15 Shiroky JB. The use of folates concomitantly with low-dose pulsemethotrexate. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:969-80.

16 Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF,Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 re-vised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. ArthritisRheum 1988;31:315-24.

17 Fries JF, Spitz PW, Williams CA, Bloch DA, Singh G, Hubert HB.A toxicity index for comparison of side effects among differentdrugs. Arthritis Rheum 1990;33:121-30.

18 Heijde DMFM van der, Hof MA van ’t, Riel PLCM van, TheunisseLA, Lubberts EW, Leeuwen MA van, et al. Judging disease activityin clinical practice in rheumatoid arthritis: first step in the develop-ment of a disease activity score. Ann Rheum Dis 1990;49:916-20.

19 Ritchie DM, Boyle JA, McInness JM, Jasani MK, Dalakos TG,Grieveson P, et al. Clinical studies with an articular index for theassessment of joint tenderness in patients with rheumatoid arthritis.Q J Med 1968;37:393-406.

20 Gestel AM van, Prevoo MLL, Hof MA van ’t, Rijswijk MH van,Putte LBA van de, Riel PLCM van. Development and validation ofthe European League Against Rheumatism response criteria forrheumatoid arthritis. Comparison with the preliminary AmericanCollege of Rheumatology and the World Health Organization/Inter-national League Against Rheumatism Criteria. Arthritis Rheum1996;39:34-40.

21 Taal E, Jacobs JW, Seydel ER, Wiegman O, Rasker JJ. Evaluationof the Dutch Arthritis Impact Measurement Scales (DUTCH-AIMS) in patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1989;28:487-91.

22 Kremer JM, Alarcón GS, Lightfoot jr RW, Wilkens RF, Furst DE,Williams HJ, et al. Methotrexate for rheumatoid arthritis. Suggestedguidelines for monitoring liver toxicity. American College of Rheu-matology. Arthritis Rheum 1994;37:316-28.

Aanvaard op 22 januari 2002

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 13 juli;146(28) 1327

Belastingselektrocardiografisch onderzoek wordt opgrote schaal toegepast om cardiale ischemie op te spo-ren. Hierbij zijn ST-segmentdaling in het ECG en angi-na pectoris de kenmerkende diagnostische bevindingen.Dit zijn echter late tekenen van cardiale ischemie. Bijkritische vernauwing van een coronairvat treedt name-lijk een ischemische cascade van processen op.1 Hetvroegste teken is de doorstromingsredistributie; deze re-sulteert in metabole veranderingen; dan volgen diastoli-sche (relaxatie) en systolische (contractie) functiestoor-nissen. Indien de ischemie lang genoeg aanhoudt, ver-schijnen ECG-veranderingen (zoals ST-segmentdalingof -stijging) en treedt uiteindelijk angina pectoris op.

Kernspinresonantietomografie (MRI) is een beeld-vormende techniek waarmee wandbewegingen van hethart zichtbaar gemaakt kunnen worden. Als gevolg vanhet goede contrast tussen bloed en myocard kan het en-docard scherp worden onderscheiden en kunnen wand-dikteveranderingen gedurende de hartcyclus goed wor-den gevolgd.2 Aangezien het niet goed mogelijk is fysie-ke inspanning te verrichten in een MRI-apparaat, wordtinspanning vervangen door farmacologische stimulatie.Dobutamine is een effectieve stimulator om wandbewe-gingsstoornissen op te wekken.3 Het is een positief ino-troop middel met hoge β1-adrenerge selectiviteit. Bijopklimmende dosering treedt stijging op van de systo-lische bloeddruk, hartfrequentie, myocardiale zuurstof-consumptie en, bij kritische stenosering van een coro-

Oorspronkelijke stukkenDobutaminestress-MRI van het hart: een waardevolle onderzoekstechniek voorde diagnostiek van ischemische hartziekten

p.r.m.van dijkman, th.j.a.kuijpers, b.m.blom en g.van herpen

Ziekenhuis Bronovo, Postbus 96.900, 2509 JH Den Haag.Afd. Cardiologie: dr.P.R.M.van Dijkman en dr.G.van Herpen, cardio-logen.Afd. Radiologie: Th.J.A.Kuijpers, radioloog en mw.B.M.Blom, radio-logisch laborant.Correspondentieadres: dr.P.R.M.van Dijkman (pvdijkma@bronovo.nl).

samenvattingDoel. Bepalen van de klinische toepasbaarheid van dobutami-nestress-magnetischeresonantietomografie (DS-MRI) voor dediagnostiek van ischemische hartziekten.

Opzet. Prospectief.Methode. Patiënten met vermoedelijk cardiale ischemie die

niet met conventionele fietsergometrie konden worden onder-zocht, ondergingen DS-MRI (1-Tesla), 4 dagen na staken vananti-ischemische medicatie, in de periode 1 november 1999-31oktober 2000. Drie korte-asdoorsneden van het linker ventrikelwerden onderzocht op het optreden van wandbewegingsstoor-nissen tijdens dobutamine-infusie (achtereenvolgens 10-20-30-40 µg/kg/min). Bij onderzoek naar vitaliteit (tijdelijk herstelvan wandverdikking in een voorheen stilstaand of minder ver-dikkend wandsegment) werd begonnen met 5 µg/kg/min. Wasde uitslag positief voor ischemie, dan volgde hartkatheterisatieen indien geïndiceerd een revascularisatieprocedure. Ingevalmet DS-MRI geen ischemie werd aangetoond, werd de patiëntpoliklinisch gevolgd.

Resultaten. Er werden 100 patiënten onderzocht: 62 mannenen 38 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar (SD:12). Van de 100 DS-MRI onderzoekingen waren 95 diagnos-tisch bruikbaar. Van de 42 patiënten met als afwijkend beoor-deelde DS-MRI-scans hadden 41 patiënten bij hartkatheterisa-tie dusdanige coronaire afwijkingen dat indicatie bestond voorrevascularisatie; bij 1 patiënt was de uitslag fout-positief. De53 patiënten met een niet-ischemisch DS-MRI werden 11-23maanden (gemiddeld: 17) gevolgd. Van hen overleed 1 patiëntplotseling 2 weken na de DS-MRI. De overige 52 patiënten wa-ren vrij van coronair syndroom of plotse hartdood. De voor-spellende waarde van een voor ischemie positieve DS-MRI-testuitslag bedroeg aldus 98% en die van een voor ischemienegatieve uitslag eveneens 98%.

Conclusie. DS-MRI was een veilige diagnostische methodeom cardiale ischemie en vitaliteit aan te tonen of uit te sluitenbij patiënten bij wie coronairlijden werd vermoed.

naire arterie, myocardischemie. Myocardischemie leidttot systolische disfunctie in het betrokken myocardseg-ment van het linker ventrikel, zich uitend in verminder-de contractie of zelfs stilstand van het ischemische wand-segment. Indien bij aanvang van de test al verminderingof afwezigheid van systolische wandverdikking bestaatals gevolg van chronische ischemie of tijdelijke ischemiein het recente verleden, kan laaggedoseerde dobutami-ne juist leiden tot toename van contractiliteit. Hiermeekan onderscheid gemaakt worden tussen vitale en ne-crotische wandsegmenten.

Wij beschrijven in dit artikel ons onderzoek naar devoorspellende waarde van normale en abnormale uit-slagen van dobutaminestress(DS)-MRI bij onze eerste100 patiënten.

patiënten en methodeIn de periode 1 november 1999-31 oktober 2000 werdenmet MRI patiënten onderzocht bij wie er een vraag wasbetreffende cardiale ischemie en/of vitaliteit die niet met

conventioneel fietsergometrisch onderzoek kon wordenbeantwoord vanwege orthopedische of neurologischeklachten of aandoeningen van de perifere vaten; boven-dien is ST-segmentanalyse niet betrouwbaar bij een af-wijkend uitgangs-ECG, zoals bij linkerventrikelhyper-trofie, digoxinegebruik en een oud infarct. De meestepatiënten waren afkomstig van de polikliniek van de eer-ste auteur (P.R.M.v.D.). Enkele andere patiënten warenafkomstig van de poliklinieken van de andere cardiolo-gen van de maatschap Cardiologie Bronovo. Het maak-te niet uit of de patiënt in het verleden een myocard-infarct had doorgemaakt en/of een revascularisatiepro-cedure had ondergaan. Vier dagen vóór het onderzoekwerd de toediening van alle anti-ischemische medica-tie gestaakt. Contra-indicaties voor MRI waren ferro-magnetische implantaten, pacemaker, atriumfibrillatie,acuut coronair syndroom en claustrofobie. Bij de MRIgebruikten wij een 1-Tesla-machine (Impact-Expert,Siemens; Erlangen, Duitsland).

In de ene arm werd een venflon ingebracht voor de

1328 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 13 juli;146(28)

figuur 1. MRI-opnamen van de 3 korte-asdoorsneden door het linker ventrikel: basaal (a), midventriculair (b) en apicaal (c).

a b c

lever maag

linker ventrikel

rechter ventrikel

antero-septaal lateraal

inferieur/-posterieur papillairspieren

maag miltlever

dobutamine-infusie en om de andere arm werd eenbloeddrukband aangebracht voor frequente niet-inva-sieve bloeddrukmetingen. Het ECG werd afgeleid omde MRI-beelden te synchroniseren op de hartcyclus enhet ritme te bewaken. Gedurende de opnamen warencontinu een cardioloog (P.R.M.v.D.) en een radioloog(Th.J.A.K.) aanwezig om het proces te superviseren.Een volledig DS-MRI-onderzoek duurde 50 min (SD:15).

Bij onderzoek naar ischemie werd begonnen met eendobutaminedosering van 10 µg/kg lichaamsgewicht/min,die vervolgens elke 6 min werd opgehoogd naar 20, 30en 40 µg/kg/min. In geval van onderzoek naar vitaliteiten ischemie werd begonnen met laaggedoseerd dobuta-mine (5 µg/kg/min) en werd vervolgens de dosering per6 min opgehoogd naar 10, 20, 30 en 40 µg/kg/min.Gestreefd werd naar de hoogste te verdragen dosis do-butamine met een maximum van 40 µg/kg/min. Na hetvervaardigen van enkele overzichtsopnamen werden zo-wel vóór als tijdens iedere dobutaminedosis 3 korte-as-

doorsneden van het linker ventrikel vervaardigd (basaal,mid- en apicaal-ventriculair) (figuur 1-3).

Bij de cine-MRI-opnamen diende de patiënt de ademvast te houden. De echotijd bedroeg 6,1 ms; de repeti-tietijd (TR) was 90-110 ms, afhankelijk van de hartfre-quentie; bij een TR van 90 ms was de fliphoek 25° en bijeen TR van 110 ms 20°; het gezichtsveld was 350 mm meteen matrix van 256 en een coupedikte van 8 mm. Het on-derzoek werd beëindigd bij de maximale dosering do-butamine van 40 µg/kg/min of bij lagere dosering in hetgeval van nieuwe wandbewegingsstoornissen, het optre-den van ernstige angina pectoris, sterke verlaging van debloeddruk en misselijkheid. Alle beelden werden be-oordeeld door de cardioloog en de radioloog. De wand-verdikking werd daarbij gescoord volgens een 16-seg-mentenmodel, waarbij de basale en de midventriculairedoorsneden werden verdeeld in ieder 6 segmenten en deapicale doorsnede in 4 segmenten. Om van ischemie tespreken, moest minimaal één segment per niveau hetontstaan van wandbewegingsstoornissen laten zien én

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 13 juli;146(28) 1329

figuur 2. MRI-opnamen van een midventriculaire korte-asdoorsnede door het linker ventrikel; einddiastolisch (a, b) en eind-systolisch (c, d: 225 respectievelijk 135 ms na het einddiastolische moment (de R-top op het ECG)); vóór (a, c) en tijdens (b, d)maximale dobutamine-infusie. De anteroseptale wand is akinetisch tijdens dobutamine-infusie, wijzend op ischemie in het stroom-gebied van de ramus interventricularis anterior (ramus descendens anterior). Bij het als een film afspelen van de beelden is deakinesie nog duidelijker zichtbaar dan op deze statische opnamen.

a b

c d

akinesie anteroseptaal

moest dat op minstens 2 niveaus te zien zijn. Voor hetbeoordelen van de betekenis van normale bevindingenbij DS-MRI werd afgezien van coronaire angiografie enwerd de patiënt poliklinisch gevolgd. In geval van een af-wijkende DS-MRI-uitslag volgde coronaire angiografie.De gegevens van de coronaire angiografie werden be-sproken met een thoraxchirurg en een interventiecar-dioloog, waarbij eventueel tot coronaire interventiewerd besloten.

resultatenEr werden 100 patiënten onderzocht: 62 mannen en 38vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar (SD:12) en een gemiddeld lichaamsgewicht van 79 kg (SD:12). Van de 100 MRI-opnamen waren er 2 niet bruik-baar wegens verkeerde ademhalingstechniek. Bij 3 pa-tiënten moest het onderzoek voortijdig gestaakt worden(misselijkheid, medicatie niet op tijd gestaakt, bloed-drukdaling). Ernstige complicaties traden niet op. Deoverige 95 onderzoeken konden gebruikt worden voordiagnostiek (figuur 4).

De tabel toont de hemodynamische gegevens van deDS-MRI-onderzoeken. Er waren 42 onderzoeken metaanwijzingen voor ischemie; bij 7 van deze patiëntenwerd bij een lage dosering dobutamine vitaliteit aange-toond. Hartkatheterisatie bij die 42 patiënten toonde dat1 patiënt fout-positief was beoordeeld en dat bij 41 pa-tiënten een substraat voor ischemie bestond: 25 patiën-ten hadden een stenose > 70% in 1 coronairvat en 16 pa-tiënten een stenose > 70% in 2 of 3 coronairvaten. Vandeze 41 patiënten ondergingen 16 een coronaire bypass-operatie, 22 een ballonangioplastiek en bij 3 patiënten

was een revascularisatieprocedure technisch niet moge-lijk.

De overige 53 patiënten werden als niet-ischemischbeschouwd. Op grond hiervan werd bij geen van deze53 patiënten een coronaire angiografie uitgevoerd. Inde vervolgperiode van 11-23 maanden (gemiddeld: 17)overleed 1 van deze 53 patiënten 2 weken na DS-MRIals gevolg van een circulatiestilstand door asystolie bijreeds bekende zeer slechte linkerventrikelfunctie na eengroot onderwandinfarct. Bij de overige 52 patiënten tradgeen (acuut) coronair syndroom of hartdood op.

De voorspellende waarde van een voor ischemie po-sitieve DS-MRI-test was daarmee 98% (41/42 × 100%)en de voorspellende waarde van een negatieve DS-MRI-test eveneens 98% (52/53 × 100%). De effectiviteit vanDS-MRI kwam daarmee op 98%.

beschouwingCoronaire atherosclerose kan leiden tot myocardische-mie en -beschadiging. In het geval van ischemische ver-schijnselen leidt revascularisatie tot behoud of verbete-ring van de linkerventrikelfunctie en daarmee tot verbe-tering van de kwaliteit van leven en waarschijnlijk ver-betering van de prognose.4

De meest toegepaste techniek ter objectivering vancardiale ischemie is het inspannings-ECG.5 ST-segment-daling is evenwel een relatief laat kenmerk van ischemie.Voorts kunnen sommige patiënten de fietstest niet uit-voeren vanwege lichamelijke beperkingen. ST-segment-analyse is bovendien niet betrouwbaar bij een afwijkenduitgangs-ECG en ST-segmentdaling kan ook optredenbij patiënten met normale coronaire arteriën.

1330 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 13 juli;146(28)

figuur 3. Schematisch overzicht van een korte-asdoorsnede door het linker ventrikel waarin de distributiegebieden van de 3 gro-te epicardiaal gelegen coronaire arteriën zijn aangegeven.

rechter ventrikel

linkerventrikel

rechter coronair- arterie

linker coronair- arterie

interventriculairseptum

ramus circumflexus

ramus interventricularisanterior

ramus interventricularis anterior

distributiegebied van linker coronairarterie

rechter coronairarterie

ramus circumflexus

rechterventrikel

linkerventrikel

lateraal

anteroseptaal

inferieur/posterieur

Een andere mogelijkheid is myocardperfusiescinti-grafie. Het meest gebruikt op dit moment is de ‘singlephoton emission computed tomography’ (SPECT) meteen technetium-99m-preparaat.6 Myocardsegmenten metslechte doorbloeding komen aan het licht in de scinti-grammen als stapelingsdefecten van het isotoop. De in-terpretatie wordt bemoeilijkt door beeldartefacten, zo-als mamma-overprojectie bij vrouwen (perfusiedefectenin de voorwand) en diafragma-overprojectie bij patiën-ten met obesitas (perfusiedefecten in de onderwand).7Een belangrijke vooruitgang lijkt het aan een ECGgekoppeld SPECT-onderzoek waarbij informatie overdoorbloeding van de hartspier en functie van het linkerventrikel tijdens dezelfde opnameprocedure kan wor-den verkregen. In kleine patiëntengroepen zijn veelbe-lovende resultaten beschreven van de vergelijking tus-sen MRI en ‘gated’ SPECT betreffende het onderzoeknaar globale en regionale linkerventrikeldisfunctie.8

Met DS-echocardiografie is veel ervaring opgedaanen dit onderzoek bestrijkt hetzelfde indicatiegebied alsDS-MRI.9 10 Een normaal echobeeld in rust in combina-tie met een normaal DS-echobeeld gaat gepaard met eenunivariant berekende jaarlijkse kans van 1,2% op car-diale dood of myocardinfarct. Bij een normaal beeld bijrust-echocardiografie, maar met wandbewegingsstoor-nissen tijdens dobutamine-infusie, is er een jaarlijksekans van 5,4% en bij patiënten met wandbewegings-stoornissen in rust en nieuwe wandbewegingsstoornis-sen tijdens dobutaminestress is het risico 6,8% per jaar.Uitvoering vereist evenwel een lange leercurve en echo-cardiografie levert niet bij iedere patiënt een goed beeldop. Bovendien blijken de achterwand en de lateralewand van het linker ventrikel vaak onvoldoende inbeeld te kunnen worden gebracht.11

De voordelen van DS-MRI zijn dat de onderzoeksre-sultaten goed zijn te objectiveren en dat alle linkerven-trikelsegmenten systematisch even goed in beeld ge-bracht kunnen worden.12 In een onderzoek waarin DS-echocardiografie en DS-MRI rechtstreeks met elkaar

werden vergeleken, konden met DS-MRI bij meer pa-tiënten bevredigende opnamen worden gemaakt danmet DS-echocardiografie.13 Met DS-MRI steeg de sensi-tiviteit van 74,3 naar 86,2%, de specificiteit van 69,8 naar85,7%, de positief voorspellende waarde van 81,0 naar91,3%, de negatief voorspellende waarde van 61,1 naar78,3% en de effectiviteit van 72,7 naar 86,0% (alle p< 0,05) vergeleken met DS-echocardiografie.

In een ander onderzoek konden 153 patiënten bij wieDS-echografie in het geheel niet mogelijk was, goed on-derzocht worden met DS-MRI; daarbij werd zowel eensensitiviteit als een specificiteit van 83% bereikt (met co-ronaire angiografie als gouden standaard).14 Bij 97% vande patiënten zonder aantoonbare ischemie tijdens deDS-MRI-test traden geen cardiovasculaire problemenop in de eerste 8 maanden.

In een derde onderzoek hadden alle patiënten meteen normale uitslag van DS-MRI ook een normaal co-ronair angiogram (specificiteit: 100%).15

In elk ziekenhuis dat de beschikking heeft over eenMRI-apparaat (1 of 1.5 T) met speciale programmatuurvoor cardiaal onderzoek is het mogelijk DS-MRI uit tevoeren. Onze resultaten tonen aan dat klinisch bruikba-re resultaten verkregen kunnen worden met DS-MRI.De goede prognose van patiënten met een normaleuitslag van een DS-MRI-test maakt hartkatheterisatieoverbodig, zelfs in aanwezigheid van precordiale klach-ten. Een afwijkende DS-MRI-uitslag moet leiden tot co-ronaire angiografie, al of niet gevolgd door een inter-ventie. DS-MRI is een veilige methode waarbij een goe-de samenwerking tussen cardioloog en radioloog weleen vereiste is.

Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de bijdragenvan W.L.J.Stam en mw.M.Broeders, radiologisch laboranten;mw.T.den Besten, hartfunctieverpleegkundige; mw.I.Petersen mw.H.de Lange, onderzoeksverpleegkundigen cardiologie;prof.dr.A.van der Laarse, (cardio)biochemicus LUMC.

Belangenconflicten: geen gemeld.

abstractDobutamine stress magnetic resonance imaging (DS-MRI), avaluable tool for the diagnosis of ischemic heart disease

Objective. Assessment of the clinical applicability of DS-MRI for the detection of myocardial ischemia and myocardialviability.

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 13 juli;146(28) 1331

figuur 4. Bevindingen bij dobutaminestress-MRI bij 95 pa-tiënten vergeleken met de bevindingen bij coronaire angiogra-fie in geval van een ischemische dobutaminestress-MRI of hetklinische beloop in geval van een niet-ischemische dobutami-nestress-MRI.

Hemodynamische gevolgen van dobutamine-infusie bij 100 patiëntenmet vermoedelijk cardiale ischemie; weergegeven zijn gemiddeldewaarden (SD)*

hemodynamische gegevens in rust bij maximale stress

systolische bloeddruk (in mmHg) 151 (25) 172 (24)diastolische bloeddruk (in mmHg) 84 (11) 92 (16)hartfrequentie (in slagen/min) 77 (16) 123 (22)systolische bloeddruk (in mmHg)

× hartfrequentie (in slagen/min) 11 610 (3 241) 21 151 (4 842)

*De waarden gemeten tijdens maximale dobutamine-infusie zijn signi-ficant hoger dan de waarden ervóór (p < 0,0001; t-toets voor gepaardewaarnemingen).

dobutaminestress-MRI(n = 95)

wel ischemie(n = 42)

hartkatheterisatie

ischemie(n = 41)

geen ischemie(n = 1)

geen (acuut)coronair syndroom

(n = 52)

hartdood(n = 1)

geen ischemie(n = 53)

geen hartkatheterisatie

11-23 maanden follow-up

Design. Prospective.Method. In the period from 1 November 1999 to 31 October

2000, patients with suspected coronary artery disease whocould not be studied by means of conventional bicycle erg-ometry underwent breath-hold DS-MRI (1 Tesla) 4 days aftercessation of anti-ischemic medication. Three left ventricularshort-axis planes were examined for the occurrence of disor-ders in wall movement during infusion of increasing doses ofdobutamine (10, 20, 30 and 40 µg/kg/min). Temporary recoveryof wall thickening in a previously diminished or non-contract-ing segment under 5 µg/kg/min of dobutamine was consideredproof of viability. Development of hypo-, a- or dyskinesia athigher doses of dobutamine was taken to indicate ischemia. Ifthe DS-MRI test was positive for ischemia, coronary angiogra-phy was performed. If indicated, this was followed by revas-cularisation. If DS-MRI did not reveal ischemia, the patientwas seen at the outpatient department.

Results. Of the 100 patients (62 men and 38 women with anaverage age of 62 years, SD = 12) subjected to DS-MRI, 95yielded results that were suitable for diagnosis. Of the 42 pa-tients with DS-MRI scans that were considered positive for is-chemia and in whom coronary angiography was subsequentlyperformed, 41 had such coronary abnormalities that revas-cularisation was indicated. One patient was false-positive. All53 patients with non-ischemic DS-MRI scans were followed-up for 11-23 months (mean 17 months). One patient died sud-denly 2 weeks after the MRI-test. The other 52 patients didnot experience any coronary events nor sudden cardiac death.The predictive value of a positive DS-MRI scan for ischemiawas 98% and the predictive value of a negative DS-MRI scanwas also 98%.

Conclusion. DS-MRI is a safe diagnostic method for thedetection or exclusion of myocardial ischemia and viability inpatients with suspected coronary artery disease.

literatuur1 Nesto RW, Kowalchuck GJ. The ischemic cascade: temporal se-

quence of hemodynamic, electrocardiographic and symptomatic ex-pressions of ischemia. Am J Cardiol 1987;59:23C-30C.

2 Pennell D. Cardiovascular magnetic resonance. Heart 2001;85:581-9.

3 Segar DS, Brown SE, Sawada SG, Ryan T, Feigenbaum H. Dobuta-mine stress echocardiography: correlation with coronary lesionseverity as determined by quantitative angiography. J Am CollCardiol 1992;19:1197-202.

4 Gersh BJ. Natural history of chronic coronary artery disease. In:Braunwald E, editor. Atlas of heart diseases. Vol. 5. In: BellerGA, editor. Chronic ischemic heart disease. Philadelphia: CurrentMedicine; 1995. p. 1.1-1.24.

5 ESC Working Group on Exercise Physiology, Physiopathology andElectrocar-diography. Guidelines for cardiac exercise testing. EurHeart J 1993;14:969-88.

6 Jain D. Technetium-99m myocardial perfusion imaging labeledagents. Semin Nucl Med 1999;29:221-36.

7 Wall EE van der. Myocardial perfusion. Limitations and unresolvedissues. Int J Card Imaging 1995;11(Suppl 1):75-9.

8 Wahba FFMF. Detection of myocardial ischemia and viabilitywith gated SPECT imaging [proefschrift]. Leiden: RijksuniversiteitLeiden; 2001.

9 Geleijnse ML, Fioretti PM, Roelandt JRTC. Methodology, fea-sibility, safety and diagnostic accuracy of dobutamine stress echo-cardiography. J Am Coll Cardiol 1997;30:595-606.

10 Poldermans D, Fioretti PM, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR,Roelandt JRTC, et al. Long-term prognostic value of dobutamine-atropine stress echocardiography in 1737 patients with known orsuspected coronary artery disease. A single-center experience.Circulation 1999;99:757-62.

11 Hoffmann R, Lethen H, Marwick T, Arnese M, Fioretti PM,Pingitore A, et al. Analysis of interinstitutional observer agreementin interpretation of dobutamine stress echocardiograms. J Am CollCardiol 1996;27:330-6.

12 Rugge FP van, Wall EE van der, Spanjersberg SJ, Roos A de,Matheijssen NAA, Zwinderman AH, et al. Magnetic resonanceimaging during dobutamine stress for detection and localization ofcoronary artery disease. Quantitative wall motion analysis using amodification of the centerline method. Circulation 1994;90:127-38.

13 Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, Klein C, Vogel U, Frantz E, etal. Noninvasive diagnosis of ischemia-induced wall motion abnor-malities with the use of high-dose dobutamine stress MRI: com-parison with dobutamine stress echocardiography. Circulation 1999;99:763-70.

14 Hundley WG, Hamilton CA, Thomas MS, Herrington DM, SalidoTB, Kitzman DW, et al. Utility of fast cine magnetic resonanceimaging and display for the detection of myocardial ischemia in pa-tients not well suited for second harmonic stress echocardio-graphy. Circulation 1999;100:1697-702.

15 Rugge FP van, Wall EE van der, Roos A de, Bruschke AVG.Dobutamine stress magnetic resonance imaging for detection ofcoronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1993;22:431-9.

Aanvaard op 8 februari 2002

1332 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 13 juli;146(28)

Het beschilderen van de huid met henna wordt traditio-neel met name in de islamitische landen en in de hin-doecultuur gedaan. Hennatatoeages zijn de afgelopenjaren ook in toenemende mate populair geworden in de

westerse cultuur, als alternatief voor permanente tatoe-ages.1-11 Henna wordt gemaakt van de gedroogde blaad-jes van de Lawsonia inermis, een struikje dat groeitin onder andere Noord-Afrika, Noord-Amerika, Iran,India en Sri Lanka. De blaadjes worden tot poeder ver-

Samenvatting: zie volgende bladzijde.

Casuïstische mededelingen

Allergische reacties en hypopigmentaties na tijdelijke hennatatoeages

e.j.van zuuren en a.p.m.lavrijsen

Leids Universitair Medisch Centrum, Polikliniek Huidziekten, Postbus9600, 2300 RC Leiden.Mw.E.J.van Zuuren en mw.dr.A.P.M.Lavrijsen, dermatologen.Correspondentieadres: mw.E.J.van Zuuren (e.j.van_zuuren@lumc.nl).