Dosya Kambiz Mohsenikambizmohseni@gmail.com

20 Mayıs 2011

Doğru bir “kök kanallarının şekillendirmesi işlemi”, çalışma uzunluğunun doğru hesaplanması ile mümkündür. Bu amaçla kullanılan elektronik apex locator cihazlar, çalışma uzunluğunun doğru hesaplanması konusunda oldukça kolaylık sağlamaktadırlar.

Apex Locator

K ök kanal tedavisi, pulpa boşlu-ğunda bulunan mikroorganiz-maların pulpa boşluğundan

uzaklaştırılmasını ve kök kanal sisteminin tekrar enfekte olmaması için doldurulması-nı içerir. Genel olarak kök kanal tedavisinin kök kanal sisteminin içinde sonlanması gerektiği kabul edilmektedir (Ricucci 1998). Kök kanal tedavisi işleminde iki önemli konuyla karşılaşmaktayız: Kanal aletleri kanal içinde ne kadar ilerlemeli? Şekillendirme ve doldurma hangi noktada

sonlanmalı? Bu amaca ulaşmak için kanal içindeki çalışma uzunluğu kanal tedavisi sırasında tam olarak belirlenmeli ve prepa-rasyon sırasında kesin olarak bu çalışma uzunluğu korunmalıdır (Katz ve ark. 1991). Çalışma uzunluğu, kanalın apikaldeki en dar yeri ile dişin kuronalinde değişmeye-cek bir referans noktası arasındaki mesa-fedir. Kök kanal sisteminde çalışma boyunu tespit etmek için aralarında elektronik ci-hazların da olduğu çeşitli yöntemler uygu-lanır. “Apex locator” (apex konumlandırıcı-apex bulucu) çalışma boyunun hesaplan-masında kullanılan elektronik bir cihazdır. “Apex locator” yerine “foramen locator” ifadesi daha doğru bir tanım olmasına rağmen bu tür elektronik cihazlar bu isimle anılmaktadır.

Kök Kanalının Apikal MorfolojisiKök kanalı apikal bölgede Resim 1’de gö-rüldüğü gibi sonlanır. Minör foramen api-kale dentin-sement birleşim bölgesindedir. Daha sonra kökün en ucuna doğru bir huni şeklinde genişleyerek sonlanır. Böylece en dar yeri minör foramen apikale olan bir kum saati şeklini alır. Kök kanalının bitim noktası pek çok araştırmacı tarafından sement-dentin birleşimi olarak kabul edil-miştir (Kuttler 1955, 1958, Ricucci 1998, Ponce&Fernandez 2003).

Bazı örneklerde sement-dentin birleşi-minde pulpa ve periodontal dokuya rastlandığı bildirilmiştir (Seltzer 1988). Teorik olarak sement-dentin birleşimi kök kanal tedavisi için uygun bir apikal nokta olup, periapikal dokular ve kök kanal dolgu maddelerinin mimimum temasta olduğu yerdir. Dolayısıyla yaranın en kü-çük olduğu bölgedir (Palmer ve ark. 1971, Seltzer 1988, Katz ve ark. 1991, Ricucci&Lange land 1998).

21lifeDentaMayıs 2011

Tablo

Elektronik Kök Kanal Uzunluğu Ölçen AletlerCuster (1918), kök kanalı uzunluğunu tes-pit etmek için yeni bir elektriksel yaklaşımı tanıttı. Buna göre apikal bölgede kök ka-nalını çevreleyen dokuların iletkenlikleri kök kanal sistemi içinden (kuronalden apikale) daha fazladır. Custer (1918), ka-nalın kuru veya alkol gibi iletken olmayan bir sıvı ile dolu olduğunda bu iletkenlik değerlerinin daha kolay hesaplanabilece-ğini bildirmiştir. Başka bir deyişle o elekt-riksel rezidansın, foramene yakın bölgede kanalın kuronal bölgesine göre daha az olduğunu keşfetmişti.

Daha sonra Suzuki (1942), çalışmasında köpek dişlerinde kanal içine sokulan kanal aleti ve oral mukoza membranına uygula-nan bir elektrot arasındaki elektriksel rezis-tansın tutarlı değerler kaydettiğini göster-miştir. Suzuki’nin bu buluşu doğrultusunda Sunada (1962) kök kanal ucunda spesifik bir rezistans değeri ölçülebileceğini bildir-

Elektronik Apex Locator Cihazların Sınıflandırılması (Dr. Nekoofar Sınıflandırılması)

Çalışma Şekilleri İsim Üretici Firma

Rezidans esaslı ERCLMDs Endodontic Meter Parkell Inc., New York, NY, USA

Endometer

Faramatron 4

Apex Finder

Düşük frekans salınımı Sono-Explorer Hayashi Dental Supply, Tokyo, Japan

Sono-Explorer Mark II

Yüksek frekanslı cihazlar Endocater Hygenic Corp., Akron, OH, USA

Kapasitans ve rezidans Elements Diagnostic Unit SybronEndo, Orange, CA, USA

Değişken voltajlı Ticari bir ürün mevcut değil

İki frekans, değişik empedans Apit Osada, Tokyo, Japan

Apex Pointer MicroMega, Besancon, France

Root ZX J. Morita Co., Kyoto, Japan

Empedans oranı (Quotient) Justy II Parkell Inc., New York, NY, USA

Endy 5000 Parkell Inc., New York, NY, USA

Multifrekans Endo Analyzer (8005) SybronEndo, Orange, CA, USA

AFA Apex Finder (7005) SybronEndo, Orange, CA, USA

Şekil 1: Kökün apikal bölgesinin anatomisia: Majör foramen apikaleb: Minör foramen apikale c: Sement d: Dentine: Kökün tepe noktası

miştir. Sunada ayrıca bu sonucun hastanın yaşı, dişin şekli, yapısı ve kanalın çapı ile değişmeyeceğini açıklamıştır. Bu devre-deki dudak klibi ve kanal ucu arasındaki esas değer 6.5 kΩ idi.

Apex Locatorlar Nasıl Çalışır?İnsan dokularının bazı özelliklerini örnek alarak elektriksel bazı özellikler ölçülebilir. Bunlar direnç ve empedansdır. Bunlar kullanılarak kanal boyu hesaplanması mümkündür.

Kök kanal sistemi dentin ve sement ile çevrilidir. Bunlar elektrik akımı için yalıt-kandır. Küçük bir delik olan foramen api-kalenin en dar yeri, kanal boşluğu ve peri-odontal ligament ile temastadır. Periodontal ligament elektrik akımı için bir iletkendir. Böylece kanalı çevreleyen dentin, içindeki doku ve sıvı ile doğal bir rezistans oluştu-rur. Kanal içine sokulan bir endodontik alet ilerleyip foramen apikalenin en dar yerine ulaştığında endodontik alet ile foramen arasındaki rezistans azalır. Çünkü direnç oluşturan maddelerin (dentin, doku, sıvı) efektif uzunlukları azalır.

Direnç özelliklerinden dolayı kök kanal uzunluğunu ölçmek için çeşitli elektronik metotlar geliştirilmiştir. En basit cihaz rezis-tansı ölçer. Diğer cihazlar empedansı ölçer. Empedans yüksek frekans, iki frekans veya çoklu frekanslar şeklinde ölçülebilir. Bunlara ek olarak bazı sistemler düşük frekans salı nımı ve/veya voltaj değeri ile kanal boyunu ölçmektedir (Nekoofar 2006). Günümüze kadar 4 jenerasyon apex locator kullanıl-mıştır. Bunlar sırasıyla aşağıdaki gibidir:

• Rezidans tip• Empedans tip• Frekans tip • Orantı tipİlk jenerasyon aletler oral mukoza ile

periodontal membran arasındaki elektriksel direncin sabit olduğu düşünülerek geliştiril-miştir. İlk jenerasyon aletlerde elektrik rezi-dans değeri 6.5 kΩ olarak bulunmuştur.

1965‘te doku empedansını 6 kΩ olarak sabit kabul eden ve bu empedans değişik-liğinde devreden geçen akımın farkını algı-layan bir alet yapılmıştır (Komamura ve ark., Kawaguchi ve ark.). Alternatif akım sürekli değişen yönlerde polarizasyon

Dosya

22 Mayıs 2011

oluşturur ve biyolojik materyallerin empe-dans ölçümlerinde sık olarak kullanılır (Ja-mes J. ve ark., 1984). Bu ilk jenerasyon aletlerden sonra günümüze kadar bazı değişiklikler olmuştur.

Ushiyama (1983) elektrot empedansının etkisini vurgulayarak yeni tip cihazların ka-pısını aralamıştır. Elektronik cihazlarda bu gelişmeler olurken Huang isimli araştırmacı periodontal membranla oral mukoza ara-sındaki 6.5kΩ’luk sabit direncin biyolojik karakter değil, oral doku ve elektrot arasın-daki sabit yüzey teması sonucu oluşan elektriğin fiziksel özelliği olduğunu 1989’da yaptığı bir seri deneyle kanıtlamış ve elekt-

ronik ölçümlerin yapılmasında temel olan fikirlerin değişmesine neden olmuştur.

Kök kanallarının elektronik ölçüm fikrin-deki bu gelişmelerden sonra cihazlarda da birçok değişiklikler ortaya çıkmaya başlamıştır. Elektronik aletler önceleri elektriksel direncin doğru, alternatif veya yüksek frekanslı akımla ölçülmesi prensibi-ne göre çalışırken yeni gelişmelerde voltaj değerinin yükselmesi ve empedanslar arası farkların hesaplanması ile çalışmaya başlamışlardır. Empedanslar arası farkların hesaplanmasıyla kanalın en dar noktasının değerini saptayabilen aletler son jeneras-yon aletleri oluşturmuşlardır. Empedansı

ölçebilen elektronik cihazların ortaya çık-masıyla başlangıçtan beri ölçümlerin kısa zamanda alınmasına neden olan kan, ek-suda, NaOCL ve anestezik solüsyon gibi kanal içeriklerinin fazla önemi kalmamıştır.

Root-ZX ve Endex gibi cihazlar dokuların empedansını farklı frekansların iki akımlı sinyallerini kullanarak ölçmekte ve iki em-pedans ölçümü arasındaki maksimum fark apex noktasını ortaya çıkarmaktadır.

Neden Bir Apex Locatora İhtiyacımız Var? Çalışma boyu hesaplanması için en iyi so-nuç apex locator ile desteklenen aletli radyografiler ile elde edilir. Sadece apex locator veya sadece aletli radyografi ile çalışma boyu hesaplanmasının dezavan-tajları vardır. Foramen apikale her zaman radyografide görünen kökün en ucunda değildir. Bu bilinen durum için genelde ortalamalara bakarak 0.5 ile 2-3 mm (üst molarların palatinal köklerinde) kısa çalış-malar önerilir (Resim 2). Radyografide muhteşem görülen bir kanal tedavisinin aslında taşkın bir kanal dolgusu olabilece-ğini unutmayın. Klinik olarak hasta, dişini rahat kullanamadığını söylediğinde sebebi hastanın psikolojik rahatsızlıklarından ziya-de taşkın olan kanal dolgusu olabilir. İşte apex locator bu taşkın veya eksik kanal dolgularını en aza indirme olanağı sunar.

Bir kanal tedavisi tekrarı sırasında giriş kavitesi açılırken önceden açılmış bir perforasyon kanal ağzı gibi görünebilir. Çoğu hekim haklı olarak radyografi alma-

Resim 2:A: Majör foramen apikaleB: Kökün uç noktası

Apex locatorın en doğru sonu-cu vermesi için kendine özgü farklı kullanım şekilleri olabilir. Genellikle önerilen kavitenin kuru, kanalın nemli veya ıslak olmasıdır ancak bu bir kural değildir.Apex locatora bağlı dudak klipsi doğru yerleştirilmeli ve ölçümler sırasında dudak ile teması kesilmemelidir. Bu durumda kanal aleti önce kanala yerleştirilir (tahmin edi-len çalışma uzunluğundan daha kısa olarak).

Sonra apex locator klipsi kanal aletine takılır. Bu da mümkün olmuyorsa apex locator cihazlarıyla verilen metal bir çubuk yardımıyla kanal aletine doku-nulur ve onun üzerinden ölçümler yapılır.

23lifeDentaMayıs 2011

(OLGU 1) Resim 1a: Teşhis radyografisinde kanal uzunlukları RVG’ye ait uzunluk ölçümü ile tahmini ölçülmüştür.

Resim 1b: Apex locator kullanılmadığı zaman istemeden apikalden çık-mak mümkündür. Bu durum özellikle akut vakalarda post operatif ağrı ve flare-up’a sebebiyet verebilir.

dan önce kanalın kuronal bölgesini bir miktar şekillendirmek ister. Emin olmadan hatalı olarak şekillendirilen ve sodyum hi-poklorik zerk edilen perforasyon bölgele-rinde ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabi-lir. Halbuki kullanılan apex locator, perfo-rasyon bölgesine dokunduğunda apikale ulaşılmış gibi sizi uyarır ve yanlış bir işlem yapmanızı önler.

Akut ağrı ile size başvuran ve gebelik-ten dolayı radyografi çekilmesini isteme-yen bir hastanın kanal tedavisi apex loca-tor yardımıyla yapılabilir. Her ne kadar ideal çalışma uzunluğunun hesaplanması için radyografi ile desteklenen apex loca-tor kullanımı önerilse de bu tür özel du-rumlarda sadece apex locator ile çalışma uzunluğu hesaplanabilir. Apex locatorların çalışma uzunluğunu ölçmedeki doğruluk payları oldukça yüksektir. Apex locatorın kullanım alanları ile ilgili aşağıda daha fazla bilgi bulacaksınız.

Bir Apex Locatordan Nasıl Maksimum Ve-rim Alınır?Yukarıda da anlatıldığı gibi son jenerasyon apex locatorlar kanalın içindeki kan, nem, eksuda ve sodyum hipokloritten etkilen-mezler. Yine de her apex locatorın en doğru sonucu vermesi için kendine özgü farklı kullanım şekilleri olabilir. Genellikle önerilen kavitenin kuru, kanalın nemli veya ıslak olmasıdır. Ancak bu bir kural değildir ve kullandığınız cihazın özelliklerine bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Önemli olan en doğru sonucu cihazınızla nasıl alacağınızı bulmaktır. Bunu da birkaç de-nemeden sonra bulmak mümkündür. Ör-neğin bazı cihazlar üzerinde kanalın son 2-3 mm kısmını gösteren göstergeler ol-

masına rağmen sadece foramen apikaleye geldiğinde işaret verirler.

Cihazı tanıma aşamasında aldığınız de-ğerlerin radyografi ile muhakkak desteklen-mesi gerekmektedir. Doğru sonucu alamı-yorsanız farklı ortamlarda (kuru-ıslak kanal gibi) tekrar deneyin. Bazı cihazlar kanalda anestezik solüsyon varlığında farklı değerler gösterebilir. Dolayısıyla intrapulpal aneste-ziden sonra dikkatli olmakta fayda var.

Apex locatora bağlı dudak klipsi doğru yerleştirilmeli ve ölçümler sırasında dudak ile teması kesilmemelidir. Bu durumda apex locator çalışmaz ve istenilen değerler elde edilemez. Bazen hasta klipsin rahatsızlık verdiğini söyleyebilir. Bu durumda klipsin yeri değiştirilebilir. Arka bölgelerde çalışırken bazen apex locatora takılı bulunan kanal aletini kanala yerleştirmek sorun olabilir. Bu durumda kanal aleti önce kanala yerleştirilir (tahmin edilen çalışma uzunluğundan daha

kısa olarak). Sonra apex locator klipsi kanal aletine takılır. Bu da mümkün olmuyorsa apex locator cihazlarıyla verilen metal bir çubuk yardımıyla kanal aletine dokunulur ve onun üzerinden ölçümler yapılır.

Apex Locatorların Kullanım Alanları: • Teşhis radyografisinde kanal uzunluk-

ları RVG’ye ait uzunluk ölçümü ile tahmini ölçülmüştür (Resim 1a). İlk eğenin kanala ilerlemesinde apikalden taşmamak için: Çalışma boyu hesaplanması amacıyla kullanılan aletli radyografileri alma-dan önce apex locator kullanılır. Nedeni fo-ramen apikaleden dışarı çıkmamaktır. Eğer cihaz uyarı verirse daha fazla ileri itmeyin. Eğeyi biraz geri çekip aletli radyografi ile durumu destekleyin. Apex locator kullanma-dan yerleştirilen kanal aletleri ile çekilen radyografide kanal aletlerinin apikalden çık-tığı görülmektedir. Özellikle akut durumda

Dosya

24 Mayıs 2011

(OLGU 3) Resim 3a: 2 yıl önce hatalı kanal tedavisi ve rezeksiyon yapılmış 31-32 numaralı dişler.

Resim 3b: Eğimli kesilen kökler nedeniyle apikale açılan alan rad-yografik görüntüye göre 2-3 mm kuronalde.

olan dişlerde bu durum post operatif ağrı ve flare-up olasılığını yükseltecektir (Resim 1b).

• Hasta 12 yaşında erkek. 21 numaralı diş travmaya bağlı olarak kırılmış. Hasta travmadan sonra dişhekimine başvurmuş. Sonuç alamadığı için tedavisini yarım bı-rakmış. Bize başvurduğunda kanal yaklaşık 1 yıldır açıktı. Alınan radyografide dişin mezial tarafında mevcut olan perforasyon apex locatorda foramen apikale gibi algı-landığı görüldü (Resim 2a).

Perforasyonların teşhisinde: Foramen apikale dışında kanal eğesinin ucu perfo-rasyon bölgesine temas ettiğinde sanki apexteymiş gibi uyarı verir. Bu durum özellikle şüpheli perforasyon durumlarında işe yarar. Bir de kanalın ortasında meydana gelen bir perforasyon varsa mesafesi hak-kında bize ekstra bilgi verir. Bu sadece boş kanallarda değil, konulan metal pivolar için de geçerlidir. Örneğin radyografide pivo-nun bir perforasyona sebep olup olmadı-ğından emin değilseniz kaviteyi açıp pivoya ulaşın ve apex locatora taktığınız kanal

eğesini metal posta değdirin. Okunan de-ğer apexi gösteriyorsa pivodan dolayı bir perforasyon var demektir (Resim 2b).• Hasta 23 yaşında bayan. 2 yıl önce hatalı kanal tedavisi ve onu takiben 31 ve 32 nu-maralı dişlerine rezeksiyon yapılmış. Hasta-ya tekrar kanal tedavisi yapılmasına karar verildi (Resim 3a). Apex locator ile yapılan ölçüm sırasında kök ucu diye ölçülen değer, radyografide görülen kök ucunda yaklaşık 2-3 mm kuronalde görülmektedir. Bunun sebebi rezeksiyon sırasında kökün yatay değil, eğimli kesilmiş olmasıdır. Bu durum-larda apex locator bize oldukça yardımcı olmaktadır (Resim 3b). Rezeksiyon yapılmış dişlerin kanal tedavi tek-rarlarında: Bildiğiniz gibi rezeksiyonlar sıra-sında apikal kısım birkaç mm kesilir ve çoğu hekim kök ucunu düz değil eğimli keser. Do-layısıyla radyografide görülen apex kesinlikle kanalın periapikal bölgeye açıldığı alan değil-dir. Bunu tespit etmenin en doğru yolu yine apex locator ile yapılır. Tabii çoğu vakada bu bölge mikroskopla direkt gözlenebilir.

Hamile hastalarda: Özellikle gebeliğin ilk 3 ayında hasta kurşun önlükle dahi radyog-rafi alınmasını istemiyorsa apex locator tek başına kullanılabilir.

Satın Alırken Nelere Dikkat Etmeliyiz? Günümüzde piyasada satılan pek çok apex locator mevcuttur. Burada jeneras-yondan çok daha önce literatürde çalışma etkinliği kanıtlanmış ürünleri tercih etmeyi önerebiliriz. Bu cihazları almadan önce firmayla konuşup birkaç hastada deneme yapılması da faydalı olabilir.

Sterilizasyon ve Teknik KullanımApex locatorlar göstergesi olan bir gövde buna bağlı bir dudak klipsi ve kanal alet-lerine takılan file klipsinden oluşur. Çalış-ma sırasında dudak klipsi dudak ve du-dağın iç kısmına kesintisiz olarak temas etmelidir. Alet file klipsine takır ve kanal içine ilerletilir. Göstergede foramane 0.5 mm kala klips çıkarılır ve aletli radyografi alınır. Bazen arka bölgelerde file klipsini kanal aletiyle beraber kanala yerleştirmek zor olabilir. Bu durumda alet kanala yer-leştirildikten sonra klips takılabilir. Sterli-zasyon için dudak klibi ve file klibi otok-lavda 134˚C’de steril edilebilir. Kablolar otoklava konulmaz. Cihazlar pille veya şarj edilerek çalışır. Kısaca apex locator-lar kök kanal tedavisi işleminde bize bü-yük kolaylık sağlamaktadırlar. Çalışma boyunu hesaplarken bu cihazların rad-yografi ile birlikte kullanımı bize en doğru sonucu vermektedir.

Dişhekimi Endodontist Dr. Kambiz Mohseni, İstanbul’da kendi kliniğinde Endodonti üzerine çalışmalarını sürdürmektedir.

(OLGU 2) Resim 2a: Hasta 12 yaşında erkek. 21 numaralı diş travmaya bağlı olarak kırılmış. Hasta travmadan sonra dişheki-mine başvurmuş. Sonuç alamadığı için tedavisini yarım bırakmış. Bize baş-vurduğunda kanal yaklaşık 1 yıldır açıktı.

Resim 2b: Alınan rad-yografide dişin mezial tarafında mevcut olan per-forasyon, apex locatorda foramen apikale gibi algı-landığı görüldü.