Doç. Dr. E.Timuçin Oral

BİPOLAR BOZUKLUK

Bipolar Bozukluk

DSÖ verilerine göre

göreli düşük prevalansa karşın

en önemli toplum sağlığı

sorunları sıralamasında

SEKİZİNCİ...

Murray ve ark. 1996

• “1991 yılında ABD’de bipolar bozukluk nedeniyle harcanan/kaybedilen para 45.2 milyar dolar...”

• “Bunun büyük bölümü (37.63 milyar dolar) dolaylı bedeller (iş veriminde yitim, özkıyım)...”

Wyatt ve Hanter 1995

BP Bir Hastanın Kayıpları

Bir bipolar kadın hasta 25 yaşında hastalanırsa...Tedavisiz Beklenenden 9 yıl daha kısa yaşam, iş veriminde 14

yıllık yitimTedavi ile YYaşamının 6.5 yılını geri alacak, iş veriminin ise 10

yılını ABD Sağlık Bakanlığı verileri 1979

Bipolar Bozukluk

Ciddi ve potansiyel olarak pek çok kayba yol açabilecek bir hastalık Doğrudan ve dolaylı maddi kayıplar

İşgücü kaybıGelişimsel kayıplar

Sosyal kayıplar...

Ve ÖZKIYIM RİSKİ...

BP Bozuklukta Özkıyım

• Metodolojik sorun ve farklılıklar çeşitli veriler ortaya koymuş olsa da değişmeyen gerçek

• BP bozukluklarda özkıyım riski oldukça yüksek• BP bozukluklarda özkıyım riskinin en yüksek olduğu dönem

depresyon dönemi

Bipolar Bozuklukta Mortalite

***

35

30

25

20

15

10

5

0Neoplasm Kardiovasküler

hastalıklarDiğer

nedenler

Sta

ndar

dize

mor

talit

e or

anla

rı

***

Sağaltım uygulanmamış Koruyucu sağaltım uygulanmış

***

***

***

Kaza/ intoksikasyon

Özkıyım Toplam

22 yıl ya da daha fazla izlenmiş 220 BP hasta

Angst et al. 2002

***P<0.001

Bazı Klinik Özellikler

• Kadın=Erkek• Kadınlarda ilk atak genelde depresyon, erkeklerde mani• Yaşam boyu prevalans %0.4-1.6• Tek manik atağı %90 oranında yeni bir manik atak izler.

Bazı Klinik Özellikler

• Manik atakların %60-70’i bir depresif atağın hemen öncesinde ya da sonrasında ortaya çıkarlar.

• 10 yılda ortalama 4 atak görülür.• Yaşlandıkça ataklar arasındaki süre kısalır.• %5-15 oranında hızlı döngülülük görülür.

Yaşamboyu Yaygınlık

Bipolar I %0.4 - %1.6

Bipolar II %0.5 Siklotimi %0.4 - %1

Cinsiyet ve Başlama Şekli

• Erkekler

– İlk hastalık dönemi daha çok mani

• Kadınlar

– İlk hastalık dönemi daha çok depresyon,

– Postpartum dönemde risk artar,

– Premenstrüel dönemde hastalanma olasılığı artar.

Bipolar I

• Bir kez mani dönemi geçirenlerin %90’ından fazlası bir başka manik dönem geçirir.

• %60- %70 maniyi depresyon izler. • %20- %30’unun dönem araları “normal” dir. Başka bir

deyişle dönem aralarında eşikaltı belirtiler görülebilir.

Aile Özelliği

• Birinci dereceden akrabalarda;

– Bipolar I %4-24

– Bipolar II %1-5

– Depression %4-24

APA, 1994

Bipolar II (Seyir)

• Hipomanik dönemlerin %60-70’i major depresif dönemin hemen ardından ya da önünden görülür.

• “Normal” dönemler yaşla azalır. • Hastaların %15’i dönem aralarında “normal” olmazlar.

DSM-IV

Depresif Bozukluklar

• Major Depresyon

• Distimik Bozukluk

• BTA Depresif Bozukluk

BP Bozukluklar

• BP I

• BP II

• Siklotimi

• Genel Tıbbi Duruma Bağlı

• Madde Kuulanımına Bağlı

• BTA

ICD-10

F30 Manik Nöbet Hipomani, Psikotik Belirti, Diğer

F31 BP Bozukluk Mani, Depresyon, Karışık

F32 Depresif Nöbet Hafif, Orta, Ağır, Psikotik

F33 Yineleyen UP Hafif, Orta, Ağır, Psikotik

F34 İnatçı DDB Siklotimi, Distimi

F38 Başka DDB Karışık, Kısa Yineleyici

F39 Belirlenmemiş

BP I MD

BP II mD

BP III Siklotimi

BP IV TCA ile M

BP V D ailede BP

BP VI UPM

Klerman

• BP I MD

• BP II mD

• BP III TCA ile M

• U-F UP aile BP

• U-Li UP = Li yanıt

Akıskal

BP Bozukluğun Doğal Seyri

Subsendromal Mani Subsendromal Mani (Hipomani / Hipertimi) (Hipomani / Hipertimi)

ManiMani

DepresyonDepresyon

ManiMani

Dönem arası Dönem arası belirtisiz evre belirtisiz evre

Subsendromal DepresyonSubsendromal Depresyon(Distimi)(Distimi)

HipomaniHipomani

Bipolar Bozukluk

Mani

Hipomani

DepresyonKarma

Remisyona Girme Zamanı

Haftalar

Rem

isyona g

iren h

ast

ala

rın o

ranı

0 10 20 30 40 50

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

DepresifKarma / DöngülenenManik

Kupfer et al. 2000

Bipolar Bozukluk Tedavisindeki Güçlükler

• Sıklıkla doğru tanı konulamaz. • Sıklıkla doğru tedavi edilmez.• Yetersiz tedavi sıktır.• Doğru olmayan tedavi ile alevlenir.

Ghaemi SN et al. 2002

• Kanıtlanmış tedavileri öncelikle uygulayın. • Hastalığın her evresinde duygudurum dengeleyici

kullanın.• Tedavi stratejinizi değerlendirmenizle bütünleştirecek

bir tedavi planı yapın.Sachs GS. 2003

Tedavi Seçiminde Temel İlkeler

• Akut tedavi yanıtı: Semptom şiddetinde klinik olarak anlamlı azalma (>%50);

Kısmi Düzelme: Bazı belirtiler sürmektedir, ölçütlerin bir kısmı kaybolmamıştır.

Tam Düzelme: Geçerli belirtiler en az 6 ay süreyle ortadan kalkmıştır.

İyileşme: Altı aydan daha uzun bir süre tam düzelme sağlanmıştır. Tedavinin son hedefidir, ama tam iyilik genellikle seyrek ve güçtür; bazı olgularda gerçekleşmez.

Sachs GS, Rush AJ. 2003

BP Bozuklukta Düzelme (Remisyon) ve İyileşme (Recovery)

Yetersiz Düzelme†

Yinelemenin Sürmesi

16

25.5

27

15.9

7.8

7.8

0 10 20 30Hastalar (%)

Suisid

Kronikleşme*

Düzelir‡

İyileşir§

Zurich İzleme Çalışmasın = 219

Sachs GS, Rush AJ. 2003

* Son dönemin düzelmeden en az 2 yıl sürmesi† 5 yıldan uzun bir süre GAS puanı 60’ın altındadır.‡ Son episidoddan beri GAS puanı 60’ın üzerindedir ve süre 5 yıldan azdır.§ Son episidoddan beri GAS puanı 60’ın üzerindedir ve süre 5 yıldan fazladır.

Bipolar Bozuklukta Sonlanım

Bipolar Hastalarda “Pürüzlülük” veya Subsendromal Belirtiler

Subsendromal Belirtiler;• Remisyonda geçen 8 hafta sonrası (iyileşme=recovery).

Prognoz;• Hastalarda disfori varsa %25’i MD geçirecektir. • Hipomani varsa %67’si mani geçirecektir.• Amaç yeni akut dönemi engellenmektir.• Öneri profilaktik ilacı artırmak, izleme süresini

kısaltmaktır.

Keller MB. 1988Fava GA et al. 1991

İlaç kullanmak = Hasta olmak

Hastaların çoğu, “iyi olmak” denince, bir daha ilaç kullanmalarına gerek kalmayacak olan günü hayal ederler.

İyi olmak ≠ İlaçsız olmakİyi olmak = Semptomsuz olmak ve herkes kadar işlevsel olmak

• Hastaların % 57’si damgalanmaktan çekindiği için toplumdan uzaklaşıyor.

• Uzaklaşma nedeni: damgalanma değil damgalanma endişesi• Hastaların % 95’i toplumun hastalık hakkında bilgisini

yetersiz buluyor ve %75’i toplumun hastalık hakkında oldukça bilgili olmasını istiyor.

• Damgalanma deneyimi hastaların %28 ’inin tedavisini aksatmasına neden oluyor.

Alkan ve ark. 2003