CCUURRAASS

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SSUUTTUURRAASS

AACCTTUUAACCIIÓÓNN DDEE EENNFFEERRMMEERRÍÍAA

PPAARRAA EELL CCUUIIDDAADDOO EE

IINNTTEEGGRRIIDDAADD DDEE LLAA PPIIEELL

ÍÍNNDDIICCEE CCUURRAASS

PPÁÁGGIINNAA

� ÚLCERAS VASCUARES

• ÚLCERAS ARTERIALES 4 o Concepto. Objetivo de atención. Antecedentes o Exploración física. Valoración de enfermería o Estrategias de prevención o Prevención de la infección o Medidas de tratamiento y prevención

• ÚLCERAS VENOSAS 7 o Concepto. Objetivo de atención. Antecedentes o Exploración física. Valoración de enfermería o Estrategias de prevención o Prevención de la infección o Medidas de tratamiento y prevención

• Diagnostico diferencial: úlcera venosa y arterial

• Hoja de seguimiento de curas � ÚLCERAS POR PRESIÓN 11

• Concepto. Objetivo de atención. Antecedentes

• Exploración física. Valoración de enfermería

• Estrategias de prevención

• Prevención de la infección

• Medidas de tratamiento y prevención

• Hoja de seguimiento de curas

• Algoritmo de actuación � HERIDAS NEOPLÁSICAS 36

• Concepto. Objetivo de atención. Antecedentes

• Exploración física. Valoración de enfermería

• Estrategias de prevención

• Medidas de tratamiento

• Algoritmos de actuación � ÚLCERAS EN PIE DIABÉTICO 42

• Concepto. Objetivos de enfermería. Antecedentes

• Exploración física. Valoración de enfermería

• Estrategias de prevención

• Medidas de tratamiento del pie diabético

• Hoja de seguimiento

• Algoritmo de tratamiento

3

ANEXOS 57 Anexo A: Criterios CDC 58 Anexo B: Guía rápida de medidas de prevención. 60 Anexo C: Hojas de valoración y registro de úlceras: 63

o General (doble). o Vascular (arterial y venosa). o Por presión. o Pie diabético.

Anexo D: Obtención de muestra de exudado de Upp 66 � REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 69

ÍÍNNDDIICCEE SSUUTTUURRAASS

� TIPOS DE HERIDAS 73

� VACUNACIÓN ANTITETÁNICA 73

� HILOS DE SUTURA 74

o TIPOS DE HILOS DE SUTURA.

o SUTURAS IRREABSORBIBLES.

o SUTURAS ABSORBIBLES.

� AGUJAS DE SUTURA 76

� GRAPAS 78

� SUTURAS ADHESIVAS 79

� MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA SUTURAS 81

� ANESTESIA LOCAL 81

� TÉCNICAS DE LAS SUTURAS 84

� BIBLIOGRAFÍA 87

4

ÚÚLLCCEERRAASS VVAASSCCUULLAARREESS

• Por definición, una úlcera es una herida o pérdida de tejido (generalmente piel o mucosa) sin tendencia a la cicatrización espontánea.

• Su origen puede estar determinado en un trastorno de la irrigación (úlcera arterial), del drenaje venoso (úlcera venosa) o por otras causas menos frecuentes: neoplasia, alteraciones hematológicas, metabólicas, endocrinas o dermatológicas.

• Es en las extremidades inferiores, donde se originan la mayoría de las ulceraciones de origen vascular.

España................. 250.000 casos/ año

Alemania............... 500.000 casos/ año Inglaterra............. 200.000 casos/ año

EE. UU................... 1.750.000 casos/ año La padecen entre el 1 y 1,3% de la población mundial: = 10% adultos:

- 36% + de 65 años - 54% + de 85 años

1.- ÚLCERAS ARTERIALES 1.1. CONCEPTO, OBJETIVOS DE ATENCIÓN, ANTECEDENTES

Las úlceras arteriales aparecen cuando los tejidos reciben un aporte insuficiente sanguíneo de oxígeno y de sustrato, produciéndose un proceso isquémico que si no se resuelve, lleva a la atrofia cutánea y a la pérdida de la capacidad de cicatrización.

Suponen entre un 10 y un 25% de todas las úlceras vasculares. La isquemia supone una disminución de la presión de perfusión capilar, provocando una disminución de la actividad metabólica de la célula. Esto a su vez provoca que la piel de este territorio se haga vulnerable a la ulceración, y que, ante pequeños traumatismos, aparezca una lesión.

Son lesiones muy difíciles de tratar y casi siempre es necesario que se produzca una revascularización del miembro afectado. Aún así, las posibilidades de que tras la cicatrización de la úlcera, el enfermo vuelva a presentar más lesiones del mismo tipo son muy altas.

Afectan mayoritariamente a hombres con más de 45 años. En mujeres, aparece en mayores de 65 años, aunque esto empieza a modificarse debido a los hábitos tabáquicos principalmente.

La prevalencia en mayores de 65 años se sitúa entre un 8 y un 11%. En personas menores de 60 años, ronda el 2%.

CAUSAS:

� Arteriosclerosis obliterante (90% de los casos). � Tromboangeitis obliterante o Enfermedad de Buerger. � Vasculitis. � Enfermedad de Raynaud. � Tabaquismo. � Diabetes. � Dislipemias. � Hipertensión arterial.

5

1.2 EXPLORACIÓN FÍSICA, VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Hay que inspeccionar las extremidades inferiores en busca de úlceras, gangrena, edema y atrofia evidentes, así como alteraciones menos obvias del grosor de las uñas, ausencia de crecimiento de vello, sequedad de la piel y temperatura, palpación de los pulsos y auscultación de soplos. Se deben de palpar los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. Los pulsos se deben graduar siempre como ausentes, disminuidos o normales. Exploración funcional hemodinámica: Doppler Arterial

Método de diagnóstico incruento, basado en un sistema de ultrasonidos. Eco-Doppler

Es un método incruento de diagnóstico por ultrasonidos, las imágenes se ofrecen en tiempo real.

Arteriografía Nos objetiva el sector y la localización exacta donde se obstruye una arteria y se revasculariza de nuevo. El inconveniente que presenta es que se trata de una exploración cruenta, no exenta de riesgos, aunque escasos, por la alergia individual al contraste yodado.

Angioresonancia magnética

Tiene un importantísimo campo de empleo en las arteriopatías, pudiendo permitir hacer un mapa arterial de un sector determinado, sin necesidad de usar contraste radiológico.

Tomografía axial computerizada (TAC) El TAC, es un importante método de diagnóstico, tiene en cuanto a su característica general la posibilidad de estudiar en cortes, habitualmente transversales, el cuerpo humano.

1.3 ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Medidas generales en úlceras vasculares

� Practica diaria de ejercicio adaptado para cada paciente. � No usar ropa ajustada que pueda dificultar la circulación venosa y/o arterial. � Hidratación de la piel. � Evitar el calor. � Aseo diario (usar jabón Ph similar al de la piel, aclarado minucioso, secado sin

frotar). � Tratamientos farmacológicos que puedan interferir en el proceso de curación

(corticoides, citotóxicos, inmunosupresores). � Profilaxis antitetánica. � Si es fumador, deje inmediatamente de fumar. � Adelgace si tiene sobrepeso, realizando una dieta equilibrada, aumentando si

es necesario la ingesta de vitamina C y proteínas. � Reduzca la cantidad de grasas en la dieta, y coma más fruta y verdura. � Haga tanto ejercicio como le sea posible. Haciendo ejercicio se fuerza a los

vasos sanguíneos a formar nuevas ramas, lo que mejora la circulación de la sangre en las piernas. Es normal que las piernas duelan un poco. Es posible hacer ejercicio estando sentado. Mueva los pies en círculos y, después, arriba y abajo. Esto activa el bombeo de las venas. También resulta beneficioso para los pacientes con úlceras venosas en las piernas.

6

� Cuídese los pies:

� Asegúrese de que los zapatos sean cómodos y no le estén pequeños. � Mantenga los pies calientes e intente evitar lesiones en los pies y las

piernas. � Examínese los pies y las piernas diariamente para ver si se producen cambios

en el color, o se producen heridas. � Control de las enfermedades asociadas (DM, HTA). � Procurar mantener calientes los MMII, usando calcetines de lana, pero

evitando las fuentes directas y extremas de calor. � No andar descalzos. � Usar un calzado no apretado o demasiado grande, a ser posible de piel. � Cuidado de las uñas, cortarlas con tijera de punta roma o lo que es mejor

limarlas con limas de cartón. � Entrenamiento de deambulación: empezar a andar hasta que aparezca la

claudicación (si es el caso) descansar hasta que desaparezca y luego empezar. � Evitar la presión de la ropa de cama en los pies. � Elevar de 10-15 cm. el cabecero de la cama. � Acudir a un centro sanitario en caso de dolor al caminar o aparición de úlceras.

Es motivo de consulta urgente en centro hospitalario, siendo criterios de mal pronostico: la sobre infección, con agrandamiento de la lesión, la aparición de necrosis, incremento del dolor en reposo y fiebre.

Medidas concretas para úlceras arteriales � Revascularización del miembro afectado.

1.4 MEDIDAS DE TRATAMIENTO

� Limpiar las heridas al principio del tratamiento y en cada cambio de apósito. � Utilizar la mínima fuerza mecánica. � No limpiar la herida con productos limpiadores o agentes antisépticos

(Povidona yodada, agua oxigenada...). � Utilizar suero fisiológico o agua estéril para la limpieza de las heridas, secando

con gasa estéril. � Administrar el producto limpiador a una presión suficiente que no cause

trauma en el lecho de la herida pero facilite el arrastre mecánico de los restos de exudado y restos necróticos.

� Desbridamiento si presenta necrosis, esfacelos o detritus. � Control de exudado, se considerará tomar muestra para cultivo en caso de que

sea purulento. � Si hay sospecha de infección, recoger muestra para cultivo. Se considerara

tratamiento con antibióticos locales en el caso de una úlcera limpia que no progresa en 2 semanas. No se utilizaran apósitos oclusivos en caso de infección. Para estimular la cicatrización, una vez que este limpia, se mantendrá en medio húmedo. En general la cura en ambiente húmedo aporta:

� Aumento del aporte del oxigeno. � Acidificación del Ph de la zona, creando ambiente bacteriostático que

disminuye el riesgo de infección. � Facilidad para la migración celular, polimorfo nucleares y macrófagos,

como las de la reparación plástica. � Control del exudado sin perjudicar la piel periulceral.

7

� Mantener la temperatura adecuada, estimulando con ello la fibrinolisis. � Disminución del dolor. � Protege a las heridas de la contaminación. � Reducen los tiempos de cicatrización. � Disminuye el número de curas locales. � La elección del tratamiento local se realizará sobre la base de unos

criterios que debemos evaluar previamente, como son: � El estado general del individuo, la patología de base o proceso

que la originó, antecedentes personales, alergias, entorno en el que realizamos el tratamiento y disponibilidades de material.

� El aspecto de la lesión, en cuanto a tipo de tejido presente, tamaño, localización, signos de infección, (exudados purulentos, olor, eczemas, celulitis perilesional).

� Presencia de esfacelos o tejido necrótico, bordes, fondo, profundidad, edemas, dolor, productos utilizados y su antigüedad y evolución desde su aparición.

� Cuidar la piel perilesional; en úlceras arteriales se evitarán en medida de lo posible los apósitos adhesivos.

2.- ÚLCERAS VENOSAS 2.1. CONCEPTO, OBJETIVOS DE ATENCIÓN, ANTECEDENTES

“La úlcera de la pierna, se puede definir como una pérdida en la integridad de la piel en la región comprendida entre el pie y debajo de la rodilla, con una duración

igual o mayor a seis semanas.” Cornwall. Son lesiones benignas, también conocidas como úlceras de éstasis, de curso

generalmente crónico y característicamente poco dolorosas o indoloras, salvo que estén infectadas. Se acompañan a veces de prurito, el que alivia en posición de decúbito

Las úlceras vasculares suponen un importante problema de salud. Presentan una elevada incidencia, con una prevalencia que varía entre el 1 y el 3% de la población. Todo ello provoca importantes repercusiones socioeconómicas y sanitarias, alterando la calidad de vida del paciente.

Las úlceras venosas representan entre el 80-90% del total de las úlceras vasculares. El estudio Detect-IVC, realizado en centros de salud por médicos de AP, ha permitido constatar que el 2,5% de los pacientes que acuden al médico de atención primaria padecen úlceras venosas.

Son más frecuentes en mujeres, con una relación varón-mujer de 1-3. La incidencia es mucho mayor a partir de los 65 años con un porcentaje del 5,6% de la población.

El número estimado de personas afectadas por úlceras venosas, en España, es de unos 250.000 casos/ año.

La úlcera de origen venoso puede ser: � Del sistema venoso profundo:

� Trombosis venosa profunda, � Secuela de Tromboflebitis superficial.

� o del sistema venoso superficial: � Varices, � Insuficiencia venosa crónica.

8

2.2. EXPLORACIÓN FÍSICA, VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Eco Doppler venoso

Preciso y necesario en el estudio diagnóstico de la patología venosa. Es una técnica no invasiva.

Doppler venoso Método de diagnostico no invasivo por ultrasonidos y permite una rápida evaluación cualitativa de la dinámica venosa.

Flebografía Técnica radiológica invasiva, visualiza el sistema venoso mediante la inyección de un medio de contraste e implica algunos riesgos para los pacientes.

2.3. MORFOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Localización

Se encuentran en la cara interna del tercio medio de la pierna, en el área supramaleolar interna, sobre el trayecto varicoso y sobre una perforante insuficiente.

Características Forma redondeada u oval. Su tamaño es variable y tienden a aumentar, pudiendo llegar a ocupar toda la circunferencia del tobillo. Son superficiales, con los bordes mal delimitados y con tendencia a la granulación.

Piel periulceral La piel que rodea la úlcera suela presentar las manifestaciones cutáneas de la insuficiencia venosa crónica: Eczema de éstasis, dermatitis ocre, atrofia blanca e hiperpigmentación.

Dolor e infección Son poco dolorosas o indoloras, excepto si están infectadas. La evolución espontánea de la úlcera no tratada es la sobreinfección.

2.4. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Medidas generales en úlceras vasculares

� No use ropa ajustada que pueda dificultar la circulación venosa y/o arterial. � Hidratación de la piel. � Evite el calor. � Aseo diario. � Profilaxis antitetánica. � Lleve un estilo de vida sano, active los músculos de las pantorrillas

regularmente caminando y haciendo ejercicio. � Reduzca la cantidad de grasa en la comida, coma más fruta y verdura. � Siéntese con las piernas en alto siempre que pueda. � Evite sentarse con las piernas cruzadas, esto daña la circulación de la sangre. � Vigílese los pies y las piernas diariamente. Busque úlceras o cambios de color.

Medidas higiénicas, concretas para úlceras venosas � Reducción de peso en caso de obesidad, reducción de sal, evitar el

estreñimiento. � Evitar periodos prolongados en bipedestación o sedestación. � Realizar ejercicios que impliquen la flexión de los tobillos, para activar el

bombeo muscular.

9

� Si debe estar sentado durante mucho tiempo, mueva los pies arriba y abajo de vez en cuando.

� Si su trabajo requiere estar mucho tiempo de pie o sentado, intente cambiar de postura tantas veces como sea posible.

� Dé paseos de vez en cuando, si puede. � Elevar los pies sobre el nivel del corazón durante 15-30 min. varias veces al día. � Dormir con los pies de la cama elevados unos 15cm. � Compresión: mejora el retorno venoso y reduce el flujo disminuyendo la

presión venosa. Mejora la sintomatología y el edema, retardando la evolución de la enfermedad. La terapia compresiva adopta tres modalidades:

1. Vendajes: � Inelásticos o de poca elasticidad. � Elásticos. � Multi-capas. � Medias elásticas terapéuticas. .

2. Instrumental: � Realizada por un sistema externo mediante acción tipo

neumático o mecánico. 2.5. MEDIDAS DE TRATAMIENTO

� Igual que las de las úlceras de origen arterial. CRITERIOS DE DERIVACIÓN PARA LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

DEL HOSPITAL AL CENTRO DE SALUD: � Al alta hospitalaria, la supervisora de cada planta, entregará a la familia

un informe y mandará por fax a la atención de la responsable del Centro de Salud o Ambulatorio al que pertenezca, otro informe igual con las pautas de curas que se le están realizando al paciente.

� Una vez recibido dicho informe, la enfermera/ o hará una valoración inmediata de dicho enfermo.

� Una vez realizada la valoración, se entregará el informe a la responsable del Centro.

DEL CENTRO DE SALUD AL HOSPITAL: � En el supuesto de saber de antemano que un paciente del Centro de

Salud tiene que ingresar en el hospital, se entregará a la familia un informe para que lo entregue a la enfermera/ o de la planta.

� Si el enfermo ingresa de urgencias en el Hospital, trataremos de localizar la planta en la que está y mandaremos un informe por fax y nos pondremos en contacto telefónicamente con la supervisora de dicha planta.

� La enfermera/ o de la planta, a la llegada del enfermo, hará una valoración inmediata del enfermo y entregará el informe a la supervisora para su registro. � Los pacientes con úlceras de grado III y IV sin respuesta a los cuidados

adecuadamente realizados serían potenciales candidatos a ser derivados a otros profesionales (nivel especializado), sin olvidar valorar el estado de:

SALUD, PRONÓSTICO, CAPACIDAD DE RECUPERACIÓN Y CALIDAD DE VIDA PRESENTES EN DICHOS PACIENTES.

10

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE ÚLCERA VENOSA

Y ÚLCERA ARTERIAL

ÚLCERA VENOSA ÚLCERA ARTERIAL

CARACTERÍSTICAS

DE LA LESIÓN

.-Fondo hiperémico. .-Bordes irregulares. .-Tamaño mediano o grande. .-Con hemorragia superficial.

.-Fondo necrótico blanquecino. .-Bordes bien definidos. .-Pequeñas y multiples sin hemorragia. .-Base profunda y pálida.

LOCALIZACIÓN

.-Tercio inferior de la extremidad. .-Región maleolar interna. .-Cara interna del tobillo. .-Área de la polaina.

.-Cara antero-externa de la pierna. .-Pliegues interdigitales de los pies. .-Talones.

PULSOS

.-Conservados.

.-Débiles o ausentes.

DOLOR

.-Leve o moderado. .-Se alivia con la elevación de la extremidad.

.-Intenso, a veces insufrible y punzante. .-Se alivia con la posición en declive de la extremidad.

SIGNOS DE LA EXTREMIDAD

.-Presencia de varicosidades. .-Hiperpigmentación. .-Edemas. .-Hinchazón. .-Aumento de temperatura.

.-Piel delgada brillante y seca. .-Ausencia de vello. .-Palidez a la elevación. .-Extremidad fría.

3. HOJA DE CURAS (Ver Anexos)

11

ÚÚLLCCEERRAASS PPOORR PPRREESSIIÓÓNN

• Se trata de un grave problema médico, social y económico siendo un índice de

calidad asistencial.

• La práctica totalidad de las úlceras por presión se puede prevenir (95%).

• Lo más grave es que las úlceras por presión siguen considerándose procesos

de segunda categoría y no son abordadas como problema sanitario en los

Planes de Salud de las comunidades autónomas, a excepción del de Cataluña.

• Los expertos piden que dejen de considerarse un proceso de segunda

categoría, dado que sus repercusiones clínicas, socioeconómicas, éticas y

legales son muy importantes.

1. CONCEPTO, OBJETIVOS DE ATENCIÓN, ANTECEDENTES

Son lesiones que aparecen en una zona de la piel y de los tejidos subcutáneos,

que se producen cuando esta es sometida a una presión prolongada entre una

protuberancia ósea y un plano duro.

Estas úlceras por presión, pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo,

siempre y cuando el paciente mantenga posturas fijas de forma habitual.

Hay por tanto, dos factores indispensables en su aparición: LA PRESIÓN y EL

TIEMPO.

Uno de los retos más importantes que nos planteamos la enfermería en

nuestra práctica asistencial son las úlceras por presión, con una población cada vez

más anciana necesitamos de buenos profesionales, tanto para curar en domicilio como

para atender en hospitales para ello hemos de conocer los factores de riesgo de

úlceras por presión y poner los medios adecuados para conseguir su evitarlas.

Se estima que la prevalencia de las úlceras por presión en pacientes recluidos

en domicilio se encuentra entre un 7% y el 13%.

2. EXPLORACIÓN FÍSICA, VALORACION DE ENFERMERIA

La valoración de enfermería es el punto de partida para planificar su

tratamiento.

12

Se detectarán los problemas y necesidades del paciente, haciendo una

valoración del paciente como SER INTEGRAL y que abarca tres dimensiones:

• ESTADO DEL PACIENTE.

• LA LESIÓN.

• ENTORNO DE SUS CUIDADOS.

Para realizar una buena prevención de las UPP, debemos identificar a todos los

pacientes potenciales de riesgo, los más importantes, clasificados con grado de

evidencia del CDC – B, son:

� Inmovilidad.

� Incontinencia.

� Déficit nutricional y

� Deterioro cognitivo.

Para ello es imprescindible utilizar una “escala de valoración de riesgo de

úlceras por presión” (EVRUPP), que nos orientará a la planificación de cuidados.

Las EVRUPP deben ajustarse a los siguientes requisitos:

� Que se adapten a las necesidades de cada medio asistencial.

� No se deben modificar.

� Serán validadas en cuanto a su sensibilidad, especificidad y variabilidad del

observador.

Las EVRUPP son la herramienta con la que identificaremos a un paciente de

riesgo en corto tiempo, y las usaremos tanto en la valoración inicial del paciente como

periódicamente, según se establezca o existan cambios en el estado general del

mismo.

La escala de Braden es la que mejor se adapta a los diferentes niveles

asistenciales y su fácil manejo nos ayuda a identificar a un paciente de riesgo en poco

tiempo.

ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM

Esta herramienta de valoración se utilizará en las primeras 24 horas desde el ingreso

del paciente, para evaluar el riesgo de padecer UPP.

El resultado de la valoración se registrará en la Hoja de Valoración de

Enfermería al ingreso y de resultar valorado como de riesgo –o presente úlceras por

13

presión- se abrirá una Hoja de Valoración y Registro de UPP, que se incluirá en la

historia clínica del paciente.

PROPONEMOS UTILIZAR LA ESCALA DE BRADEN:

- porque tiene una sensibilidad y especificidad alta.

- porque su explicación, está impresa en la misma tabla.

Esta escala se debe utilizar como complemento del juicio clínico y no de forma

aislada respecto a otros aspectos.

2.1. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE.

Valoración de enfermería al ingreso del paciente.

1. Realizar una historia y examen físico completos prestando especial atención a:

� Escala de valoración de riesgo de úlceras por presión (inmovilidad,

incontinencia, nivel de conciencia, nutrición,…) EVRUPP de Braden la cual se

aplicará en las primeras 24h.del ingreso en la Unidad.

� Según la puntuación, los pacientes se clasificarán:

� Riesgo alto.

� Moderado.

� Bajo.

� Sin riesgo.

El resultado se registrará en la hoja de valoración de enfermería y si el paciente

es de riesgo o presenta úlceras por presión se abrirá una hoja de valoración y

registro de úlceras por presión que se incluirá en la historia clínica del paciente.

� Revaloración: 48-72h. del ingreso.

� Valoraciones sucesivas que se realizarán regularmente y según los criterios de:

14

a) Grado de riesgo de escala de Braden:

� Alto riesgo:( <12) – valorar c/24h.

� Riesgo moderado (13-14)- valorar c/3dias.

� Riesgo bajo (15-16) <75 años; (15-18)> 75 años –valorar c/7dias.

b) Cuando se produzcan cambios en la situación del paciente independientemente de

que esté o no clasificado como de riesgo de desarrollar úlceras por presión:

� Aparición de isquemia de cualquier tipo. Intervención quirúrgica prolongada

(>2-3 h), perdida de sensibilidad y/o movilidad de cualquier origen.

� Hipotensión prolongada.

� Pruebas diagnósticas que supongan reposo en cama de más de 24h,

arteriografía o cateterismo cardiaco.

� En cualquiera de estos casos estará indicado hacer una nueva valoración.

c) En pacientes ingresados en unidades críticos se recomienda valorar diariamente.

PERCEPCIÓN SENSORIAL: Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión.

1. COMPLETAMENTE

LIMITADA.

2. MUY LIMITADA.

3. LIGERAMENTE

LIMITADA.

4. SIN LIMITACIONES.

Al tener disminuido el nivel de conciencia o

estar sedado, el paciente no reacciona ante

estímulos dolorosos (quejándose,

estremeciéndose o agarrándose),

O Capacidad limitada de

sentir dolor en la mayor parte de su cuerpo

Reacciona solo ante estímulos dolorosos

No puede comunicar su malestar, excepto

mediante gemidos o agitación,

O presenta un déficit

sensorial que limita la capacidad de percibir

dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo

Reacciona ante órdenes verbales, pero

no siempre puede comunicar sus molestias o la

necesidad de que le cambien de posición

O presenta alguna

dificultad sensorial que limita su

capacidad para sentir dolor o malestar en, al

menos, una de las extremidades

Responde a órdenes verbales.

No presenta déficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o

sentir dolor o malestar

. Identificación de enfermedades que están directa o indirectamente relacionadas y

que pueden interferir en el proceso de curación:

� Neurológicas.

� Cardiovasculares.

� Respiratorias.

� Endocrinas.

15

� Hematológicas.

� Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso: delgadez, desnutrición,

obesidad, hipoproteinemia, deshidratación…

� Alteración del estado de conciencia.

� Alteración de la eliminación: Incontinencia urinaria y /o fecal por su continua

exposición a la humedad.

� Trastornos inmunológicos, cáncer e infección.

� Cirugía de larga duración y/o técnicas especiales.

� Como consecuencia de terapias o procedimientos diagnósticos nos

encontramos con:

� Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas

terapéuticas como escayolas, tracciones, corsé.

� Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos como el sondaje

vesical, nasogástrico, etc…

� Mascarilla, BIPAP, gafas nasales y respiradores.

� Fármacos: La administración de medicamentos tales como corticoides,

citotóxicos inmunodepresores, antiiflamatorios utilizados durante cierto

tiempo prolongado pueden incidir en el proceso de cicatrización de

úlceras por presión.

2.2. VALORACIÓN PSICOSOCIAL

La valoración Psicosocial el fundamental ya que nuestro objetivo es

proporcionar unos cuidados holisticos:

� La valoración mental:

- función cognitiva,

� La valoración cognitiva va dirigida a identificar alteraciones en la capacidad de

realizar funciones intelectuales (pensar, comunicarse, orientarse, percibir) y

es importante por la información que aporta sobre aspectos a utilizar en su

plan de cuidados, como es la capacidad de auto cuidado.

- función afectivo-emocional,

16

� La valoración afectiva nos permitirá detectar y cuantificar posibles trastornos en

el estado de ánimo o área afectiva lo cual se manifiesta en procesos como la

depresión y la ansiedad. Esto repercutirá en la independencia del paciente, en

la realización de auto cuidados y en la colaboración de los profesionales de la

salud dando lugar a lo larga al deterioro cognitivo.

- función conductual,

� La valoración perceptiva y conductual nos da información acerca de los hábitos

de vida (ejercicio físico, tabaco, alcohol), la auto percepción, (percepción de

su problema de salud, actitudes frente a los profesionales, cumplimiento

terapéutico) y la capacidad de afrontamiento, (aceptación del problema de

salud, cambios conductuales, recursos).

� La valoración social:

Se encarga de mostrarnos que tipo de relación existe entre el paciente y su

entorno, elemento determinante para la instauración de cuidados de larga duración y

clave en la evolución clínica y funcional del paciente.

Elementos que juegan un papel importante en el ámbito social son:

� Las relaciones sociales (familia, vecinos, amigos, asociaciones)

comportando su ausencia una mayor morbi-mortalidad y dependencia.

� Las actividades sociales que realiza o haya podido dejar de realizar por

la enfermedad, yendo desde el trabajo actual, a los planes de futuro.

� Los recursos sociales de los que dispone incluyendo la vivienda, dinero,

el entorno y los recursos públicos y privados a los que puede acceder.

� El soporte social, como conjunto de ayudas (económicas, afectivas o de

apoyo físico) que le son prestadas por otras entidades o personas.

� Valorar las posibilidades del entorno cuidador:

Para participar en el plan de cuidados, debiendo identificar al cuidador

principal en la Atención Domiciliaria por su necesaria implicación en el cuidado

integral del paciente.

No debemos olvidar que si el paciente vive solo, o el cuidador principal no

asume o no puede asumir los cuidados básicos, debemos recurrir a redes de apoyo

social.

17

2.3. VALORACIÓN DE LA LESIÓN:

1. Localización de la lesión:

2. Tipo de tejido en el lecho de la lesión:

Tejido granulación: tejido rojo brillante y carnoso. Es el optimo para comenzar la

cicatrización, sin el, no cicatriza la úlcera.

Tejido de epitelización: piel fina, suave y rosada; es muy vulnerable a nuevas lesiones,

sale después del tejido de granulación.

Tejido esfascelar: tejido blanco, duro y que no deja cicatrizar por lo que hay que

eliminarlo.

Tejido necrótico: tejido negro, costra dura que no permite la cicatrización y favorece la

proliferación de gérmenes en la zona.

3. Estado de la piel perilesional:

- integra, - macerada, - ezcematización, - eritema, - celulitis.

4. Secreción de la ulcera:

- escasa, -profusa, -purulenta, - hemorrágica, - serosa.

5. Dolor.

6. Signos clínicos de infección local:

- exudado purulento, - mal olor, - bordes inflamados, - fiebre.

Sacros, Maleolos externos, Glúteos, Trocánteres, Escápulas, Isquion, Región occipital, Codos, Crestas iliacas, Orejas, Apófisis espinosas, Cara interna de las rodillas, Cara externa de las rodillas, Maleolos internos , Bordes laterales de los pies, Talones y Glúteos.

18

7. Antigüedad de la lesión.

8. Curso y evolución de las úlceras por presión.

2.4. CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN:

ESTADIO I: existe un eritema en la zona de compresión, pero la piel está aún

integra. Eritema o enrojecimiento que no desaparece en 30´, después de eliminar la

presión, también puede presentar edema e induración.

ESTADÍO II: epidermis o dermis superficial destruidas. Se presenta en forma de

erosión, flictena, ampolla o cráter superficial.

ESTADÍO III: la úlcera es más profunda, afecta a la epidermis, la dermis y al

tejido subcutáneo pudiendo también afectar a la fascia muscular pero sin atravesarla.

Se presenta como un cráter profundo, con ligero exudado y bordes bien definidos.

ESTADIO IV: afecta a todo el grosor de la piel, están destruidas todas las capas,

la fascia y músculo, con necrosis del tejido, llegando a hacerse visible el hueso y los

tendones.

Cuanto más profundice la lesión, más va a tardar en curar.

Las UPP, pueden dar lugar a muchas complicaciones, siendo las mas frecuentes la

bacteriemia y la sepsis asociada a la úlcera (celulitis y osteomielitis).

3. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN SE PUEDEN Y SE DEBEN PREVENIR.

Pensando en que pueden aparecer las UPP, es necesario en primer lugar efectuar la:

1) VALORACIÓN DEL RIESGO INDIVIDUAL:

� Con las escalas de Braden o la de Norton (grado de

recomendación de los CDC – B).

� Repetición de la valoración con estas escalas, a intervalos

periódicos, como mínimo cada año (grado de recomendación de

los CDC – A).

2) CUIDADO DE LA PIEL:

� Examinando esta todos los días (grado de recomendación de los

CDC – C), sobre todo la que está sobre las prominencias óseas.

19

� Manteniéndola siempre limpia y seca, lavándola con agua tibia y

jabones neutros, aclarándola, y secándola sin friccionar (grado

de recomendación de los CDC – C).

� Aplicando cremas hidratantes o aceite de almendras si la piel

está muy seca (grado de recomendación de los CDC – C).

� No dando masajes intensos sobre las zonas donde existan

prominencias óseas (grado de recomendación de los CDC – B).

� Vigilar drenajes y heridas exudativas que pueden producir aumento

de la humedad (grado de recomendación de los CDC – C).

EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD:

Nivel de exposición de la piel a la humedad.

1. CONSTANTEMENTE

HÚMEDA

2. A MENUDO HÚMEDA.

3. OCASIONALMENTE

HÚMEDA

4. RARAMENTE HÚMEDA

La piel está

constantemente expuesta a la humedad por:

sudoración, orina, etc.

Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al

paciente.

La piel está a menudo,

pero no siempre, húmeda.

La ropa de cama se ha de cambiar al menos

una vez en cada turno.

La piel está

ocasionalmente húmeda, requiriendo un cambio

suplementario de ropa de cama, aproximadamente

una vez al día.

La piel está generalmente seca. La ropa de cama se

cambia de acuerdo con los intervalos fijados para

los cambios de rutina.

3) DISMINUCIÓN DE LAS FUERZAS DE PRESIÓN:

� Mantener la movilidad, creando un plan que la estimule, y la deambulación (grado de recomendación de los CDC – B).

� Cambios posturales cada dos o tres horas a los pacientes encamados (grado de recomendación de los CDC – B).

� Si esta en una silla, cambie de postura cada 15 minutos, no permanezca sentado mas de2 horas (grado de recomendación de los CDC – C).

� No usar cojines en forma de rodete o anillo porque pueden favorecer las dificultades de aporte circulatorio (grado de recomendación de los CDC – B).

� Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, por ejemplo en las rodillas utilizando cojines o almohadas (grado de recomendación de los CDC – C).

� Eliminar la presión sobre los talones con cojines o cuñas de espuma (grado de recomendación de los CDC – C).

� Elevar la cabecera de la cama lo mínimo y durante el menor tiempo posible (grado de recomendación de los CDC – C).

� No vendar los talones para poder ser inspeccionados diariamente (grado de recomendación de los CDC – C).

20

ACTIVIDAD: Nivel de actividad física.

1. ENCAMADO 2.EN SILLA 3.DEAMBULA OCASIONALMENTE

4.DEAMBULA FRECUENTEMENTE

Paciente

constantemente encamado

Paciente que no puede

andar o con deambulación muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita

ayuda para pasar a una silla o a una silla de

ruedas.

Deambula ocasionalmente con o sin ayuda, durante el

día pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en una silla

Deambula fuera de la

habitación al menos dos veces al día y dentro de la habitación al menos dos

horas durante las horas de paseo.

4) SUPERFICIES DE APOYO (camas, colchones, colchonetas y cojines de

asiento):

� Estos pacientes deben utilizar superficies especiales de apoyo

(grado de recomendación de los CDC – B).

� Si este riesgo es muy alto, utilizar colchones de aire alternantes

(grado de recomendación de los CDC – A).

21

ROCE Y PELIGRO DE LESIONES CUTÁNEAS:

1.PROBLEMA 2.PROBLEMA POTENCIAL 3.NO EXISTE PROBLEMA APARENTE

Requiere de moderada a máxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sábanas Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en una silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con máxima ayuda La existencia de espasticidad, contracturas o agitación producen un roce casi constante

Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posición en la silla o en la cama aunque, en ocasiones, puede resbalar hacia abajo

Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve

5) ESTADO NUTRICIONAL: � La nutrición juega un papel relevante en la cicatrización de las

heridas. Habitualmente en los pacientes con úlceras por presión anidan otros problemas que pueden dificultar una adecuada nutrición (edad avanzada, inapetencia, carencia de dientes, problemas neurológicos, bajo nivel de conciencia,…).

� Es importante que los pacientes sigan unas dietas equilibradas, con un aporte de 30/35 Kcal./Kg./día. (grado de recomendación de los CDC – C).

� Si el riesgo de aparición de úlceras es alto en el paciente, la dieta deberá ser hiperproteica (grado de recomendación de los CDC – C).

� Si hay déficit de vitaminas o minerales, hacer aporte de los mismos (grado de recomendación de los CDC – B).

� Añadir nutrientes a la dieta que faciliten la cicatrización si ya existen las úlceras (grado de recomendación de los CDC – C).

� Hidratación adecuada con aporte hídrico de 30 cc/Kg./día. � Otra variable a tener en cuenta son las disminuciones o pérdidas

involuntarias de peso (PIP). Para calcular el porcentaje de perdida de peso corporal, se propone la siguiente fórmula:

(Peso habitual – peso actual) PIP _____________________________ x 100

Peso habitual

22

NUTRICIÓN:

Patrón usual de ingesta de alimentos

1. MUY POBRE.

2. PROBABLEMENTE

INADECUADA

3. ADECUADA.

4. EXCELENTE.

Nunca ingiere una comida completa.

Raramente toma más de un tercio de

cualquier alimento que se le ofrezca.

Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos líquidos,

O Está en ayunas y/o en dieta

líquida o sueros más de cinco días

Raramente come una

comida completa y generalmente come sólo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta

proteica incluye sólo tres servicios de carne o

productos lácteos por día.

Ocasionalmente toma un suplemento

dietético, O

recibe menos que la cantidad óptima de una

dieta liquida o por sonda, nasogástrica

Toma más de la mitad

de la mayoría de comidas. Come un total

de cuatro servicios al día de proteínas (carne o productos lácteos).

Ocasionalmente puede rehusar una comida

pero tomará un suplemento dietético si

se le ofrece, O

recibe nutrición por sonda nasogástrica o

por vía parenteral cubriendo la mayoría de

sus necesidades nutricionales.

Ingiere la mayor parte

de cada comida. Nunca rehúsa una

comida. Habitualmente come un

total de cuatro o más servicios de carne y/o

productos lácteos Ocasionalmente come

entre horas. No requiere de

suplementos dietéticos

4. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN LAS UPP

� El que una úlcera esté colonizada por bacterias (todas lo están), no quiere decir

que esté infectada. � No está indicada la toma de cultivos bacterianos en ausencia de signos d

infección (grado de recomendación de los CDC – B). � Cuando el tratamiento local falle, se realizarán cultivos bacterianos por

aspiración percutánea ya que no está indicada la recogida mediante frotis (grado de recomendación de los CDC – C).

� La limpieza y el desbridamiento de la úlcera, es la mejor prevención de la infección (grado de recomendación de los CDC – A).

� Limpiar las úlceras al inicio y en cada cura (grado de recomendación de los CDC – C).

� Limpieza con suero salino o agua destilada, sin arrastre ni en la limpieza ni en el secado (grado de recomendación de los CDC – C).

� La presión que se ejerza en el lavado debe ser la suficiente como para arrastrar los detritus, bacterias y resto de curas anteriores y no producir daños en el tejido sano. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la fuerza de la gravedad.

� No se debe limpiar la herida con antisépticos locales tipo Povidona yodada, Clorhexidina, agua oxigenada,... o limpiadores cutáneos porque son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo. (grado de recomendación de los CDC – B).

23

� Utilizar las PRECAUCIONES ESTÁNDAR (grado de recomendación de los CDC – C).

� Uso de guantes limpios para cada cura, cambio de los mismos entre pacientes (grado de recomendación de los CDC – C) y lavado de manos (grado de recomendación de los CDC – A) antes de ponerse los guantes limpios y antes de cada cura.

� Si existen varias úlceras, iniciar las curas siempre por la menos contaminada. � Utilizar instrumentos estériles para el desbridamiento quirúrgico de las UPP

(grado de recomendación de los CDC – A). � Mantener siempre la ropa seca. � Cumplir con la normativa de eliminación de residuos.

5. MEDIDAS DE TRATAMIENTO

¿CÓMO SABEMOS QUE UNA ÚLCERA ESTÁ INFECTADA? El diagnóstico de los signos de infección de las UPP, es clínico:

� Inflamación local (edema, eritema, calor). � Dolor. � Olor. � Exudado purulento.

� Si la UPP está infectada, se debe intensificar la limpieza correcta de la misma y el desbridamiento, ya que estas medidas, suelen ser el mejor tratamiento inicial que impide la progresión de la infección (osteomielitis, celulitis, sepsis...), no estando indicados los antisépticos locales (grado de recomendación de los CDC – B).

� Si existen signos de infección local, está indicado iniciar tratamiento tópico con apositos de plata o aplicar durante un tiempo máximo de 2 semanas un antibiótico local efectivo contra los gérmenes que más frecuentemente infectan las UPP, como el ácido fusídico, metronidazol gel (grado de recomendación de los CDC – B).

En el tratamiento del paciente con úlceras por presión deberían estar presentes los siguientes elementos:

� Prevenir. � Contemplar al paciente como un ser integral. � Conseguir la máxima implicación del paciente y de su familia en la planificación

y ejecución de los cuidados. � Desarrollar guías de práctica clínica sobre úlceras por presión a nivel local con

la implicación de la atención comunitaria, atención especializada y la atención socio-sanitaria.

� Configurar un marco de práctica asistencial basada en evidencias científicas. � Tomar decisiones basadas en la dimensión coste/ beneficio. � Evaluar constantemente la practica asistencial e incorporar a los profesionales

a las actividades de investigación. 5.1. TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP) El tratamiento de las ulceras por presión se basa fundamentalmente en dos pilares:

24

1.- MOVILIZACIÓN Elaborar un esquema y registrar los cambios de posición del paciente en su historia. Recordar que el material complementario no sustituye la movilización.

2.- CAMBIOS POSTURALES Se realizarán cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados con una rotación programada e individualizada según el riesgo de padecer UPP siguiendo el esquema.

MOVILIDAD: Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo

1. COMPLETAMENTE

INMÓVIL.

2. MUY LIMITADA.

3. LIGERAMENTE

LIMITADA.

4. SIN LIMITACIONES.

Sin ayuda no puede

realizar ningún cambio de la posición del cuerpo o de alguna extremidad

Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la

posición del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de

hacer cambios de posición frecuentes o

significativos por sí solo.

Efectúa con

frecuencia ligeros cambios en la

posición del cuerpo o de las

extremidades por sí solo.

Efectúa frecuentemente importantes cambios de

posición sin ayuda.

� Para facilitar los cambios posturales, la movilización y los cambios de ropa de

cama con mayor facilidad, colocar perfectamente estirada una tercera sábana, entremetida o sábana travesera ,evitando el arrastre del enfermo en la cama.

� Mantener la cama limpia seca y sin arrugas. � Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales drenajes, vías centrales y vendajes

evitando la presión constante en una zona, con el riesgo de producir UPP. � No utilizar flotadores ni dispositivos tipo anillo, por el alto riesgo de generar

edema de ventana y/o úlceras en corona circular. � Evitar apoyar al paciente directamente sobre sus lesiones. � El personal que movilice al paciente, ha de seguir las recomendaciones de salud

laboral sobre manejo de pesos y cargas.

PREVALENCIA NUMERO DE PACIENTES CON ÚLCERA POR PRESION / TOTAL DE PACIENTES A

ESTUDIO EN ESA FECHA (foto). INCIDENCIA

NUMERO DE PACIENTES QUE DESARROLLAN ÚLCERAS POR PRESIÓN EN UN PERIODO DETERMINADO / TOTAL DE PACIENTES A ESTUDIO EN ESE PERIODO.

POSICIONES Cualquier posición, correcta o incorrecta, puede ser perjudicial si se mantiene

durante un periodo prolongado. Procurar una alineación correcta y favorecer la comodidad y seguridad del

paciente.

25

DECÚBITO SUPINO

� Colocar una almohada bajo la cabeza y hombros según lo requiera. � Colocar una almohada bajo las piernas, desde debajo de las rodillas hasta

los tobillos. � Colocar rollos (toalla) contra los fémures (opcional). � Colocar una toalla enrollada o almohada pequeña en la zona lumbar si

vemos que queda un espacio entre la zona lumbar y la cama. � Colocar una almohada enrollada para apoyar los pies (evitamos el pie

equino). PREVENCIÓN

� Hiperextensión o flexión de cuello. � Flexión curvatura lumbar. � Hiperextensión de las rodillas. � Rotación externa de las piernas. � Flexión plantar. � Evitar la presión sobre el hueco poplíteo. � Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30º.

VALORAR LAS ZONAS QUE SOPORTAN MAYOR PRESIÓN EN ESTA POSICIÓN

� Talones, codos, sacro, escápulas y parte posterior de la cabeza.

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DECÚBITO PRONO

� Colocar una pequeña almohada bajo la cabeza para alinear la cabeza con el tronco (omitir si se busca el drenaje de la boca).

� Colocar una pequeña almohada o rollo bajo el abdomen entre el diafragma (por debajo de las mamas en la mujer) y las crestas ilíacas.

� Colocar una pequeña almohada bajo las piernas desde debajo de las rodillas hasta después de los tobillos .No debe existir presión sobre los dedos de los pies.

� Poner las caderas en posición neutra y los tobillos a 90º. � Colocar los brazos en extensión ligeramente flexionados. � Cuidar de no apoyar las crestas ilíacas sobre la almohada.

PREVENCIÓN

� Flexión aguda o hiperextensión del cuello. � Hiperextensión de la curvatura lumbar. � Presión sobre las mamas femeninas. � Flexión plantar.

VALORAR LAS ZONAS QUE SOPORATAN MAYOR PRESIÓN EN ESTA POSICIÓN

� Dedos de los pies, rodillas, genitales (hombres), mamas (mujeres) apófisis

acromial de los hombros, mejillas y orejas.

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DECÚBITO LATERAL

� Colocar una almohada debajo de la cabeza de forma que la cabeza y el cuello estén alineados con el tronco.

� Colocar el hombro inferior de forma que el cuerpo no apoye en él. � Colocar una almohada bajo el brazo superior. � Colocar una almohada enrollada a lo largo de la espalda para estabilizar la

posición. � Colocar dos o más almohadas bajo la pierna y muslo superior de modo que

la extremidad esté en plano paralelo a la superficie de la cama. � Colocar una toalla doblada bajo el hueco natural de la cintura (opcional),

tener cuidado para solo apoyar la zona de la cintura. PREVENCIÓN

� Flexión lateral del cuello. � Rotación interna del muslo y movimiento de la pierna superior. � Rotación interna del hombro y movimiento del brazo con interferencia para

la expansión del tórax. � Rotación de la columna. � Presión indebida sobre la caja torácica o sobre las crestas iliacas.

VALORAR LAS ZONAS QUE SOPORTAN MAYOR

PRESIÓN EN ESTA POSICIÓN

� Maleolo lateral del tobillo inferior, maleolo lateral del tobillo superior, cóndilo medio de la rodilla superior, cóndilo lateral de la rodilla inferior, trocánter mayor de la cadera inferior.

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DECÚBITO LATERAL VENTRAL O SEMIPRONO

Posiciones utilizadas para pacientes inconscientes ya que facilita el drenaje de la boca. Conveniente para los pacientes paralizados ya que disminuye la presión sobre el sacro y el trocánter mayor de la cadera.

� Colocar almohada bajo la cabeza. � Colocar el brazo inferior detrás y apartado del tronco del paciente (posición

cómoda que no altere la circulación). � Colocar el hombro superior de forma que esté ligeramente separado del

cuerpo y con el hombro y codo flexionados (ver posición). � Colocar una almohada en el espacio entre el abdomen, la pelvis, el muslo

superior y la cama. � Comprobar que los dos hombros estén alineados.

PREVENCIÓN � Flexión lateral del cuello (excepto cuando se indique el drenaje de la boca). � Alteración de la circulación en el brazo situado detrás del cuerpo. � Rotación interna del hombro y aducción del brazo superior. � Rotación interna y aducción de la cadera y lordosis lumbar. � Rotación de la columna.

VALORAR LAS ZONAS QUE SOPORTAN MAYOR PRESIÓN EN ESTA POSICIÓN:

� Lateral del cráneo (huesos temporal y parietal, y pabellón auricular), � Apófisis acromial de la clavícula inferior, � Espina ilíaca antero-superior inferior, � Trocánter mayor del fémur inferior, � Cara lateral de la rodilla más baja, � Cara medial de la rodilla más alta, � Maleolo lateral del tobillo más bajo, maleolo lateral del tobillo más alto, � Cara medial del codo más alto.

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SEDESTACIÓN (POSICIÓN DE FOWLER)

� Colocar una almohada bajo la cabeza. � Colocar almohadas para apoyar ambos brazos y manos. � Colocar una almohada bajo las piernas, desde por debajo de las rodillas hasta los tobillos. � Apoyar los pies del paciente en una almohada (impide la flexión plantar), la almohada debe sobresalir varios cm, con respecto a los dedos. La almohada se situará a 2-3cm. de los talones.

PREVENCIÓN

� Hiperextensión o flexión del cuello. � Flexión de las muñecas. � Flexión de la curvatura lumbar. � Hiperextensión de las rodillas. � Rotación externa de las caderas. � Flexión plantar.

VALORAR LAS ZONAS QUE SOPORTAN MAYOR PRESIÓN EN ESTA POSICIÓN:

� Talones, � Apófisis espinosas, � Sacro, � Espinas ciáticas. � Escápulas.

30

5.2. PRODUCTOS PARA EL CUIDADO DE LAS HERIDAS.

� El uso de la cura húmeda frente a la cura seca viene precedido de diversas evidencias científicas y en la relación coste/ beneficio.

� El apósito ideal debe cumplir: - ser biocompatible - proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas - mantener el lecho de la herida continuamente húmedo y la piel

perilesional seca. - Eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción - Dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión. - Ser adaptable a localizaciones difíciles. - Respetar la piel perilesional. - Ser de fácil aplicación y retirada.

� Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los requisitos anteriores. � Para elegir un apósito debemos tener en cuenta:

- localización de la lesión, estado, severidad de la ulcera, cantidad de exudado.

- presencia de tunelizaciones, estado de la piel perilesional. - signos de infección, estado general del paciente. - nivel asistencial y disponibilidad de recursos. - coste-efectividad, facilidad de aplicación en contextos de auto cuidado.

� En las ulceras cavitadas y con tunelizaciones será necesario rellenarlas entre la mitad y las tres cuartas partes con productos basados en el principio de la cura húmeda.

Hidrogel amorfo o en placa +Apósito hidrocelular c/1-4 d. Tuneliza-ción

Local: compresión digital; nitrato de plata ,alginato cálcico; Hidrofibra de hidrocoloide; punto de sutura.

Sangrado

-Hidrogel amorfo o en placa + apósito. -Lidocaina 2-5% c/6h.(dejar 20-30 minutos y lavar con salino) o analgesia pautada

Dolor

Malla de carbón y plata c/1-3 días(según saturación)+ Apósito secundario(cambio apósito secundario diario si

es necesario),o - Metronidazol o,75-2% c/12-24 h.

+/++/+++

Olor

-Apósito hidrocoloide extrafino o -Apósito hidrocelular,en zonas de mayor presión o relieve óseo

+/-

Epiteliza-ción

PROTECCIÓN

Hidrogel amorfo+apósito hidrocelularc/2-3dias

+/- Granula-

ción

Hidrogel amorfo +Apósito Hidrocelular o hidrocoloide c/1-3 días o Cintas alginato +Apósito hidrocelular c/1-4 días

+/++/+++

Cavitación

SITUACIONES ESPECIALES

Alginato +Apósito hidrocelular c/2-4dias

Apósito hidrocelular o hidrocoloide c/2-4 días

++

Granula-ción

Alginato +Apósito hidrocelular c/1-2 días

+++ Granula-ción

MANTENER HUMEDAD ADECUADA

31

� La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por las características específicas del producto seleccionado.

� El apósito que se elija deberá permitir un óptimo manejo del exudado sin que se lesione el tejido periulceral.

� La mayoría de los apósitos de cura húmeda pueden combinarse entre si, al igual que con otros productos.

� Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones, se aconseja la utilización de películas barreras no irritantes.

� La hoja de valoración y registro de UPP debe abrirse a todos los pacientes ingresados en las Unidades del Hospital que se hallen en riesgo de padecer UPP o las tengan instauradas.

EL USO DE LA HOJA DE VALORACIÓN Y SU EXACTA CUMPLIMENTACIÓN ES

FUNDAMENTAL PARA MEJORAR LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL, LA UNIFICACIÓN DE CRITERIOS, Y LA CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS.

ESTA HOJA ES UN DOCUMENTO DE DOS PÁGINAS QUE SE COMPONE DE LOS SIGUIENTES APARTADOS:

Datos de cabecera:

� Datos de filiación: pegar la etiqueta identificativa o rellenar con

bolígrafo. � Datos de la valoración del paciente: incluyen la unidad y fecha en que se

realiza la valoración, fecha del ingreso en la Unidad y procedencia del paciente.

� En último lugar, el motivo del ingreso, otros problemas de salud, alergias, etc.

Valoración del riesgo de padecer UPP según escala de Braden:

� Utilizando la escala de Braden puntuar cada sub-escala, sumándolas

posteriormente para obtener la puntuación total, anotando la fecha de valoración de riesgo en las casillas superiores.

¿Cuándo debemos valorar al paciente?:

1. Valoración inicial: Primeras 24h. del ingreso. 2. Revaloración: 48-72 h. tras su ingreso. 3. Valoraciones sucesivas:

32

HOJA DE VALORACIÓN Y REGISTRO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN Motivo de ingreso:_______________________________________________________ Otros problemas de salud:_________________________________________________ Alergias: NO SI____________________________________________________ Ingresa con UPP: NO SI__ UPP de otra unidad Hospitalaria/ UPP de ingreso anterior en el mismo centro __ UPP Ambulatória __ Ambas Ha tenido úlceras anteriormente: NO SI ¿Dónde?______________________________

VALORACIÓN UPP SEGÚN ESCALA DE BRADEN

FECHA

Percepción sensorial

Exposición a la Humedad

Actividad

Movilidad

Nutrición

Roce y Lesiones cutáneas

TOTAL

REGISTRO DE ACTIVIDADES Y MEDIDAS PREVENTIVAS

MEDIDAS TIPO FECHA INICIO FECHA FINAL OBSERVACIONES

Cambios posturales

Ac. Grasos Hiperoxigenados

Sedestación

Movilización

Protección local

Superficies de apoyo

Unidad_________________________ Fecha de ingreso_____/_____/______ Procedencia: Urgencias___________

Programado_________ Traslado____________

Fecha de valoración____/_____/___

Nombre del paciente______________________________________ Habitación__________________Nº Historia___________________ Nº SIP___________________________ Edad:_____años______meses Sexo =Varón – Hembra Teléfono Fijo:____________________________________________ Móvil___________________________________________ Dirección_______________________________________________

33

LOCALIZACIÓN E IDENTIFICACIÓN DE UPP

LESIÓN FECHA INICIO FECHA CURACIÓN PROCEDENCIA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

AÑO - 20 MES -

Fecha (día)

Lesión Estadío

Tipo Tejido

Superfi cie

Piel perfil

Exuda- do

Dolor Infec- ción

Desbri- dam.

Tratam.Curas Cultivo Foto Observación Iniciales enfermera

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 = Estadío de la lesión: 1 – estadío I, 2 – estadío II, 3 – estadío III, 4 – estadío IV 2 = Tipo de tejido en el lecho de la úlcera. 0: cicatrizado/ reepitelizado, 1: epitelizado, 2: de granulación, 3: esfacelado, 4: necrótico. Especificar – a: fondo superficial, b: profunda, c: con tumefacción, d: cavitada, e: fistulizada. 3 = Superficie: medir la longitud y la anchura mayor con una regla en centímetros, anotando los dos valores en cm. 4 = Piel perilesional, 0: piel íntegra, 1: macerada, 2: eritematosa, 3: eccmatizada, 4: inflamada, 5: lacerada, 6: escoriada. 5 = Exudado o secreción, 0: inexistente, 1: escaso o ligero, 2: moderado, 3: abundante, especificar – seroso – sanguinolento – purulento. 6 = Dolor, 0: inexistente, 1: leve, 2: moderado, 3: intenso. 7 = Infección, o: no, 1: local, 2: regional, 3: sistemática. 8 = Desbridamiento, 1: cortante, 2: enzimático, 3: autolítico, 4: osmótico, 5: mecánico. 9 = Tratamiento, 1: apósito de gasas, 2: alginato cálcico, 3: Hidrocoloides, 3,1: pasta, 3,2: apósito, 3,3: hidrofibra, 4: hidrogel, 4,1: en placa, 4,2: en estructura amorfa, 5: poliuretano, 5,1: film, 5,2: hidrocelular, 5,3: hidropolimérico, 6: colagenasa,

34

7: antibacterianos, 7,1: sulfadiazina argéntica, 7,2: apositos con plata, 8: protectores de piel, 8,1: ácidos grasos hiperoxigenados, 8,2: películas de barrera. 10= Periodicidad en las curas: 0 – 2 veces al día, 1 – diaria, 2 – cada dos días, 3 – cada tres días. 11= Realización de cultivo: 1 – aspiración percutánea, 2 – frotis con hisopo, 3 – biopsia tisular. 12= Fotografía de la lesión: 0 – NO, ▪ Según el grado de riesgo de la escala de Braden: -Alto riesgo(<12 puntos) :reevaluar cada día. -Riesgo moderado(13-14 puntos):revaluar cada 3dias. -Riesgo bajo (15-16,si <75 años;15-18>75 años): reevaluar cada 7 días. ▪ Cuando se produzca cualquier cambio en la situación del paciente: -Aparición de isquemia de cualquier origen. -Intervención quirúrgica prolongada (>2-3horas). -Pérdida de sensibilidad y/o movilidad de cualquier causa. -Periodos de hipotensión prolongados. -Pruebas diagnósticas o terapéuticas que supongan reposo en cama de más de 24 horas; Arteriografía o cateterismo cardíaco. ▪ En los pacientes ingresados en las unidades de cuidados críticos se recomienda reevaluar diariamente. � Para pacientes trasladados de otras unidades, seguir la pauta de valoraciones sucesivas establecidas.

Registro de actividades y medidas preventivas:

Recoger todas las actividades preventivas que se le realizan al paciente, para poder valorar su efectividad, dejando constancia de la fecha del inicio y final de la medida utilizada, así como observaciones al respecto. � Si se realizan cambio posturales y periodicidad, aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados y pauta, si se sienta o no al paciente,… � Para el tipo de movilización: Activa (si el paciente moviliza los miembros por si solo). Pasiva (requiere ayuda, total o parcial). � Protección local: anotar si se utilizan taloneras y tipo, apósitos, y su localización. � Superficies especiales de apoyo: colchonetas y/o colchones de aire, anotar el modelo y la fecha en la que empieza a utilizarse.

Localización e identificación de UPP: � Registrar la localización de las UPP en el gráfico de la silueta humana tanto frontal como dorsal, señalar la localización anatómica, (si no estuviera en el dibujo), identificándola con un número. � Especificar la fecha de aparición y curación- si procede- y donde se ha originado la lesión.

Registro de evolución y tratamiento de las lesiones

� Esta tabla que pronto nos servirá como un sistema de codificación, ya que actualmente aún no lo hay en nuestro centro para las UPP, sirve para la valoración y registro de las lesiones, así como para su evolución y plan terapéutico adoptado. Al final de la tabla, hay una serie de claves codificadas, las cuales nos ayudan a ir registrando en las 15 columnas todos los datos de las UPP y heridas crónicas. � Fecha: en la que se realiza el registro o anotación: día/ mes/ año. Ej.29/10/06. � Lesión: poner número que identifique la lesión.

35

� Estadio: anotar clave numérica que corresponde al estadio de la lesión Ej.3: UPP de estadio Ш. � Tipo de tejido: describe el tipo de tejido del lecho de la lesión y profundidad Ej.4b: UPP necrótica profunda. � Superficie de la UPP: valor de la longitud mayor y de la anchura mayor de la misma en cm: 10 cm x 5,5cm. � Piel perilesional: estado de la piel que rodea a la úlcera. Ej.:1: piel macerada; Ej.:1+4, piel macerada e inflamada. � Exudado: anotar la cantidad de secreción y el aspecto .Ej.:3c, sería una lesión abundante y purulenta. � Dolor: intensidad del dolor del paciente por su lesión. � Infección: presencia de la infección o no, según los criterios establecidos. � Desbridamiento: señalar el tipo de desbridamiento. Ej.:1+2: desbridamiento cortante y enzimático. � Tratamiento. anotar el tratamiento tópico elegido. Ej.:5,2+6: apósito hidrocelular + colagenasa. � Curas: señalar la periodicidad de las curas a realizar. Ej.:3 curas c/3dias. � Cultivo: si se realiza cultivo de la lesión que método se utiliza. � Foto: si se realiza foto de la UPP. � Observaciones: en esta columna anotar los datos que se consideren importantes sobre la evolución o estado de la lesión. � Iniciales enfermera: iniciales o rúbrica de la enfermera que realiza la anotación.

• Se recomienda hacer un registro semanal de cada lesión, excepto en las situaciones en que se produzca un deterioro o cambio de la UPP, del paciente o se produzcan cambios en el tratamiento local o su pauta.

• Cuando la tabla de evolución esté completa, añadir otra hoja para seguir registrando, numerando dichas páginas.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:

O ESCRIBIR CON LETRA LEGIBLE, INTENTANDO RELLENAR LA MAYOR PARTE DE LOS APARTADOS.

O EL RESULTADO DE LA VALORACIÓN ASÍ COMO LA FECHA DE LA PRÓXIMA, SE REGISTRARÁ EN LA HOJA DE VALORACIÓN Y REGISTRO DE UPP, O EN SU DEFECTO EN LA HOJA DE OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA.

O MANTENER LA HOJA DE VALORACIÓN Y REGISTRO DE UPP DENTRO DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA USADA POR ENFERMERÍA.

o EN CASO DE NECESITAR MÁS DE UNA HOJA, ADJUNTAR OTRA, NUMERÁNDOLAS Y RELLENANDO TODOS LOS DATOS Y LOS APARTADOS DE LAS SUCESIVAS.

6. HOJA DE SEGUIMIENTO DE CURAS (Ver Anexos)

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HHEERRIIDDAASS NNEEOOPPLLÁÁSSIICCAASS 1. CONCEPTO, OBJETIVOS DE ATENCIÓN, ANTECEDENTES

Las heridas neoplásicas son aquellas causadas por la infiltración de un tumor en la piel y en la red vascular y linfática adyacente. Los tumores que las causan pueden ser localmente avanzados, metastásicos o recurrentes. Las infiltraciones cancerosas pueden ser primarias, debido al propio tumor, o secundarias, si son debidas a metástasis.

En un sentido más amplio del termino también se podrían considerar heridas neoplásicas las que se forman como consecuencia o secuela de la exéresis total o parcial de un tumor (traqueotomías, laringectomías, Colostomías, etc...) o como consecuencia del tratamiento aplicado, por ejemplo, las lesiones producidas por efecto de la exposición a radioterapia o quimioterapia.

Trataremos de valorar las primeras. Para los profesionales asistenciales no acostumbrados a tratar este tipo de

heridas su atención muchas veces es difícil debido a su falta de experiencia y habilidad en un tipo de heridas, que aunque tienen escasa relevancia epidemiológica, su correcta atención y cuidado pueden aportar muchos beneficios a los pacientes y a sus entornos inmediatos.

Por otra parte, exige una implicación especial con el paciente y con su entorno cuidador para aportar un escaso éxito en la curación de las lesiones, sí en cambio, un beneficio en relación con el confort y la forma de conducir el proceso en general.

Según el tipo de proceso que origina las heridas neoplásicas, estas pueden presentarse de diferentes formas:

� El carcinoma basocelular, es una lesión neoplásica muy frecuente que tiene su inicio como una pequeña erosión que se transforma en una úlcera. Estas lesiones suelen pasar desapercibidas, debido a que el paciente cree que se le está curando al cubrirse de un falso epitelio.

� También es muy frecuente la ulceración del carcinoma escamoso. Un diámetro de la lesión mayor de2cm., una elevada proliferación celular y un elevado número de mitosis aumentan la malignidad de la neoplasia.

� Los melanomas requieren una atención especial debido a que la ulceración del tumor primario y su grado de profundidad son factores importantes para el pronóstico.

� Tumores que pueden ulcerarse y manifestarse como úlceras crónicas son: los dermatofibrosarcomas, sarcomas, linfomas cutáneos, etc...

� Algunos procesos no tumorales tales como algunas úlceras crónicas, en su evolución pueden desarrollar carcinomas. Estas úlceras crónicas se pueden asentar en cicatrices de antiguas quemaduras, en trayectos sinusales debidos a osteomielitis crónicas, en fístulas crónicas en área ano-genital, en zonas de exposición prolongada a rayos UVA y a radiaciones ionizantes, así como en áreas de extravasación de quimioterápicos.

� Dermatosis, como el lupus vulgar y discoide, la actinomicosis, la lepra ,el linfogranuloma venéreo, el granuloma inguinal y la epidermolisis bullosa , que en procesos crónicos pueden dar lugar a úlceras neoplásicas.

� La epidermiolisis bullosa suele presentar multiples ulceraciones en todo el cuerpo, siendo una de sus complicaciones más habitual y grave la malignización hacia carcinoma escamoso de mucosas y piel de las extremidades.

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2. EXPLORACIÓN FÍSICA, VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 2.1. VALORACIÓN GLOBAL:

� Momento evolutivo de la enfermedad oncológica(los pacientes con úlceras tumorales suelen ser pacientes con enfermedad avanzada), así como la presencia de otras patologías asociadas.

� Pronóstico del proceso. � Posibilidades de tratamiento (quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia,

cirugía). � Historia de tratamientos realizados que pueden empeorar la lesión

(radioterapia previa). � Estado general y nutricional del paciente. � Estado funcional (índice de Karnofsky).

2.2. VALORACIÓN LOCAL DE LA LESIÓN: � Historia de la úlcera: tiempo de aparición, evolución, tratamientos previos y

respuesta. � Localización tamaño e histopatología. � Características del fondo de la lesión. � Características de la piel perilesional. � Problemas asociados: dolor de la lesión y/o durante los cambios de apósito,

mal olor exudado, estatus bacteriológico, sangrado, prurito, abultamiento del apósito.

2.3. VALORACIÓN PSICOSOCIAL

La presencia de úlceras neoplásicas alteran la imagen corporal, a veces, según la localización y extensión de la lesión pueden producir verdaderas deformaciones; el mal olor y el aspecto de úlcera son a menudo causa de pérdida de autoestima y aislamiento social. 2.4. VALORACIÓN DEL ENTORNO

Considerando previamente sus propias capacidades, las del cuidador y los recursos disponibles en el entorno, el paciente con una úlcera neoplásica podrá decidir el nivel asistencial en el cual quiere ser atendido. 2.5. ESTADÍOS DE LAS ÚLCERAS NEOPLÁSICAS: NIVEL 1: Lesión con eritema y/o induración. NIVEL 2: Lesiones nodulares sin pérdida de piel. NIVEL 3: Lesión cutánea exofítica o en forma de cavidad con perdida de piel. NIVEL 4: Lesiones exofíticas o cavidades asociadas a ostomias o fistulizaciones. 3. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN No se contemplan, puesto que no es posible la prevención de este tipo de heridas. 4. MEDIDAS DE TRATAMIENTO Objetivos de los cuidados: Proporcionar un adecuado soporte emocional. Controlar los síntomas. Intervenir en los aspectos que puedan tener influencia en el proceso de cicatrización.

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4.1. CUIDADOS GENERALES: � Soporte emocional: Algunos pacientes pueden presentar una imagen

distorsionada y a la vez presentar una herida altamente exudativa y maloliente. El impacto sobre la imagen corporal es propia e individual, y se añade a otras pérdidas, crisis y dependencias que alteran también la autoestima, sin olvidar el propio impacto del paciente neoplásico. Los profesionales nos encontramos a menudo ante un paciente en situación física y emocional muy vulnerable. La enfermería proporcionará refuerzos positivos para la autoestima del paciente para que llegue a ser pronto autónomo y asuma su estado. Asimismo deben tener la sensibilidad y la habilidad necesaria para atender las necesidades concretas del paciente y entender las formas de afrontar sus problemas para conseguir unos cuidados únicos en cada persona.

� Control de síntomas: 1. Dolor.

2. Mal olor. 3. Sangrado.

� Los aspectos que pueden incidir en el proceso de cicatrización. Son 2: � Las circustancias relacionadas con el tratamiento del paciente

neoplásico (radioterapia, quimioterapia y terapia farmacológica). � La dimensión nutrcional del paciente. (escala de Burton).

4.2. CUIDADOS LOCALES DE LAS HERIDAS NEOPLÁSICAS Los problemas de un paciente con úlceras neoplásicas debidas a las masas tumorales son: el dolor, la presencia de abundante tejido desvitalizado, el escaso de exudado, el mal olor, la infección local y la hemorragia. Dolor

El dolor puede ser continuo, relacionado con la invasión tumoral y la necrosis o dolor intermitente relacionado con los procedimientos de la cura. El dolor continuo necesita tratamiento sistémico y tópico. Para el dolor moderado, tratamiento con medidas tópicas.

Tratamiento tópico del dolor: � el manejo adecuado de la úlcera. � anestésicos locales, 45 ó 60 minutos antes de la cura. � antiiflamatorios tópicos y opioides tópicos. � el tratamiento sistémico se realiza según los criterios de la escala analgésica de

la OMS en función de la intensidad del dolor. � el tratamiento de opioides previos a la cura de la úlcera se realizará bajo

prescripción previa, con fármacos de acción rápida (fentanilo o morfina). Tejido desvitalizado, exudado mal olor e infección local:

La presencia de abundante detritus y tejido desvitalizado es una característica de las úlceras neoplásicas; ello favorece la proliferación de bacterias y por tanto, la posibilidad de infección junto a un incremento del exudado y mal olor.

Si disminuimos la cantidad de tejido desvitalizado, disminuimos también el riesgo de algunas de las complicaciones más importantes de las heridas neoplásicas, esto se consigue con la limpieza y desbridamiento, ambos elementos son claves en el cuidado de este tipo de lesiones.

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Si el lecho de la herida no es muy frágil, realizaremos la limpieza en la ducha con los objetivos de que el paciente se sienta limpio y limpiar la lesión, ya que estas heridas son exudativas y malolientes. Si ello no es posible, realizaremos la limpieza local con una suave irrigación de suero fisiológico.

Es importante el adecuado desbridamiento del tejido desvitalizado, priorizando el desbridamiento autolítico con hidrogeles en estructura amorfa o en malla, como método menos traumático, aunque en algunas ocasiones puede estar indicado el enzimático y el cortante.

El mal olor de estas heridas es debido a la proliferación de bacterias aerobias y anaerobias en el tejido desvitalizado, en un entorno mal vascularizado, produciendo una gran cantidad de exudado, y por tanto un elevado riesgo de infección local.

El control del exudado es importante para poder controlar el mal olor. El objetivo será proporcionar un ambiente húmedo al fondo de la lesión regulando la cantidad de exudado (por defecto o por exceso), esto favorecerá el proceso e cicatrización y evitará la maceración de la zona.

Hay muchos apósitos que nos pueden ser útiles en el manejo de las heridas neoplásicas (ver anexos A, B, C y D). Para mejorar la absorción del exudado y restar problemas en la piel perilesional, se pueden utilizar apósitos de alginato, hidrofibras de hidrocoloide y espumas poliméricas de poliuretano. Los apósitos de hidrogel en placa o en malla son muy útiles ya que permiten mantener un desbridamiento prolongado, y un efecto de alivio del dolor.

Para el olor de las heridas se pueden usar los apósitos de carbón activado. El carbón activado absorbe las moléculas responsables del mal olor de la herida. Nunca hay que cortar los apósitos de carbón activado ya que al desprenderse partículas de carbón podrían tatuar la herida.

Junto con la limpieza, desbridamiento y control del exudado, es importante conseguir un buen manejo de la carga bacteriana presente en la herida. Los apósitos de plata en malla de carbón activado son muy útiles ya que combinan la plata para la carga bacteriana y el carbón activado para el control del olor.

Si la herida está infectada, pueden sernos útiles las preparaciones tópicas antibióticas, ya que a diferencia de otras heridas la mala vascuralización del tumor va a impedir la acción de los antibióticos sistémicos. El metronidazol en gel al 8% cada 12 h. mejora los síntomas en 2-3 días.

En el caso de ulceras cavitadas se puede hacer llegar el metronidazol mediante una sonda o con la irrigación de la solución.

Se pueden utilizar otro tipo de antisépticos por vía tópica, pero estos puede ocasionar tirantez de la herida al igual que resecar y teñir la misma, así como enmascarar signos de infección local, (soluciones yodadas, violeta de genciana).Los apósitos de plata sustituyen a los antibióticos tópicos y antisépticos sin presentar efectos secundarios. La aplicación de antisépticos ha de considerarse como una actitud paliativa y no curativa para ayudar a descontaminar el tejido fibroso que existe en muchas úlceras neoplásicas. Sangrado

El sangrado es un problema muy frecuente en las úlceras neoplásicas debido a la fragilidad de los tejidos involucrados, así como por la posibilidad de que el tumor pueda lesionar un vaso. La mejor forma de abordar la hemorragia en las úlceras

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neoplásicas es su prevención mediante la realización de curas y cambios de apósitos que impliquen un cuidado exquisito del lecho lesional.

Durante la limpieza local hay que evitar frotar o friccionar la herida. Por otra parte los apósitos que proporcionan un ambiente húmedo previenen la adherencia de los apósitos a la herida y minimizan el riesgo de sangrado.

También pueden ser de gran utilidad apósitos no adherentes en tul, tul de silicona o tul de hidrocoloide que eviten la adhesión del apósito primario en la herida.

Si aparece el sangrado, el tratamiento será proporcional a la importancia de este:

� Cuando se trate de pequeños puntos de sangrado, se puede aplicar presión directa sobre el vaso sangrante durante 10-15 minutos junto a otros recursos como toques de nitrato de plata, toques con epinefrina, atropina tópica o adrenalina.

� Cuando haya sangrado más importante se puede utilizar adrenalina al 1/1000, pero con precaución ya que puede producir necrosis por isquemia o bien utilizar esponjas hemostáticas (espongostán).Los apósitos de alginato cálcico y los de colágeno también tienen propiedades hemostáticas, al igual que la pasta de sucralfato, si el sangrado persiste o es muy frecuente, puede ser útil la radioterapia con finalidad hemostática.

� Si la hemorragia es masiva, sedaremos al enfermo según prescripción médica y utilizaremos gasas grandes para tapar la zona y disminuir el impacto, permaneciendo presentes en todo momento.

Lesión con eritema, induración y/o lesiones nodulares sin pérdida de la integridad de la piel.

� Limpieza con suero salino. � Valorar la limpieza profiláctica con Clorhexidina diluida. � Valorar aplicar crema hidratante. � Valorar la utilización de un apósito acolchado o especial. � Puede estar contraindicada la cura en ambiente húmedo (riesgo de micosis

fungoide, etc...). Lesión exudativa

� Valorar la higiene y la limpieza con suero salino. � Valorar limpieza profiláctica Clorhexidina diluida. � Valorar limpieza por arrastre, hidrogeles o enzimáticos. � Aplicación apósito de alginato o hidrofibra de hidrocoloide en tira si hay

cavidad. � Valorar la posibilidad de utilizar un apósito de plata activado para manejar la

carga bacteriana. Lesión con signos de infección:

� Signos de mal olor y/o tejido necrótico. � Cultivo bacteriológico (frotis o aspiración). � Higiene profiláctica y limpieza con solución salina o Clorhexidina diluida. � Valora limpieza por arrastre, desbridamiento cortante, hidrogeles o

enzimáticos. � Según cultivo aplicar antibióticos locales rotándolos así como gel de

metronidazol. � Aplicar apósito de alginato o Hidrofibra de hidrocoloide (en tira si hay cavidad).

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� Valorar la posibilidad de utilizar apósitos de plata para tratamiento de la infección.

� Valoración médica de antibiótico sistémico. Lesión que produce picor

� Valorar la aplicación de xilocaína gel, esteroides o loción de calamina. � Valoración médica de antiinflamatorios y antihistamínicos sistémicos,

analgesia. Lesión dolorosa.

� Analgesia previa a la cura según indicación médica (paracetamol, mórficos, midazolam, etc...).

� Valorar la aplicación de analgesia local y mórficos locales. � Retirada cuidadosa del apósito existente. � Valorar aplicar xilocaína gel tópica una vez retirado el apósito. � Lesiones asociadas a ostomias o fistulizaciones. � Valorar la aplicación de productos barrera específicos para la zona periulceral,

preferentemente protectores cutáneos no irritantes (PCNI) que permitan fijar apósitos.

� Utilizar apósitos de absorción vertical y adaptados a la cavidad. � Lesiones localizadas en las zonas anal o genital. � Valorar baños con solución de clorina, etc...

Cuidado de la piel perilesional.

� Valorar la aplicación de un protector barrera: pomada de óxido de zinc o protector cutáneo no irritante.

� Cambio de apósito. � Valorar específicamente el nº de cambios de apósito y/o curas de forma

individualizada evitando la saturación. � El apósito debe ser lo más confortable y estético posible para cuidar la auto

imagen e interacción social.

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ÚÚLLCCEERRAASS EENN PPIIEE DDIIAABBÉÉTTIICCOO 1. CONCEPTO, OBJETIVOS DE ENFERMERIA, ANTECEDENTES

La epidemiología del pié diabético es aún desconocida ya que engloba distintas condiciones patológicas y en los distintos trabajos publicados no existe una clasificación y descripción uniformes.

En el consenso publicado por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular se define el pie diabético como una "alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie", aunque resulta mas practico etiquetar como pie diabético, todas aquellas lesiones que los diabéticos presentan en las extremidades inferiores aunque algunas de ellas no siempre entran en esta definición.

El llamado "pie diabético" constituye una causa importante de morbilidad en los pacientes afectos de diabetes mellitus (DM) pudiendo llegar a ocasionar situaciones francamente invalidantes como consecuencia de las terapéuticas quirúrgicas que a veces son necesarias aplicar.

En EEUU la diabetes supone casi la mitad de las amputaciones no traumáticas. La gangrena de las extremidades es 53 veces más frecuente en hombres

diabéticos y 71 veces más frecuente en mujeres diabéticas que en la población general, lo que supone un grave problema de salud pública actual. 1.1. OBJETIVOS a) Posibilitar al profesional los conocimientos necesarios para:

o Prevenir, o Valorar, o Diagnosticar y o Tratar con criterios científicos este problema de salud

b) Prevención de factores de riesgo basado en un plan integral para el paciente y familia c) Necesidad de elaborar un consenso sobre ulceras, basado en:

o Problemas que ocasionan al individuo y a su calidad de vida. o Prolongados tratamientos. y cuidados que requiere la persona. o la no existencia de un tratamiento único y efectivo para las

úlceras. o La necesidad de consensuar el tratamiento a utilizar. o El desarrollo constante de nuevos productos para prevención y

tratamiento.

1.2. ANTECEDENTES: ETIOPATOGENIA DEL PIE DIABÉTICO

En el paciente diabético, van a aparecer una serie de factores que unidos a la hiperglucemia crónica, van a transformar un pie normal en un pie de riesgo.

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1.2.1. FACTORES PREDISPONENTES. a) Neuropatía diabética sensitiva.

La PNP se caracteriza por la pérdida de todo tipo de sensibilidad y algo menos de fuerza lo que supone un mayor riesgo de traumatismo.

La neuropatía sensitiva clásica, generalmente afecta, primero a la sensibilidad profunda (sentido de posición de los dedos del pie, reflejos intrínsecos de los mismos) y posteriormente a la sensibilidad superficial, tanto táctil como térmica o dolorosa; lo que va a dar lugar a la pérdida de sensibilidad por un lado y a la aparición por otro lado de lo contrario, síntomas de hiperestesia o parestesias. La perdida de la sensibilidad va a suponer mayor riesgo de traumatismo y de heridas.

En la distribución de las úlceras del diabético el mayor porcentaje está en la base del primer dedo a la altura de la cabeza del primer metatarsiano, le siguen en frecuencia la base del segundo y quinto dedo y después el talón.

b) Neuropatía diabética motora.

El componente motor de la neuropatía periférica distal va a dar lugar a la pérdida de reflejos y de fuerza muscular causando la atrofia de la musculatura intrínseca del pie, consolidando distintos tipos de deformidades.

Las más prevalentes son: o Los dedos en martillo y en garra. o Las prominencias de las cabezas de los metatarsianos. o El desplazamiento anterior de la almohadilla de la grasa plantar

ya atrofiada. o El riesgo potencial de lesión, esta en función del aumento de la

presión plantar máxima en zonas concretas del pie, propicias a desarrollar ulceras.

o La ulceración neuropática clásica en el pie diabético se conoce por mal perforante plantar, es una ulcera en la planta del pie circular en forma de sacacorchos, tiende a profundizar, puede atravesar totalmente el pie.

c) Neuropatía diabética autónoma

Puede afectar al sistema sudo - motor, en cuyo caso disminuye la sudoración local con lo cual está mas seca y se agrieta con mas facilidad pudiendo producirse fisuras que pueden ser el inicio de ulceras e infecciones.

La neuropatía autónoma hace que se creen shunt arteriovenosos, que provocan que en el tejido óseo de los pies se produzca una reabsorción ósea con incremento de la acción destructora del hueso y que lo hace más susceptible de fracturarse ante traumatismos menores. Las fracturas se van a ver favorecidas a su vez por la neuropatía sensorial y motora; este proceso es conocido como neuropatía de Charcot que afecta a huesos y articulaciones causando una osteoartropatia severa que deforma los pies.

d) Macroangiopatia.

Es la afectación de vasos grandes (macroangiopatía), la macroangiopatía diabética es básicamente igual que la ateroesclerosis de los no diabéticos en cuanto a

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los fenómenos de depósito de calcio, lípidos y colesterol así como el papel de las plaquetas

La arteriopatía del diabético tiene algunas connotaciones propias como: - Ser predominantemente por debajo de rodilla. - Suele ser bilateral. - Multisegmentaria.

e) Microangiopatía. Se caracteriza por el engrosamiento de la membrana basal de los capilares que

va a dar lugar a la obstrucción de los mismos, lo que causa el adelgazamiento de la piel, la aparición de shunt arteriovenosos y la disminución de la respuesta vasodilatadora a estímulos como la hipertermia, infección, etc.

1.2.2. FACTORES PRECIPITANTES O DESENCADENANTES DEL PIE DIABÉTICO.

Aunque muchos diabéticos tienen neuropatía e isquemia importantes no desarrollan una lesión visible a no ser que haya un factor desencadenante que provoque la rotura de la piel con necrosis secundaria de la propia piel y tejidos adyacentes.

El factor desencadenante más frecuente es el traumatismo mecánico que a menudo es pequeño pero reiterado o bien actúa sobre una zona comprometida o bien condicionada por una deformidad como puede ser el hallux valgus o una callosidad. El traumatismo térmico es directo y lesiona la piel, habitualmente se produce al introducir el pie en agua excesivamente caliente o al estar cerca de una fuente de calor como una estufa, radiador o brasero, andar descalzo por la arena caliente o no proteger el pie de temperaturas muy bajas, también puede ser por utilizar bolsas de agua caliente. El traumatismo químico suele producirse por aplicación inadecuada de agentes queratolíticos, por ejemplo con ácido salicílico.

La onicomicosis, esto es la infección de la uña del pie por hongos, con ser la patología dermatológica más frecuente del pie diabético, no es mas prevalerte en el diabético que en la población normal.

Características:

� Normalmente indolora. � Engrosamiento de la uña con una coloración blanco amarillenta muy

característica, aunque a menudo hay hematoma subungueal más oscuro asociado que es secundario a la presión del calzado sobre una uña distrófica.

La tinea pedis es el intertrigo micótico entre los pliegues de los dedos, sobre todo en los espacios interdigitales III y IV.

Características: La piel se ve blanquecina, macerada y a veces con fisuras. Se acompaña de

prurito y eritema y puede ser la puerta de entrada de infecciones locales o regionales a modo de linfangitis. Frecuentemente tienen onicomicosis asociada que requiere su propio tratamiento.

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1.2.3. FACTORES AGRAVANTES DEL PIE DIABÉTICO

Los factores que pueden agravar una lesión diabética, generalmente una úlcera, poniendo al paciente en riesgo de amputación son fundamentalmente dos;

.- Aumento de la isquemia.

.- Infección: existe una relación entre la infección y la diabetes por un lado el pie del paciente diabético es mas propenso a la infección y por otro la infección aumenta la glucemia.

1.2.4. OTROS FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL PIE DE RIESGO Otros factores que van a contribuir a que un pie diabético sea de riesgo son los

enfermos ancianos que han podido tener otras complicaciones diabéticas como un IAM o un ACV que ya les supone un deterioro añadido de la capacidad de movilizarse y la calidad de vida, también que son a menudo personas ancianas con los aspectos negativos que esto a menudo conlleva en el sentido de vivir solos y tener poca ayuda, estar menudo poco pendientes de su aseo personal, etc. 2. EXPLORACIÓN FÍSICA, VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 2.1. IDENTIFICACIÓN DEL PIE DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR ULCERACIONES EN EL PIE DIABÉTICO

1

Edad avanzada o tiempo de evolución superior a los 10 años

2

Ausencia de sensibilidad (neuropatía periférica)

3

Vasculopatía periférica

4

Deformidad o Hiperqueratosis en el pie

5

Neuropatía autonómica

6

Movilidad articular disminuida

7

Obesidad

8

Disminución de la visión (retinopatía avanzada)

9

Mal control metabólico

10

Calzado no adecuado

11

Antecedentes de ulceración o amputación

12

Nivel socioeconómico bajo, alcoholismo, aislamiento social o higiene deficiente pies

2.2. CLASIFICACIÓN DE WAGNER DE LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO

Existen muchas clasificaciones de las ulceras diabéticas en función de varios parámetros, pero la clasificación mas aceptada es la de Wagner, enunciada en el año 1998 que establece los siguientes 6 categorías:

� Estadio 0. � Donde aun no hay úlcera. La piel está intacta pero hay riesgo por presencia

de zonas potenciales de ulceración como dedos en martillo, prominencia

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de cabezas de metatarsianos, hallux valgus, etc, incluye la presencia de neuropatía o isquemia aunque no haya deformidades.

� Estadio 1. � Una úlcera superficial que afecta solo a piel pero no a tejido celular

subcutáneo o más profundo.

� Estadio 2. � La ulcera afecta a tejido celular subcutáneo pero no llega a hueso ni tiene

un absceso asociado. Es profunda pero no complicada.

� Estadío 3. � La úlcera además de ser profunda cursa con osteomielitis o absceso o

artritis séptica.

� Estadio 4. � Hay gangrena localizada.

� Estadio 5. � Hay gangrena extensa (pie).

En general los grados 0 a 3 suelen ser neuropáticos y los 4 a 5 neuroisquémicos.

La clasificación es útil por ser simple y práctica pero tiene algunos fallos. Por ejemplo no discrimina entre osteomielitis en un pie bien prefundido que tiene

buen pronóstico o mal perfundido que generalmente no se va a curar y va a requerir amputación.

O por ejemplo la fascitis necrotizante aunque supone un grado 3 en un pie isquémico también casi invariablemente requiere amputación.

Esta clasificación nos permite hacernos una idea de su gravedad y de la agresividad con que hay que tratarla.

También la clasificación nos permite hacer un pronóstico acerca de su evolución y también permite homologar si van a actuar varios profesionales en ese paciente y ajustarse a protocolos establecidos.

CLASIFICACIÓN DE WAGNER

GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS

0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra,

deformidades óseas

1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel

2 Úlceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada

3 Úlceras profundas más absceso Extensa, profunda, secreción y mal olor

4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie

5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efecto Sistémico

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2.3. TABLA DE DIFERENCIAS ENTRE ÚLCERAS ISQUÉMICAS Y NEUROPÁTICAS. En las úlceras del pie diabético, al igual que entre las causas de algunas úlceras arteriales, se observan la Macro y Microangiopatía Diabéticas. Éstas son consecuencia de un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afectada, secundario a una arteriopatía generalmente crónica. Se las conoce como Úlceras Isquémicas o Angiopáticas.

La evolución y el pronóstico son complejos, y el diagnóstico diferencial es semejante al de las úlceras arteriales. Por otra parte, las Úlceras Neuropáticas se desencadenan fundamentalmente por la Neuropatía Diabética, que a su vez forma parte de la clasificación etiológica de las úlceras de extremidades.

Se trata de una alteración clínica inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que CON o SIN coexistencia de isquemia y previo desencadenamiento traumático, se produce lesión y/o ulceración del pie. En este tipo de úlceras tienen una gran influencia el control de la Diabetes, así como las alteraciones estructurales y deformidades del pie.

INDICE DE SÍNTOMAS NEUROPÁTICOS

“NEUROPATHY SYMPTOM SCORE (NSS)”

CANSANCIO, CALAMBRES O DOLOR

1 PUNTO

QUEMAZÓN, ADORMECIMIENTO U HORMIGUEOS

2 PUNTOS

SI ANTERIORES SÍNTOMAS EN LOS PIES

+ 2 PUNTOS

SI SOLO EN PANTORRILLAS

+ 1 PUNTO

SI SE AGRAVAN SOLO POR LA NOCHE

+ 2 PUNTOS

SI DURANTE EL DÍA Y NOCHE

+ 1 PUNTO

SI MEJORAN CON CAMINAR

+ 2 PUNTOS

SI MEJORAN CON BIPEDESTACIÓN

+ 1 PUNTO

INDICE = ( 0 – 9 )

PNP LEVE 3 – 4 MODERADA 5 – 6 GRAVE 7 - 9

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ÚLCERA NEUROPÁTICA ÚLCERA ANGIOPÁTICA

O ISQUÉMICA

Por diabetes y sus complicaciones ( elevación de la HbA1c)

Por factores de riesgo complementarios como el tabaquismo

Localización plantar (rara vez dorsal) Localización en dedos y talón

Sensibilidad al calor alterada Sensibilidad imperceptible

No existencia de dolor Dolor intenso

Pulsos pedios existentes Pulsos pedios muy tenues o inexistentes

Pie caliente

3. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN.

Los profesionales sanitarios cuando nos encontramos con un pie diabético, será en una de estas dos circunstancias:

� Un pie claramente de riesgo pero que aun no tenga una lesión visible, o

� Un pie con una lesión ya establecida. En ambos casos tendremos que actuar pero la actuación será diferente, en el

primer caso se tratará de prevenir y en el segundo de tratar activamente. En ambos casos para hacerlo bien se va a requerir algo que sigue siendo difícil hoy en día: la actuación de un equipo multidisciplinar que incluya a Enfermeras, Endocrinos, Ortopeda, C. Vascular etc. 3.1. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO.

Es decir identificar a aquellos diabéticos que tienen síntomas de neuropatía o macroangiopatía diabética, o bien alguna de las secuelas a ella asociadas como deformidades, o alguno de los datos estadísticos que conocemos se asocia al riesgo de pie diabético como antecedentes previos de úlcera, tabaquismo, higiene deficiente etc.

Esta identificación la vamos a hacer a través de: � Historia Clínica mediante el interrogatorio. � Exploración física:

- Presencia de síntomas que nos indiquen si el paciente tiene neuropatía distal, eso es pérdida de sensibilidad o al contrario parestesias que son tanto diurnas como nocturnas y generalmente bilaterales.

- Deformidades indoloras. - Síntomas de neuropatía autonómica como piel seca sin nada de

sudoración y caliente por la presencia de shunt AV.

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Además del interrogatorio y la exploración elemental con un diapasón y un micro filamento se puede detectar la pérdida de sensibilidad táctil y la clásica hipoestesia en calcetín. 3.2. DETECCIÓN DE NEUROPATÍA: FILAMENTO DE SEMMES WEINSTEIN.

El estudio debe realizarse en decúbito supino sin que el paciente vea al médico que lo practica y presionando con el micro filamento 1-1,5 seg. 3.3. DETECCIÓN DE ENFERMEDAD VASCULAR.

Para evaluar la existencia de isquemia el dato principal del interrogatorio es la claudicación intermitente.

Otros datos los aporta la propia inspección del pie que están fríos, sin ningún vello y con la piel pálida o cianótica y como a tensión. La falta de palpación de pulsos pedios y tibiales posteriores también indicará macroangiopatía. 3.4. EDUCACIÓN SANITARIA.

Una vez detectado el pie de riesgo lo primero y principal es la EDUCACIÓN SANITARIA.

Está demostrado que la educación del paciente diabético es el mejor tratamiento existente para reducir las tasas de ulceración y amputación.

Esta educación no se limita a los pacientes sino que HAY QUE EDUCAR TAMBIÉN A LOS PROFESIONALES SANITARIOS QUE SE RELACIONAN CON ELLOS.

Es imposible detallar todo lo que debe transmitirse al paciente, además

dependerá un poco de cada paciente, pero si debe incluir aspectos como: � Decirles que todos los días deben revisarse los pies. Esto supondrá explicarle a

algunos enfermos que tendrán que usar espejos si tienen limitada movilidad de brazos o piernas, y a otros decirles que deberá pedir ayuda familiar si no ven bien.

� Explicar medidas higiénicas: Lavarse los pies a diario no demasiado tiempo, mas o menos 5 minutos, de lo contrario se favorece la maceración de la piel, secar sin fricción, cambios frecuentes de calcetines. Usar un jabón de Ph neutro, si hay micosis por ácido, aplicar crema hidratante tras el baño. Cortar en horizontal las uñas limando las puntas etc, Asimismo deberán revisar el calzado, no todos los días pero si con cierta frecuencia, para ver como se deforma y si han andado por zonas donde pueden haberse clavado cosas etc.

� Deberán aprender a utilizar calzados sin costuras interiores ni demasiado anchos ni demasiado estrechos y al comprarlos ponérselos solo periodos cortos de 20 minutos. También deberán tener un par de calzados en buen uso siempre.

� Enseñarles a llevar calcetines que no aprieten. � Aprender a medir sistemáticamente la temperatura del agua, los braseros etc.

El otro papel es derivar adecuadamente a otros profesionales y sobre todo van a ser el C. Vascular y el Ortopeda.

Papel del ortopeda:

La descarga de un apoyo excesivo y la redistribución de cargas, va a evitar muchas úlceras. Esto se puede hacer con plantillas diseñadas a través de estudios podológicos más o menos sofisticados, desde simplemente ver donde apoya el

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paciente cuando pisa sobre un simple papel o podogramas un poco más sofisticados utilizando estudios computerizados biodinámicos de la marcha. Es adecuado utilizar una férula de descarga en un pie de Charcot.

3.5 SEGUIMIENTO EN LOS PIES DE RIESGO. En los casos que se detecten en la consulta de pie de riesgo hay que hacer un

seguimiento cada 6-12 meses según consideremos un riesgo moderado o elevado y en ese seguimiento además de interrogar y explorar al paciente hay que reforzar su educación diabetológica, pues las cosas se olvidan, si el riesgo es bajo ese refuerzo puede hacerse en reuniones de grupo pero si es alto debe e hacerse de forma individualizada.

GRADO DE RIESGO Y FRECUENCIA DE REVISIONES

DEL PIE DIABÉTICO

RIESGO SENSIBILIDAD ALTERADA

DEFORMIDAD/ CALLOS

ÚLCERA/ AMPUTACIÓN

PREVIA

REVISIONES

0

NO

NO

NO

ANUAL

1

SI

NO

NO

6 MESES

2

SI

SI

NO

3 MESES

3

SI

SI

SI

MENSUAL

4. MEDIDAS DE TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO 4.1. MEDIDAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO 1.---Control adecuado de la diabetes. 2.---Estudio y tratamiento del flujo arterial. 3.---Estado de nutrición adecuado. 4.—Drenaje, desbridamiento, toma de muestra, cultivo y antibiograma. 5.---Descartar y tratar infección. 6.---Tratamiento local de heridas. 7.---Descarga adecuada de la zona. 4.2. TRATAMIENTO GLOBAL Consideraciones generales

Desde un punto de vista global hay que considerar 2 aspectos en el tratamiento de una úlcera diabética.

- Uno mas concreto que tratará de descargar el apoyo de esa úlcera para evitar que se infecte o si está infectada evitar que la infección se extienda y un tercero favorecer o acelerar la cicatrización a través de

51

favorecer el aporte de sangre y descargar la zona afectada para que el trauma mecánico que en la mayoría de los casos la originó no siga actuando.

- El segundo grupo de factores terapéuticos a considerar es menos específico de la úlcera en concreto pero está comprobado que también influye sobre la evolución y son asegurar un buen control glucémico, un buen estado nutricional, etc.

Respecto al desbridamiento, esto es eliminar tejido necrótico y evacuar la salida del pus debería hacerse siempre que haya necesidad, que es prácticamente siempre en estadios 3 para adelante de las úlceras y siempre precozmente,. Está claramente demostrado que el desbridamiento precoz aumenta supervivencia, acorta la curación y reduce la amputación.

Controlar la infección: antisépticos locales + antibioterapia

� En el estadio II suele bastar con antisépticos locales, pero a partir del 3 hacen falta antibióticos generales.

� No existe una pauta antibiótica standard sino que habría que intentar tratar cada caso ajustándose a la etiología lo más posible. En las ulceras superficiales los gérmenes mas frecuentes son cocos Gram. + y a veces Staphilococcus aureus. En las ulceras más profundas casi siempre la flora es poli bacteriana.

� Debe tomarse un cultivo donde lo básico es que el cultivo sea fiable. Para ello la muestra debe tomarse del fondo de la úlcera una vez limpiada con suero salino yo por punción del tejido peri ulceroso.

� La antibioterapia se debe mantener un mínimo de 3 semanas. � Antibioterapia según clínica. � Duración. � Ingreso hospitalario. � Los antibióticos tópicos no están bien estudiados.

Osteomielitis

En los casos donde haya osteomielitis o se sospeche que la hay el tratamiento debe ser un poco más riguroso. Con que se vea o se toque el hueso ya es prácticamente seguro que va a haber osteomielitis.

La biopsia es mejor hacerla durante el desbridamiento que percutánea.

Vasodilatadores y hemorreológicos El 90% de las ulceras diabéticas se van a curar con descara del pie + antiséptico

local + desbridamiento + antibióticos sistémicos pero va a haber algunas con un compromiso vascular importante que eso no ser suficiente. Se ha postulado el posible papel beneficioso de diversos tipos de fármacos que favorezcan la irrigación.

Reconstrucción vascular y amputaciones

Las amputaciones deben ser lo mas económicas posibles. � Amputación transfalángica: este es un ejemplo de amputación muy económica

que después no va a necesitar tratamiento rehabilitador. Otra modalidad es la amputación radial de un dedo.

� Amputación transmetatarsiana: se basa en la resección de todas las falanges y de la epífisis distal de los metatarsianos seccionando todos los metatarsianos a nivel de su 1/3 medio en paralelo a la articulación metatarso-falángica. Siempre

52

se corta menos tejido blando que al aproximar los puntos no deben quedar a tensión. Por encima de esto esta la clásica amputación por debajo de rodilla.

4.3. ABORDAJE LOCAL SEGÚN SEVERIDAD DE LA LESIÓN. Siguiendo la clasificación de Wagner para establecer conductas:

� Grados 0, 1 y 2 pueden ser tratados ambulatoriamente. � Grados 3, 4 y 5 hay que ingresar al paciente en un centro hospitalario,

consultando con un equipo para evaluar flujo, infección, apoyo y tratamiento local.

GRADO 0

Hiperqueratosis. (Callos o durezas) ó grietas: Tratamiento:

� Crema hidratante a base de lanolina, urea ó de vaselina salicílica al 10º, después de lavado y secado correctos del pie 1-2 veces al día. La escisión debe hacerla el podólogo.

� Eliminar las durezas .Recomendable la utilización de piedra pómez. � En las fisuras o grietas están indicados los antisépticos suaves y a ser posible

que no tiñan la piel. Deformidades Si existen deformidades (hallux valgus, etc.) hay que derivar a cirugía ortopédica, para valorar la posibilidad de prótesis de silicona o plantillas. Uña encarnada

Como regla general no se deben cortar las uñas, sino limarlas; el calzado no debe comprimir los dedos. Si recidiva ésta, el tratamiento es quirúrgico. Micosis, pie de atleta

Suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecida con maceración y ruptura de la piel. Se trata con antimicóticos tópicos y evitando la humedad del pie.

GRADO 1

Ulcera superficial. Tratamiento:

� Reposo relativo del pie lesionado y descarga adecuada, durante 3-4 semanas. � Limpieza diaria con suero fisiológico y mantener medio húmedo. � Se han propuesto varios productos, entre ellos están los apósitos hidroactivos,

soluciones antisépticas, factores de crecimiento, como hidrogeles, etc. � Si se utilizan antisépticos locales hay que procurar que sean suaves, muy

diluidos y que no coloreen la piel.

GRADO 2 Ulcera profunda Tratamiento:

� Reposo absoluto y descarga del pie lesionado. � Debe sospecharse la posible existencia de infección, que se evidenciará

principalmente por los signos locales de: celulitis, linfangitis, crepitación, afectación ósea, exudado purulento, fetidez, profundidad, fístulas, gangrena.

53

� Desbridamiento cortante minucioso, eliminando tejidos necróticos, así como la Hiperqueratosis que cubre o rodea la herida.

� Los esfácelos que no pueden ser retirados con bisturí, podemos ayudarnos de productos como las enzimas proteolíticas o los hidrogeles.

� Tópicamente, ante signos de infección estaría indicado el uso de Sulfadiazina argéntica o los apósitos con plata en hidrofibra o nanocristalina, bajo estrecho seguimiento profesional.

� En lesiones muy exudativas se pueden utilizar productos absorbentes, tales como los alginatos o los apósitos de hidrofibra de hidrocoloide.

� Se instaurará siempre tratamiento antibiótico sistémico tras la toma de una muestra de la úlcera para cultivo y antibiograma.

� Se debe realizar una radiografía de la zona si se sospecha osteomielitis ante una úlcera que no sigue una evolución satisfactoria.

GRADO 3 Ulcera profunda que afecta al hueso.

Ante zona de celulitis, absceso, osteomielitis o signos de sepsis, el paciente debe ser hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirúrgico y tratamiento con antibióticos por vía parenteral.

GRADO 4 Gangrena de uno o varios dedos del pie.

El paciente debe ser hospitalizado para estudiar circulación periférica y valorar tratamiento quirúrgico (by-pass, angioplastia, amputación).

GRADO 5 Gangrena del pie.

El paciente debe ser hospitalizado para amputación.

4.4. TERAPIA LOCAL DE LA ÚLCERA DIABÉTICA SEGÚN SU ETIOPATOGENIA. .- NEUROPÁTICA

Para realizar la terapia local de la úlcera neuropática pueden formularse los siguientes principios terapéuticos:

� Descarga absoluta de la zona ulcerada (plantillas, etc.) � Apropiado tratamiento de la herida: desbridamiento del callo o rodete

hiperqueratósico y tratamiento húmedo de la herida hasta la total cicatrización con un epitelio resistente.

� Realizar un tratamiento ortopédico adecuado. � Formación al paciente de cuidados especiales y profilaxis recidivante. A pesar de las dificultades que conlleva la curación de estas úlceras, siempre lleva

implícita una probabilidad de cicatrización de la herida.

.- ANGIOPÁTICA En las enfermedades de oclusión arterial se requiere un tratamiento diferencial,

que depende principalmente del estado vascular y del resultado de la revascularización con el fin de aumentar el aporte de O2 en la zona.

.- PIE DE CHARCOT La meta fundamental del tratamiento es la prevención de la destrucción y de

la deformidad adicional del pie. Por tanto, diagnosticar en la etapa aguda de un pie hinchado, es fundamental.

54

El tratamiento es paliativo. El apoyo principal está en el uso de un molde para evitar la presión. Actualmente se están experimentando ensayos clínicos. 4.5. TRATAMIENTO LOCAL DE LAS ÚLCERAS LIMPIEZA

� Utilizar suero fisiológico a una presión suficiente para arrastrar mecánicamente restos necróticos, etc... con la mínima fuerza mecánica al limpiar con gasas o esponjas.

� No emplear Povidona yodada, Agua oxigenada, Ácido Acético o cualquier otro antiséptico de reconocida toxicidad y agresividad con los granulocitos, monocitos, fibroblastos y el tejido de granulación y en algunos casos para el organismo de pacientes sometidos a tratamientos prolongados en el tiempo.

DESBRIDAMIENTO

� Se realizará si presenta necrosis, esfacelos o detritus. Es esencial para que la herida no se infecte ya que el tejido necrótico o esfacelos son caldo de cultivo.

� El tipo de desbridamiento se decide en función del tipo, calidad, profundidad y localización del tejido necrótico así como del estado general del paciente.

� Se debe distinguir entre resección de áreas superficiales y de tejido necrótico subdérmico.

Tipos de desbridamiento: Cortante: Tijeras o bisturí. Enzimático: Colagenasas. Autolítico: Hidrogeles. Mecánico: Gasa y suero.

CONTROL DEL EXUDADO � Las úlceras exudativas curan más lentamente que las no exudativas. � El exceso de exudado puede macerar el tejido circundante. Según opiniones

expertas debe absorberse lejos del lecho de la herida. Si se utilizan estos apósitos debe tenerse cuidado para no desecar demasiado el lecho de la herida.

� Si presenta exudado purulento consideraremos tomar una muestra para cultivo y antibiograma para administrar el antibiótico adecuado.

� Existe una gran variedad de alternativas en productos de cura en ambiente húmedo dependiendo del grado de exudado. Principalmente podemos usar los apósitos de Alginatos o de fibra de hidrocoloide y en caso de poder usar apósitos semioclusivos, podríamos emplear cualquier apósito hidrocoloide o espuma polimérica.

� Proteger la piel circundante con un preparado de Oxido de zinc o con productos barrera.

INFECCIÓN LOCAL

� Recogida de muestra para cultivo y antibiograma mediante aspirado con aguja o por biopsia del tejido ulcerado.

� No usar las torundas clásicas. � La sola presencia de gérmenes parece que no interviene en el proceso de

curación. � Ante un cultivo positivo (más de 100000 colonias) se instaurará antibioterapia

sistémica.

55

� Consideraremos iniciar tratamiento tópico de dos semanas de duración en úlceras limpias que no curan o continúan produciendo exudado después de dos o cuatro semanas de curas regulares: el antibiótico debe ser eficaz contra microorganismos Gram.-negativos, Gram.-positivos y anaerobios. Son ejemplos la Sulfadiazina argéntica o los nuevos apósitos de gran poder bactericida que contienen Plata en su composición, indicados para reducir la carga bacteriana del lecho ulceral tanto de forma profiláctica como terapéutica.

� Son apropiados los apósitos de Carbón y plata. � No se deben utilizar apósitos que no permitan el intercambio gaseoso.

CICATRIZACIÓN Y REEPITELIZACIÓN

� Para estimular la cicatrización una vez esté la herida limpia, se mantendrá en un medio húmedo para favorecer la migración celular, evitando lesionar el lecho recién formado y protegiéndolo de posibles agentes infecciosos.

� En la fase de epitelización continuar con un medio húmedo y aséptico. � Usar apósitos que permitan espaciar las curas evitando la lesión de los tejidos

neoformados. 4.6. ENFOQUE RESUMIDO DEL ABORDAJE DEL PIE DIABÉTICO DIAGNÓSTICO

� De la causa desencadenante (según los síntomas de la neuropatía y la angiopatía)

� Del factor desencadenante de la lesión (contusión, infección etc.). � Del estado metabólico de la diabetes. � De los signos de infección.

TRATAMIENTO

� Terapia causal. � Óptima regulación del nivel de glucosa. � Terapia ulcerosa local. � Lucha contra la infección (terapia sistémica con antibióticos). � Absoluta eliminación de presiones en la úlcera hasta alcanzar su curación

(apoyos para caminar, silla de ruedas, reposo en cama). � Desbridamiento quirúrgico adecuado. � Tratamiento húmedo de la herida para potenciar la limpieza y desbridamiento

autolítico, favorecer la aparición de tejido de granulación y la reepitelización. � Control posterior de recidivas. � Evitar las recidivas con una correcta educación preventiva que debe incluir las

siguientes medidas mínimas de PREVENCIÓN. - Inspección diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o excoriaciones interdigitales. Se utilizará un espejo para inspeccionar la planta y talón. - Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraños, que deberán ser eliminados. - El calzado idóneo es aquel que cumple cuatro principios básicos:

.- Absorción de la carga mediante plantillas elásticas.

.- Ampliación de la carga por distribución de la presión en

56

mayor área. .- Modificación de zonas de apoyo conflictivas. .- Aportación de amplia superficie.

- Por tanto, el tipo de calzado debe ser siempre extraprofundo y ancho; cuando no existe deformidad se asociará a plantillas blandas para distribuir la presión y, si existe deformidad, a ortesis rígidas para disminuir y distribuir las presiones anormales. - Las zapatillas de deporte que tengan estas características son las más adecuadas para pasear. - Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día. - No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como playa o piscina. - No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para calentarlos. - No utilizar la resección de uñas encarnadas o callosidades. Acudir al podólogo. - No apurar el corte de las uñas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente. - Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y un buen secado, sobre todo entre los dedos. - Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo. - Aplicar crema hidratante después del baño, pero no en los espacios interdigitales por el riesgo de maceración. - Procurar caminar a diario. - No fumar. Necesidad de incidir el la reducción de los factores de riesgo. - Notificar a su enfermera o médico de familia la aparición de hinchazón, enrojecimiento o maceración, aunque sea indolora.

57

AANNEEXXOOSS ANEXO A: CRITERIOS CDC. ANEXO B:

GUIA RAPIDA DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN. ANEXO C:

HOJAS DE VALORACIÓN Y REGISTRO DE ÚLCERAS: ���� GENERAL (DOBLE). ���� VASCULAR (ARTERIAL Y VENOSA). ���� QUEMADOS. ���� POR PRESIÓN. ���� PIE DIABÉTICO.

ANEXO D:

OBTENCION DE UNA MUESTRA DE EXUDADO DE UPP Y OTRAS HERIDAS CRÓNICAS.

58

ANEXO A: CRITERIOS CDC.

Clasificaciones del Center for Disease Control (CDC).

GRADOS DE RECOMENDACIÓN DEL CDC

A

Estudios de nivel 1

Extremadamente recomendable

B

Estudios de nivel 2 o 3 ó

extrapolaciones desde nivel 1

Recomendación favorable

C

Estudios de nivel 4 ó extrapolaciones

desde nivel 2 ó 3

Recomendación favorable pero no

concluyente

D

Estudios de nivel 5 ó estudios con

incostistencia o estudios sin conclusiones

desde cualquier nivel

No se recomienda ni se desaprueba

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LOS – CDC - PARA EL GRADO Y SOLIDEZ DE LAS RECOMENDACIONES

FUERZA/ SOLIDEZ DE LA RECOMENDACIÓN

CATEGORÍA DEFINICIÓN RECOMENDACIÓN

A

Marcada evidencia de su eficacia y

beneficio clínico sustancial

Fuertemente recomendado

B

Marcada o moderada evidencia de su

eficacia, pero beneficio clínico limitado

Generalmente recomendado

C

Evidencia insuficiente de su eficacia, o su

eficacia no supera sus posibles

consecuencias adversas

Opcional

D

Moderada evidencia en contra de su

eficacia, o por sus efectos adversos

Generalmente no

recomendado

E

Marcada evidencia en contra de su

eficacia, o por sus efectos adversos

Nunca recomendado

59

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LOS - CDC - PARA DETERMINAR LA CALIDAD DE LA RECOMENDACIÓN

CALIDAD DE LA RECOMENDACIÓN

CATEGORÍA DEFINICIÓN

I

Evidencia basada en al menos un ensayo controlado - aleatorizado

correctamente realizado.

II

Evidencia basada en al menos un ensayo clínico bien diseñado sin aleatorización;

En estudios de cohortes o de casos y controles (preferiblemente de más de un

centro);

En múltiples series temporales;

O en resultados dramáticos (muy evidentes) de estudios no controlados.

III

Evidencia basada en opiniones de autoridades prestigiosas basadas a su vez en

experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

NUEVA CLASIFICACIÓN DE LA CLASIFICACION DEL CDC PARA EL GRADO Y SOLIDEZ DE LAS RECOMENDACIONES

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES “NR”

CATEGORÍA DEFINICIÓN

I A

Fuertemente recomendada para su aplicación y fuertemente apoyada por

estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados.

I B

Fuertemente recomendada para su aplicación y apoyada por estudios

experimentales, clínicos o epidemiológicos serios (de confianza) con fuerte

racionalidad teórica.

I C

Requerido por una regulación estatal o federal, o representa un estándar

establecido por una asociación

II

Sugerida para su aplicación y apoyada por estudios clínicos o epidemiológicos

sugestivos, o por un razonamiento teórico.

ASUNTO NO

RESUELTO

No se ofrece recomendación.

No existe consenso o existe insuficiente evidencia de su eficacia.

60

ANEXO B: GUIA RAPIDA DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN.

GUIA RAPIDA DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN

MEDIDAS

NIVEL DE RIESGO

PREVENCIÓN

Actividades Bajo (15 – 18)

Moderado (13 – 14)

Alto >12

Observaciones

Examen de piel

Diario

Diario

Diario

Vigilar prominencias óseas y puntos de apoyo, UPP antiguas presencia de sequedad, eritema, maceración

Higiene de piel

Diaria

Diaria

Diaria

Aseo parcial según necesidades. Agua tibia, Ph 5´5; 5. No alcoholes.

Protección

AGHO /24 h. (ácidos grasos hiperoxigenados) PCBNI (película cutánea, barrera no irritante)

AGHO /12 h. (ácidos grasos hiperoxigenados) PCBNI (película cutánea, barrera no irritante)

AGHO /8 h. (ácidos grasos hiperoxigenados) PCBNI (película cutánea, barrera no irritante)

Aplicar AGHO en zonas de riesgo de UPP con piel intacta y con un leve masaje. Utilizar PCBNI en piel sana.

Cambios posturales

C/ 4 horas.

C/ 2 – 3 horas.

C/ 2 – 3 horas.

Atendiendo a la valoración individual, situación del paciente y confort. Evitar contacto directo de las prominencias óseas y daños por fricción.

Protección local

Talones/ codos: Hidrocelular más venda tubular Fricción: apósito hidrocoloide extrafino o poliuretano.

C/ 7 días o deterioro. C/ 2 – 3 días o deterioro.

Superficies de apoyo.

S. Estáticas.

S. Dinámicas.

S. Dinámicas.

Atendiendo a la valoración individual, confort, riesgo, estado de la piel y disponibilidad.

Medición del riesgo.

Cada 7 días.

Cada 3 días.

Cada día.

Valoración inicial en las primeras 24 horas. Revaloración a las 24 horas del ingreso. Revisar si cambios o deterioro del estado.

61

HOJA DE VALORACIÓN Y REGISTRO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN Motivo de ingreso:___________________________________________________________ Otros problemas de salud:___________________________________________________ Alergias: NO SI____________________________________________ Ingresa con UPP: NO SI__ UPP de otra unidad Hospitalaria/ UPP de ingreso anterior en el mismo centro __ UPP Ambulatória __ Ambas Ha tenido úlceras anteriormente: NO SI ¿Dónde?_________________________________

VALORACIÓN UPP SEGÚN ESCALA DE BRADEN

FECHA

Percepción sensorial

Exposición a la Humedad

Actividad

Movilidad

Nutrición

Roce y Lesiones cutáneas

TOTAL

REGISTRO DE ACTIVIDADES Y MEDIDAS PREVENTIVAS

MEDIDAS TIPO FECHA INICIO FECHA FINAL OBSERVACIONES

Cambios posturales

Ac. Grasos Hiperoxigenados

Sedestación

Movilización

Protección local

Superficies de apoyo

Unidad_________________________ Fecha de ingreso_____/_____/______ Procedencia: Urgencias___________

Programado_________ Traslado____________

Fecha de valoración____/_____/___

Nombre del paciente______________________________________ Habitación_______________ Nº Historia_____________________ Nº SIP___________________________ Edad:_____años______meses Sexo =Varón – Hembra Teléfono Fijo:_____________________ Móvil__________________ Dirección________________________________________________

62

LOCALIZACIÓN E IDENTIFICACIÓN DE UPP

LESIÓN FECHA INICIO

FECHA CURACIÓN

PROCEDENCIA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

AÑO - 20 MES - Fecha (día)

Lesión Estadío

Tipo Tejido

Superfi cie

Piel perfil

Exuda- do

Dolor Infec- ción

Desbri- dam.

Tratam.Curas Cultivo Foto Observación Iniciales enfermera

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 = Estadío de la lesión: 1 – estadío I, 2 – estadío II, 3 – estadío III, 4 – estadío IV 2 = Tipo de tejido en el lecho de la úlcera. 0: cicatrizado/ reepitelizado, 1: epitelizado, 2: de granulación, 3: esfacelado, 4: necrótico.

Especificar – a: fondo superficial, b: profunda, c: con tumefacción, d: cavitada, e: fistulizada. 3 = Superficie: medir la longitud y la anchura mayor con una regla en centímetros, anotando los dos valores en cm. 4 = Piel perilesional, 0: piel íntegra, 1: macerada, 2: eritematosa, 3: eccmatizada, 4: inflamada, 5: lacerada, 6: escoriada. 5 = Exudado o secreción, 0: inexistente, 1: escaso o ligero, 2: moderado, 3: abundante, especificar – seroso – sanguinolento – purulento. 6 = Dolor, 0: inexistente, 1: leve, 2: moderado, 3: intenso. 7 = Infección, o: no, 1: local, 2: regional, 3: sistemática. 8 = Desbridamiento, 1: cortante, 2: enzimático, 3: autolítico, 4: osmótico, 5: mecánico. 9 = Tratamiento, 1: apósito de gasas, 2: alginato cálcico, 3: Hidrocoloides, 3,1: pasta, 3,2: apósito, 3,3: hidrofibra, 4: hidrogel, 4,1: en placa, 4,2: en estructura amorfa, 5: poliuretano, 5,1: film, 5,2: hidrocelular, 5,3: hidropolimérico, 6: colagenasa, 7: antibacterianos, 7,1: sulfadiazina argéntica, 7,2: apositos con plata, 8: protectores de piel, 8,1: ácidos grasos hiperoxigenados, 8,2: películas de barrera. 10= Periodicidad en las curas: 0 – 2 veces al día, 1 – diaria, 2 – cada dos días, 3 – cada tres días. 11= Realización de cultivo: 1 – aspiración percutánea, 2 – frotis con hisopo, 3 – biopsia tisular. 12= Fotografía de la lesión: 0 – NO, 1 – Si.

63

ANEXO C: HOJAS DE VALORACIÓN Y REGISTRO DE ÚLCERAS:

HOJA DE SEGUIMIENTO DE CURAS ÚLCERAS VASCULARES

FECHA:

TELF:

Nombre del paciente ____________________________________________________ Edad _______ Médico ______________________________________Centro ________________________________ Enfermero/a _______________________________________________Planta ___________________

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ALERGIAS

FACTORES DE RIESGO

HTA Diabetes Dislipemia Obesidad

Tabaquismo Sedentarismo Varices Insuficiencia arterial

Insuficiencia venosa Bajo nivel socio-económico

TIPO DE LESIÓN LOCALIZACIÓN PULSOS

Arterial Venosa Mixta

Maléolo externo Maléolo interno Talones Dedos

Sí No

CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN

Aspecto ………………… Color …………………… Diámetro ………………..

Dolor …………………….. Exudado …………………. Infección …………………

Edema …………………… Temperatura …………….. Piel periulceral …………...

TIPO DE CURA

Limpieza SF Otros …………..

Agente tópico Hidrogel amorfo Silvederma Otros …………..

Desbridamiento Cortante Enzimático Autolítico

Apósito

Alginato ……………………………….. Poliuretanos …………………………… Hidrocoloides …………………………. Plata …………………………………… Hidrogeles …………………………….. Otros …………………………………...

Vendaje

Almohadillado Elástico Inelástico Multicapa

FRECUENCIA CURA

12 h.

24 h.

48 h.

3-5 días

Semanal

OBSERVACIONES

64

HOJA DE SEGUIMIENTO DE CURAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)

FECHA:

TELF:

Nombre del paciente ____________________________________________________ Edad _______ Médico ______________________________________Centro ________________________________ Enfermero/a _______________________________________________Planta ___________________

FACTORES DE RIESGO * (C.S.) UPP ^(HOSP)

HTA SI NO *UPP hospitalaria AMBAS

(Centro de Salud)

Inmovilizado SI NO

Diabetes Tipo I Tipo II *UPP ambulatoria

Quemados

SI

1º grado

2º grado superficial

Ingresa con UPP (HOSP)

^Domiciliaria

2º grado profundo

3º grado

^De otro hospital

Otros

^UPP hospitalaria de ingreso anterior

TIPO DE CURA

Limpieza Suero Fisiológico Jabón neutro Otros

Desbridamiento Cortante Enzimático Autolítico

Agente tópico Silvederma Furacín Fucidine

Dertrase Hidrogel Otros

Apósito

Tulgrasum

Gasas Hidrocoloide

Hidropolimérico Hidrocelular Hidrofibra/ Plata

Vendaje Almohadillado

Compresivo

Elástico

FRECUENCIA CURA

12 h.

24 h.

48 h.

3-5 días

Semanal

Otros

LOCALIZACIÓN LESIONES

ALERGIAS

CARACTERÍSTICAS DE LA HERIDA

(diámetro, color, aspecto, etc.)

65

HOJA DE SEGUIMIENTO DE CURAS PIE DIABÉTICO

FECHA:

TELF:

Centro __________________________________________________ Planta __________________ Nombre del paciente ____________________________________________ Edad _____________ Médico ______________________________ Enfermero/a ________________________________

FACTORES DE RIESGO ALERGIAS

HTA Hiperglucemia Hiperlipemia

Tabaquismo Bajo nivel socio económico

TIPO DE LESIÓN GRADO DE LA LESIÓN

Neuropática Angiopática Neuro-angiopática

0 1 2

3 4 5

CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN

Aspecto ………………… Color …………………… Diámetro ………………..

Dolor …………………….. Exudado …………………. Infección …………………

Edema …………………… Temperatura …………….. Piel periulceral …………...

TIPO DE CURA

Limpieza SF Otros …………..

Agente tópico Hidrogel amorfo Silvederma Otros …………..

Desbridamiento Cortante Enzimático Autolítico

Apósito

Hidrofibra Alginato Hidrocoloides Espuma polimérica

Plata Carbón Otros Vendaje

Almohadillado Compresivo Elástico

FRECUENCIA CURA

12 h.

24 h.

48 h.

3-5 días

Semanal

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN

Plantar Dorsal

Acral Dedos

Talón

OBSERVACIONES

66

ANEXO D: OBTENCIÓN DE UNA MUESTRA DE EXUDADO DE UPP Y OTRAS HERIDAS CRONICAS.

No todas las heridas con signos de infección necesitan de forma sistemática el realizar cultivo de ese exudado ya que con limpieza y desbridamiento de la misma sería suficiente. Cuando persisten los signos de infección como pueden ser el exudado purulento entre otros y hay un evidente riesgo o presencia de osteomielitis, celulitis o bacteriemia, es cuando hay que proceder a aislar el germen responsable de la infección.

Hay 3 métodos: A.- aspiración percutánea. B.- frotis de la lesión con hisopo.

C.- biopsia tisular. A. Aspiración percutánea.

Debido a su sencillez y facilidad para obtener muestras especialmente de bacterias anaerobias en ulceras, abscesos u otras heridas es el mejor método que tenemos.

���� Material necesario: � gasas estériles. � Povidona iodada al 10%. � jeringa estéril. � aguja IM ( 0.8 x 40). � medio de transporte para bacterias aerobias y anaerobias.

���� Técnica: 1. Seleccionar la zona de la punción: se escogerá la zona de mayor tejido

de granulación o aquella en la que haya menos tejido esfacelar o necrótico. La punción se realiza a través de la piel integra.

2. Limpiar la zona con alcohol etílico o isopropílico al 70 % de forma concéntrica.

3. Desinfectar la piel perilesional con Povidona yodada al 10 %.

4. Dejar secar al menos durante un minuto. 5. Con una inclinación de la aguja aproximada de 45º y aproximándose al

nivel de la pared de la lesión realizar la punción-aspiración. Se debe aspirar entre 1-1.5 ml.

67

6. Si la lesión no es exudativa, se preparara una jeringa con 0.5 cc de suero fisiológico o agua estéril y aspirar. Hay que especificar la cantidad de suero o agua cuando se envíe al laboratorio.

7. Desinfectar la superficie de goma del medio de transporte con Povidona

yodada al 10 % dejándola secar como mínimo un minuto. 8. Introducir el contenido en el medio de

transporte. 9. Mantener los viales a una temperatura entre 2-25º y protegidos de la luz.

B. Frotis de la lesión mediante hisopo.

Esta técnica solo se debe usar cuando no se pueda proceder a recoger la

muestra mediante la biopsia o la aspiración percutánea debido a que las ulceras están colonizadas por muchas bacterias de superficie que no son el verdadero germen causante de la infección dando por tanto falsos diagnósticos.

���� Material: � suero fisiológico. � jeringa y aguja estéril. � torundas de transporte Stuar-Amies.

���� Técnica: 1. Retirar el apósito. 2. Realizar desbridamiento con bisturí de la lesión si fuese necesario. 3. Lavar con suero fisiológico de forma meticulosa la herida.

4. Rechazar el pus para el cultivo. 5. no frotar vigorosamente la ulcera. 6. usar hisopo estéril. 7. Girar el hisopo realizando movimientos rotatorios de izquierda a

derecha y de derecha a izquierda. 8. Recorrer con el hisopo los extremos de la herida abarcando 10 puntos

distintos en los bordes de la herida.

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9. Colocar el hisopo dentro del medio de transporte. También hay hisopos libres de oxigeno para la detección de bacterias anaerobias.

C. Biopsia tisular

Es un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica, pero generalmente de uso restringido a la atención especializada. Se tomarán muestras de tejidos por escisión quirúrgica de zonas que manifiesten signos de infección. Las muestras líquidas se obtendrán por aspiración con jeringa y aguja.

NORMAS BÁSICAS Y COMUNES PARA LA RECOGIDA Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS.

• Cada muestra deberá de ir acompañada de un volante de petición y estar perfectamente identificada.

• Es conveniente la toma junto a la cama del enfermo.

• Efectuar la toma en el sitio exacto de la lesión con las máximas condiciones de asepsia que eviten la contaminación de microbios exógenos. Todas las muestras deberán ser enviadas lo más rápidamente posible al laboratorio de microbiología.

69

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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71

SSUUTTUURRAASS

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ÍÍNNDDIICCEE SSUUTTUURRAASS

PPÁÁGGIINNAA

� TIPOS DE HERIDAS 73

� VACUNACIÓN ANTITETÁNICA 73

� HILOS DE SUTURA 74

• TIPOS DE HILOS DE SUTURA.

• SUTURAS IRREABSORBIBLES.

• SUTURAS ABSORBIBLES.

� AGUJAS DE SUTURA 76

� GRAPAS 78

� SUTURAS ADHESIVAS 79

� MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA SUTURAS 81

� ANESTESIA LOCAL 81

� TÉCNICAS DE LAS SUTURAS 84

� REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 87

73

La mayoría de las heridas requieren un tratamiento específico como es la

sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelización más sencilla y mejorando el aspecto estético de la cicatriz. Las suturas son fáciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, así que es una técnica que todo enfermero debe conocer. Antes de conocer las técnicas propias de cada tipo de suturas, es preciso conocer algunos elementos básicos. TIPOS DE HERIDAS

• Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolución (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas).

• Sucia: herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han pasado más de 6-12 horas.

VACUNACIÓN ANTITETÁNICA

En toda agresión en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunación antitetánica del paciente. Según el mismo, se hará profilaxis o no.

ESTADO DE VACUNACIÓN HERIDA LIMPIA BAJO RIESGO

HERIDA SUCIA ALTO RIESGO

No vacunado, incompleto o Desconocido

1 dosis de Td 1 dosis de Td + Gamma-globulina

Completa y + de 10 años 1 dosis de Td Recuerdo a los 10 años

1 dosis de Td

Completa y + de 5 años y – de 10 años Nada 1 dosis de Td

Completa y + de 5 años Nada Nada

74

HILOS DE SUTURA. Se dispone en el mercado de diferentes tipos de suturas, el empleo de un determinado material de sutura o del tipo de aguja puede significar una diferencia en el resultado final. Por lo tanto esta elección debe estar basada en criterios científicos y no en costumbres de uso, en ocasiones, poco correctas. Tipos de hilos de sutura

• Según su origen:

o Naturales (seda, catgut) o Sintéticos (polímeros sintéticos)

• Según su configuración física:

o Multifilamentos → su estructura microscópica consiste en varios hilos trenzados, son más fáciles de manejar y rasgan menos los tejidos. La retirada es más dolorosa debido a la interposición de tejido cicatrizal en la estructura trenzada. Pueden estar revestidos para disminuir su capilaridad.

o Monofilamentos → su estructura es un hilo único, son más dimciles de manejar por su rigidez y memoria, precisando más nudos que los multifilamentos para que no se deshaga la sutura. Son más caros, pero mejor tolerados por el organismo y menos propensos a que la herida se infecte.

• Según su calibre: El grosor del hilo de suturas se mide en ceros a más ceros menor calibre.

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Suturas irreabsorbibles

No son degradadas por el organismo. Se utilizan en suturas cutáneas que vayan a ser retiradas o para estructuras internas que deben mantener una tensión constante. Seda:

• Composición → material natural trenzado

• Indicaciones → para suturas cutáneas y extraíbles generalmente

• Observaciones → reacción nsular importante Nylon:

• Composición → material sinténco (poliamida) monofilamento (Ethilon, Nylon) o

multifilamento (Terilene)

• Indicaciones → suturas cutáneas precisas, estructuras internas que deban

mantener una tensión constante y en microcirugía

• Observaciones → es más caro y dimcil de manejar que la seda. Tiene más

memoria y precisa más nudos para evitar que se deshaga la sutura. La

reacción tisular es mínima.

Polipropileno

• Composición → material sinténco (polipropileno) monofilamento (Prolene,

Surgilene)

• Indicaciones → Sutura cutánea connnua intradérmica

• Observaciones → es una sutura muy suave y con mucha memoria, por lo que

precisa más nudos que el nilón para que no se deshaga. Reacción tisular

mínima.

Poliéster

• Composición → material sinténco (fibras de poliéster) trenzado revesndo

(Ethibond) o no revestido (Mersilene, Dacron)

• Indicaciones → no ofrece ninguna ventaja sobre la seda y es más caro. Se

emplea en cirugía cardiovascular

• Observaciones → muy resistente

Suturas absorbibles Desaparecen gradualmente del organismo por reabsorción biológica o

hidrólisis, provocan una reacción inflamatoria en el organismo. Se utilizan en suturas

profundas o no extraíbles.

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Catgut

• Composición → material natural enrollado (submucosa intesnnal de

oveja o serosa intestinal de vaca) sin tratar (catgut simple) o tratado con sales

de cromo para aumentar su resistencia (Catgut cromado).

• Tiempo de absorción → 7 días para el catgut simple y 20 para el

cromado

• Indicaciones → sutura de mucosas y ligaduras de pequeños vasos,

sutura de planos profundos en ausencia de otras suturas

• Observaciones → actúa como un cuerpo extraño y puede interferir en la

cicatrización por que se aflojan los nudos con facilidad. La tendencia actual es a

utilizar otros productos.

Poliglactín 910

• Composición → material sinténco trenzado revesndo (Vicryl)

• Tiempo de absorción → 60 días

• Indicaciones → suturas dérmicas, tejido celular subcutáneo, suturas

profundas y ligaduras de pequeños vasos

• Observaciones → reacción nsular mucho menor que el catgut y más

caro que éste.

Ácido poliglicólico

• Composición → material sinténco trenzado (Dexon)

• Tiempo de absorción → 120 días

• Indicaciones → similares a las del Vicryl

Polidioxanona

• Composición → material sinténco monofilamento (PDS)

• Tiempo de absorción → 180 días

• Indicaciones → similares a las del Vicryl

AGUJAS DE SUTURA Están diseñadas para llevar el hilo de sutura a través de los tejidos produciendo

el mínimo daño. Su elección viene determinada por el tipo de tejido a suturar, su

accesibilidad y el grosor del hilo empleado.

Tipos de aguja según la forma

• Rectas → se manejan con los dedos no con el porta-agujas, permiten menos

precisión. Se emplean para cierres cutáneos de incisiones largas.

• Curvas → se manejan con el porta-agujas, permitiendo una mayor precisión y

accesibilidad. Pueden ser de 3/8 o de 1/2 círculo

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Tipos de agujas según la sección

• Triangulares → poseen bordes cortantes. Permiten atravesar tejidos de elevada resistencia, como la piel, el tejido subcutáneo y las fascias. Las agujas tapercut son triangulares en su parte distal y cónicas en el resto, se utilizan para suturar tejidos de resistencia intermedia.

• Cónicas → sus secciones son redondas, afilándose progresivamente hasta la punta. Pueden tener la punta afilada o roma. Están indicadas para tejidos blandos (peritoneo, aponeurosis o parénquimas) no son útiles para suturas cutáneas

• Espatuladas → son relativamente planas, tanto en la punta como en la base, y con bordes cortantes angulados a los lados. Se usan en oftalmología.

(Diferentes tipos de agujas, según su sección)

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Tipos de agujas según el ojo

• Atraumáticas → el hilo está insertado directamente en el cuerpo de la aguja. Producen menor traumatismo en los tejidos que las traumáticas y son más cómodas de utilizar. Son las más utilizadas.

• Traumáticas → poseen un ojal para enhebrar la aguja. Son muy poco utilizadas. Se les llama también, agujas viudas.

GRAPAS Vienen disponibles en distintas anchuras (W = grapas anchas, R = grapas normales) en grapadoras desechables precargadas con un número variable de grapas (35 o 10) El empleo de las grapas frente a las suturas presenta ciertas ventajas:

• Rapidez con la que se realiza la sutura

• Resistencia de la sutura

• Reacción tisular nula

• Las grapas no penetran totalmente la piel, por lo que se disminuyen las posibilidades de infección

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Indicaciones

• Heridas lineales en el cuero cabelludo

• Cierre temporal de heridas en pacientes que van a ser trasladados o con otras lesiones graves

Contraindicaciones

• Heridas en la cara y en las manos. En otras zonas, como la espalda o los pliegues, su colocación resulta poco confortable para el paciente, por lo que se evitará su colocación.

• Regiones donde vaya a realizarse un TAC o una RNM.

SUTURAS ADHESIVAS Las suturas adhesivas (Steri-strep, Cicagraf, etc.) consisten en cintas de papel poroso adhesivo capaz de aproximar los bordes de una herida o incisión. Están disponibles en presentaciones estériles, en distintas anchuras y longitudes, aunque pueden cortarse al tamaño apropiado según necesidades. Si no se dispone de éstas, el esparadrapo de papel microporoso da resultados parecidos.

Ventajas

• No es necesario la aplicación de anestesia local

• Rapidez y sencillez de aplicación

• No quedan marcas de puntos

• No precisa la retirada de la sutura

Indicaciones

• Heridas lineales superficiales con poca tensión (frente, barbilla, eminencia malar, tórax, superficies no articulares de las extremidades y pulpejo de los dedos.

• Heridas en pacientes ancianos o en tratamiento con corticoides, cuya piel es fina y frágil.

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• Heridas con alto potencial de infección

• Refuerzo de la herida tras la retirada de puntos. Contraindicaciones

• Heridas irregulares y a tensión.

• Heridas en las que no se puede detener el sangrado o las secreciones.

• Heridas en el cuero cabelludo o en zonas pilosas, pliegues y superficies articulares.

Adhesivos tisulares Los adhesivos tisulares son una alternativa aceptable al cierre estándar de las heridas para la reparación de las laceraciones traumáticas simples. Ofrecen el beneficio de disminuir el tiempo del procedimiento y reducir el dolor, si los comparamos con las suturas. Sin embargo, en diversos estudios realizados, se observa una mayor tasa de dehiscencias con los adhesivos tisulares.

Los más utilizados son los cianoacriatos. Al contacto con el aire se polimeriza para formar una película adhesiva que se seca en unos pocos segundos quedando los bordes de la herida tan fuertemente adheridos como con sutura, desapareciendo de forma espontánea entre 1 y 2 semanas. Deben ser usados con precaución en las zonas afectadas por los pliegues como por ejemplo las rodillas, nudillos y codos, en las manos y los pies, en las heridas con signos de infección o anfractuosas y en las mucosas (zonas húmedas) como por ejemplo los labios. Deberá, así mismo, usarse con precaución en las manos ya que el movimiento repetido y el lavado diario liberan la capa adhesiva en pocos días antes que se complete la curación. En la cara y áreas de menor movimiento usualmente permanece entre 7 y 14 días desprendiéndose con la epidermis.

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MATERIALES E INSTRUMENTAL PARA LAS SUTURAS

• Suturas del tipo elegido para cada herida.

• Porta- agujas

• Pinzas de disección con y sin dientes

• Tijeras

• Bisturí

• Grapadoras

• Pinzas quita grapas

• Material necesario para realizar la operación dentro de las reglas de la asepsia.

ANESTESIA LOCAL El término anestesia proviene del griego an, que define la ausencia, y de aísthesis, que define la sensación de dolor. La secuencia anestésica es por este orden:

1. Bloqueo simpático (vasodilatación y aumento de la temperatura) 2. Pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica 3. Pérdida propioceptiva 4. Pérdida de la sensación tacto-presión 5. Parálisis motora

Tipos de anestesia local

1. Por infiltración (percutánea) 2. Bloqueo de campo 3. Por bloqueo regional (nervio periférico menor o mayor) 4. Tópica (epidérmica y mucosa)

Infiltración Se considera como infiltración local la administración del anestésico en el sitio donde se va a realizar la intervención, por ejemplo, en los bordes de una herida o lesión. Esta inyección se efectúa en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis, por lo cual es poco frecuente observar complicaciones severas y generalmente se realiza con gran seguridad.

82

(Intralesional) (Perilesional) Técnica

Se inicia la técnica con un habón intradérmico con una aguja de muy pequeño calibre y bisel hacia abajo ya que, debido a la rica inervación de la dermis, suele presentarse dolor, que se puede disminuir mediante maniobras de contraestimulación en la misma zona, ya sea mediante presión continua, percusión o aplicación de frío local. A partir de este habón inicial se realiza la infiltración a medida que avanza la aguja, de forma que el habón se transforma en una "salchicha".

Cuando se requiere infiltrar amplias zonas de piel, es recomendable el uso de agujas largas, de 5-9 cm., que permiten una mayor área de inyección mediante maniobras de reacomodación de la aguja en el espacio subcutáneo. De esta forma no sólo disminuye el dolor producido, puesto que la inervación de este espacio es menor que el de la dermis, sino que excluye la necesidad de múltiples punciones. Por lo tanto, si se desea disminuir el dolor de la inyección, es aconsejable inyectar a partir de planos profundos hacia los superficiales, permitiendo que la difusión del anestésico hacia éstos vaya actuando gradualmente con el objeto de disminuir la sensibilidad cuando se llegue a la infiltración del plano epidérmico. Bloqueo de campo

El bloqueo de campo no pretende depositar el anestésico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee transmisión de los impulsos generados en el tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar una inyección de solución anestésica en los tejidos circundantes a la lesión a través de los cuales le llega la inervación.

Técnica

Se utiliza la técnica "geométrica" de infiltración, que consiste en circundar el sitio operatorio con una figura geométrica (un triángulo o, más comúnmente, un rombo) construida por líneas de anestésico local depositado subcutáneamente al inyectar en el retroceso después de haber insertado una aguja a lo largo de las líneas imaginarias que componen el rombo.

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Bloqueo regional

El objetivo es obtener bloqueo sensitivo y en general, bloqueo motor. El bloqueo sensitivo se refiere a la interrupción de la señal dolorosa (analgesia) como también la señal de temperatura, tacto, presión y posición que viene de la periferia.

Tópica Consiste en la aplicación directa del agente anestésico sobre la piel o las mucosas produciendo inhibición de estímulos dolorosos, táctiles y térmicos. Se presenta en forma de crema, spray oral, colirio, etc. Crioanestesia Es otro tipo de anestesia local tópica y su mecanismo consiste en inhibir mediante el frío el impulso nervioso. El más conocido y utilizado es el cloruro de etilo (Cloretilo) Precauciones:

• No se deben emplear para los ojos ni inhalarlos, dada su alta toxicidad

• Pueden ocasionar alteraciones de la sensibilidad, de la pigmentación e incluso necrosis, cuando se combinan con adrenalina.

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TÉCNICAS DE LAS SUTURAS. Líneas de Langers:

Las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y así lo mas estética posible).

(Líneas de Langers) Preparación del campo:

• Limpieza de la herida con suero fisiológico

• Desinfección de los bordes de la herida

• Aplicación de anestesia local (cuando sea necesaria)

• Pintado de la herida con antiséptico de elección

• Lavado de manos y colocación de guantes estériles

• Colocación del campo estéril delimitando la zona

• Sutura Tipos de sutura:

• Continua o Indicaciones:

� Heridas largas, rectilíneas.

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� En zonas que no están sometidas a tensión. � Zonas donde la estética es primordial (la forma continua

intradérmica). o Contraindicaciones:

� Heridas sucias � Con signos de infección � Necrosis � Mala vascularización.

o Técnica:

� Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión.

� Usar las pinzas para separar el tejido. � Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el

eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda.

� Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida.

� Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

• Discontinua:

o Indicaciones:

� Laceraciones, para reaproximación de bordes. � En zonas de tensión, supra-articulares.

o Contraindicaciones:

� Heridas sucias

� Con signos de infección

� Necrosis

� Mala vascularización.

o Técnica: � Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la

colocación de puntos simples anudados por separado. � Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras

que con el porta-agujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro

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borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior.

� De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.

� Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1cm).

� En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Así los puntos quedan colocados de forma simétrica.

(Suturas discontinuas)

(S. continuas – S. con grapas)

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