Diyalize başlama: Temel ilkeler ve yanlış yapılan uygulamalar · 2001-2004→İlk iki yıl PD,...
Transcript of Diyalize başlama: Temel ilkeler ve yanlış yapılan uygulamalar · 2001-2004→İlk iki yıl PD,...
Diyalize başlama: Temel ilkeler ve yanlış yapılan uygulamalar
Dr. Funda SARI Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
Diyaliz yöntemleri arasında
• Hangi diyaliz yöntemi seçilmeli?
• Ne zaman diyaliz hazırlığı yapılmalı?
• Ne zaman başlanmalı?
Kronik böbrek hastalığı tedavi planı
Nefrologa yönlendirme
Hastanın Bilgilendirilmesi
RRT Yönteminin Seçimi
RRT Başlatılması
Hasta Eğitimi
RRT Hazırlık
Nefroloji uzmanına erken yönlendirme amacı
• KBH’nın SDBY’ne progresyonunu önlemek • KV mortalite ve morbiditeyi azaltmak • KBH’na bağlı gelişen komplikasyonları tedavi etmek • Üremik komplikasyonları yönetmek • Optimal prediyaliz ve böbrek hastalığı eğitimi sağlamak • RRT için diyaliz seçilirse uygun hazırlık yapmak
Link DK, Saxena R. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 21, No 4 (July), 2014: pp 360-364
Nefroloji uzmanına erken yönlendirilen hastalarda
• Mortalite azalır
• Hospitalizasyon sıklığı ve süresi azalır
• Prediyalitik transplantasyon tercihi artar
• PD seçimi artar • Erken AV fistül açılması sağlanır • RRT başlandığında daha iyi metabolik status sağlanır.
Smart N, Titus T. Am JMed.2011;124(11):1073-1080 Gфransson LG. Bergrem H.J Intern Med. 2001 Aug; 250(2):154-9
K/DOQI 2015 Klavuzu
• K/DOQI 2015 Klavuzu KBH Evre 4 (GFR < 30 mL/min/1.73 m2) hastalar Nefroloji uzmanına sevk edilmeli
• KBH Evre 4 (GFR < 30 mL/min/1.73 m2), başlangıç değerlendirmede diyaliz ihtiyacına yakın hastalara KBH ve tedavileri ( TX, PD,HD, konservatif) hakkında bilgi verilebilir. Hasta yakınları ve hasta bakıcıları da KBH tedavi seçimleri hakkında eğitilebilir
Kronik böbrek hastalığı tedavi planı
Nefrologa yönlendirme
Hastanın Bilgilendirilmesi
RRT Yönteminin Seçimi
RRT Başlatılması
Hasta Eğitimi
RRT Hazırlık
Renal replasman tedavi seçiminde
• Özel kontrendikasyonlar
• Özel avantajlar
• Hasta eğitimi
• Eğitim esnasında KBH evresi
• Hastanın eğitim düzeyi
• Hastanın beklentileri ve korkuları
• Diyaliz sonrası hayat kalitesi için hasta isteği
• Komorbiditeler
• Sosyoekonomik nedenler
• Devlet tercihi
• Hekim tercihi
• HD veya PD kliniklerinden uzaklık
• Diyaliz merkez faktörü
• Hastanın ev durumu
• Sağkalıma etkisi
• Maliyet
Link DK, Saxena R. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 21, No 4 (July), 2014: pp 360-364
Periton Diyalizi Tercih Edilecek Hastalar
Medikal Demografik Psikososyal
Vasküler giriş yeri problemleri
Yaş:0-5 yaş Hastanın özellikle tercihi
Unstabil kardiyovasküler hastalıklar
Üniteden uzakta yaşamak
Otonomi, bağımsızlık isteğinin çok güçlü olması
K/DOQI 2000 Periton Diyalizi Kontrendikasyonları
Kesin Relatif
Batın içi yapışıklıklar Yeni konulmuş abdominal ventrikuloperitonial shunt
Cerrahi olarak düzeltilemeyen abdominal herniler
Kas kitlesinin fazla olması
Ostomiler Morbit obesite
Diyafragmatik sıvı sızması Ciddi malnutrisyon
Değişimleri yapamayacak ve yardımcısı olmayan hastalar
Abdominal duvar veya cilt enfeksiyonu
Inflamatuar barsak hastalıkları
Diyaliz Öncesi Eğitim Programının RRT seçimine etkisi
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
PreTX PD HD-S HD-Ev HD-Merkez Toplam
RRT
RRT
PreTX:%4, PD%30, HD%66
235 SDBY, 185 DÖEP
Goovaerts T et al. Nephrol Dial Transplant (2005)20:1842-1847
HD PD P
Yaş 68.1 ± 14.2 55.4 ± 13.7 0.001
Cinsiyet (erkek) % 62.0 % 54.0 0.479
Irk (beyaz) % 80.5 % 75.0 0.561
Co-morbidite skoru 5.8 ± 2.1 4.1 ± 1.9 0.002
GFH 17.5 ± 4.9 17.6 ± 4.6 1.000
Eğitim günlerine katılım % 33.7 % 50.0 0.149
Evli olma % 53.8 % 95.7 <0.001
Eğitim düzeyi 1.8 2.5 0.201
Çalışma durumu % 11.5 % 33.3 0.016
Yalnız yaşama % 30.5 % 0 0.003
Chanouzas D, et al. Nephrol Dial Transplant 2012;27:1542-7
0123456789
PD
HD
Juergensen E et al.Clin J Am Soc Nephrol 1: 1191–1196, 2006.
Diyaliz tedavilerinin hasta memnuniyeti üzerine etkisi
Nefroloji profesyonellerinin diyaliz tercihi
Yeni diyaliz başlanacak hasta Uzun süreli diyaliz tedavisi
Lebedo I and Ronco C. NDT Plus. 2008 Dec; 1(6): 403–408.
6595 katılımcı (%57 doktor, %28 hemşire)
%49
%23
Diyaliz tipi seçimi ile ilişkili faktörler CHOICE Study: 1038 olgu
HEMODİYALİZ Yaşlı Zenci
Hipertansif Obes
Hipoalbuminemik Komorbitite skoru yüksek
PERİTON DİYALİZİ Diyabetik
Çalışan Erken başvuran
Miskulin DC, et al. Am J Kidney Dis 2002;39:324-36
Hemodialysis and Peritoneal Dialysis: Comparison of Adjusted Mortality Rates According to the Duration of
Dialysis: Analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis 2 (NECOSAD)
1,32
1,06
0,55
0,42
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3-12 ay 12-24 ay 24-36 ay 36-48 ay
HD
için
re
lati
f m
ort
ali
te r
isk
i • Prospektif gözlemsel kohort çalışması
• 742 HD hastası
• 480 PD hastası
• 4 yıllık izlem
• ≥60 yaş PD mortalite fazla( 2yıl sonrası)
• ‹60 yaş + DM PD mortalite az( ilk 2yıl)
* *
*p<0.01
Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60
Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 3568–3575
Kanada, 1991-2004 yıl, 35265 hasta Tüm hastalarda ilk 18 ay PD, 36 aydan sonra HD
2001-2004→İlk iki yıl PD, sonra benzer yaşam beklentisi
Diyaliz yöntemlerinde mortaliteyi etkileyen faktörler
Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 2389–2401
PERİTON DİYALİZİ DM(-)
Komorbidite(-) Genç
HEMODİYALİZ Yaşlı
Komorbidite(+)
398940 hasta
Renal replasman tedavi şeçimleri
ABD ve Türkiye’de 2014 RRT
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ABD Türkiye
HD
PD
TX
Türkiye’de yıllara göre RRT tercihi
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2009 2013 2014
HD
PD
TX
Kronik böbrek hastalığı tedavi planı
Nefrologa yönlendirme
Hastanın Bilgilendirilmesi
RRT Yönteminin Seçimi
RRT Başlatılması
Hasta Eğitimi
RRT Hazırlık
Arteriovenöz fistül ve kateter kullanımı
Ocak G et al. Nephrol Dial Transplant. 2011 Aug;26(8):2611-7.
1109 hemodiyaliz hastası
Özellikle yaşlı hastalarda kateter kullanımı : 2 yıl içinde mortalite %54 artar
Type of Vascular Access and Survival among Incident Hemodialysis Patients: The Choices for Healthy Outcomes in
Caring for ESRD (CHOICE) Study
Brad C. Astor et al. J Am Soc Nephrol 16: 1449–1455, 2005.
1041 hemodializ hastası, 3 yıl takip kateter kull AVF kull göre %50 daha fazla mortalite nedeni
Arteriovenöz fistül • Yüksek kan akımı • Düşük tromboz riski • Düşük septisemi riski • Düşük santral venöz stenoz risk • Uzun survival • Enfeksiyon riskinin az olması • Düşük hospitalizasyon oranları • Azalmış maliyet
Optimal vasküler giriş yolu
Brad C. Astor et al. J Am Soc Nephrol 16: 1449–1455, 2005. Churchıll DN et al. 1992 Mar;19(3):214-34. P.-V. Fan et al. J. Am. Soc. Nephrol. 1992; 3:1-11 Vassalotti J et al.Semin Dial.2012;25(3):303-310.
Nativ Arteriovenöz Fistül
• Transplantasyon adayı olmayan
• Potansiyel canlı donorü olmayan
• PD yapamayacak hastalar
• İlk AV fistül düşünülmeli
• Prostetik greft (AVF olasığı yoksa)
• HD için kateter kullanımından kaçınılmalıdır. Diğer seçenekler uygun değilse kullanılabilir
NKF-KDOQI clinical practice guidelines 2006
Arteriovenöz fistül matürasyonu
ABD’de randomize çok merkezli bir çalışmada 877 AVF ‘den
• %60 ‘dan fazlasında matürasyon sağlanamıyor
• %40’dan azında ise operasyondan 1 yıl sonra kullanılabiliyor
Dember L et al. J Am Med Assoc. 2008;299(18):2164-2171.
Arteriovenöz fistül için uygun zaman
• HD’in tahmini başlangıç zamanın 12 ayı içinde
veya
• eGFR˂15-20ml/dk
Shechter S et al. Am J Kidney Dis. 2014;63(1):95-103.
RRT hazırlığını ne zaman yapalım • K/DOQI 2006
– Hemodiyaliz
AV fistül:HD başlanmasından 6 ay önce
AV greft:HD başlanmasından 3-6 hf önce
– Periton diyalizi: Diyaliz başlanmasından 10-14 gün önce
• SVS 2008
KBH Geç Evre 4 (˂20-25ml/dk ) cerraha gönderilmeli, AVF hemodiyaliz başlandığında hazır olacak ve yeterli matürasyon ve müdahele süresine yetecek sürede açılmalı
• Caring for Australians with Renal Insufficiency (CARI) 2012
Hasta ilişkili faktörlere ve lokal olanaklara göre belirlenmeli
• Canadian Society of Nephrology 2006
AVF için GFR˂15-20 ml/dk
Prostetik greft için 3-6 hf önce
• UK Renal Association 2011
Renal fonksiyonların azalma oranı, komorbidite ve cerrahi yolla belirlenir
• British Renal association HD başlanmasından 6-12 ay önce
2013 yılında hemodiyalize yeni başlayan hastalarda hemodiyalizin ilk bir yılı içinde damara erişim yolu
2015 USRDS Annual Data Report
Kronik böbrek hastalığı tedavi planı
Nefrologa yönlendirme
Hastanın Bilgilendirilmesi
RRT Yönteminin Seçimi
RRT Başlatılması
Hasta Eğitimi
RRT Hazırlık
RRT Endikasyonları
• Perikardit veya plörit
• Progressif üremik ensefalopati, nöropati
• Kanama diatezi
• Diüretiğe dirençli sıvı fazlalığı
• Tedaviye dirençli HT
• Hiperkalemi, hiponatremi, metabolik asidoz, hiperkalsemi, hipokalemi, hiperposfatemi
• Dirençli bulantı, kusma
• Malnutrisyon
Diyalize başlama zamanı
• Bonomoni V, Mioli V, Albertazzi A, Scolari MP: Daily dialysis programme indication and resuls, Proc EDTA 9:44-52 (1972)
• Berlyne GM and Giovannetti S: When would entry into a regular hemodialysis occur? Nephron 16:81-82 (1976)
• Maher JF: When should maintenance dialysis be initiated? Nephron 16:83-88 (1976)
• Bonomoni V, Vangelista A and Stefoni S. Early dialysis in renal substitutive prorams. Kidney int.13 suppl.8, pp.S:112-116 (1978)
• 1996-2008 yılları arasında ABD’de eGFR›10ml/dk olan hastalarda diyalize başlama %20→%53
• Benzer bulgular Avrupa ve Kanada’da gözlenmiştir.
→Sebep:Malnutrisyon gelişme kaygısı
OBJEKTİF DİYALİZ BAŞLAMA KRİTERLERİ 4gr/dl ↓ albumin
200mg/dl ↓ transferrin 0,7-0,8 g/kg/gün ↓ diyetle protein alımı
The Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) Study
• 32 merkez
• Randomize kontrollü çalışma
• 828 hasta
• 2 grup: Erken diyalize başlanan grup ( 10-14ml/dk)
Geç diyalize başlanan grup (5-7ml/dk)
• Primer hedef: Tüm nedenlere bağlı ölüm
• İkincil hedef:Morbidite (Enfeksiyon, KVH)
Diyaliz komplikasyonları
Hayat kalitesi değişiklikleri
Maliyet
Rezidüel renal fonksiyon kaybındaki değişiklikler
Nutrisyonal durumu
Cooper BA et al. IDEAL Study. N Engl J Med 2010; 363:609-619
IDEAL çalışması gösterdi ki;
• Herhangi bir nedene bağlı ölüm
• Kardiyovasküler olaylar
• Enfeksiyöz olaylar
• Diyaliz komplikasyonları
iki grupta benzer
• Dikkatli klinik değerlendirme ile GFR‹7ml/dk veya geleneksel klinik belirleyiciler diyaliz başlanması için kullanılabilir.
GFR at Initiation of Dialysis and Mortality in CKD: A Metaanalysis
Susantitaphong P. Am J Kidney Dis. 2012 June ; 59(6): 829–840
1 RKÇ, 16 Kohort; n= 1.081.116
GFR at Initiation of Dialysis and Mortality in CKD: A Metaanalysis
Susantitaphong P.Am J Kidney Dis. 2012 June ; 59(6): 829–840
GFR at Initiation of Dialysis and Mortality in CKD: A Metaanalysis
Susantitaphong P.Am J Kidney Dis. 2012 June ; 59(6): 829–840
SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ HASTALARINDA
DİYALİZE BAŞLAMA ZAMANININ SAĞKALIMA ETKİSİ
GÜNEŞ AJ Yandal uzmanlık tezi 2012
Diyalize başlama zamanı
KDIGO 2013 Klavuzu • Diyaliz için (2B); Aşağıdakilerden
bir veya daha fazlası – KBH bağlı semptom ve bulgular (serözit, asit-baz veya elektrolit
bzk, kaşıntı) – Volüm veya kan basıncı bozukluk – Nutrisyonel desteğe rağmen
progressif bozukluk – Kognitif bozukluk
• Preemptif canlı donor tx için; – GFR˂20ml/dk/1,73m2 ve – Önceki 6-12 ay içinde progressif ve
irreversible KBH delilleri
K/DOQI 2015 Klavuzu
• Diyaliz başlama kararı böbrek fonksiyonunun spesifik bir değerinden ziyade üremi ile ilişkili semptom ve bulguların değerlendirilmesi, protein enerji kaybı delilleri, metabolik anormallikler ve volüm yükü ile verilebilir
Rehber Kriterler
EBPG-Avrupa 2002
GFH < 15 ml/dk+ semptomtik GFH <9-6 ml/dk/1.73 m2 (asemptomatik)
CARI-Avustralya 2004
GFH <10ml/dk/1.73 m2 + semptomtik
CSN-Kanada 1999
GFH <12 ml/dk/1.73m2 +semptomtik GFH <6 mL/dk/1.73m2 (asemptomatik)
İngiltere Rehberi 2002
Renal Kt/V üre /hafta <2 (GFH 14 ml/dk) + semptomtik
Diyalize Başlama Zamanı (Değişik Rehberlere Göre)
Maliyet
• IDEAL çalışmasına göre erken diyaliz başlanan grupta total maliyet neredeyse 15720 dolar daha yüksekti.
Harris A, et al. Am J Kidney Dis.2011;57:707-715
• Geç dönem diyaliz başlanması veya semptom bazlı stratejilerin ABD sağlık sistemine her yıl 1milyar dolardan fazla tasarrufa sebep olabileceği tahmin edilmektedir. MannsBJ,Quinn RR. Am J Kidney Dis.2011;57:649-650
• 1997’e göre 2007 yılında diyaliz 5 ay erken uygulanmaya başlanmıştır. 75 yaş üstünde ise yaklaşık 8 ay erken başlandığı tahmin edilmektedir. 2007 yılında tüm hastalarda bu değişim 1.5 milyar dolardan fazla maliyet artışına yol açtığı tahmin edilmektedir. O’Hare AM, et al. Arch Intern Med. 2011;171:1663-1669
Trends in Timing of Initiation of Chronic Dialysis in the United States Ann M. O’Hare, MD, MA; Andy I. Choi, MD, MS; W. John Boscardin, PhD; Walter L. Clinton, PhD; Ilan Zawadzki, MD; Paul L. Hebert, PhD;
Manjula Kurella Tamura, MD, MPH; Leslie Taylor, PhD; Eric B. Larson, MD, MPH
O’Hare AM, et al. Arch Intern Med. 2011;171:1663-1669
2007 yılında tüm hastalarda bu değişimin 1.5 milyar dolardan fazla maliyet artışına yol açtığı tahmin edilmektedir.
Diyalize 147 gün erken başlamak
ÖZET
KBH’nı iyi yönetebilmek ve RRT için hazır olabilmek için hastalar Nefroloji uzmanlarına erken yönlendirilmelidir.
Hastanın RRT tercihi sonrası KBH progresyon hızı dikkate alınarak önceden hazırlıkları yapılmalıdır.
PD hastalarında erken dönem (ilk 2 yıl) sağkalım oranları HD hastalarından daha iyidir. Geç dönemde (2 yıldan sonra) ölüm riski HD hastalarına eşitlenmekte veya artmaktadır. Özellikle ko-morbid, diyabetik, yaşlı kadınlarda PD altında ölüm riski hemodiyalizden daha yüksektir.
Hastalar sadece GFR dikkate alınarak hemodiyalize alınmamalı, KBH’na bağlı semptom ve bulguları da dikkate alınmalıdır.