DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL Bruna B. Medeiros.
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DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Bruna B. Medeiros
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DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
• Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa
• Ocorrem pela interação de fatores genéticos, ambientais, microbiota intestinal e imunorregulação de mucosa
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DOENÇA DE CROHN
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DOENÇA DE CROHN
• Conceito
– Processo inflamatório crônico– Transmural– Persistente ou recidivante– Comprometendo mucosa e também parede intestinal,
mesentério e os gânglios linfáticos– Pode ocorrer de forma descontínua – Acometendo qualquer região do TGI– Acometimentos extra-intestinais
Gastroenterologia essencial, Renato Dani
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DOENÇA DE CROHN
• Epidemiologia
– Incidência está aumentando– Apresentação bimodal
• Maior pico dos 20 aos 40 anos• Menor pico dos 60 aos 80 anos
– Acometimento semelhante entre os dois sexos– Mais frequente em brancos– FR mais importante: predisposição familiar
Gastroenterologia essencial, Renato Dani
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DOENÇA DE CROHN
• Fisiopatologia
– Pode ser afetada qualquer área do intestino– Áreas descontinuamente afetadas “lesão salteada”– 1ª anormalidade é o aumento dos folículos linfóides ↓ Ulceração aftóide ↓ Progride à ulcerações profundas- pedra em calçamento
Gastroenterologia essencial, Renato Dani
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Lesões ulceradas, pseudopólipos, granulomas
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DOENÇA DE CROHN
• Fisiopatologia
– No início: Dor é decorrente de obstrução funcional, por espasmo e edema
– No decorrer: • Obstrução torna-se orgânica por fibrose e estenose • Comprometimento seroso pela inflamação transmural
lesa terminações nervosas
Gastroenterologia essencial, Renato Dani
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DOENÇA DE CROHN• Quadro Clínico
– Dor abdominal• Sintoma mais comum• Cólica, intensa e mais presente do que na RCU• Piora ao evacuar e pode acordar paciente pela noite• Tendência a se localizar no quadrante inferior direito
pelo maior acometimento do íleo terminal• Acometimento ileocolônico tem maior risco de fistulizar
Gastroenterologia essencial, Renato Dani
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DOENÇA DE CROHN
• Quadro Clínico
– Febre• 20 a 50% dos casos• Pelo processo inflamatório e pelas complicações
– Supuração (abscesso, fístula)– Diarréia• Pode acompanhar dor abdominal• Moderada intensidade, geralmente intermitente
Gastroenterologia essencial, Renato Dani
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DOENÇA DE CROHN
• Quadro Clínico
– Perda de peso• Pode ser sintoma inicial da doença• Várias causas
– Redução de alimentos, perdas proteicas para luz intestinal, aumento das necessidades alimentares não atendidas, estado de catabolismo
– Déficit de crescimento e retardo da maturação sexual• 6 a 50% dos casos de crianças
Gastroenterologia essencial, Rento dani
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DOENÇA DE CROHN
• Quadro Clínico
– Doença perianal• 15 a 40%• Pode ser a 1ª manifestação da DC• Abscesso e fístula são os mais importantes• Maior risco com acometimento distal da doença
– Chegando a 95% nos doentes com envolvimento retal– Incidência aumenta com o decorrer de anos da doença
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DOENÇA DE CROHN
• Manifestações extra-intestinais
– As mais frequentes correlacionam-se de com ativ. da doença– Cutânea
• Eritema nodoso, pioderma gangrenoso
– Articulações• Periféricas- artrites• Axiais-espondilite anquilosante e sacroileíte
– Oculares • Conjuntivite e uveíte
– Hepáticas • Colangite esclerosante primária Doença de Crohn intestinal: manejo
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DOENÇA DE CROHN
• Diagnóstico
– Em média 1 a 6 anos – História clínica• dor abd intensa, noturna, diarréia
– Exame físico• dor à palpação, com ou sem massas, fissura, fístula ou
abscesso perianal ou lesões perianais
Kotze e Kotze. Dados em curitiba
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DOENÇA DE CROHN
• Diagnóstico
– Exames laboratoriais• Cultura e parasitológico de fezes• Hemograma
– Fase aguda: leucocitose com desvio à esquerda, linfopenia, eosinofilia moderada ou acentuada, plaquetose. Anemia microcítica
• VHS/ PCR– Indicativo de atividade da doença
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DOENÇA DE CROHN
• Diagnóstico
– Exames laboratoriais• Frações proteicas
– Avaliam prognóstico e prenúncio da recidiva• Ferro, zinco, cálcio e magnésio baixos
– Testes sorológicos específicos• ASCA
– Marcador altamente específico para DC– Relacionado ao comprometimento do int. delgado– Frequentemente expresso em DC de início precoce- até 70%
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DOENÇA DE CROHN
• Diagnóstico
– Exames de imagem• RX simples de abdome
– Para suspeita de obstrução intestinal
• Seriografia– Espessamento de mucosa, estreitamento da luz intestinal
• Enema opaco– Não pode ser realizado na fase aguda pelo risco de perfuração
• TC e U.S.– Podem ser usados nas crises, presença de massas ou abscesso
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DOENÇA DE CROHN
• Diagnóstico
– Exames de imagem• RM
– Pode ser usada em alérgicos à contraste e gestante– Pode ser usada para se conhecer o índice de ativ. da doença
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DOENÇA DE CROHN
• Diagnósticos
– Exames endoscópicos• Enteroscopia
– Sangramento do delgado com falha de outros métodos• Colonoscopia
– Confirmar suspeita clínica e coleta de biópsia– Auxilio no diagnóstico diferencial
• Cápsula endoscópica– Informa sobre tipo de lesão, extensão– Realizar trânsito intestinal previamente evitando retenção da
CE em áreas de estenose
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DOENÇA DE CROHN ÍNDICE DE ATIVIDADE DA DOENÇA DE CROHN
Número de evacuações líquidas diariamente por 7 dias X 2
Dor abdominal nenhuma=0; leve=1; moderada=2; intensa=3 X 5
Sensação de bem-estar bem=0; desconfortavel=1; X 7 ruim=2; péssimo=3; terrível=4
Número de complicações X 20
Uso de loperamina ou difenoxilato não=0 sim=1 X 30
Massa abdominal não=0 questionável= 1 certeza=5 X 10
Hematócrito homens 47% mulheres 42% X 6
Peso 1-peso/ peso padrão x 100 X 1
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DOENÇA DE CROHN
• Índice de atividade da doença de crohn
– Remissão quando inferior à 150– Leve a moderada 150 a 219– Moderada à grave 220 a 450– Grave ou fulminante valores maiores que 450
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DOENÇA DE CROHN
• Tratamento– Parar de fumar– Dieta• Retirada de lactose, sacarose • Hipoalergênica • Reduzida em fibra vegetal• Casos graves: nutrição parenteral total
– Medicamentoso• Quando iniciar?
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DOENÇA DE CROHN
• Tratamento medicamentoso– Corticosteróides• Induzem remissão de grade maioria dos pacientes• Ineficazes na terapia de manutenção da remissão• Reservado para formas moderadas à graves
– Particularmente envolvimento do delgado
• Prednisona ou Prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia– Máximo 40 a 60 mg/dia– Quando alcança remissão: retirada gradual– Ideal é cessar seu uso
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DOENÇA DE CROHN
• Tratamento medicamentoso– Corticosteróides • Deflazacort
– Glicocorticóide: ativ antiinflamatória e imunossupressora– Reduzidos efeitos diabetogênicos– 6 a 7 mg equivalem à 5 mg de prednisona– Na fase aguda não é tão boa quanto a prednisona
• Budesonida – 100 vezes mais potente que cortisona– 9 mg é tão eficiente quanto 40 mg de prednisona– Não é indicada para manutenção
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DOENÇA DE CROHN
• Tratamento medicamentoso– Aminossalicilatos• Sulfasalazina
– Terapia de escolha para formas leves envolvendo o colon– 2 a 4 g/dia até remissão 1 a 2 g/dia para manutenção
– Imunomoduladores• 6- mercaptopurina e Azatioprina• Opções para tratamento prolongado• Para dependentes de corticosteroides, refratarios à este composto
ou aminossalicilatos• Supressão de MO, neutropenia, plaquetopenia, pancreatite aguda• Metotrexate
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DOENÇA DE CROHN
• Tratamento medicamentoso– Antimicrobianos• Efetivos na doença perianal• Uso principal na doença dos cólons• Metronidazol
– Efetivo na doença fistulosa perianal
• Ciprofloxacino – Opção para adultos intolerantes ao metronidazol
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DOENÇA DE CROHN
• Tratamento medicamentoso: novos agentes TNF alfa
– Infliximabe• 5 mg/kg IV em 2 horas• Indução: 3 doses (0,2 e 6 semanas)• Possibilidade de suspender corticosteroides• Ação favorável no fechamento de fístulas de difícil tto• Protelar ou abolir tratamento cirúrgico
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DOENÇA DE CROHN
• Remissão– 5 ASA– Imunossupressores• Azatioprina e 6-mercaptopurina• Únicas drogas que induzem remissão clínica• Uso mínimo de 6 meses
– Imunomoduladores • Infliximabe: benefício alcançado por até um ano
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DOENÇA DE CROHN
• Cirurgia– 70% serão submetidos a uma cirurgia no decorrer da vida– Emergenciais
• Oclusão intestinal, perfuração com peritonite, abscessos abd• Ocorrem em 20% dos casos
– Pacientes crônicos• Instabilidade clínica, manifestações extra-intestinais de difícil
controle, distúrbio de crescimento, córtico- dependência– Abscessos perianais multiplos devem ser drenados
• Evolução
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RETOCOLITE ULCERATIVA
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Conceito
– Doença inflamatória– Etiologia desconhecida, provavelmente multifatorial– Acomete preferencialmente mucosa do reto e cólon E– Eventualmente acomete todo cólon– 27% dos casos há superposição entre DC e RCU
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Epidemiologia
– Ocorrência mundial– Incidência de 3 a 20 casos/ano para 100.000 habitantes– Acomete ambos sexos na mesma proporção
• Tendência de ocorrer mais em mulheres
– Distribuição • Para homens pico entre 15-35 anos e 60-70 anos• Para mulheres 15 -35 anos
– Tendência a equiparar incidência de brancos e negros
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Patogênese
– Apendicectomia• Reduz possibilidade de desenvolver a doença• Associada a forma clínica menos severa da doença• Fator protetor ainda maior nos fumantes
– Fumo• 2 a 6 vezes mais frequente em não-fumantes• 65% desenvolvem doença ao parar de fumar• Tendência a reativar doença quando não esta fumando
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Patogênese
– Fatores genéticos
– Fatores imunológicos
– Dieta
– Infecções
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Classificação
– Forma leve• Sem alteração do estado geral, diarréia discreta, máx. 5
evacuações ao dia, períodos de acalmia• Resposta favorável ao tratamento clínico
– Forma moderada• Alterações discretas do estado geral, evacuações líquidas com
sangue e pus, 5 a 10 episódios/dia, raros períodos de acalmia• Resposta favorável ao tratamento clínico• Capacidade laborativa geralmente diminuida
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Classificação
– Forma grave• Grave comprometimento do estado geral, evacuações líquidas ou
pastosas com sangue, pus, incontáveis exonerações diárias, sem períodos de acalmia
• Febre, dor abdominal, tenesmo acentuado, astenia, anorexia, emagrecimento, anemia, proteinopenia, desidratação
• Lesões endoscópicas e radiológicas são intensas e extensas• Baixa resposta ao tratamento clínico• Incapazes para o trabalho de maneira geral• Podem surgir complicações sérias
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Quadro clínico
– Sintomas variáveis– Dependem da intensidade e extensão da doença– QC pode ser insidioso ou abrupto– Evolução com surtos de remissão e períodos de acalmia– Diarréia• Inúmeras evacuações ao dia• Fezes líquidas misturadas com sangue, muco e pus
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Quadro clínico
– Fase aguda• Dor em cólica, febre, perda de peso, mal-estar• 75% apresentam remissão completa do quadro
– 5 a 15% apresentarão sintomas contínuos– 5 a 10% apresentarão um surto, sem sintomas nos
próximos 15 anos
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Manifestações extra-intestinais 20%
– Artrite ou artralgia• 10 a 20%• Não produz deformidades, migratória, assimétrica
– Sacroileite ou espondilite anquilosante• Primeira manifestação da doença
– Pele e mucosa• 4 a 20%• Aftas: acompanham atividade da doença• Eritema nodoso• Pioderma gangrenoso
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Manifestações extra-intestinais
– Oculares• 1 a 10%• Episclerite, uveíte, irite• Podem preceder início dos sintomas intestinais• Não tem relação com atividade da doença
– Hepático • 15 a 50%• Colangite esclerosante
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A: sinovite B: entesite C: episclerite
D: pioderma gangrenoso E: eritema nodoso
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Diagnóstico
– Exames laboratoriais• Avaliação global do paciente• Avaliar grau de atividade da doença• Alterações mais frequentes
– Anemia ferropriva, leucocitose, plaquetose, hipoalbuminemia, aumento da VHS e PCR
– Hipopotassemia, hipocloremia, hiponatremia
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Diagnóstico
– Exames laboratoriais- anticorpos• p- ANCA
– 23 a 89% positividade (47 a 66%)– 4% nos indivíduos normais
• ASCA– Uso limitado pela positividade em várias outras doenças– 6 a 14%
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Diagnóstico
– Exames de imagem• RX simples de abdome
– Deve ser sempre realizada, principalmente nas formas graves
• Enema opaco– Permite diagnóstico e avaliar extensão da doença– Não realizar nos casos graves: risco de perfuração– Aspecto granuloso da mucosa, consequente ao edema
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Diagnóstico
– Exames endoscópico• Retossigmoidoscopia
– Fundamental, pois o reto esta quase sempre acometido– Realizar na primeira consulta, mesmo sem preparo
• Colonoscopia – Geralmente não é necessária para o diagnóstico– Útil para estabelecer extensão da doença, para diagnóstico
diferencial e nos programas de prevenção de câncer
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RETOCOLITE ULCERATIVA CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA
VARIÁVEIS DÇA MODERADA DÇA GRAVE DÇA FULMINANTE
EVACUAÇÕES/DIA < 4 >6 >10
SANGUE NAS FEZES INTERMITENTE FREQUENTE CONTÍNUO
TEMPERATURA NORMAL >37,5ºC > 37,5ºC
FC NORMAL >90 >90
VHS <30 >30 >30
RX SIMPLES NORMAL AR E EDEMA DILATAÇÃO
HEMOGLOBINA NORMAL 75% VALOR NORMAL NECESSITA TRANSFUSÃO
SINAIS CLÍNICOS - SENSIBILIDADE ABD DISTENSÃO E SENSIBILIDADE
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Tratamento
– Dieta • Deve ser obstipante, evitando alimentos irritativos, apimentados,
frutas laxativas, carboidratos produtores de gás
– AINE• Contra- indicados, pois pioram doença e nos pacientes em
remissão induzem recidiva
– Antidepressivos
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Tratamento medicamentoso
– Corticosteróides• Substâncias mais efetivas na fase aguda• Não podem ser usados na remissão• Doses equivalentes a 20-60 mg de prednisona/dia• Na melhora, deve ser trocada por salicilato para manutenção
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Tratamento medicamentoso
– Salicilatos• Sulfasalazina
– Aceita no tratamento de casos leves e moderados, independente da extensão da doença
– 2 a 4 g em 4 tomadas para tratamento– 1 a 2 g/ dia para manutenção
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Tratamento medicamentoso
– Imunomoduladores• Azatioprina, 6 mercaptopurina
– Pode considerar sucesso ou falência da droga em 3 meses– Possibilidade de recidiva após parar droga é muito grande
• Ciclosporina– Casos fulminantes– Tentar evitar evolução para tratamento cirúrgico
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RETOCOLITE ULCERATIVA
• Complicações
– Megacólon tóxico• Exige colectomia de emergência• Mortalidade alta
– Carcinoma de cólon• Após 15 anos de doença: 5 a 8% • Após 20 anos de doença: 12%• Após 25 anos de doença: 25 a 30%• Tumor geralmente é agressivo, com metástases na laparotomia• Colonoscopia com biópsia a cada 2 anos• Colectomia profilática : dça universal com + de 10 anos de duração
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REFERÊNCIAS
• GASTROENTEROLOGIA ESSENCIAL, – RENATO DANI, 2006
• DOENÇA DE CROHN INTESTINAL : MANEJO– SOCIEDADE BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA, 2008
• CONSENSO SOBRE TRATAMENTO DE DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL– GRUPO DE ESTUDOS DA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL DO
BRASIL, 2009