Dnepr (27.06 01.07.12)

Витяг з матеріалів

«Німецько-Український Проект «Акушерство, Перинатологія, Неонатологія»

1-й курс, Секція Неонатології»

27 Червня – 01 Липня, Дніпропетровськ, Україна

«Організація

перинатально

ї допомоги в

Німеччині:

історія та

сьогодення»

Проф. Франк

Льовен

Проф. Рольф

Шльоссер

Центр перинатальної допомоги університету Франкфурту

Виживання новонароджених, які поступили до Центру перинатальної допомоги

2010 р.

Смертність серед новонароджених, виписаних додому

2010 р.

Що означає “медичний успіх” та як його досягти

Зниження перинатальної смертності

Зниження неонатальної смертності

Зниження інвалідності

Медична освіта

Співпраця всіх учасників лікувального процесу

Організація медичних напрямків

Управління персоналом

Медичне обладнання

Повторні медичні огляди

Нагляд та статистика

«Протокол першої допомоги»

Настанови

• Міжнародні– Наприклад, Принципи

реанімації

• Національні

• Місцеві

Підготовка настанов

Питання (група, медичне товариство)

Перший проект (1 або більше авторів)

Обговорення (група Дельфі)

Другий проект

Друге обговорення (група Дельфі)

Прийняття групою Дельфі та правлінням медичного

товариства

Публікація

«Бактеріа

льний сепсіс

(ранній та

пізній) –

етіологія,

клінічні

ознаки,

лабораторні

та

інструмента-

льні

обстеження, їх

частота;

лікування та

спостережен-

ня»


Шльоссер

Річна кумулятивна частота виникнення раннього сепсису (РС)

через стрептокок групи B та Escherichia coli на кожні 1000

пізніх недоношених у Центрі неонатальної допомоги за період 1997 –

2007рр.

Cohen-Wolkowiez et al. Pediatr Infectious Dis J. 2009.

Ра

нн

ій с

еп

си

с н

а 1

00

0 п

ац

ієн

тів

Особливо небезпечні патогени

• Enterobacter cloacae – (10%; Chen2009)

• Acinetobacter spp. – (30% Touati 2009/37,5% Al Jarousha 2009)

• Serratia marcescens – (14%; Arslan 2009)

• Cronobacter (Enterobacter sakazakii)

– (27%: Friedemann 2009)

Модель сепсису:

збудник стафілокок

групи B (СГБ)Вплив на

тиск в легеневій артерії

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2

Особливості неонатального

септичного шоку :

Диференційний діагноз

(єдині симптоми)

Характерна імунна реакція

Можлива стійка легенева гіпертензія

Підвищений ризик розладу ЦНС

Толерантність до терапії (об’єм)

Технічні проблеми (доступ, інвазійні

вимірювання…)

До СГБ Після СГБ

PA

P m

mH

g

Перший етап реанімації : Пігулки ізотонічного розчину 10 см3/кг або колоїдного розчину до 60 см3/кг до покращення профузії , якщо не виникне гепатомегалія.

Лікування гіпоглікемії та гіпокальціємії. Розпочати застосування антибіотиків.

Застосовувати простагландін до усунення небезпеки виникнення ушкоджень печінкових жовчних протоків.

Визначити зменшення профузії, цианоз та синдром гострої дихальної недостатності

Підтримувати дихання та дотримуватися положень програми NRP – реанімації новонароджених

Рідинно-рефракторний шок. Титрування допаміну 5-9 мкг/кг/хв.

Додати добутаміну до 10 мкг/кг/хв.

Рідинно-рефракторний допаміно-сталий шок. Титрування епінефрину від 0,05 до 0,3 мкг/кг/хв.

Катехоламіно-сталий шок: Моніторинг центрального венозного тиску в NICU – відділенні реанімації новонароджених, Досягти нормального співвідношення MAP – CVP (між середнім артеріальним та центральним венозним тиском) та ScvO2>70%? Кровотік в верхній полій вені SVC > 40 мл/кг/хв., або серцевий індекс CI, рівний

3,3 L/м2/хв. 21

Холодовий шок при нормальному кров’яному тиску та ознаках поганого

функціонування лівого шлуночка

При ScvO2<70% кровотік в верхній полій вені SVC < 40 ml/кг/хв.,

або серцевий індекс CI < 3,3 L/м2/хв., Додати вазоділатор

(натрозовазоділатори, мілрінинони)

з об'ємним дозуванням

Холодовий шок при низькому кров’яному тиску та ознаках дисфункції правого

шлуночка

У разі персістируючої легеневої гіпертензії у новонароджених, при якій ScvO2<70%

Кровотік в верхній полій вені SVC < 40 ml/кг/хв.,

або серцевий індекс CI < 3,3 L/м2/хв.,

Додати інгаляційний окис азоту, можливо мілрінон, або інгаляційний ілопрост, або

внутрішньо венозний аденозин

Гарячий шок при низькому кров’яному тиску:

Додати об’єм та норепінефрін

Розглянути можливість застосування вазопресину, терліпресину або

ангіотенсину.

За допомогою інотропів підтримувати ScvO2>70% Кровотік в верхній полій вені

SVC > 40 ml/кг/хв., та серцевий індекс CI на рівні 3,3 L/м2/хв.,

Рефракторний шок: ліквідувати або скорегувати перикардіальну дифузію та пневмоторакс. У разі адреналінової недостатності використовувати гідрокортизон або - у разі гіпотиреозу – Т3. Якщо новонароджена дитина є недоношеною з

дуже малою вагою, почати застосування пентоксіфіліну. При значному гемодинамічному рівні розглянути можливість закриття прохідного артеріального протока.

ECMO – застосувати экстракорпоральну мембранну оксігенацію8,2877

Погроза септичного шоку не ліквідована?





Діагноз

Заміщувальна гормональна терапія з використанням антибіотиків

Терапія з використанням катехоламінів

Від

діл

ен

ня

не

від

кл

ад

но

ї м

ед

ич

но

ї д

оп

ом

оги

Від

діл

ен

ня

ін

те

нси

вн

ого

пе

діа

тр

ич

но

ї д

оп

ом

оги

0 хв.

5 хв.

15 хв.

60 хв.

Зниження постнавантаження, покращення

периферійної перфузії за допомогою

нитровазоділаторів.

Покращення скорочення міокарду та

зменшення системного судинного опору за

допомогою мілрінона.

Зниження постнавантаження правого

шлуночка та легеневого опору за допомогою

Інгаляції окису азоту.

Збільшення загального периферійного тиску за

допомогою норіпенефріна.

Повідомлення про ефективність вазопресіну/

терліпресіну.

Холодовий шок при нормальному кров’яному тиску та ознаках поганого

функціонування лівого шлуночка

При ScvO2<70% кровотік в верхній полій вені SVC < 40 ml/кг/хв.,

або серцевий індекс CI < 3,3 L/м2/хв., Додати вазоділатор

(натрозовазоділатори, мілрінинони)

з об'ємним дозуванням

Холодовий шок при низькому кров’яному тиску та ознаках дисфункції правого

шлуночка

У разі персістируючої легеневої гіпертензії у новонароджених, при якій ScvO2<70%

Кровотік в верхній полій вені SVC < 40 ml/кг/хв.,

або серцевий індекс CI < 3,3 L/м2/хв.,

Додати інгаляційний окис азоту, можливо мілрінон, або інгаляційний ілопрост, або

внутрішньо венозний аденозин

Гарячий шок при низькому кров’яному тиску:

Додати об’єм та норепінефрін

Розглянути можливість застосування вазопресину, терліпресину або

ангіотенсину.

За допомогою інотропів підтримувати ScvO2>70% Кровотік в верхній полій вені

SVC > 40 ml/кг/хв., та серцевий індекс CI на рівні 3,3 L/м2/хв.,

Агенти імуномодулятори, чий вплив на рівень інфекції

або наслідки сепсису наразі оцінюються

• Пов'язані з терапією:

Гранулоцитарне ВВ імуноглобуліну

(моноклональне та поліклональне)

Протеїн C

Пентоксіфілін

• Профілактичні:

ГМКСФ; Г-КСФ

Пробіотики

Материнське молоко

Лактоферін

Глутамін

ВВ імуноглобулін

nach Wynn JL et al.: 2009

Диференціальна діагностика

бактеріального сепсису

• Метаболічні порушення (лактація, аміак, скрінінг

новонародженого, органічні кислоти, амінокислоти , тренд)

• Серцеві порушення (ехокардіографія )

• Герпес (ПЛР, антиген, у разі сумнівів –анамнез - лікування!)

• Вади розвитку (рентген, ультразвук)

Диференціальний діагноз

некротичного ентероколіту

• „Септична” черевна порожнина

• Прорив кишечнику

• Заворот кишок

• Меконіальна пробка

W1

«Вроджені

неонатальні

інфекції

(вірусні,

ЦМВ, ВІЛ)»

Проф.

Рольф

Шльоссер

Коли слід запідозрити наявність

вроджених інфекцій?

• Новонароджені з низькою масою для свого гестаційного віку зустрічаються досить часто (10 чи 3 % від усіх живонароджених дітей)

• Лише невелика кількість з них має вроджені інфекції, які пояснюють ЗВУР

• Слід розглянути етапи діагностики, якщо є історія інфекційних захворювань під час вагітності (результати

скринінгу матері є позитивними)

та/чи симптоми у немовляти є очевидними, тобто:• жовтяниця, гепатоспленомегалія• збільшені лімфатичні вузли• хоріоретиніт, катаракта …)• мікро- чи макроцефалія, судоми, ненормальний результат УЗД• глухота• тромбопенія, анемія, гемоліз• стан шкіри (синюваті плями-бляшки)• пневмонія

ЦМВ - епідеміологія(оціночна кількість випадків захворювання на ЦМВ

інфекцію)

Смерті: 37 випадків на рік

Фетопатія: 368 випадків на рік

Глухота: 330 випадків на рік

Безсимптомний перебіг : 3308 випадків на рік

Hamprecht, Jahn. Bundesgesundheitsblatt 50:1379-1392, 2007

Клінічні прояви

Мікроцефалія: 53% ЗВУР: 50%

Типові результати виявлені при УЗД: вентрикуломегалія, кальціфікація, мінералізація таламостріарних судин

Діагностика вродженого ЦМВ

• Печінкові проби (83% ) Тромбоцити (77% ). IgG, IgM

• Тести на ЦМВ-антиген чи ПЛР сечі, крові, СМР чи других зразків

• УЗД мозку, УЗД черевної порожнини, рентгенографія грудної клітини

• Діагноз слід поставити до кінця другого тижня життя для диференціації вродженої та вторинної ЦМВ інфекції

ЦМВ інфекція під час вагітності

~40% вроджена ЦМВ

3-10% симптоматична інф. ~90-97% безсимптомна інф.

~10%

~90% ~5-15%

<1%

Летальнівипадки

ЗахворюваністьГлухота

Розумова відсталість Порушення зору

Летальнівипадки

Кого слід лікувати?

ВисновокЛікування вЦМВ інфекції

На сьогодні не існує стандартів:– коли лікувати– кого лікувати– як лікувати

вроджену ЦМВ інфекцію

Немовляти з симптомами можуть (мають) отримувати ганцикловір в/в та перорально на

основі розгляду кожного окремого випадку

Оцінка ризику

Лікування

Історія

Німецько-Австрійські рекомендації щодо лікування ВІЛ під час вагітності

Зниження рівня передачі

«Вроджені

неонатальні

інфекції «


Шльоссер

Сифіліс – клінічні прояви• 30-40% випадків – летальні: викидні, вкрай передчасні пологи, водянка чи загибель плода

•Симптоми на першому тижні життя:• підвищена температура• екзантема• виразки слизової оболонки• петехіальний крововилив• поганий апетит

•Подальші симптоми• менінгіт, судоми, гідроцефалія• увеїт, інтерстиціальний кератит• глухота• зуби та кістки

Діагностичний алгоритм (сифіліс)

Скринінг - тест: РПГА, ІФА

Слабопозитивний

IgM - тест: РІФ, Вестерн Блот, ІФАПозитивний Негативний

Негативний

Діагноз

Підтверджуючий аналіз: РІФ, ІФА, Блот

Визначення активності - тести: VDRL, CMT

Інфекція Стара інфекція

Слабопозитивний Негативний

Слабопозитивний Негативний

VDRL = первинні нетрипонемні тести, CMT = реакція мікропреципітації з кардіоліпіновим антигеном

Токсоплазмоз – клінічні прояви

12

ЦНС: гідроцефалія,

кальціфікація,

судоми

Гепатоспленомегалія

Хоріоретиніт

Екзантема

Набряк

Токсоплазмоз – спостереження за

безсимптомними немовлятами після

лікування, наданого матері під час вагітності

Клінічне обстеження

Ультразвукове обстеження головного мозку немовляти

Серологічний аналіз крові немовляти та порівняння з титрами материнської крові до 1-го дня народження

Фундоскопія

Гепатит B - профілактика

Скринінг всіх вагітних жінок на антигениHBs-Ag („Mutterschaftsrichtlinien“)

НовонародженіОдночасна вакцинація всіх новонароджених від матерів з позитивним результатом аналізу на HBs-Ag

Активна імунізація у кожному випадку невідомого статусу матері щодо гепатиту В чи матері з групи високого ризику (наркозалежна мати)

Фетопатія внаслідок краснухи(інфекція після 3-го місяця вагітності )

Гепатит, жовтяниця, спленомегалія

Кров: анемія (гемолітична)ЦНС: менінгоенцефаліт

Шкіра: петехія, пурпура, сині плями-бляшкиПневмонія, діарея,

Міокардит, катаракта,Міозит.

Діагностика інфікування краснухою у новонароджених

Тестування на вірус (ПЛР чи на збудники)у сечі, стулі, СМР, білих кров’яних тільцях

Серологічні тестиIgM краснухи виявляються у 95% інфікованих новонароджених

IgG краснухи зберігаються в організмі > 1р.

«Вроджені

аномалії –

співробітництво

фахівців

пренатальної

діагностики,

неонатологів та

хірургів»


Шльоссер

Частота вроджених вад розвитку

3-5 % всіх новонароджених мають одну чи більше ВР

Тип вад розвитку Поширеність(на 10 000 новонароджених)

Поширеність(за виключенням хромосомних аберацій)

кардіологічні 66,30 58,05

кінцівки 41,90 39,38

урологічні 27,75 26,09

ЦНС 22,77 20,67

ШКТ 24,24 21,64

генітальні 15,88 15,31

заяча губа 14,90 13,73

м’язово-скелетні 10,81 9.97

дихальні шляхи 5,71 5,06

EUROCAT http://www.bio-medical.co.uk/eurocatlive

1/3 малюків з серйозними вадами розвитку мають більше ніж 1 ваду

Невідомі Багатофакторні

Хромосомні аберації Генні мутації

Екологічниій вплив

50-60%20-25%

7-10%

7-8%6-7%

Причини уроджених вад розвитку

“Точність” антенатального діагнозу

Вади розвитку Загальна кількість

n

Точний діагноз

n (%)

Аненцефал./Мікроцеф. 787 743 (94%)

Двостороннє ураження

нирок

273 216 (79%)

Гастрошизис 590 468 (79%)

Розщеплення хребта 1.403 921 (66%)

Гіпопластичний синдром

ЛС

618 371 (60%)

Транспозиція

магістральних судин

843 259 (31%)

[Трисомія 21 5256 2658 (51%) ]

EUROCAT http://www.bio-medical.co.uk/eurocatlive

Неонатологічні завдання при лікуванні

вроджених вад розвитку

Антенатальне консультування

Консультування щодо ведення пологів

Спеціалізована первинна допомога та реанімація

Післяпологова корекція чи уточнення діагнозу

Інтенсивна терапія після хірургічної операції

Забезпечення співпраці з акушерами, дитячими хірургами, фахівцями з генетики людини …

Діагноз Кількість

n=8

Рішення Результат

Гіпоплазія легені 31 припинення

Паліативний догляд пн

1 ВУСП

1 смерть відразу

після народження

Скелетна дісплазія 1 Паліативний догляд пнСмерть відразу після

народження

Аненцефалія 1 Паліативний догляд пнСмерть через 10 хв.


Триплоїдія 1 Паліативний догляд пнСмерть через 72 год.


Трисомія 18 1 Паліативний догляд пнСмерть через 24 год.


Виражена

мікроцефалія1 Паліативний догляд пн

Смерть через 30 хв.


Паліативний догляд за новонародженими з летальними

новоутвореннями

- Досвід у Франкфурті за 3 роки -

«Специфічні

вроджені аномалії:

лікування та

наслідки»


Шльоссер

Внутрішня інструкція Франкфуртської лікарні щодо

ведення вродженої діафрагмальної грижи (ВДГ)

Негайна інтубація після народження

“М’яка вентиляція” (ПТКВ 4, ПТВ 25 см H20,

Частота: 60/хв.)

Застосування знеболюючих/седативних

засобів та релаксація

Припустима гиперкапнія (pCO2 до 70 mmHg)

Інгаляція закису азоту (NO)

ВЧОВЛ

Аналіз газів артеріальної крови та

артеріального тиску

Катехоламіни (MAD має дорівнювати 40-60 mmHg)

«Дуже мала

маса тіла при

народженні»

Перші кроки

при

поступленні в

ВІТН

Нові підходи в

призначенні

сурфактанту.

Ускладнення

та

консультуван-

ня батьків»


Шльоссер

Перші кроки при поступленні в ВІТН

Fairchild KD, et al.: J Perinat Med. 2011 Aug 13.

Поширеність гіпотермії серед недоношених немовлят при їх

госпіталізації до відділень інтенсивної терапії новонароджених у США

Гіпотермія

Нормотермія

Гестаційний вік (тижнів)Гестаційний вік (тижнів)

Тем

перат

ура

( С)

Кіл

ькість

Передумови та наслідкигіпотермії

Fairchild KD, et al.: J Perinat Med. 2011 Aug 13.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

<26 26-25 28-31

<32°C 32-33,9°C 34-35,9°C

36-37,5°C >37,5°C

Смертність з огляду на температуру тіла при госпіталізації у

групах різного гестаційного віку

W1

Нові підходи в призначенні сурфактанту

Варіанти лікування недоношених немовлят протягом перших годин життя

• Жодної дихальної підтримки

• Підтримання постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP)

• Вентиляція мішком та маскою

• Вентиляція «приладом»

• Інтубація, сурфактант, екстубація (InSure)

• Інтубація, сурфактант, штучна вентиляція легенів

• Крапельне введення сурфактанту з подальшимCPAP

Уникання штучної вентиляції легень шляхом

лікування спонтанно дихаючих недоношених

немовлят сурфактантом: відкрите рандомізоване контрольоване дослідження

Процедури• Немовлята стабілізовані шляхом підтримання

постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP) (≥4 см води [H2O]).

• Жодне немовля не було інтубоване виключно для введення сурфактанту.

• Показання до інтубації:– тяжкий респіраторний дистрес-синдром, – асфіксія,– високий рівень FiO2 (з використанням специфічної для цього

медичного закладу граничної межі в діапазоні від 0·30 до 0·60), – низький рівень pH (з використанням специфічної для цього

медичного закладу граничної межі в діапазоні від 7·15 до 7·20),– високий парціальний тиск двоокису вуглецю (pCO2) (з

використанням специфічної для цього медичного закладу граничної межі в діапазоні від 60 до 70 мм рт. ст. або 8–9·3 кПа).

Процедури-група, де проводилося втручання-

• Тонкий катетер (діаметр 2,5 френчі) вводився в трахею з використанням щипців Магілла з прямою візуалізацією голосових зв’язок за допомогою ларингоскопу.

• Після встановлення катетеру ларингоскоп виводився та протягом 1-3 хв. крапельно інтратрахеально вводився сурфактант (100 мг/кг маси тіла).

• Після крапельного введення сурфактанту катетер відразу виводився.

• Заспокійливі та знеболюючі засоби використовувалися на власний розсуд кожного неонатолога.

• Використання атропіну (5 мкг/кг маси тіла) не було обов'язковим

• Дозволялося повторно застосовувати сурфактант без штучної вентиляції, якщо рівень FiO2 сягав понад 0·40.

Ускладнення у дітей з дуже малою масою при народженні

РП ВШК, ПВЛ

НЕК

БЛД

Некротизуючий ентероколіт (НЕК), Ретинопатія (РП), Перивентрикулярна лейкомаляція (ПВЛ),

Внутрішньошлуночковий крововилив (ВШК), Бронхолегенева дисплазія (БЛД), Остеопенія

ОстеопеніяW1

1. Поширеність бронхолегеневої дисплазії (БЛД) відповідно до

гестаційного віку

Відсутня БЛД БЛД Померли

Mikkola, K. та ін. Pediatrics 2005;116:1391-1400

Важкість інвалідності дітей віком 5 років, які при народжені мали вкрай низьку масу тіла

Гестаційний

тиждень

Нормальний

розвиток

Легка форма

інвалідності

Важка форма

інвалідності

22-23 20% 60% 20%

24 55% 5% 40%

25 55% 21% 24%

26 64% 17% 19%

«Неонатальна

асфіксія та

лікування»


Шльоссер

Народження

60 секунд

30 секунд

Ні

Так

Так

Ні

Ні

Ні

Ні

Так

Так

Так

так, залишити з

матір'ю

Реанімація

новонароджених

Звичайний догляд• зігрівання•Чищення дихальних шляхів якщо потрібно• обтирання•Постійна оцінка стану

Догляд після

реабілітації

Строк вагітності ?

Дихає або плаче ?

Тон добрий ?

Можлива

інтубація, стиснення

грудей разом з ВПТ

Пульс менше 100 ?

Пульс менше 100,

задихається ?

Утруднене

дихання або

постійний ціаноз?



Вжити заходи з

корекції вентиляції, Якщо груди не підіймаються – робіть інтубацію

В/в адреналінМожливо:

• гіповолемія

• пневмоторакс

Вжити заходи з

корекції вентиляції

Зігріти, прочистити дихальні

шляхи за

потребою, обтерти, стимулювати

ВПТ, контроль

насичення кисню

крові (НКК)

Прочистити дихальні

шляхи, контроль НКК, можлива підтримка

ППТДШ

Потрібний рівень НКК


Алгоритм, що використовується у Франкфурті для призначення

лікування штучним зниженням температури тіла (адаптовано з neo.nEURO.network RCT, Симбрунер 2010 р.)

хоча б один з критеріїв (асфіксія)

Апгар на 5 хв. <6

Постійна реанімація (мінімум 10 хв.)

upH <7.0

Надлишок підстав<16

+хоча б один з критеріїв (енцефалопатія)

летаргія, ступор, кома

знижений м'язовий тонус

судоми

аномальні рефлекси

відсутній смоктальний рефлекс

+Аномальна aЕЕГ або стандартна ЕЕГ

Dnepr (27.06 01.07.12)

Health & Medicine

Transcript of Dnepr (27.06 01.07.12)