TACcranealenelestudiodiagnsticodepacientescondeteriorocognitivo:utilidaddecriteriosclnicosparamejorarsueficacia

BrainCTondiagnosticinvestigationofpatientswithcognitiveimpairment:usefulnessofclinicalpredictionrulestoimprovetheirefficiency

JBaztnCortsa,J.Molpeceresa,E.Naberna,I.Ruipreza

a

PalabrasClave

Demencia.EnfermedaddeAlzheimer.Tomografaaxialcomputerizada.

Keywords

Dementia.Alzheimer'sdisease.Computedtomography.

Resumen

INTRODUCCION:Dentrodelaestrategadiagnsticadepacientescondeteriorocognitivolatomografaaxialcomputerizada(TAC)cranealfiguracomounapruebaopcional.Diversoscriteriosclnicossehanestablecidoparaseleccionarlospacientesconindicacindedichapruebadiagnstica.OBJETIVO:ConocerlacapacidadpredictivadediversoscriteriosclnicosparaestablecerlaindicacindeTACcranealenpacientescondemencia,ascomodeterminarlautilidaddelTACcranealcomoinstrumentodiagnsticodelaenfermedaddeAlzheimerenunaconsultaexternadegeriatra.PACIENTESYMTODOS:Evaluacinretrospectivadelahistoriaclnicadetodoslospacientesderivadospordeteriorocognitivodurante1997.CumplimientodecriteriosBradshaw,Dietch,LarsonyAcademiaAmericanadeNeurologaindicativosdeTACcranealysucorrelacinconhallazgospatolgicosenelmismo.IgualmenteseconfronteljuicioclnicoexpertoparaeldiagnsticodeenfermedaddeAlzheimerversusdemencianoAlzheimerconlapresenciadehallazgospatolgicosenelTACcraneal.RESULTADOS:Seevaluaron116pacientesdeloscuales23nopresentabandeteriorocognitivo.Delos93restantesen67%serealizTACcraneal.Lasensibilidadennuestramuestraestuvopordebajodel65%paratodosloscriteriosevaluados.Porelcontrario,eldiagnsticodedemencianoAlzheimeralcanzabaunasensibilidadparaladeteccindehallazgospatolgicosenelTACcranealde80%.EnpacientesconenfermedaddeAlzheimerslocuatrodeuntotalde26pacientesconTACpresentabanhallazgospatolgicosCONCLUSIONES:Losdiferentescriteriosclnicosevaluadostienenunescasovalorpredictivoennuestramuestra.Delarevisindela

literatura,loscriteriosestablecidosporDietch,aparecencomolosmssensiblesparadetectarhallazgospatolgicosenelTACcraneal(8093%).ElescasoporcentajedeTACpatolgicosenpacientesdiagnosticadospreviamentedeenfermedaddeAlzheimerapoyalaescasautilidaddelTACeneldiagnsticodedichospacientes.

Abstract

INTRODUCTION:Withinthediagnosticstrategyofpatientswithcognitiveimpairment,theComputedTomographyofbrainappearsasanoptionaltest.Severalclinicalappoacheshavebeenestablishedtoselectthosepatientswiththeabovementioneddiagnostic.OBJETIVE:ToknowthepredictivecapacityofthementionedclinicalrulesonpatientswithdementiaanditsapplicationondiagnosticofpatientswithAlzheimer'sdiseaseinageriatricoutpatientsclinic.PATIENTSANDMETHODS:Retrospectiveevaluationoftheclinicalrecordsofallthepatientswithcognitiveimpairmentduring1997.ThefullfillmentofBradshaw,Dietch,LarsonandAmericanAcademyofNeurologycriteria,andtheircorrelationwithpathologicfindings.Likewise,wecomparedtheexpertclinicalopinionofAlzheimer'sdiseasediagnosticversusnoAlzheimerdementiawithpathologicalfindingsinthebraincomputedtomography.OUTCOMES:Weevaluated116patientsfromwhich23hadnotcognitiveimpairment.BrainCTweredoneto67%oftheremains93patients.Thesensibilityinoursamplewaslessthan65%foralloftheevaluatedcriteria.Otherwise,noAlzheimerdementiadiagnosticreachesasensibilityforpathologicalfindinginthebrainCTof80%.InpatientswithAlzheimer'sdiseaseonly4outof26patientswithCThadpathologicalfindings.CONCLUSION:Thedifferentclinicalrulesevaluatedhaveapoorpredictivevalueinoursample.Ifwereviewtheliterature,theDietch'scriteriaappeartobethemostsensibleonestodetectpathologicalfindingsinbrainCT.ThelowrateofpathologicCTinpatientspreviouslydiagnosedofAlzheimer'sdiseaseconfirmstheverylimiteduseofbrainCTinthediagnosticofthesepatients.

Artculo

ORIGINAL

TACcranealenelestudiodiagnsticodepacientescondeteriorocognitivo:utilidaddecriteriosclnicosparamejorarsueficacia

BaztnCorts,J.J.Molpeceres,J.Nabern,E.,Ruiprez,I.

ServiciodeGeriatra.HospitalCentraldelaCruzRoja.Madrid.

Correspondencia:JuanJ.BaztnCorts.ServiciodeGeriatra.HospitalCentraldelaCruzRoja.Avda.deReinaVictoria,26.28003Madrid.Email:baztanhornillos@retemail.es.

Recibidoel21999aceptadoel12100.

RESUMEN

INTRODUCCION:Dentrodelaestrategadiagnsticadepacientescondeteriorocognitivolatomografaaxialcomputerizada(TAC)cranealfiguracomounapruebaopcional.Diversoscriteriosclnicossehanestablecidoparaseleccionarlospacientesconindicacindedichapruebadiagnstica.

OBJETIVO:ConocerlacapacidadpredictivadediversoscriteriosclnicosparaestablecerlaindicacindeTACcranealenpacientescondemencia,ascomodeterminarlautilidaddelTACcranealcomoinstrumentodiagnsticodelaenfermedaddeAlzheimerenunaconsultaexternadegeriatra.

PACIENTESYMTODOS:Evaluacinretrospectivadelahistoriaclnicadetodoslospacientesderivadospordeteriorocognitivodurante1997.CumplimientodecriteriosBradshaw,Dietch,LarsonyAcademiaAmericanadeNeurologaindicativosdeTACcranealysucorrelacinconhallazgospatolgicosenelmismo.IgualmenteseconfronteljuicioclnicoexpertoparaeldiagnsticodeenfermedaddeAlzheimerversusdemencianoAlzheimerconlapresenciadehallazgospatolgicosenelTACcraneal.

RESULTADOS:Seevaluaron116pacientesdeloscuales23nopresentabandeteriorocognitivo.Delos93restantesen67%serealizTACcraneal.Lasensibilidadennuestramuestraestuvopordebajodel65%paratodosloscriteriosevaluados.Porelcontrario,eldiagnsticodedemencianoAlzheimeralcanzabaunasensibilidadparaladeteccindehallazgospatolgicosenelTACcranealde80%.EnpacientesconenfermedaddeAlzheimerslocuatrodeuntotalde26pacientesconTACpresentabanhallazgospatolgicos

CONCLUSIONES:Losdiferentescriteriosclnicosevaluadostienenunescasovalorpredictivoennuestramuestra.Delarevisindelaliteratura,loscriteriosestablecidosporDietch,aparecencomolosmssensiblesparadetectarhallazgospatolgicosenelTACcraneal(8093%).ElescasoporcentajedeTACpatolgicosenpacientesdiagnosticadospreviamentedeenfermedaddeAlzheimerapoyalaescasautilidaddelTACeneldiagnsticodedichospacientes.

Palabrasclave

Demencia.EnfermedaddeAlzheimer.Tomografaaxialcomputerizada.

BrainCTondiagnosticinvestigationofpatientswithcognitiveimpairment:usefulnessofclinicalpredictionrulestoimprovetheirefficiency

SUMMARY

INTRODUCTION:Withinthediagnosticstrategyofpatientswithcognitiveimpairment,theComputedTomographyofbrainappearsasanoptionaltest.Severalclinicalappoacheshavebeenestablishedtoselectthosepatientswiththeabovementioneddiagnostic.

OBJETIVE:ToknowthepredictivecapacityofthementionedclinicalrulesonpatientswithdementiaanditsapplicationondiagnosticofpatientswithAlzheimer''sdiseaseinageriatricoutpatientsclinic.

PATIENTSANDMETHODS:Retrospectiveevaluationoftheclinicalrecordsofallthepatientswithcognitiveimpairmentduring1997.ThefullfillmentofBradshaw,Dietch,LarsonandAmericanAcademyofNeurologycriteria,andtheircorrelationwithpathologicfindings.Likewise,wecomparedtheexpertclinicalopinionofAlzheimer''sdiseasediagnosticversusnoAlzheimerdementiawithpathologicalfindingsinthebraincomputedtomography.

OUTCOMES:Weevaluated116patientsfromwhich23hadnotcognitiveimpairment.BrainCTweredoneto67%oftheremains93patients.Thesensibilityinoursamplewaslessthan65%foralloftheevaluatedcriteria.Otherwise,noAlzheimerdementiadiagnosticreachesasensibilityforpathologicalfindinginthebrainCTof80%.InpatientswithAlzheimer''sdiseaseonly4outof26patientswithCThadpathologicalfindings.

CONCLUSION:Thedifferentclinicalrulesevaluatedhaveapoorpredictivevalueinoursample.Ifwereviewtheliterature,theDietch''scriteriaappeartobethemostsensibleonestodetectpathologicalfindingsinbrainCT.ThelowrateofpathologicCTinpatientspreviouslydiagnosedofAlzheimer''sdiseaseconfirmstheverylimiteduseofbrainCTinthediagnosticofthesepatients.

Keywords

Dementia.Alzheimer''sdisease.Computedtomography.

INTRODUCCION

Apesardequelosavancesmsrecientessobreelconocimientodelademenciaacaparangranpartedelaliteraturarecienteenapartadoscomolosdeterminantesgenticosdelaenfermedad,sufisiopatologaycorrelacinclnicopatolgicaylasnuevasperspectivasteraputicas,especialmenteenlaenfermedaddeAlzheimer,elabordajediagnstico,quesiguesiendoelaspectobsicoenlaprcticaclnicadiaria,continaofreciendoalgunosaspectoscontrovertidos.

Comoessabido,eldiagnsticovieneestablecidoporelcumplimientodeunaseriedecriteriosclnicosestablecidos,loqueconllevaunmargendeerrorquepuedeoscilarentreel1030%delosdiagnsticosiniciales,especialmenteenlasdemenciasleves(1,2).Porotraparte,ladispersindecriteriosdiagnsticosaplicables(DSMIV,CIE10,CAMDEX,etc.)haceque,enfuncindeculdeellosseutilice,lascifrasdeprevalenciadelaenfermedadvarenostensiblemente(3).Peroquizselaspectocrucialalahoradeestablecerunprotocolodiagnsticoeslaconsideracindequepuedenencontrarsecausaspotencialmentereversiblesenun15%delospacientes,deloscualesenun89%lareversibilidaddelcuadropuedeserparcialyenun1,53%puedesercompleta(4,5).Portodoello,elseguimientodeunprotocolodiagnsticoestructuradosueleserfundamentalparadisminuiralmximoelmargendeerror.Dichoabordajediagnsticoprotocolizadoparecehoydabastanteestablecidoyuniformizadotantoenlostrabajosrecientessobreeltemacomoenlosconsensosdeexpertos(612).Sinembargo,dadalamagnitudyprevalenciadelproblema,variablesegnloscriteriosdiagnsticosutilizados,peroporencimadel5%delapoblacinmayorde65aos(13),existenalgunasdiscrepanciassobrelaconvenienciaderealizaralgunaspruebascomplementariasde

formarutinariaentodopacientecondeteriorocognitivo.Enestesentido,laAcademiaAmericanadeNeurologa(AAN)establecien1994paraelDiagnsticoyEvaluacindelaDemenciacomorecomendablesladeterminacinentodopacientecondeteriorocognitivodelassiguientespruebasdelaboratorio:recuentodeclulassanguneas,electrolitos(incluidocalcio),glucosa,BUN/creatinina,pruebasdefuncinheptica,tirotropina,vitaminaB12yserologadeles,estableciendoelrestodepruebascomplementariascomoopcionales(8).Entreestasltimasseencontrabanlaspruebasdeneuroimagen,incluidalatomografaaxialcomputerizada(TAC)craneal,aunqueestaposturafueposteriormentereconsiderada,recomendandolarealizacinalmenosenunaocasindeunestudiodeimagenentodopacientecondemencia(9).Probablemente,enelfondodeestacontroversiasubyaceunproblemaeconmico,dadoquelaspruebasdeimagenpuedensuponerlamitaddelcostetotaldelestudiodiagnsticodeunpacientecondeteriorocognitivo(15,16),ascomolabajaespecificidaddiagnsticadelTACcranealenpacientescondiagnsticoclnicodeenfermedaddeAlzheimerprobable(16,17),causademsdel50%delasdemencias.

Sinembargo,enlaprcticadiaria,yapesardelasrecomendacionesexpuestaslarealizacindepruebasdelaboratoriorutinariasrondaentornoal70%,siendomenorenmayoresde85aos(4050%),porcentajesqueenrelacinconelTACcranealestnentreel3060%yparamayoresde85aosdesciendenhastaun10%(18,19).

Portodoelloyenunintentoderacionalizarsuusosehanestablecidovariosgruposdecriteriosclnicosenlaliteratura(8,2022)paraevaluarlarentabilidaddiagnsticadelTACcranealenelestudiodelaDemencia(tablaI).Laelaboracininicialdeestoscriteriosestuvodirigidaaladeteccindepatologaestructuraltratable(neoplasias,hematomassubdurales,hidrocefaliapresinnormal).Suaplicacinprcticaenposterioresestudioshaidodirigidaalaevaluacindesusensibilidadyespecificidadtantoenladeteccindetrastornosestructuralespotencialmentereversibles,comoenladeteccindecualquierhallazgopatolgico(incluidapatologacerebrovascular)(15,23).ElobjetivodeestetrabajoesconocerlacapacidadpredictivadedichoscriteriosparaestablecerlaindicacindeTACcranealenpacientescondemencia,ascomodeterminarlautilidaddelTACcranealcomoinstrumentodiagnsticodelaenfermedaddeAlzheimerenunaconsultaexternadegeriatra.

TablaI.CriteriosclnicosparaestablecerlaindicacindeTACcranealenpacientescondemencia.

Referencia Criteriosclnicos Observaciones

Bradshaw(20),1983

Deteriorocognitivodemsdeunmesymenosdeunaodeevolucin,queseacompaaademsdealgunodelossiguientessntomas:cefalea,signosfocales,trastornosdellenguajeopapiledema.

DeberahacerseTAC.Criteriosextradosenanlisisretrospectivode500pacientesde63,5aosdeedadmedia(53%mujeres)remitidosaunaunidaddeneuroradiologa.

Dietch

Presenciadedeteriorocognitivoconalgunodelossiguientes:menordeunmestraumacranealenlasemanapreviaaliniciodeldeterioroiniciosbito(

(21),1983 antecedentesdeneoplasia,ACVA,crisisoincontinenciaurinariasignosfocalespapiledemadefectosdelcampovisualapraxiaoataxiadelamarchacefaleaseveradeinicioreciente.

(salvoelltimoqueseaadiposteriormente)en200pacientesdeunhospitaldeveteranoscon67,7aosdeedadmedia(1,5%mujeres).

Larson(22),1984,bajoriesgo

Nopresenciadedeterioroagudoolapresenciadedeteriorodemsde36mesesjuntoconunapuntuacinenMMSEmenorde16*.

NodeberahacerseTAC.Criteriosidentificadosdeformaretrospectivaen107pacientesde75,8aosdeedadmedia(71%mujeres)atendidosenconsultaexterna.

Larson(22),1984,altoriesgo

Deteriorodemenosde12mesesdeevolucinoMMSEmayorde20**.DeberahacerseTAC.

Metodologasemejantealanterior.

AAN(8),1994

Aparicindeldeterioroenmenoresde60aosodecursonoinsidiosooconsntomasosignosfocalesocrisisotrastornosdelamarcha.

DeberahacerseTAC.Criterioestablecidoporconsensodeexpertos.

TAC:tomografaaxialcomputerizadaACVA:accidentecerebrovascularagudoAAN:AcademiaAmericanadeNeurologaMMSE:minimentalstateexaminationdeFolstein.Ennuestroestudioconsideramos*MECdeLobo18.

PACIENTESYMTODOS

Serevisaronlashistoriasclnicasdetodoslospacientesremitidosporprimeravezdurante1997alaconsultaexternadegeriatradelHospitalCentralCruzRojaconelmotivodeevaluacindedeteriorocognitivo.Estegrupoloconstituan116pacientes,quesuponanun25,6%delospacientesnuevosatendidos,siendoelsegundomotivodeconsultatraslosremitidosparavaloracindedeteriorofuncional(27%).El80%eranremitidosdesdeatencinprimaria.

Paralaevaluacindedichospacientesexisteunprotocoloquecontempla:historiaclnicadirigidaconsntomasgua,exploracingeneralyneurolgica,valoracindeactividadesbsicasdelavidadiariasegnlaescaladeCruzRojaFsica(24)endicedeBarthel(25),valoracindelestadocognitivosegnelMiniexamenCognoscitivodeLobo(26)yafectivoporlaescaladededepresingeritricadeYesavageensuversinreducidade15tems(27).ComopruebascomplementariasserealizarondeformarutinariaaquellasrecomendadasporlaAAN(8)anteriormentecitadas,dejandoelrestoacriteriodelespecialistaqueevaluabaalpaciente,incluyendolaindicacindelarealizacindeTACcraneal.ParaestablecereldiagnsticodedemenciaseaplicaronloscriteriosdiagnsticosdelDSMIV(28),estableciendoeldiagnsticodeenfermedaddeAlzheimersicumplacriteriosdelaNINCDSADRDA(29)ydemenciavascularsipuntuabamsdeseisenlaescaladeHachinski(30).ParaclasificarlagravedaddeldeterioroseutilizoescalaClinicalDementiaRating(CDR)deHughesyBerg(31).El

perfilycaractersticasdeestospacientessereflejaenlatablaII.

TablaII.Caractersticasdelospacientesremitidosparaestudiodedeteriorocognitivo.

Ndepacientes 116

Edadmedia(aos) 78,62 (5,86)Varones/Mujeres 31/69%I.Barthel 84,8 (18)CruzRojaFsico 1,48 (1,16)Miniexamencognoscitivo 18,79 (8,48)Nodeteriorocognitivo: 13 (11,2%)Depresin 10 (8,6%)Deteriorocognitivo 93 (80,2%)*Delirium

3,2%*Demenciacuestionable 10,75%*Pseudodemencia 8,6%*Enf.deAlzheimer 40,9%*Demenciavascular 11,8%*Demenciamixta 18,3%*Otrasdemencias* 6,5%

*2hipotiroidismos2dficitdeB121HidrocefaliaPresinNormal1asociadaaE.deParkinson.VV

Delos116pacientesremitidos,23nopresentabandeteriorocognitivo.Delos93restantes,en62deellosserealizTACcraneal(67%)siendolamuestraobjetodeesteestudio.

Losdatosfueronrecogidosporcuatroevaluadores.DeformaindependienteysinconocerelresultadodelTACcranealenloscasosenquesehizo,dosespecialistasengeriatrarevisaronlashistoriasparaestablecereldiagnsticoetiolgicodepresuncinconloscriterios

anteriormentecitados.

ParalaevaluacindelascaractersticaspredictivasdelosdiferentescriteriosexpuestosenlatablaIserealizarontablasdecontingencia2x2confrontandoenordenadaslaindicacinonoderealizarTACconelresultadopatolgicoonormaldesteenabscisas.Ladescripcindeatrofiacorticosubcorticalbilateralfueconsideradacomohallazgonopatolgico.Secalcullasensibilidadcomoporcentajedeverdaderospositivosdivididosporeltotaldeverdaderospositivosyfalsosnegativos.Laespecificidadfueestimadacomoelporcentajedeverdaderosnegativosdivididoporeltotaldeverdaderosnegativosyfalsospositivos.ParaconocerlacapacidaddiscriminativadeloscriteriosclnicosevaluadossobrelaaparicindehallazgosenelTACcranealsecalculelcocientedeprobabilidadespositivo(quecomparalaprobabilidaddequeunpacienteconcriteriosclnicospositivostengarealmentehallazgospatolgicosenelTACconlaprobabilidaddequecumppliendodichoscriterioselTACseanormal)comolarazndesensibilidaddivididoentre1especificidad(orazndeporcentajedeverdaderospositivosentreporcentajedefalsospositivos)(32,33).LosdatosfueronanalizadosenelprogramaestadsticoRSigma.

RESULTADOS

Delospacientesremitidosparaevaluacindedeteriorocognitivoalaconsultaexternadestacaunaelevadaedadmedia,predominiodemujeres,condependencialeveenactividadesbsicasdelavidadiaria(tablaII).Enun19,8%noseobjetivlapresenciadedeteriorocognitivo,siendoreseablequeun8,6%presentabanuntrastornodepresivosubyacentenodiagnosticadopreviamente.Ladepresinconstituatambineldiagnsticomsprevalente,potencialmentereversibleentreaquellosquepresentabandeteriorocognitivo(ochopacientes).10pacientes(8,6%deltotaldelosevaluados)tenanyaunademenciaenestadioavanzado(grado3delCDR).

Delospacientescondeteriorocognitivoenun67%serealizTACcraneal,noexistiendodiferenciasconaquellosenlosquenoserealizestaprueba,salvounamejorsituacinfuncionalenlosquerecibieronTAC,destacadoquesloenunodelosochopacientescondiagnsticodepseudodemenciadepresivasesolicitTACcraneal(tablaIII).

TablaIII.CaractersticasdelamuestraenfuncindesiserealizonoTACcraneal.

TACS(n=62) TACNo(n=31)

Edadmedia(aos) 78,08(6,22) 80,51(5,16)Mujeres 68% 77%

I.Barthel* 85,7(16,7) 75,6(22,6)CruzRojaFsico* 1,44(1,1) 2(1,23)

Hachinski 3,1(2,2) 3,6(2,6)Miniexamencognoscitivo 17,35(6,95) 15,2(7,67)

Tiempodeevolucin(meses) 30,43(30,45) 35,5(39,5)Causadeldeteriorocognitivo:

*Delirium 3,2% 3,2%*Demenciacuestionable 13% 6,5%

*Pseudodemencia** 1,6% 22,6%*Enf.deAlzheimer 42% 38,7%*Otrasdemencias 40,2% 29%

ClinicalDementiaRating:*Cuestionable(0,5) 13,3% 6,6%

*Leve(1) 45% 53,3%*Moderado(2) 33,3% 23,3%

*Severo(3) 8,3% 16,6%

*p

Bradshaw* 16 19 77,9 97 0,72 6,3Dietch*,** 8093 50 41,6 61 1,37 1,3

Larsonaltoriesgo* 34 65 64,3 36 0,95 1,02Larsonbajoriesgo* 30 17 76,6 80 0,91 1,03

AAN*** 78 42,3 47 75 1,4 1,68

AAN:AcademiaAmericanadeNeurologa.*DatospreviosdeMartinetal(23)sobreunaseriede204pacientesde75aosdeedadmedia(70,9mujeres),evaluadosenconsultaexterna.**DatospreviosdeAlexanderetal(34),anlisisretrospectivodelascaractersticasclnicasde59pacientesmayoresde65aoscondemenciaylesionesestructuralesenTACcraneal.***DatospreviosdeChuietal(15)sobreunaseriede119pacientesde70aosdeedadmedia(65mujeres)evaluadosenunaunidaddememoria.

ConelobjetivodeconocersieldiagnsticoinicialdiferentealdeenfermedaddeAlzheimerProbablepudieraservirtambinparaseleccionaraquellospacientescondemenciaestablecida(CDR>=1)ymayorprobabilidaddeencontrarhallazgospatolgicosenelTACcranealfrentealdeenfermedaddeAlzheimer(lacausamsfrecuentededemenciaennuestramuestrayenlapoblacingeneral,diseamoslatablaVcomparandolosresultadosconlosdelprimerynicotrabajodelaliteraturaqueevaluabaestaposibilidad.Lasensibilidadenestecasofuedeun80%conunaespecificidaddel68%yuncocientedeprobabilidadpositivade2,5(frentealosdatosdelaseriedeEngelde74%,69%y2,4respectivamente).Enambasseriesesdestacablequeelvalorpredictivonegativo(verdaderosnegativosdivididoentreeltotaldeverdaderosyfalsosnegativos)paranoencontrarhallazgospatolgicosenelTACcranealconeldiagnsticoinicialdeenfermedaddeAlzheimereradel85%.

TablaV.PorcentajedehallazgospatolgicosenelTACcranealenfuncindeldiagnsticoclnicodeenfermedaddeAlzheimer.

TACEngel(n=100)* CruzRoja(n=52)

Patolgico Normal Patolgico Normal

DemencianoAlzheimer 23(52%) 21(48%) 16(62%) 10(38%)EnfermedaddeAlzheimer 8(14%) 48(86%) 4(15%) 22(85%)

*Seriede100pacientescondemenciade74aosdeedadmedia(63%mujeres)evaluadosdeformaambulatoria(17).

DISCUSION

Elprimercomentarioquedebemoshacerestenrelacinconeldiseodenuestroestudio.ElhechodeseruntrabajoretrospectivosobrepacientesremitidosaunaconsultadegeriatraparaevaluacindedeteriorocognitivoenqueelTACcranealfueindicadoenel67%delospacientescondeterioroconstatado,limitalainterpretacindenuestrosresultados.DecualquierformanuestrosresultadosestaranenlalneadelaopininexpresadaenlaliteraturasobrelaescasacapacidadpredictivadeloscriteriosclnicosevaluadosparaseleccionarpacientescondeteriorocognitivoyhallazgospatolgicosenelTACcraneal(17,23)(tablaIV).Estaopininderivadelainadecuadasensibilidaddedichoscriterios,queinclusoenelcasodelosresultadosmsfavorables(80%desensiblidaddeloscriteriosdeDietchparaladeteccindehallazgospatolgicos,queseelevahastael93%siseconsideralasensibilidadparadetectarpatologacranealpotencialmentereversible)puedenjuzgarsecomoinaceptablesdesdeelpuntodevistaclnicoenunapatologadondeelporcentajedecausasneurolgicaspotencialmentereversibles(hematomassubdurales,neoplasiasehidrocefaliapresinnormal)estpordebajodel3%(1,15,23).

LareduccindeTACcranealindicadossegnlosdiferentescriteriosclnicosiradesdeun80%segncriteriosdeBradshaw,75%segnLarsondebajoriesgoy65%segnLarsondealtoriesgo,hastaun36%segncriteriosdeDietchyAAN(15,23),cifrasenproporcininversaasusensibilidad.

Ennuestraserie,laprevalenciadecausasestructuralespotencialmentetratablesesextremadamentebaja,aligualquelosdatosaportadosporotrasseriesdepacientesdirigidosparaevaluacinenconsulta(16,22,23).Lascaractersticasdelospacientesremitidosparaevaluacinenconsultahacequestospresentenengeneraluncuadroclnicomsinsidioso,siendoevaluadosconmsfrecuenciaaquellosconinicioagudoosubagudoyfocalidadneurolgicaenserviciosdeurgenciayneurociruga.EllohacequelacapacidadpredictivadealgunoscriterioscomolosdeBradshawyDietch,elaboradosenlugaresdondeseatendanapacientescondeteriorocognitivomsagudo,seanmsaplicablesenotroscontextosdiferentesalaconsultaexterna(20,21,34).Porotraparte,estamenorprevalenciadelesionesestructuralesenpacientesevaluadosenconsultaeslaquellevaaalgunosautoresapropugnarunamayorrestriccindelTACcranealenestenivelasistencial(14,16,36,37).

Lanecesidadymejoradecriteriosclnicosdeseleccinnoesundebateactualmentecerrado,comotampocoloeslanecesidadonodelTACcranealenlaevaluacindepacientescondemencia.Estaindefinicinsereflejaenlaliteraturadonde,porunlado,investigadoresreconocidoscomoLarson,ClarfieldoBrummelSmithaboganporlafaltadeutilidaddelosestudiosdeneuroimagencomopruebarutinaria(14,16,34,3638),basndoseprecisamenteenelescasoporcentajedepatologaspotencialmentereversibles.Porelcontrario,cuandoseestablecenconsensosqueelaboranlneasguaparaelestudiodiagnsticodepacientescondemencia,sibienporunladorecogenestesentir,suelenmatizarloconexpresionescomolosestudiosdeimagensonopcionalesperorecomendados(9,11),contemplandootrasopinionesfavorablesalarealizacinrutinariadeTACcranealcomolaexpresadaporKatzman(1).

Probablementeenlaprcticaclnicaeseljuicioclnicoexpertoelquedebeprevalecer,considerandoeldiagnsticodeenfermedaddeAlzheimercomoundiagnsticodeinclusinmsquedeexclusin(2,11),siendoenestoscasosprescindibleelTACcraneal(16,34)yreservandolanecesidaddeestatcnicaparaaquelloscasosenqueeljuicioclnicohacesospecharunacausadedemenciadiferentealaenfermedaddeAlzheimer,encuyocasosurendimientodiagnsticoesmayorcomoreflejanlosdatosdeEngel(17)ylosaportadosenestetrabajo(tablaV).EnrelacinareforzareldiagnsticodeenfermedaddeAlzheimerprobablementesonmseficaces,sidisponibles,otraspruebascomolatomografaporemisindepositrones(SPECT)cerebraloladeterminacindelgenotipodeapolipoprotenaE(ApoE)(39,

40).

Sinembargo,alahoraderelativizarcualquierjuiciosobrelarestriccinonodelTACcranealenelestudiodiagnsticodepacientescondemenciaesbuenoconocertambinquelapresenciadesignosclnicostanclsicoscomofocalidadneurolgicaotrastornosdelamarchapuedendarfalsospositivosconpruebasdeimagenestructuralesnormalesentreun15%aun36%(15,41).Porelcontrario,laaparicindefalsosnegativosenpacientesconexploracinneurolgicanormalyhallazgospatolgicosenTACcraneal(habitualmentepatologacerebrovascular)puedeestartambinentreel6yel36%(2,15,16,23).EstosltimosdatossobreporcentajesdefalsosnegativossonmsfavorablestraslaaplicacindecriterioscomolosdeDietchylaAAN,pudiendodisminuirhastaun7%y5%respectivamente(15,23,34).

UnltimocomentariocabrahacersobrelaindicacindelTACcranealenlaprcticaclnicadiaria.Sibiensusolicitudenocasionespuedeestarcondicionadaporlaaccesibilidadalaprueba(cadavezmayor)parecehaberunaclaratendenciaadisminuirsuindicacinenrelacinconlaedaddelpaciente(18).Sinembargo,estatendenciaescontradictoriaconelincrementodecausasvascularesdedemenciaqueseencuentraenedadesmsavanzadas(42),locual,unidoalainespecificidaddelaexploracinneurolgicaanteriormentecomentada,iramsafavorprecisamentedelocontrario.ProbablementehayotroscriteriosqueseutilizanenlaprcticaparaindicarelTAC,quepuedenmatizarlainterpretacindequeseutilicelaedadavanzadacomouncriteriodiscriminativo,comosoneltiempodeevolucinyseveridaddelademencia,lasituacinfuncionalylaposibilidaddemodificarelenfoqueteraputicoprevioquepodraconllevarlarealizacindelTACcraneal.Ennuestraopinin,lautilizacindeloscriteriosconmayorsensibilidaddeloscomentadosenesteartculo(especialmentelospropuestosporDietch)podranserviralmenos,sisonpositivos,paranososlayarlaposibleindicacindeTACenpacientescondeteriorocognitivodeedadavanzada.

AGRADECIMIENTOS

AgradecemosalosdoctoresE.Carrillo,M.A.MonferreryM.Palomerasucolaboracinenlarevisindehistoriasclnicasyrecogidadedatos.

BIBLIOGRAFIA

1.KatzmanR.Shouldamajorimagingprocedure(CTorMRI)berequiredintheworkupofdementia?Anaffirmativeview.JFamPract199031:4015.

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NotainformativadelaSociedadEspaoladeGeriatrayGerontologa

Porsuinters,yconlaideademanteneradecuadamenteinformadosalosmiembrosdelaSEGG,facilitamoslasiguientenota:

ApeticindelGrupodeTrabajodeResidenciashaquedadoconstituidaenelsenodelaSEGG,duranteelpasadomesdefebrero,unaComisinconelobjetodeanalizarlaspeticionesdesusmiembrosquelleguenalasecretaraenordenalRealDecreto1497/99.Estacomisinestconstituidaporlosmiembrosdelmencionadogrupo,Drs.Baldomerolvarez,RosaLpezMongil,JosAntonioLpezTrigoyMontaaRomnGarca,ascomoporlosespecialistasmiembrosdelaJuntaDirectivaydelComitTcnico,Drs.AntoniMaraCervera,AlfonsoCruz,FranciscoGuillnyRafaelSempere.LaComisinestpresididaporelpresidentedelaSEGG,Dr.JosManuelRibera.

LaactuacindelacitadaComisinsecircunscribealanlisisdeladocumentacinpresentadaporaquellosdesussociosinteresadoseneltema,remitindolescuandoasprocedaelsiguientedocumento:

LaSociedadEspaoladeGeriatrayGerontologa,aefectosdelR.D.1497/99,porelqueseregulaelaccesodeformaexcepcionala

EspecialidadesMdicas

CERTIFICA

1.QueDa./D...........,esmiembrodelaSEGGdesdeelao....

2.Que,enelsenodelamisma,harealizadolasactividadesreferenciadascomoSEGG,queaparecencitadasensucurrculum.

3.QuesehallaenposesindeldiplomaenMedicinaGeritrica,cuyascaractersticasseadjuntan.

4.QuetodaestadocumentacinavalalatrayectoriaprofesionaldelsolicitanteenelmbitoespecficodelaGeriatra.