Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon...
Transcript of Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme€¢ Glomerulopati –Mezengial proliferasyon...
Diyabetik Nefropati Tanı ve Tedavide Güncelleme
Dr. Gültekin Süleymanlar
Dr. Alper Sönmez
Diyabetik Nefropati Tanısında Güncelleme
Dr. Alper Sönmez
GATA Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
İçerik..
Genel Bilgi
• Diyabetik Nefropati – Tanım
– Önem
– Epidemiyoloji
– Fizyopatoloji
• Klinik Seyir
Tanı, ayırıcı tanı
• Kimler?
• Ne sıklıkla?
• Nasıl?
Diyabetik Nefropati
Tanım
• Diyabete spesifik böbrek hastalığı – Patolojik tanı gerekmez
– Tipik klinik tablo
• Albuminuri
• GFR
• Hipertansiyon
Diyabetik Nefropati
Epidemiyoloji
• Son Dönem Böbrek Hastalığı (SDBH)’nın en önemli nedeni – Hemodiyaliz olgularında DM
sıklığı > %50 Gilbertson DT, J Am Soc Nephrol 2005; 16:3736.
– Türkiye Cumhuriyetinde ? • Kronik Böbrek Hastalığı (KBH)
sıklığı % 15.7
• KBH olgularında Diyabet sıklığı %32
Suleymanlar G. Nephrol Dial Transplant. 2011 ; 26: 1862.
Türkiye Cumhuriyetinde Hemodiyaliz Hastalarının Etyolojileri
Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi, 2011
Diyabetik Nefropati
Epidemiyoloji
• SDBH den daha önemli risk..
Kardiyovasküler Hastalık
• Ölüm riski – Mikroalbuminemi 2-4 kat
– Aşikar proteinuri
KDOQI Guideline Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886
20 Diyabetik Nefropatiliden biri SDBH olacak kadar yaşıyor..
Diyabetik Nefropati
Hangi diyabet tipinde daha sık?
• Tip1DM %25-40
• Tip2DM %5-40
– Tanıda mikroalbuminuri ≈%20 Standl E Diabetologia 1993; 36:1017
– Hemodiyalizdeki diyabetlilerde Tip 2 DM oranı > %80
Görülme Sıklığı azalıyor mu?
• İyi hasta bakımı
• İyi glisemik kontrol
• Kan basıncı regülasyonu – RAS Blokerleri
Diyabetik Nefropati
Patogenez Patoloji
• Glomerulopati – Mezengial proliferasyon
– Bazal membran kalınlaşması
– Glomeruloskleroz
• Diffüz
• Nodüler (Kimmelstiel-Wilson lezyonu)
• Tubulopati
• Vaskülopati
NEFROPATİ
Artmış kan akımı
Renin anjioensin sistemi
Hücre içi sinyal molekülleri
Büyüme faktörleri
Sitokinler
Hiperglisemi
İleri glikasyon son ürünleri
Oksidatif stress
Diyabetik nefropatinin klinik seyri
Tip 1 Diyabet
Mogensen CE. The stages in diabetic renal disease. Diabetes 1983; 32:64-78.
Kumar and Clark. Clinical Medicine 7th Ed.
Diyabetik nefropatinin klinik seyri
Tip 1 Diyabet Tip 2 Diyabet
Mogensen CE. The stages in diabetic renal disease. Diabetes 1983; 32:64-78.
• Hiperfiltrasyon – Görülmeyebilir
• Mikroalbuminuri – Tanı anında görülebilir – Komorbiditelere bağlı olabilir
• Hipertansiyon • Kalp yetmezliği • Üriner enfeksiyon • Obstrüksiyon (BPH)
• Hipertansiyon – Tanı anında olabilir
• Obezite • Metabolik Sendrom
Nefropati riskini arttıran faktörler
• Genetik yatkınlık
– Ailede DN varlığı
• Glisemik kontrol
• Hipertansiyon
• Hiperfiltrasyon evresinin belirgin olması
• Riskli ırklar: Afrika kökenliler, Hispanikler, Pima Yerlileri
• Sigara içmek
• Obezite
• Oral kontraseptif kullanımı
• Yaş
Overview of diabetic nephropathy Uptodate 21.1 2013
Her nefropatisi olan diyabetli Diyabetik nefropati midir?
Diyabet dışı böbrek hastalığını kimde düşünelim?
• Tip I DM – Diyabet yaşı < 5 yıl – Retinopati yok, Nöropati yok
• Aktif idrar sedimenti – Eritrosit/Lökosit silendirleri
• Ani başlayıp hızlı ilerleyen renal yetmezlik • Hızla artan proteinüri, nefrotik sendrom • Tedaviye dirençli HT • RAS blokajı sonrası GFR azalması (%30’dan fazla) • Diğer sistemik hastalık bulguları
KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19
ADA, Standards of Medical Care in Diabetes,Diabetes Care 2013 36:S11-S66
Her diyabetik nefropatide klasik triad bulunur mu?
• Non proteinürik renal yetmezlik – Tip 1 DM ve Tip 2 DM’de bildirilmiştir – Mekanizma?
Lane PH. Diabetes 1992; 41:581-586. Tsalamandris C. Diabetes 1994; 43:649-655.
• Mikroalbuminuri düzeyi ile GFR azalması ilişkili mi?
– Olmak zorunda değil – Her iki tip diyabet için geçerli
Perkins BA. Kidney Int 2010; 77:57.
• Tip1 DM – Tanıdan 5 yıl sonra ve her yıl
• Tip2 DM – Tanı anında ve sonra her yıl
Diyabetik nefropati taraması
Ne zaman ? Hangi yöntemle? • Spot idrarda
– Albumin/Kreatin
• 24 saatlik idrarda albumin
– Zor – Daha üstün değil
• Serum Kreatin • eGFR
– Cockcroft-Gault – MDRD
• http:// www.nkdep.nih.gov.
KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19 ADA, Standards of Medical Care in Diabetes,Diabetes Care 2013 36:S11-S66
Diyabetik nefropati taraması
KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19 Molitch ME. Diabetes Care 27:S79-S83, 2004 (suppl 1)
Diyabetik nefropati sınıflama
Albumin atılımı
• Normal albumin atılımı – 3-25 micg/mg
• Artmış albumin itrahı – ≥ 30 micg/mg
• Mikroalbuminuri
– 30-300 micg/mg
• Makroalbuminuri
– > 300 micg/mg
Kronik Böbrek Hastalığı (KBH) evrelemesi
Evre Tanım GFR(ml/dk /1.73m2)
1 Renal hasar, Normal GFR
≥90
2 Renal hasar, hafif azalmış GF
60-89
3 Orta düzeyde azalmış GFR
30-59
4 İleri düzeyde azalmış GFR
15-29
5 Böbrek yetmezliği ≤15 veya diyaliz
KDOQI, Clinical Practice Guidelines, Am J Kidney Dis. 2007;49,Suppl 2: pp S13-S19 ADA, Standards of Medical Care in Diabetes,Diabetes Care 2013 36:S11-S66
Diyabetik olgunun yönetimi
Nefropatiyi önlemek • Glisemik kontrol
– HbA1c ≈ %7
• Kan basıncı kontrolü – <140/80mmHg
• Lipid hedefleri
– LDL ≤ 100mg/dl
• Kilo kontrolü • Sigarayı bırakmak
Yıllık olarak: İdrar albumin, Kreatin, Potasyum
GFR
=45
-60
İlaç dozlarının ayarlanması
eGFR (6 ay) Elektrolitler, bikarbonat, Hb, Ca, PO4, PTH (yıllık)
Vitamin D eksikliğinin önlenmesi
Kemik mineral yoğunluğu tayini
Diyetisyen konsultasyonu
HBV aşısı
GFR
= 4
5-6
0
eGFR (3 ay) Elektrolitler, Bikarbonat, Hb, Albumin, Ca, PO4, PTH, Ağırlık takibi (3-6 ay)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S37;
Hastamı ne zaman bir Nefroloğa göndermeliyim?
• Diyabet dışı böbrek hastalığı şüphesi – Diyabet yaşı < 5 yıl, Retinopati yok, Nöropati yok – Aktif idrar sedimenti – Ani başlayıp hızlı ilerleyen renal yetmezlik – Nefrotik düzeyde proteinuri
• Zor olguların yönetimi – Sekonder hiperparatiroidizm – Metabolik kemik hastalığı – Elektrolit bozuklukları – Anemi
• İleri evre KBH – Evre 4-5 (GFR<30)
• Diyaliz öncesi hazırlıklar
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S37;
Özetle..
Diyabetik Nefropati • SDBH’nın en önemli nedenidir
– KVH riskini önemli ölçüde arttırır
• Tarama – İdrar Albumin/Kreatin oranı – Serum Kreatin – eGFR
• Her nefropati diyabetik nefropati olmayabilir
• Diyabetik nefropati yönetimi • Ne zaman bir Nefroloğa
yönlendirmeli?
Teşekkür ederim..
Soru: Diyabetik Nefropatide OAD’lerin kullanımı
Soru: Diyabetik Nefropatide OAD’lerin kullanımı