso da atividade mé dica dos seus leitores.


Sumário

Dedicatórias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii

Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix

Organizadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi

Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii

Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxiii

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xxv

1 Introdução à Onicologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Robert Baran e Robertha Nakamura

HISTÓRIA DA ONICOLOGIA: O ESTUDO DAS UNHAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2 A Unidade Ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9


INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

ANATOMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9As quatro estruturas epiteliais da unha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9A unha como um apêndice osteomuscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

EMBRIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

FISIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Crescimento das unhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Formação da placa ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

IMUNOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

SEMIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3 Sinais Físicos das Unhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19


SINAIS FÍSICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Alterações da forma da placa ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Alterações da superfície da placa ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Alterações da placa ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

xxviii Sumário

Alterações da cor da placa ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Alterações periungueais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Alterações do leito ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

LOCAIS ANATÔMICOS E SINAIS FÍSICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

DOENÇAS DA UNHA E SEUS SINAIS FÍSICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

4 Unhas Saudáveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Robert Baran, Robertha Nakamura, Mirna Ayusso, Berta Alcala e Lívia Rodrigues Pinheiro

CUIDAR, MANTER E PRESERVAR AS UNHAS SAUDÁVEIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

CUIDADO MULTIDISCIPLINAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Dermatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Endocrinologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Reumatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Podologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

5 Correlações das Distrofi as Ungueais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Ana Beatriz Celano Novellino, Karin Krause Boneti, Aguinaldo Bonalumi Filho, Fernanda Regina Lemos Bebber Douat e Deborah Brazuna Soares

NA INFÂNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Onicofagia e cuticulite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Paroníquia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Melanoníquia longitudinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Verrugas periungueais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Onicomicoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Traquioníquia (distrofi a das 20 unhas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Psoríase ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Líquen plano ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Doenças que cursam com bolhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Onicocriptose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

NO IDOSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Onicodistrofi as no idoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

NA DOENÇA DERMATOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Esclerodermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Lúpus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Hanseníase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Esclerose tuberosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Sarcoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Pênfi gos e penfi goide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Pitiríase rubra pilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

NA DOENÇA SISTÊMICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Sinais físicos e correlação com doenças sistêmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Sumário xxix

6 Cromoníquias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Sergio Henrique Hirata, Jenny Hasbleidy Hurtado Ortiz e Maria Luiza Carvalho Ferreira dos Santos Chiganer

MELANONÍQUIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

ERITRONÍQUIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

LEUCONÍQUIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

7 Alterações Ungueais Congênitas e Hereditárias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Robert Baran, Robertha Nakamura, Fabiana Palmieri Zarur Seidl, Mayara Hamilko de Barros, Elisa Oliveira Fontenelle, Ana Luiza Araripe, Érica Bertolace Slaibi, Giselly Silva Neto De Crignis e Paloma Ughini Mello

ANONÍQUIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

UNHA ECTÓPICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

DISPLASIAS ECTODÉRMICAS HEREDITÁRIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Paquioníquia congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Displasia ectodérmica hidrótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Displasia ectodérmica anidrótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Disceratose congênita (síndrome de Zinsser-Engman-Cole) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

TRICOTIODISTROFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

SÍNDROME UNHA-PATELA (SUP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

MAU ALINHAMENTO CONGÊNITO DO HÁLUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

DOENÇA DE DARIER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

DOENÇA DE HAILEY-HAILEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

DOENÇAS BOLHOSAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Epidermólise bolhosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Porfi rias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

8 Doenças Ungueais Infl amatórias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Robert Baran, Robertha Nakamura, Luna Azulay-Abulafia, Ariane Aimée Abrego Broce, María Catalina Gavilanes Coloma, Leonardo Spagnol Abraham, Sofia Sales Martins, David Rubem Azulay e Luiza Ferreira Vieira d’Almeida

ONICOCRIPTOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Classifi cação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Tratamento conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Tratamento conservador combinado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

RETRONÍQUIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

PSORÍASE UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Tratamento tópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Tratamento sistêmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Considerações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

LÍQUEN UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Líquen plano ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Formas raras de líquen ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

xxx Sumário

ALOPECIA AREATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

SÍNDROME ECZEMATOSA DE MÃOS E PÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

PARONÍQUIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Paroníquia aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Paroníquia crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

9 Doenças Ungueais Infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Robert Baran, Robertha Nakamura, Regina Casz Schechtman, Luiza Ferreira Vieira d’Almeida, Fabiano Leal, Celso Tavares Sodré, João Sodré, Manoel Paes de Oliveira Neto, Nanashara Valgas, Felipe Ramirez Oliveros e Vitor Vinicius Wierzbicki

ONICOMICOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Tipos de onicomicose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Critérios de cura da onicomicose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Onicomicoses por fungos fi lamentosos não dermatófi tos (FFND) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Candidíase mucocutânea crônica (CMCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

PARONÍQUIA MICROBIANA AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

SÍNDROME DA UNHA VERDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

INFECÇÕES VIRAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Verrugas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Herpes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

INFECÇÕES PARASITÁRIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Escabiose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Tungíase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Leishmaniose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

MICOSES PROFUNDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Paracoccidioidomicose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Esporotricose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

10 Cosmética das Unhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Renata Brandão Villa Verde e Andreia Pizzarro Leverone

CUIDADOS E ADORNOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

UNHAS DURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

UNHAS FRÁGEIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

COSMÉTICOS PARA USO NO APARELHO UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Produtos especiais e procedimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

NUTRICOSMECÊUTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

ALTERAÇÕES DO APARELHO UNGUEAL CAUSADAS POR MANICURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

ALTERAÇÕES DO APARELHO UNGUEAL CAUSADAS POR COSMÉTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

11 Doenças Ocupacionais e Dermatite de Contato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Cláudia Soïdo Falcão do Amaral

DOENÇAS OCUPACIONAIS DAS UNHAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

DERMATITE DE CONTATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Sumário xxxi

12 Tumores da Unidade Ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Robert Baran, Robertha Nakamura, Fernanda Aguirre Bottura, Fernanda Casagrande, Arthur César Farah Ferreira, Márcia Lopes Caran, Maria Lorena Uribe Rivera, Andrés Álvaro Luque, Alexandre Carlos Gripp, Roberto Souto da Silva, Gustavo Costa Verardino, André Ricardo Adriano, Andreia Munk, Andréa de Carvalho Petrosemolo e José Francisco Neto Rezende

TUMORES BENIGNOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Cisto mixoide digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Tumor glômico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210Ceratoacantoma subungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Tumores fi brosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Lesões ósseas de interesse no estudo das unhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

NEOPLASIAS NÃO MELANOCÍTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224Carcinoma espinocelular e doença de Bowen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224Onicomatricoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Metástase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Manifestações paraneoplásicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

MELANOMA UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Melanoma do aparelho ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Linfonodo sentinela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

13 Cirurgia Ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Robert Baran, Robertha Nakamura, Clarissa Canella, Clarissa Pereira dos Santos Martins, Frederico Augusto Novelino, Pedro Pereira Sales Neto, Silvana Brazão, David Oschilewski Lucares, Guilhermo Andrés Loda, Luiz Rojas Martinez, Erika Araújo Machado, Airá Novello Vilar e Arthur César Farah Ferreira

PRINCÍPIOS DA CIRURGIA UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Avaliaç ã o pré -operató ria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Avaliaç ã o pós-operató ria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247Complicações e sequelas pós-operatórias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

ANESTESIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Anestesia local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Bloqueio digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253Bloqueio transtecal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

INSTRUMENTOS CIRÚRGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254Material cirúrgico básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254Fios cirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255Curativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

BIÓPSIA UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256Biópsia do leito ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Biópsia da matriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

ELETROCIRURGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

CRIOCIRURGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264Fisiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

xxxii Sumário

Equipamento e técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265Principais usos da criocirurgia na unidade ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

CIRURGIAS DA UNIDADE UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266Tipos de cirurgia ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266Técnicas cirúrgicas da onicocriptose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Técnicas cirúrgicas da paroníquia crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273Té cnicas cirúrgicas das patologias nã o melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277Técnicas cirúrgicas do melanoma ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

CIRURGIA MICROGRÁFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284Descrição da técnica habitualmente usada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285Variações técnicas e considerações sobre seu uso na unidade ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

14 Exames Complementares da Unidade Ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

Robert Baran, Robertha Nakamura, Alba Regina Magalhães, Aline P. J. Bilemjian, Maria Eduarda Pires de Souza, Bruna Maggioni Busetti, Bernard Kawa Kac, Juan Piñeiro-Maceira, Vitor Azulay, Clarissa Canella, Fernanda Cavallieri, Ximena Wortsman, Mariana Carvalho Costa e Elzarlinda Eurich Reis (in memoriam)

MICOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293Método de coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294Exame micológico direto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295Cultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296Morfologia das principais espécies envolvidas no acometimento ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

DERMATOSCOPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298Nas doenças ungueais melanocíticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298Nas melanoníquias fúngicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303Nas doenças ungueais não melanocíticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303No momento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

HISTOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310Histopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310Imuno-histoquímica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320Clipping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

CAPILAROSCOPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325Capilaroscopia nas doenças reumáticas autoimunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327Capilaroscopia na psoríase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

RADIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

ULTRASSONOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329Estudo sonográfi co da anatomia da unidade ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330Aplicações comuns do ultrassom nas patologias ungueais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336Ressonância nuclear magnética da falange normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

Sumário xxxiii

15 Fármacos Usados nas Onicopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Robertha Nakamura, Isabella Brasil Succi, Luciana de Abreu, Indira Valente Bezerra, Patricia Makino Rezende, João Carlos Regazzi Avelleira, Eduardo Bornhausen-Demarch, Aguinaldo Bonalumi e Fernanda Regina Lemos Bebber Douat

VEÍCULOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345Emulsões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346Géis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347Soluções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347Óleo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347Dimetilsulfóxido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347Esmalte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

FARMACOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Antifúngicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Terapia tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Terapia sistêmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Esquemas terapêuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352Novos antifúngicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353Anti-infl amatórios corticosteroides e combinações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Corticosteroides nas onicopatias e vias de administração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Análogos da vitamina D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358Inibidores da calcineurina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360Retinoides e imunossupressores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361Biológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365Antineoplásicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

CORRELAÇÃO ENTRE DISTROFIAS UNGUEAIS E FÁRMACOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373Alterações da irrigação sanguínea ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

Sinais Físicos das Unhas


SINAIS FÍSICOSAs características físicas da unha são atribuídas à integridade de seus constituintes e à sua posição anatô-mica. O exame físico das unhas deve ser minucioso, observando mudanças morfológicas de toda a unida-de ungueal, correlacionando-as à região/sítio ungueal acometido e sua possível etiologia.

As alterações modifi cam a forma, superfície, estrutura e coloração da placa ou lâmina ungueal, assim como alterações em leito e dobras ungueais (tecidos perioniquiais).

ALTERAÇÕES DA FORMA DA PLACA UNGUEAL

Clubbing ou unhas hipocráticas. Aumento da curvatura transversal e longitudinal da placa ungueal. Pode ser bilateral, forma mais comum, ou unilateral. Bilateralmente ocorre em desordens sistêmicas cardio-vasculares, principalmente as congênitas, alterações pulmonares crônicas, doenças neoplásicas, gastroin-testinais, infecciosas, endocrinológicas, osteoartropáticas e em várias outras doenças, bem como pode ser idiopática. Existem várias hipóteses da sua fi siopatologia. A melhor evidência está na fi siologia da pro-dução de plaquetas em que megacariócitos fragmentados interrompem a circulação pulmonar normal e penetram na circulação sistêmica. Devido ao seu tamanho, eles impactam na circulação periférica dos dedos, são ativados e liberam o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), que promove au-mento da permeabilidade vascular de monócitos e quimiotaxia de neutrófi los. Isto leva ao aumento do número de células musculares lisas vasculares e fi broblastos. Na doença infl amatória intestinal e na do-ença hepática pode haver esta alteração plaquetária. Outros autores fi rmam a hipótese de que além da função plaquetária anormal, é necessária a cianose. Clinicamente há hipertrofi a local, edema e infi ltra-ção da polpa digital.

O clubbing unilateral tem sido associado à hemiplegia e a alterações vasculares arteriais, como a fístula de diálise, arterite de Takayasu, aneurisma e síndrome de Klippel-Trenaunay. Já foi referido na obstrução traumática da veia axilar.

3

20 CAPÍTULO 3 | Sinais Físicos das Unhas

FIGURA 3.1. Clubbing ou unhas hipocráticas.

Coiloníquia. Reversão da curvatura da placa ungueal, dando aspecto côncavo ao dorso da unha, em for-ma de “colher”. Pode ser fi siológica em crianças. Vista na anemia ferropriva que pode resultar de uma variedade de causas, como a desnutrição, sangue oculto nas fezes, vermes, malignidade gastrointestinal e doença celíaca. Outras causas são grande altitude, trauma e exposição a produtos petrolíferos. Pode ser hereditária.

FIGURA 3.2. Coiloníquia.

Curvatura transversa da placa ungueal. Morfologicamente existem três tipos: unha em pinça, na qual a curvatura aumenta ao longo do eixo, unha em telha, com grau de curvatura menos avançado, e unha plicata com a lateral da placa ungueal dobrada e pouca interferência no tecido subungueal. Causas: here-ditária, trauma, osteófi tos, avulsões repetidas da unha e dermatoses como psoríase e onicomicose.

Braquioníquia. Também descrita como “unhas em raquete”. A largura do leito e a da placa são maiores que o comprimento. Ocorre devido ao fechamento prematuro das epífi ses ósseas, é comum nos polegares. Re-fl ete uma herança autossômica dominante.

CAPÍTULO 3 | Sinais Físicos das Unhas 21

A

B

C D E

F G H

FIGURA 3.3. Curvatura transversa da placa ungueal. A. e B. Unha em pinça. C. Unha em pinça, observação da curvatura através do hiponíquio. D. Unha em telha. E. Unha em telha, observação da curvatura através do hiponóquio. F. Unha em telha. G. Unha plicata. H. Unha plicata, observação da curvatura através do hiponíquio.

Unha em garra. As unhas crescem em forma de garra devido à perda do suporte ósseo por trauma, ou uso de salto alto e sapatos apertados, pode estar associada à calosidade local.

Unhas em bico de papagaio. A curvatura da borda livre da unha assemelha-se a um bico de papagaio. Uma explicação é o maior teor de fosfolipídio hidrofóbico da placa ungueal, e com isto há inversão parcial da curvatura. Alguns autores consideram que são uma variante normal de unhas compridas. A principal cau-sa secundária é o trauma distal, resultando em perda de apoio da unha devido à perda óssea.

B

DC

A

FIGURA 3.4. A. e B. Unha em bico de papagaio. C. Unha em garra. D. Quarta unha do dedo do pé curvada.


Quarta unha do pé curvada. Condição rara, congênita, acomete o quarto dedo do pé, é caracterizada por uma placa ungueal do quarto dedo do pé curva bilateralmente, secundária à hipoplasia ou perda da fa-lange distal congênita.

Unhas em usura. Unhas gastas e brilhantes de arranhadores crônicos, comum em pacientes atópicos.

Onicoatrofi a. Redução da espessura e tamanho, fragmentação e acentuação das fendas e sulcos da placa ungueal por distúrbio adquirido ou congênito. É comum no líquen plano ungueal, trauma e perda do suprimento sanguíneo local. Ocorre por alteração da função da matriz ungueal.

FIGURA 3.5. Onicoatrofi a.

Anoníquia. Atrofi a da matriz ungueal evoluindo para ausência da placa ungueal e consolidação dos sulcos. Pode ser congênita, como na epidermólise bolhosa, síndrome unha-patela e displasia ectodérmica, ou ad-quirida, é comum no líquen plano ungueal, esclerodermia e trauma da matriz.

CBA

FIGURA 3.6. Anoníquia. A. Anoníquia pós-cirúrgica. B. Anoníquia pós-trauma. C. Anoníquia dedo médio no líquen plano ungueal.

ALTERAÇÕES DA SUPERFÍCIE DA PLACA UNGUEAL

Sulcos longitudinais. Mais comumente se apresentam de forma múltipla, chamados estrias ou sulcos lon-gitudinais paralelos ou onicorrexis. Podem surgir na síndrome das unhas frágeis, como alteração fi siológi-ca e piora conforme a idade avança. Também surgem após alteração infl amatória, como no caso do líquen plano ungueal, por defeito na matriz. Têm relação com alteração na lúnula (diminuição do tamanho ou


ausência). Sulco longitudinal único pode ocorrer devido a tumores como cisto mixoide, fi broma, verru-ga ou tumor glômico localizados na dobra ou matriz proximais. Pode ser devido a trauma, recebendo o nome de distrofi a de Heller, quando a cutícula é puxada para trás, acompanhada de alteração da dobra proximal e aspecto de “tanque de lavar roupas”.

A B C

FIGURA 3.7. Sulcos longitudinais. A. Sulcos longitudinais paralelos (onicorrexis). B. Sulco longitudinal único (tumor benigno). C. Sulco longitudinal por trauma (distrofi a de Heller).

Sulcos transversais. O sulco transversal superfi cial e marcante recebe o nome de sulco de Beau, ou seja, redução temporária na função da matriz. É sinal de alteração no processo de ceratinização da matriz un-gueal levando a uma diminuição transitória na produção da placa ungueal. A profundidade e a largura da depressão mostram a extensão e duração dos danos. Além disso, a distância entre a depressão e a ma-triz ou dobra proximal é usada para estimar o período da doença. Sulco ou linha de Beau aparece algu-mas semanas após o acometimento da matriz. Quando a depressão é profunda indica súbito ataque da doença. É comum na paroníquia crônica, trauma e doenças agudas de comprometimento matricial. Tem sido referido em associação com uma variedade de doenças infecciosas, doenças febris, condições cardio-pulmonares, dermatite, doenças metabólicas, menstruação, medicamentos e traumas em extremidades.

FIGURA 3.8. Sulco transverso de Beau.


Pitting, pits ou unha punctata. São depressões punctatas na superfície da placa ungueal que variam em morfologia e distribuição, devido à alteração da porção proximal da matriz. É manifestação comum na psoríase ocorrendo também na alopecia areata, eczema e líquen plano ungueal. Pode ser vista em indiví-duos normais e no eczema crônico. O comprimento de um pit é sugestivo do período de tempo em que a matriz foi afetada e uma depressão mais profunda seria indicativa do envolvimento da matriz interme-diária e ventral (Figura 3.9).

Traquioníquia (unhas rugosas). Alteração da espessura da placa ungueal seguida de rugosidade, aspereza e opacidade. Há estrias longitudinais excessivas e inúmeras depressões superfi ciais. É classifi cada em três va-riedades: traquioníquia como sinal de dermatose, como alopecia areata, psoríase, líquen plano, dermatite atópica, incontinência pigmentar, vitiligo e ictiose; traquioníquia idiopática iniciada na infância e afetan-do uniformemente todas as unhas, correspondendo à “distrofi a das 20 unhas da infância”; e traquioníquia secundária à exposição a agente químico externo. Não há nenhum tratamento específi co, no entanto há relatos de uso de psoraleno e ultravioleta A (0,7–1,4 J/cm2, 3×/semana), esteroides intramatriz e oral e griseofulvina oral nos casos de líquen plano (Figura 3.10).

Onicosquizia. Separação lamelar das camadas da porção distal da placa ungueal devido à dissolução das pontes intercelulares. É a principal característica da síndrome das unhas frágeis que acomete 30% das mu-lheres adultas. Causas: trauma repetido, idade avançada, umidade e desidratação constantes, desnutrição, detergentes e solventes (Figura 3.11).

Granulação da superfície. Dissolução da aderência dos onicócitos de superfície vista como descamação longitudinal em forma de “colar de pérolas”.

A B

C D

FIGURA 3.9. Pitting ou pits. A. Na alopecia areata. B. No líquen plano ungueal. C e D. Na psoríase ungueal.


A

C

B

D

FIGURA 3.10. Traquioníquia. A. Traquioníquia idiopática (“síndrome das 20 unhas”). B. Traquioníquia por psoríase ungueal. C. Traquioníquia por irritantes (produto químico). D. Traquioníquia por líquen plano ungueal.

FIGURA 3.11. Onicosquizia.

Elconyxis. Severa erosão do dorso da placa ungueal em sua porção proximal que se move distalmente com o crescimento da unha. Ocorre por dissolução das pontes lamelares, mais comumente com o uso de etre-tinato e trauma. Pode ocorrer na psoríase e ser secundária a sífi lis, síndrome de Reiter e diálise peritoneal.


FIGURA 3.12. Elconyxis.

ALTERAÇÕES DA PLACA UNGUEAL

Onicólise. Descolamento da placa em relação ao leito ungueal. Trauma tem sido indicado como uma queixa frequente, sendo comum em infecções por fungos ou bactérias, unhas frágeis, psoríase ungueal, lí-quen plano ungueal e uso de medicações, como retinoides e quimioterápicos, ureia em alta percentagem por tempo prolongado e medicações indutoras de fotonicólise, como tetraciclinas, clorpromazina, pso-ralênicos e fl uorquinolonas. O diagnóstico está relacionado com as características físicas associadas, por exemplo, no trauma há onicólise associada a estilhas hemorrágicas ou hematoma subungueal; na psoría-se a onicólise está associada a “mancha salmão” e “mancha em óleo”; na onicomicose há associação com ceratose subungueal.

FIGURA 3.13. Onicólise.


Onicomadese. Descolamento espontâneo da placa ungueal em relação à matriz, por agressão aos compo-nentes matriciais (sulco de Beau profundo, severo). A separação da placa ungueal ocorre na região proxi-mal e muitas vezes a placa fi ca aderida ao leito em sua porção distal. Ocorre em doenças autoimunes como alopecia areata e pênfi go vulgar, na doença de Kawasaki, em doenças infecciosas como doença de mão pé e boca, na paroníquia, nas doenças ungueais infl amatórias como psoríase e líquen, retroníquia, trauma e medicações como quimioterápicos, antiepiléticos, penicilina, azitromicina e retinoides.

A B C

FIGURA 3.14. Onicomadese. A. Na psoríase ungueal. B. Na paroníquia por onicomicose. C. No trauma – unha macia, em “casca de ovo”, hapaloníquia. Fonte: C: Cortesia do Dr. Paulo Luzio.

Ceratose subungueal. Aumento da espessura da placa ungueal ou hiponíquio. A espessura normal das unhas é de cerca de 0,5 mm e está consistentemente aumentada em trabalhadores manuais e em muitas doenças, como ictiose congênita, doença de Darier e psoríase, e nos traumas e microtraumas, como o atri-to por calçados. Em condições infl amatórias crônicas há hiperplasia epitelial do tecido subungueal; isto é comum na psoríase, pitiríase rubra pilar, eczema crônico, líquen plano ungueal e pode ocorrer na oni-comicose crônica, na qual a ceratose subungueal contém mais elementos fúngicos do que a própria pla-ca ungueal. Verruga, quando localizada no hiponíquio, causa acentuada ceratose. A extensão da ceratose pode ocasionar alteração na forma da placa ungueal, como unha em telha. O termo hipertrofi a da placa ungueal se restringe a alterações na matriz, por defeito na produção da placa.

FIGURA 3.15. Ceratose subungueal.


Onicogrifose. Condição de espessamento, alongamento e distorção/lateralização da placa ungueal, com ceratose e espessamento de leito subungueal distal. Adquire forma de “chifre de carneiro” (quando cresce para cima) e “ostra-símile” (quando cresce para baixo). É comum em idosos e ocorre principalmente no hálux. É rara e compromete a qualidade de vida dos pacientes, apesar de não haver letalidade associada. Sua fi siopatogenia não é totalmente esclarecida. O trauma recorrente e a negligência estão entre as prin-cipais causas, porém é referida na alteração da circulação periférica, ictiose, psoríase, pé diabético, onico-micose, sapatos apertados, indivíduos acamados, idosos e demência.

FIGURA 3.16. Onicogrifose.

Paquioníquia. Aumento da espessura da placa ungueal por hiperplasia da matriz e leito, que altera a con-sistência da placa ungueal, que se torna dura. Comum na paquioníquia congênita, psoríase e onicomico-ses. Os achados clínicos mais frequentes são aumento da espessura da placa ungueal, ceratose subungueal, curvatura transversa típica, em forma de “V” e cromoníquia amarelo-acastanhada. Quando congênita, está associada à ceratodermia plantar focal e dor plantar. Estes sintomas são precoces e persistentes, afe-tando a qualidade de vida, principalmente pela dor plantar.

FIGURA 3.17. Paquioníquia congênita.

Pterígio dorsal ou pterígio unguis. Extensão da dobra proximal sobre a placa ungueal, devido à atrofi a da matriz, e, por consequência, do leito, com divisão da placa em dois fragmentos, com “forma de asa”, de-vido à fi brose local. É uma lesão cicatricial de caráter irreversível. É comum no líquen plano ungueal, ra-dioterapia, trauma, congênita, dermatoses bolhosas, queimaduras, doença de Raynaud, doença vascular periférica, sarcoidose e hanseníase.


Pterígio ventral ou pterígio inverso unguis. Extensão do hiponíquio que está intimamente ligado à região ventral da placa, obstruindo o sulco ungueal distal. Histologicamente há intensa hiperceratose fi xada fi r-memente à placa ungueal. Pode ser congênita, familiar ou adquirida. Acredita-se que a patogênese possa estar relacionada com uma defi ciência na regulação da função da matriz. Ocorre em trauma com conse-quente cicatriz na região do hiponíquio, doenças do colágeno, como esclerodermia, lesão do nervo me-diano e hanseníase. Há pouca resposta terapêutica.

A B

C D

FIGURA 3.18. A. e B. Pterígio dorsal. C. e D. Pterígio ventral.

Hapaloníquia ou “unha em casco de ovo”. Quando a superfície da placa ungueal torna-se macia, fi na, podendo se abrir ou quebrar. Frequentemente vista no local de descolamento da onicomadese. Pode ser hereditária ou adquirida devido a desnutrição, artrite reumatoide, mixedema, hanseníase, fenômeno de Raynaud, uso de retinoides ou radiodermite.

ALTERAÇÕES DA COR DA PLACA UNGUEAL

Cromoníquia. Alteração da cor da placa ungueal por causas exógenas, como infecção por fungo (ama-relo, marrom, preto) ou bactéria (Pseudomonas – verde), uso de hena, antralina, tartrazina, iodo e drogas, como cloroquina e psoralenos, alterações dermatológicas como lúpus eritematoso e alopecia areata, condições sistêmicas como anemia e diabetes, trauma e fricção produzindo hematoma e enve-lhecimento.


A B

C D

FIGURA 3.19. A. Cromoníquia amarelada por tartrazina. B. Cromoníquia por hematoma. C. Cromoníquia por hena. D. Cromoníquia esverdeada por Pseudomonas.

Melanoníquia. Coloração marrom à negra da placa ungueal. Ocorre como múltiplas faixas em mais de um dedo, como no caso da melanoníquia racial, líquen plano ungueal, medicações, como antimaláricos, tetraciclina e psoralênicos, Addison e gravidez. Ocorre também como faixa simples, como na irradiação local, trauma, nevo, lentigo e melanoma ungueal.

FED

CBA

FIGURA 3.20. Melanoníquia. A. Melanoníquia friccional. B. Melanoma ungueal. C. Melanoníquia por onicomicose. D. Melanoníquia por nevo melanocítico. E. Melanoníquia medicamentosa. F. Melanoníquia no líquen plano.


Leuconíquia. Coloração brancacenta da placa ungueal. Possui algumas variedades: forma hereditária, a leuconíquia verdadeira que acomete toda a placa ungueal por disfunção da matriz; a forma puntiforme, causada por trauma e alopecia areata; e forma transversa (linhas de Mees), em que o arsenicismo é a prin-cipal causa.

DC

BA

FIGURA 3.21. Leuconíquia. A. Leuconíquia transversa, trauma. B. Leuconíquia por cirrose hepática (unhas de Terry). C. Leuconíquia transversa, onicomicose. D. Leuconíquia por onicomicose.

Outra variedade é a leuconíquia aparente. Ocorre por alteração vascular do leito associada à diminui-ção dos níveis de albumina, como no caso das unhas de Terry na disfunção hepática e cirrose (leuconíquia proximal 2/3 e rósea distal 1/3), das unhas urêmicas meio a meio (branca proximal, parda distal) e das li-nhas de Muehrcke (dupla leuconíquia transversa). São comuns na síndrome nefrótica, glomerulonefrite, insufi ciência cardíaca e hepatopatias por hipoalbuminemia crônica persistente. A leuconíquia aparente desaparece à pressão exercida sobre a placa ungueal.

A pseudoleuconíquia ocorre devido a uma alteração exógena, como no caso da onicomicose branca superfi cial.

ALTERAÇÕES PERIUNGUEAIS

Paroníquia. Infl amação do tecido mole periungueal por exposição e hipersensibilidade aos agentes exter-nos. Ocorre principalmente por infecção bacteriana e fúngica, psoríase ungueal, eczema, trauma (princi-palmente onicocriptose) e quimioterápicos. Pode ser aguda ou crônica.

A paroníquia aguda normalmente ocorre devido à infecção por bactérias, fungos e vírus do herpes. Pode se desenvolver em doenças não infecciosas, como o pênfi go vulgar, pacientes com hábito de chupar o dedo e roer as unhas e imunossuprimidos. Paroníquia crônica é uma reação infl amatória multifatorial


da dobra ungueal proximal e/ou lateral a substâncias irritantes, alérgenos e infecções recidivantes. Há au-mento do volume local, presença de fi brose e sensibilidade alterada. Vista mais comumente em donas de casa e empregadas domésticas.

DCBA

FIGURA 3.22. Paroníquia. A e B. Paroníquia crônica. C. Paroníquia por onicocriptose. D. Paroníquia por dermatite de contato.

Cuticulite. Infl amação superfi cial da dobra ungueal proximal com descolamento lamelar da pele ao redor da unha devido a trauma. É comum observar pontos hemorrágicos. É considerado hábito em algumas pessoas.

FIGURA 3.23. Cuticulite.

ALTERAÇÕES DO LEITO UNGUEAL

Estilha hemorrágica. Ponto alongado de coloração vermelha que escurece e se move de acordo com o mo-vimento da placa ungueal. Ocorre devido à ruptura de fi nos capilares normalmente dispostos ao longo dos sulcos longitudinais das cristas epidérmicas subungueais. Vista nas doenças infl amatórias das unhas, como psoríase e líquen, onicomicoses, trauma, eczema, artrite, embolia, doença vascular do colágeno, amiloidose e em hemodiálise.

Onicólise. Descolamento da placa em relação ao leito ungueal, já descrito nas alterações da placa ungueal.

Alterações infl amatórias do leito ungueal. Mancha “salmão” e mancha “em óleo” ocorrem devido a reações infl amatórias locais e migração de linfócitos e neutrófi los. São vistas na psoríase ungueal frequentemen-te associadas à onicólise e são observadas através da placa. A descoloração esbranquiçada está associada a


onicólise em região profunda de matriz distal e é um resultado da entrada de ar no espaço recém-formado entre a placa e leito ungueais.

CBA

FIGURA 3.24. Alterações do leito ungueal. A. Estilhas hemorrágicas. B. Estilhas hemorrágicas, manchas “salmão” e “em óleo” da psoríase. C. Manchas da psoríase “salmão” e “em óleo”.

LOCAIS ANATÔMICOS E SINAIS FÍSICOS

A unidade ungueal pode apresentar alterações físicas específi cas de comprometimento de cada um dos seus locais vistas ao exame clínico. É importante a correlação dos sinais físicos da unidade ungueal com o local anatômico comprometido para o entendimento das onicodistrofi as, manejo e prognóstico. Para este fi m, destacamos as alterações físicas de acordo com sua origem.

TABELA 3.1 Correlação dos locais anatômicos e sinais físicos nas alterações ungueais

Matriz Leito Placa Dobras

S

I

N

A

I

S

F

Í

S

I

C

O

S

Anoníquia

Afinamento da placa

Alteração da forma

Coiloníquia

Cromoníquia

Diminuição ou ausência da lúnula

Estrias longitudinais

Lúnula avermelhada

Leuconíquia verdadeira

Melanoníquia

Onicoatrofia

Onicogrifose

Onicomadese

Paquioníquia

Pitting, pits

Pterígio dorsal

Sulco de Beau

Traquioníquia

Ceratose subungueal

Clubbing

Cromoníquia

Elkonyxis

Eritroníquia longitudinal

Estilhas hemorrágicas

Hiperplasia do leito

Leuconíquia aparente

Mancha “salmão”

Mancha “em óleo”

Melanoníquia

Onicogrifose

Onicólise

Paquioníquia

Pterígio ventral

Coiloníquia

Cromoníquia

Curvatura transversa

Fenda longitudinal

Fenda transversa

Leuconíquia

Onicosquizia

Onicorrexis

Onicogrifose

Pseudoleuconíquia

Raias (estrias) distais

Unha em bico de papagaio

Alteração da forma

Fissuras

Cuticulite

Lesões tumorais

Melanoses

Paroníquia

Pterígio dorsal

Ressecamento

Tecido de granulação


DOENÇAS DA UNHA E SEUS SINAIS FÍSICOS

A maioria das doenças ungueais se apresenta fi sicamente como um conjunto de sinais, raramente como um único sinal físico. Ao exame físico, a presença e o reconhecimento do conjunto de sinais tornam pos-sível o diagnóstico clínico. Levando em consideração que nem todos os sinais físicos estão presentes ao mesmo tempo, destacamos aqui algumas doenças ungueais comuns no consultório dermatológico e seus sinais físicos mais comumente observados:

TABELA 3.2 Onicomicose e seus sinais físicos de acordo com o local de acometimento


• Onicodistrofia total• Cromoníquia• Leuconíquia

• Cromoníquia• Onicólise• Ceratose subungueal

(ruínas, túneis)• Dermatofitoma• Estrias ou raias

subungueais

• Cromoníquia• Erosão• Fragmentação• Alteração da forma• Opacidade

• Paroníquia• Ressecamento• Descamação• Inflamação

TABELA 3.3 Onicocriptose e seus sinais físicos de acordo com o local de acometimento


• Retroníquia• Onicomadese• Onicólise proximal

• Onicólise• Granuloma

• Espícula• Alteração da forma

• Paroníquia• Granuloma• Inflamação• Infecção• Fibrose

TABELA 3.4 Síndrome das unhas frágeis e seus sinais físicos de acordo com local de acometimento


• Diminuição ou ausência de lúnula

• Onicorrexis (estrias longitudinais paralelas)

• Eritroníquia longitudinal• Onicólise distal• Visualização de vasos

sanguíneos na faixa onicodérmica

• Onicosquizia• Onicorrexis (estrias

longitudinais paralelas)• Granulação do dorso• Alteração da forma• Ressecamento

• Ceratose periungueal

TABELA 3.5 Psoríase ungueal e seus sinais físicos de acordo com o local de acometimento


• Pits, pitting• Traquioníquia• Leuconíquia• Sulco de Beau• Lúnula avermelhada (red

spots)

• Onicólise (distal, lateral e “em ilha”)

• Cromoníquia: mancha “em óleo”, mancha “salmão”

• Ceratose subungueal (ruínas, túneis)

• Ilhas hemorrágicas

• Cromoníquia• Superfície alterada

provocada por danos na matriz: pits, traquioníquia

• Paroníquia psoriásica com vasos sanguíneos dilatados


TABELA 3.6 Líquen plano ungueal e seus sinais físicos de acordo com o local de acometimento

Matriz Leito Placa Matriz/Leito

• Onicorrexis (estrias longitudinais paralelas)

• Pitting ou pits• Traquioníquia• Eritroníquia (focal ou

longitudinal)• Lúnula avermelhada

• Onicólise• Ceratose subungueal• Melanoníquia• Estilhas hemorrágicas

• Convergência das estrias longitudinais ao centro da unidade ungueal

• Superfície alterada provocada por danos na matriz: onicorrexis, pits e fragmentação

• Onicoatrofia• Pterígio ungueal• Anoníquia

ReferênciasSinais físicosAbrego, A.A.; De Crignis, G.S.N. (2010) Onicogrifosis simulando carcinoma de cé lulas escamosas subungueal. Rev

Med Cient, 23: 1-2.Al-Mutairi, N.; Manchanda, Y.; Nour-Eldin, O. (2007) Nail Changes in Childhood Psoriasis. Pediatric Dermatolo-

gy, 24(1): 7-10.Baran, R.; Dawber, R.P.R.; Becker, D.A.R.; Haneke, E.; Tosti, A. (2001) Physical signs. Diseases of the Nails and their

management. 3rd ed. Blackwell Publishing, chapter one, p. 48-103.Baran. R.; Haneke, E.T. (2006) Subungual hyperkeratosis. Th e nail in diff erential diagnosis CRC Press is an imprint

of Taylor & Francis Group, an Informa business. Text book, p. 51-61.Caputo, R.; Cappio, F.; Rigoni, C. et al. (1993) Pterygium inversum unguis: Report of 19 cases and review of the lite-

rature. Arch Dermatol, 129: 1307-9.Chang, P. (2012) Dorsal ungual pterygium. Our Dermatol Online, 3(1): 57-60.Chang, P.; Acajabón, M.V.V. (2014) Onycholysis due to trauma. Our Dermatol Online, 5(2): 201-4.Choi, Y.H.; Song, C.H.; Lee, J.S.; Lee, S-J.; Kim, D.W.; Lee, W.J. (2013) Congenital Malalignment of the Fourth To-

enail with Congenital Curved Nail of the Contralateral Fourth Toe. Annals of Dermatology, 25(1): 133-4.Daniel III, C.R.; Daniel, M.P.; Daniel, C.M. et al. (1996) Chronic paronychia and onycholysis: a thirteen-year expe-

rience. Cutis, 58: 397-401.Desai, T.; Magdum, A.; Patel, T.; Loghdey, S. (2010) Parrot-beak nails. Clinical and Experimental Dermatology, 36,

208-9.Dickinson, C.J.; Martin, J.F. (1987) Megakaryocytes and platelet clumps as the cause of fi nger clubbing. Lancet, 2:

1434-5.Durdu, M.; Ruocco, V. (2014) Clinical and cytologic features of antibiotic-resistant acute paronychia. J Am Acad Der-

matol, 70: 120-6.Gondim, R.M.F.; Neto, P.B.T.; Baran, R. (2013) Pterygium inversum unguis: report of an extensive case with good

therapeutic response to hydroxypropyl chitosan and review of the literature. J Drugs Dermatol, 2(3): 344-6.Hardin, J.; Haber, R.M. (2015) Onychomadesis: literature review. British Journal of Dermatology, 172: 592-6.Jiaravuthisan, M.M.; Sasseville, D.; Vender, R.B.; Murphy, F.; Muhn, C.Y. (2007) Psoriasis of the nail: anatomy,

pathology, clinical presentation, and a review of the literature on therapy. J Am Acad Dermatol, jul, 57(1): 1-27.

Kumar, V.; Aggarwal, S.; Sharma, A.; Sharma, V. (2012) Nailing the Diagnosis: Koilonychia. Perm J, summer, 16(3): 65.

Lee, Y.B.; Cheon, M.S.; Eun, Y.S.; Park, H.J.; Cho, B.K. (2014) Elkonyxis in association with washboard nail and 20-nail dystrophy. International Journal of Dermatology, 53: e11-e13.

Lin, Y.C.; Wu, Y.H.; Scher, R.K. (2007) Congenital curved nail of the fourth toe – Th ree diff erent clinical presenta-tions. Pediatric Dermatology, 24(4): 380-3.

Oğuz, I.D.; Gönül, M.; Çakmak, S.K.; Özcan, N.; Gül, Ü. (2014) A case of Beau’s lines associated with familial Me-diterranean fever. International Journal of Dermatology, 53: e121-e122.

Ramrakha-Jones, V.S.; Paul, M.; McHenry, P.; Burden, A.D. (2001) Nail dystrophy due to lichen sclerosus. Clinical and Experimental Dermatology, 26: 507-9.

Relhan, V.; Goel, K.; Bansal, S.; Garg, V.K. (2014) Management of Chronic Paronychia. Indian Journal of Dermato-logy. 59(1): 15-20.

Sehgal, V.N. (2007) Twenty nail dystrophy trachyonychia: An overview. Journal of Dermatology, 34: 361-6.Spicknall, K.E.; Zirwas, M.J.; English III, J.C. (2005) Clubbing: an update on diagnosis, diff erential diagnosis, patho-

physiology, and clinical relevance. J Am Acad Dermatol, jun, 52(6): 1020-8.


Tosti, A.; Piraccini, B.M.; Camacho-Martinez, F. (2001) Onychomadesis and pyogenic granuloma following cast im-mobilization. Arch Dermatol, 137: 231-2.

Sítios anatômicos e sinais físicosBaran, R.; Kechijian, P. (2001) Understanding nail disorders. Eur J Dermatol, 11: 159-62.Bologna, J.L.; Jorizzo, J.L.; Rapini, R.P. (2008) Nail Signs. Dermatology. 2nd ed. Elsevier Publishing, chapter 70.Habif, T.P. (2004) Nail diseases. Clinical Dermatology. A color guide to diagnosis and therapy. 4th ed. Mosby Pu-

blishing, chapter 25: 866-7.

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