STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No Register : 1714060 Pekerjaan : Buruh Pabrik

Nama : Tn. Nurul Kusri Agama : Islam

Umur : 43 Tahun Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Dsn Janti Krajan-Tulangan Pendidikan : SMA

TGL Pemeriksaan : 26 Agustus 2015

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

KeluhanUtama

Timbul bengkak kemerahan di wajah sebelah kanan dan gatal

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan muncul bengkak di wajah sebelah kanan dan

terasa gatal dan hangat sejak ± 2 minggu. Di sertai sulit untuk memejamkan

mata dan mata sering mengeluarkan air mata. Pasien juga mengeluh

mengalami demam sebelumnya. Tidak didapatkan nyeri atau pun nyeri tekan

pada bengkak tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien mengatakan pernah mengalami kejadian seperti ini dan

setelah di periksa dinyatakan bahwa positif kusta. Dan saat ini mendapatkan

pengobatan kusta yang sudah berjalan selama 6 bulan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti ini.

DM MH Kurniawan 09700038

Riwayat Pengobatan

Pasien mendapatkan pengobatan MDT-PB (Rifampisin 600mg dan DDS

100mg) sudah memasuki pertengahan bulan ke 6. Obat setiap bulan

mengambil di puskesmas. Obat berbentuk grenjengan.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tensi : 110/70mmhg

Nadi : 92x/menit

RR : 18x/menit

Suhu : 36,8° C

Kepala Dan Leher

Rambut : Hitam, tidak ditemukan kelainan

Mata : Tidak ditemukan kelainan

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

Mulut : Tidak ditemukan kelainan

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Leher : Tidak ditemukan kelainan

Thorax

Cor : S1 S2 tunggal reguler

Pulmo :Rh-/- Wh -/-

Abdomen

Inspeksi : Tidak ditemukan kelainan

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba

Perkusi : Meteorismus (-)

DM MH Kurniawan 09700038

Ekstremitas

Oedema (-/-)

Akral Hangat Kering Merah (+)

Kuku tidak ditemukan kelainan

Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan

Status Dermatologi

Regio : Fasialis

Efloresensi : Tampak makula eritematus berbatas jelas, hipoesthesi

positif dan hangat pada perabaan.

Regio : Thorakalis

Efloresensi : Tampak makula eritematus berbatas jelas dengan diameter ±

4 cm, hipoesthesi positif dan hangat pada perabaan.

- Tidak didapatkan penebalan nervus ulnaris, nervus medianus, nervus

radialis, nervus peroneus comunis, nervus aurikularis magnus.

- Tidak didapatkan neuritis.

- Tidak didapatkan claw hand maupun atrofi otot

Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

Daftar Masalah

Bercak di wajah sebelah kanan dan dada

RINGKASAN

Anamnesa

Pasien datang dengan keluhan muncul bengkak di wajah sebelah kanan dan terasa

gatal dan hangat sejak ± 2 minggu. Di sertai sulit untuk memejamkan mata dan mata sering

mengeluarkan air mata. Pasien juga mengeluh mengalami demam sebelumnya. Pasien

mengatakan pernah mengalami kejadian seperti ini dan setelah di periksa dinyatakan bahwa

positif kusta. Dan saat ini mendapatkan pengobatan kusta (MDT) yang sudah berjalan selama

6 bulan.

Pemeriksaan fisik

Status Generalis : Dalam batas normal

DM MH Kurniawan 09700038

Status Dermatologi

Regio : Fasialis

Efloresensi : Tampak makula eritematus berbatas jelas, hipoesthesi

positif dan hangat pada perabaan.

Regio : Thorakalis

Efloresensi : Tampak makula eritematus berbatas jelas dengan diameter ±

4 cm, hipoesthesi positif dan hangat pada perabaan.

DIAGNOSIS

Morbus Hansen Tipe Pausibasiler + Reaksi Tipe I

DIAGNOSA BANDING

- Eritema nodusum

PLANNING

Medikamentosa

- MDT di teruskan sesuai dosis yang sama

- Asam Mefenamat tab 3x500 mg

- Vitamin B1 2x1 tab

Edukasi :

- Istirahat yang cukup dan menjaga kesehatan

- Menjelaskan tentang penyakitnya

- Minum obat secara teratur, dan bila keluhan tidak membaik segera control

- Obat MDT yang dari Puskesmas diteruskan sesuai dosis yang diberikan

Sidoarjo, 26 Agustus 2015

Mengetahui

(dr. Rudy W, Sp.KK )

DM MH Kurniawan 09700038

DM MH Kurniawan 09700038

DM MH Kurniawan 09700038