Doc.dr.sc. Tomislav Čanić MEF & KBC, Zagreb [email protected]
description
Transcript of Doc.dr.sc. Tomislav Čanić MEF & KBC, Zagreb [email protected]
Doc.dr.sc. Tomislav ČanićMEF & KBC, Zagreb
Kada i kako operirati endometriom jajnika ?
Dopustivi gubitak fertilnosti? kirurška redukcija ovarijske rezerve
• Patogeneza i histologija – pseudocista• 17-44% žena s endometriozom razviju endometriom(e)• Štetno djelovanje na jajnik - nazočnost endometrioma
– Ovulatornost– AFC– Serumski AMH– Odgovor na gonadotropine
• Štetno djelovanje na jajnik - povezano s operacijom– Ovulatornost– AFC– Serumski AMH– Odgovor na gonadotropine
• Alternativne tehnike - smanjiti negativan utjecaj operacije na ovarijsku rezervu
• Recidiv endometrioma ?
Nazočnost stanica/tkiva ciste u okolnom tkivu jajnika
• Morfološki normalno tkivo jajnika oko zrelih teratoma, benignih cista i endometrioma u 92%, 77% i 19% (p<
0,001)• Uredna vaskularizacija u 84%, 78% i 22% (p<
0,01)• Mikroskopska endometrioza u okolnoj stromi u 82% uzoraka, kod ostalih cista bez
promjena u stromi• Korteks ovarija, premda rastegnut i stanjen rastom dobroćudnih novotvorina nije
morfološki promijenjen, osim u endometrioze !• Smanjen broj i aktivnost folikula uz endometriom
Maneschi et al., AJOG 1993.
Broj antralnih folikula, broj postignutih oocita iz jajnika s
endometriomom i kontralateralnog bez endometrioma, prvi IVF ciklus
jajnik s jajnik bez p N= 81 endometiomom endometrioma
_____________________________________________________________________
N antralnih folikula 7,7 ± 1,0 8,5 ± 0,9 0,3
N aspiriranih oocita 6,0 ± 0,4 6,1 ± 0,5 0,8
N aspiriranih oocita,endometriom >25 mm 5,8 ± 1,4 6,6 ± 1,1 0,5 _____________________________________________________________________
Almog et al., FS 2011.
AFC jajnika zahvaćenih raznim cistama i kontralateralnog – normalnog jajnika
Almog et al., FS 2010.
jajnik sa jajnik bez pcistom ciste
________________________________________________________________________
Funkcionalna cista (n=198) 8,5 ± 0,7 8,8 ± 0,6 0,39
Endometriom (n=53) 7,5 ± 0,7 9,3 ± 0,9 0,03
Dermoid (n=14) 11,9 ± 2,3 9,2 ± 1,6 0,16
Multilokularna cista (n=8) 7,2 ± 2,9 7,5 ± 2,0 0,90 ________________________________________________________________________
AMH (ng/mL): kontrolna skupina, neoperirane s endometriomom i prethodno cistektomirane, po dobi
kontrolna neoperirane prethodno p dob skupina s endometriomom cistektomirane
(n=1323) (n=141) (n=147) _________________________________________________________________________________
≤ 30 3,9 ± 0,1 3,0 ± 0,3 1,7 ± 0,25 < 0,001
31 - 35 3,3 ± 0,08 2,3 ± 0,2 1,5 ± 0,14 < 0,001
≥ 36 1,98 ± 0,08 1,35 ± 0,19 0,53 ± 0,07 < 0,001 _________________________________________________________________________________
Hwu et al., Reprod Biol Endocrinol 2011.
Faktor konverzije u pmol/L = 7,14286
Učestalost ovulacija prije i nakon operacije unilateralnog endometrioma
Horikawa et al., J Assist Reprod Genet 2008.
N= 28 Zahvaćeni Jajnik (%)
Nezahvaćenijajnik
(%)
Prije operacije 34 66Nakon operacije 17 83
Za SVE: p < 0,01
Serumski AMH žena sa sterilitetom, s minimalnom/srednjom endometriozom
Lemos et al., FS 2008.
Skupina s endometriozom
(n=17)
Skupina s tubarnim čimbenikom
(n=17)
Srednja vrijednost ± SD AMH u serumu (ng/mL) 1,26 ± 0,7 2,02 ± 0,72
p < 0,004
Konverzija u pmol/L = 7,14286
Utjecaj neoperiranog uni- i bi-lateralnog endometrioma na AMH
Hwu et al., Reprod Biol Endocrinol 2011.
Skupina s unilateralnim
endometriomom
Skupina s bilateralnim
endometriomima
Srednja vrijednost ± SD AMH u serumu (ng/mL) 2,45 ± 0,17 1,56 ± 0,24
p < 0,05
Utjecaj prethodno operiranog uni- i bi-lateralnog endometrioma na AMH
Hwu et al., Reprod Biol Endocrinol 2011.
Skupina s unilateralnim
endometriomom(n=81)
Skupina s bilateralnim
endometriomima(n=66)
Srednja vrijednost ± SD AMH u serumu (ng/mL) 1,48 ± 0,14 1,01 ± 0,11
p < 0,05
stimulirani ciklusi - IVF, N folikula, pred hCG. Endometriozom zahvaćen vs. kontralateralni jajnik, operiran i neoperiran
Stanje jajnika, studija N Zahvaćen jajnik Nezahvaćen jajnik pNeoperirani jajnik
Somigliana, 2006. 36 3,0 ± 1,7 4,4 ± 2,2 0,01 Almog, 2011. 81 6,0 ± 0,4 6,1 ± 0,5 n.s. Benaglia, 2011. 84 5,3 ± 2,8 5,6 ± 3,5 n.s.Operirani jajnik - (stripping)
Loh, 1999. 12 4,6 3,6 n.s. Ho, 1999. 38 1,9 ± 1,5 3,3 ± 2,1 < 0,001
Somigliana, 2003. 46 2,0 ± 1,5 4,2 ± 2,5 < 0,001
Ragni, 2005. 38 1,8 ± 1,8 4,5 ± 2,0 < 0,001
Duru, 2007. 28 3,1 ± 1,8 4,4 ± 1,4 < 0,05 Almog, 2010. 81 4,7 ± 3,9 7,5 ± 4,7 < 0,001
Benaglia, 2010. 93 3,4 ± 2,4 5,7 ± 3,0 < 0,001Operirani jajnik - (laser)
Donnez, 2001. 87 5,2 ± 3,0 6,1 ± 0,5 n.s.
Alborzi, 2007. 40 2.6 ± 1,6 5,6 ± 3,5 n.s.
Uredno tkivo ovarija, odstranjeno uz preparat – razne ciste LAP & LPSC
Alborzi et al., FS 2009.
Patohistološka analiza LPSC operiranih r. cista
Muzii et al., FS 2002.
Endometriomi (n=26)
Ostale * ciste (n=16)
Susjedno tkivo normalnog ovarija
14 (54%) 1 (6%)
Potpuna odsutnost folikula
10 1
Samo primordijalni folikuli 3 -
Primordijalni i primarni folikuli
1
Primarni i sekundarni folikuli
-
* 7 seroznih, 6 dermoidnih i 3 mucinozne ciste
PH analiza 48 LPSC odstranjenih endometrioma
Muzii et al., HR 2005.
N= 70 Mjesto izvorne, parijetalne adhezije ciste
Intermedijarni dio ciste
Peteljka ciste, u hilusu jajnika
Debljina tkiva (mm)(sr.vrij. ± SD) 1,2 ± 0,4 1,4 ± 0,5 1,6 ± 0,6Nazočnost tkiva jajnika
Debljina tkiva jajnika(mm)(sr.vrij. ± SD)
31
0,3 ± 0,2
26
0,29 ± 0,13
34
0,8 ± 0,36Kvaliteta tkiva 0 jajnika (G) 1 2 3 4
14 29% 15 31% 0 1 2% 1 2%
10 21% 13 27% 3 6% 0 0
0 1 2% 4 8% 11 23% 18 37%
G: 0= kompletan izostanak folikula, 1=samo primordijalni f., 2=primordijalni i primarni f., 3=malo sek.f., 4=primarni i sekundarni f., kao u normalnom jajniku
PH analiza LPSC odstranjenih endometrioman %
___________________________________Uredna stroma ovarija uz diseciranu čahuru 61 100Nazočnost Corp.albicansa 30
49Primordijalni folikuli unutarčahure 42 69Broj primordijalnih folikula 7 1-25 __________________________________________________________
Hachisuga & Kawarabayashi , HR 2002.
Debljina čahure i (neželjeno prisutnog) normalnog tkiva jajnika uz endometriom
Muzii et al., FS 2011.
N=50 Iskusan operater
Specijalizant p
Pseudočahura endometrioma(mm) 1,51 ± 0,37 1,91 ± 0,44 0,005
Priključeno tkivo normalnog jajnika 0,49 ± 0,30 0,97 ± 0,29 0,002
Idiopatska prijevremena afunkcija jajnika u općoj populaciji = 1.1%
Busacca et al., AJOG 2006.
Prevalencija postoperacijske afunkcije jajnika s prijevremenom menopauzom u operiranih zbog obostranih endometrioma jajnika = 2.4%
AMH, Inhibin B i FSH prije i nakon operacije
N X SD SE p
AMH prije 121 24,80 9,48 0,89
< 0,001AMH nakon op. 121 20,42 8,73 0,82
N X SD SE p
Inhibin B prije 121 59,74 27,33 2,57
0,017Inhibin B nakon op. 121 55,00 27,37 2,57
N X SD SE p
FSH prije 121 6,69 2,80 0,26
0,205FSH nakon op. 121 7,16 3,87 0,36
Disertacija Ćorić, 2011.Tsolakidis et al., FS 2010.
AFC operiranog i zdravog jajnika
Skupina N X SD Min MaxPercentile
p25. Medijan 75.
AFC
Operirani
jajnik121 8,50 4,35 2 19 4,50 9,00 12,00
<0,001Zdravi jajnik 121 18,57 4,34 8 29 16,00 19,00 21,00
Disertacija Ćorić, 2011.Tsolakidis et al., FS 2010.
Utjecaj tehnike hemostaze na AFC
Operacija N X SD Min Max
Percentile
p25. Medijan 75.
AFC
A-Šivanje 61 12,18 2,37 7 19 10,00 12,00 14,00
<0,001B-Koagulacija 60 4,75 2,13 2 10 3,00 4,50 6,00
Disertacija Ćorić, 2011.Tsolakidis et al., FS 2010.
IVF-ISCI uspjeh, operirani endometriom vs. kontrola
Endometrioza(n=68)
Kontrolna skupina(n=136)
p
Odustanak od stimulacije
Hiperstimulacije 1 (2%) 20 (15%) < 0,001
Slabi odgovor 17 (28%) 8 (6%) < 0,001
N postignutih oocita 5,7 ± 4,0 7,2 ± 3,6 0,024
PR po započetom ciklusu 7 % 19 % 0,037
PR po ET 14 % 28 % 0,11
Implantacija 5 (7%) 33 (16%) 0,048
Poroda po započet.ciklusu 4 % 17 % 0,013
Poroda po ET 8 % 25 % 0,049
Somigliana et al., HR 2008.
šteta na jajniku nakon op.endometrioma
12/93 = 13% (95% CI, 7-21%)
Benaglia et al., HR 2010.
Patogeneza operacijom uzrokovane štete na jajniku
• Slučajno/neželjeno odstranjivanje zdravog tkiva jajnika pri cistektomiji
• Uništavanje folikula kao posljedica elektro/termo-koagulacije za hemostazu
• Kompromitiranje vaskularizacije jajnika i fibroza nakon lokalne upalne reakcije
Dobrobit operirane vs. neoperirane, meta-analiza
Tsoumpou et al., FS 2009.Vercellini et al., HR 2009.
Razmišljanja prije operacije endometrioze, pacijentice indicirane za IVF
G Velasco & Somigliana, HR 2009.
Kirurški postupak s endometriomom
• Poveća-n,-ti rez jajnika, kako bi se lakše prepoznala granica endometriom-jajnik (“cleavage-plane”)
• Stripping ? Fenestracija – koagulacija ? RCT !!• Odvajati endometriom što bliže pseudočahuri• Selektivna, NE “opća” uporaba bipolarne struje• Izbjeći kidanje/štetu krvnih žila blizu hilusu• Otežana disekcija/stripping ili endometriom >8 cm,
koagulirati i ostaviti ostatak endometrioma uz hilus• Intraovarijski šavi
Canis et al., HR 2001.Disertacija Ćorić, 2011.
Zaključci Važnost pravilne dijagnostike Endometriom ovarija povezan sa smanjenom
ovarijskom rezervom od početka Odstranjivanje endometrioma dovodi do daljnjeg
smanjenja ovarijske rezerve Obostrani endometriomi imaju veći negativni utjecaj,
prije i/ili nakon operacije Odrediti AMH preoperacijski, zbog prepoznavanja rizika
postoperacijskog gubitka folikulogeneze – prijevremene menopauze
Zaključci 2o Kod operacije izbjeći
o Odstranjivanje perikapsularnog tkiva – stromeo Odstranjivanje dijela pseudokapsule u hilusu jajnikao Prekomjernu koagulaciju
o Mali, asimptomatski endometriom (<4 cm ESHRE guidelines,
2008.) koji “ne smeta” aspiraciji folikula, NE treba odstraniti prije IVF-a
o Prevencija recidiva i re-operacije primjenom HOKo Koristiti endo-šave, što manje bipolarnu strujuo Zainteresiranima za trudnoću u budućnosti, s malim
endometriomom – hoćemo li ga odmah odstraniti, ili ćemo prepisati HOK do realizacije trudnoće?