Affûtage et affilage dans la filière viande de boucherie, viande de volaille et poisson-Dossier de demande de référencement-OF-IE 01-2015-02-19

DOSSIER DE DEMANDE REFERENCEMENT D’UN OF POUR LA FORMATION AFFÛTAGE ET AFFILAGE DANS LA FILIERE VIANDE DE BOUCHERIE, VIANDE DE VOLAILLE ET POISSON.

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Partie réservée à l’instruction de la demande : Dossier reçu par ……..……………… le : ………………………. N° dossier administratif :……………………..

L’organisme doit renseigner chaque critère, joindre les pièces demandées, et faire parvenir le dossier (+ pièces annexes) à la Direction des Risques

Professionnels de la Carsat Bretagne – 236 rue de Chateaugiron – 35030 Rennes Cedex 9

Chaque demande doit être constituée d’un dossier complet (soit : 1 formulation de la demande + 1 partie administrative + 1 partie technico-pédagogique +

pièces annexes)

Documents utiles : Document de référence intégrant le référentiel de compétences : Affûtage et affilage dans la filière viande de boucherie, viande de volaille et poisson. Processus de référencement des organismes de formation. NB : La demande et le maintien du référencement de l’OF nécessite que l’animation soit exclusivement réalisée par des formateurs certifiés par le réseau Assurance Maladie/Risques Professionnels.

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Pièces obligatoires à joindre à votre dossier* :

Administratives : Dernier Bilan Pédagogique et Financier et/ou document indiquant le numéro de déclaration d’existence en cours de l’organisme de formation Etat annuel des certificats reçus (NOTI2) ou attestations de paiement des cotisations fiscales et sociales correspondantes (année précédent la

demande) Support de présentation de l’OF (plaquette, site internet, support papier, …)

Technico pédagogiques : Copie des CV actualisés des formateurs dont l’OF demande la certification. Le programme de formation et le déroulé pédagogique détaillé. Les fiches programmes telles qu’elles sont présentées par l’OF (plaquette, fiche catalogue, programme papier, …) Le modèle de document d’évaluation du stage par les stagiaires (enquête satisfaction, questionnaire, …) Les références du formateur et de l’OF sur ce type d’action pour la filière viande de boucherie, viande de volaille ou poisson. Copie du certificat de formateur PRAP IBC, valide.

Pièces complémentaires : Liste du matériel pédagogique et ressources matériels Extraits de supports pédagogiques (diaporama) Tout document présentant l’intérêt de l’organisme pour le dispositif et/ou son appréhension du sujet

* y compris pour les OF déjà habilités/conventionnés/référencés sur d’autres dispositifs.

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Engagement du responsable de l’organisme de formation

Madame Monsieur …………………………………………………………………………

Fonction : ……………………………………………………………………………………..

Certifie l’exactitude des renseignements fournis dans ce dossier et s’engage par la présente à respecter les modalités de mise en œuvre de la

formation " Affûtage et affilage dans la filière viande de boucherie, viande de volaille et poisson ".

Certifie que l’organisme de formation que je représente n’est pas structurellement lié à un fournisseur de matériel de découpe ou d’affûtage et

d’affilage.

A …………………………………………………………., le …………………………………………………

Signature du responsable et cachet de l’organisme de formation.

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Partie 1 - dossier administratif

Critère 1 Fiche signalétique

Nom de l’organisme de formation (Raison sociale / enseigne si différente) :

Appartenance à un organisme national oui non Libellé et adresse du siège de l’OF national

Responsable de l’organisme – Président/Directeur/Gérant (rayer la mention inutile) : Correspondant administratif référencement (si différent) - Permanent de l’organisme : Nom Prénom : Date de naissance : Fonction : Adresse mail (obligatoire) : Ligne tel directe :

Certifications, labellisations et habilitations détenus par l’organisme (qualité, qualification professionnelle…) – désignation et date :

Adresse du siège social :

Domaines d’intervention de l’OF :

Statut juridique :

N° SIRET :

N° de déclaration d’activité (DIRECCTE) :

Date de création :

Code APE : Assujetti TVA oui non

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Je soussigné ……………..………………………….……….., responsable de l’organisme de formation ci-dessus désigné, autorise les organismes du réseau Assurance Maladie/Risques Professionnels à diffuser sur leurs sites internet : le nom et l’adresse de l’organisme (postale et mail, ainsi que les liens utiles vers le site internet de l’organisme)

oui non Signature :

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Partie 2 - dossier technico-pédagogique

Critère 2 Expériences et motivations

Expériences et implication dans le champ de la prévention des risques professionnels

Partenariats éventuels

Expériences et implication dans le champ de la formation destinée aux IAA, filière viande de boucherie, viande de volaille ou poisson.

Partenariats éventuels

Motivations

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Critère 3 Moyens humains

Effectif total de l’OF :

Effectif formateurs :

Référent dispositif affûtage-affilage désigné par l’OF parmi les formateurs (NOM Prénom – poste occupé) – Adresse mail et n° de tel :

Formateurs affûtage-affilage NOM prénom

Date de naissance

(jj/mm/aaaa)

Expérience en entreprise de la filière

Expérience et formation en Prévention des risques

Professionnels

Expérience et formation en

Formation Professionnelles

d’Adultes

Adresse mail

Rappel : fournir copie du certificat de formateur PRAP IBC en cours de validité.

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Critère 4 Moyens logistiques et pédagogiques

Type de salle, matériels techniques, accès aux ateliers… demandé par l’OF à

son client. (rappel : formation en intra exclusivement)

Matériels pédagogiques et techniques propres à l’OF.

Ressources documentaires :

Conditions de mise à disposition des formateurs.

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Critère 5 Promotion et communication

Actions de promotion et de communication en lien avec le dispositif de

formation

Outils de communication

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Critère 6

Adaptation pédagogique

Méthodes pédagogiques

Organisation de l’alternance, théorie

et mise en pratique.

Suivi post formation.

Partenaires prévention mobilisés dans le cadre du face-à-face pédagogique (interne ou externe)

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Evaluations, démarche qualité mise

en œuvre par l’organisme