Discapacidad intelectual y urgencias psiquitricasAlicia Rodrguez de la NuezPsiquiatraUIB Hospital Universitario Insular de GC

Conceptos bsicosDel concepto de Retraso Mental al de Persona con Discapacidad Intelectual

Componentes de la inteligencia

Superficialidad del concepto de CI

Repercusin en la personalidad

Capacidades adaptativas

Conceptos bsicos: grados de discapacidad intelectual

Conceptos bsicos: definicionesMental Retardation: Definition, Classificaton and Systems of Supports (AAMR)9 ed. Cambio de paradigma

10 ed. Discapacidad caracterizada por limitaciones significativas:Tanto en el funcionamiento intelectualComo en la conducta adaptativa expresada en habilidades adaptativas, conceptuales, sociales y prcticasSe origina antes de los 18 aos

nfasis en los apoyos

Persona con Discapacidad Intelectual (PCDI)

FUNCIONAMIENTO

INTELECTUAL

Capacidades intelectualesII. Conducta adaptativaConceptualPrcticaSocialIII. Participacin,interaccin y roles socialesIV. SaludFsicaMentalEtiologaV. Contexto socialAmbienteCulturaOportunidades

Apoyos Intermitente Limitado Extenso Completo

Conceptos bsicos: causas de la discapacidad intelectualTrastornos metablicos

Trastornos genticos no metablicosTrastornos neurocutneosCromosomopatasAlteracin en los genes

Trastornos adquiridosInfecciones intrateroSustancias txicasProblemas tardos embarazoEnfermedades adquiridas infantilesTraumatismoPobreza y malnutricinEnfermedad mental de la madre

Causas desconocidas

Epidemiologa. Prevalencia de PCDIPrevalencia: 1,5 4%

Diferencias entre pases

2,4% institucionalizados en Espaa (IMSERSO, 1989)

Epidemiologa. Problemas salud mental en PCDIPrevalencia: 10-50% (20-35%)

3-4 veces ms frecte. que poblacin gral.

Morbilidad oculta (efecto eclipse)

Variabilidad intensa de cuadros psiquitricos

Prevalencia y sintomatologa tambin variable segn grado de discapacidad intelectual

Epidemiologa. Situacin atencin psiquitrica PCDI24% institucionalizados en hosp. psiquitricos (Defensor del Pueblo, 1992)

Situacin tras la reforma psiquitrica

Diferencias entre CC.AA.

Atencin psiquitrica actual

Epidemiologa. Poblacin de R.M. en programa de integracin*Trastornos psicticos (17,7%)Esquizofrenia 7,7%Tr. esquizoafectivo y bipolar 6%Tr. psictico no afectivo 6%Tr. Delirantes 0,8%

Trastornos del estado de nimo (4,6%)

Trastornos adaptativos (2,3%)

Tr. mental no psictico no especificado (6,2%)

Otros trastornos psiquitricos (14,6%)* Salvador-Carulla y cols. 1998

Factores de PCDI que contribuyen a los trastornos mentales y al comportamiento desafianteAlto riesgo* Salvador Carulla L, Novell Alsina R. 2002 Fortalezas y debilidades cognitivas Otras alteracionesneurocognitivas Refuerzo de conductasinadaptadas Alteraciones en el desarrollodel lenguaje Baja autoestima Falta de apoyo emocional Acontecimientos vitalesadversos Secuelas psicolgicas(imagen corporal, dficitmovilidad)Del desarrollo Problemas de relacin familiares Cuidadores con dobles menajes Cuidadores tensos Maltrato Ausencia de oportunidades Experiencias vitales negativas No participacin actividades cotidianas Ambiente culpabilizador Descuido necesidades personales Presin laboral Dificultades acceso Discriminacin doble Sndromes genticos Alteraciones de la funcincerebral Enfermedades somticas Propensin enf. fsicas Epilepsia grave Alteraciones sensitivas yfsicas

Que tienes y que no tienes cuando eres PCDI** Almudena Martorell

Interaccin entre diagnsticosPatologa mdica desatendida psicopatologa

Aislamiento social

Menor atencin psiquitrica Mayor psicopatologa

Abordaje en urgencias: antes de acudir, recomendaciones para los que consultanLlevar informes mdicos / psicolgicos / sociales

Informar del plan de trabajo si existe

Acompaar por cuidadores principales para informar al mdico y tranquilizar al paciente

Abordaje en urgencias: la consulta de urgencias para una PCDILugar inhspito:DespersonalizadoSin intimidadMasificadoAbundante en estmulosIncmodoCon escasa informacin sobre lo que sucede

Estancia del paciente frecuentemente involuntaria

Sufrimiento del paciente y del acompaante

Expectativa de inmediatez vs Espera

Tras triage inicial atencin psiquitrica diferidaALTO ESTRS!!

Abordaje en urgencias: recomendaciones bsicas para los profesionalesEl objetivo es resolver la crisis y derivar al dispositivo oportuno

El diagnstico definitivo se har en internamiento o de forma ambulatoria

Si se necesita prescripcin o reajuste farmacolgico, acompaar de recomendaciones

Evitar en todo caso sobremedicar y la polifarmacia

Abordaje en urgencias: no olvidar cribaje mdicoEvaluar antecedentes orgnicos y su estado actual

Preguntar por tratamiento farmacolgico habitual (efectos secundarios, abstinencia)

Explorar constantes y estado general

Parmetros analticos (glucemia, estado de hidratacin)

Abordaje psiquitrico. Motivos de consulta ms frecuentes en urgencias psiquitricas para los PCDIAgitacinAuto- o heteroagresividadTrastornos de conductaIdeas autolticas. DepresinGesto autolticoSntomas psicticosEstereotipiasAnsiedad, inquietudOtros

Abordaje psiquitrico: consejos prcticos para el ambiente de la entrevista Buscar la comodidad del usuario

Buscar un sitio tranquilo y sin interrupciones

Pedir ayuda de familiares / cuidadores

Dejar al paciente sus objetos de confianza

Actitud respetuosa y cordial, respetar espacio personal

Sensibilidad a mensajes no verbales que puedan recordarle experiencias traumticas

Mostrar inters por lo que el paciente lo muestra

Abordaje psiquitrico: consejos prcticos para la comunicacin en la entrevista Evitar preguntas directas (respuestas parcas)

Darle tiempo

Explicar los procedimientos

Usar una comunicacin efectivaPalabras sencillasUsar gestos y dibujosHablar pausado y sin gritarNo apabullar con discursosReflexionar en voz alta sobre posibles temores

Abordaje psiquitrico: tipos de PCDI ante la evaluacin psiquitricaACDB son los que estn ms integrados, con menos psicopatologa

Las personas situadas en la horquilla son las ms difciles de evaluar aportan poca informacin en entrevista, necesitan un intrprete. Evaluacin conductual

los que ms difieren de una exploracin psquica convencional

ABD

Abordaje psiquitrico: problemas en la evaluacin psiquitrica de las PCDIAtribuibles al sujeto / informador

Atribuibles al entrevistador

Atribuibles al mtodo de evaluacin

Atribuibles al sistema diagnstico

Abordaje psiquitrico: problemas en la evaluacin psiquitrica por el sujeto / informadorDistorsin intelectualPensamiento concretoHabilidades comunicativas pobres

Enmascaramiento psicosocial

Enmascaramiento conductual

Desintegracin cognitiva

Abordaje psiquitrico: problemas en la evaluacin psiquitrica por el entrevistadorDesconocimiento de los profesionales respecto a las PCDIFalta de formacinPesimismo teraputicoReduccionismo a prescripcin farmacolgica para control de conductas (y no para tratar)Falta de inters

Enmascaramiento diagnsticoEfecto eclipse

Abordaje psiquitrico: problemas en la evaluacin psiquitrica por el mtodo de evaluacinEscasas entrevistas o tests estructurados

Tendencia a la aquiescencia y problemas de atencin y concentracin

Abordaje psiquitrico: problemas en la evaluacin psiquitrica por los sistemas diagnsticosLos sistemas de clasificacin diagnstica de enfermedades mentales usados por los psiquiatras (CIE-10, DSM-IV R) slo sirven para el grupo A de PCDIACDBA

Habilidad verbalAltaBaja

Cociente intelectual

>35

Abordaje psiquitrico: contenido de la evaluacin psiquitrica urgenteFuncin cognitivaFuncin adaptativa (nivel de dependencia)ComunicacinFuncionamiento social (contacto visual, expresin facial, sociabilidad)Circunstancias residencialesActividad diaria

Evaluar si su medio y cuidadores entienden lo que le est pasando

Diagnstico de patologa dual(se har si se da alguna de estas dos circunstancias)1. Cambio en las conductas durante al menos una semana con disminucin de su nivel de funcionamiento en dos de las siguientes reas:AutocuidadoInters en el trabajo o la escuelaInters en juegos / ocioDesenvolvimiento socialIniciativaAutonoma (necesidad de mayor supervisin) o2. Sntomas psicticos un mnimo de 3 das (difciles de identificar si CI < 50)DeliriosAlucinacionesCatatonaOtros

Diagnstico: particularidades de algunos trastornos psiquitricos en PCDITicsDiferenciar de estereotipiasDescartar Gilles de la Tourette

HiperactividadSobre todo en poblacin infantilSe asocia a dao cerebral constatadoDificulta aprendizaje e integracinPeor respuesta al metilfenidato

Diagnstico: particularidades de algunos trastornos psiquitricos en PCDIDepresinMs frecuente cuanto mayor es el CIPolimorfa: inhibicin, irritabilidad, agresividad, somatizacin,Valorar en R.M. grave el cambio en apetito, sueo o conducta

AnsiedadMs frecuente cuanto mayor es el CIPuede manifestarse como fobias, somatizaciones, miedos, sntomas obsesivo-compulsivos,Descartar estrs postraumtico (maltratos, abusos)

Trastornos de personalidad

Abuso de sustancias

Diagnstico: particularidades de algunos trastornos psiquitricos en PCDITrastorno bipolarAntecedentes familiaresComponente estacional, hormonalCiclacin rpida

Esquizofrenia (4% PCDI)Psicosis injertadaCuadros son ms indiferenciados y enmascaradosDelirios compensatorios y puerilesPor aquiescencia puede haber una no conviccin delirantePero no confundir:Alucinaciones auditivas con pensamientos primitivosDelirios megaloides con fantasas desiderativasPensamiento fragmentado psictico por el que se produce en momentos de estrsIdeas de perjuicio con realidades

Actuacin teraputica.Agitacin / agresividad. Pauta generalManejo de la situacin inmediataAsegurar la integridad del paciente, cuidadores y evaluadoresUsar la contencin: verbal farmacolgica fsica

Valoracin orgnica

Cambiar / iniciar medicacin. Valorar efectos secundarios

Tratar desorden psiquitricoDerivacin a dispositivo adecuadoDar pautas de manejoPsicoterapia de apoyoFomentar la integracinAproximacin conductista si procedeTratamiento farmacolgico basal si procede

Actuacin teraputica.Agitacin / agresividad. Pauta segn causa

Trastornos de conducta

Tipos:Agresividad verbal / chillidosAgresividad fsica / autolesionesConducta sexual inapropiadaConducta oposicionista / rabietasConducta demandanteHbitos atpicos / excntricos / repetitivosRetraimiento o falta de atencin

DiagnsticoLa conducta como sntoma.Alteracin no siempre causada por tr. psiquitricoEs necesario comprenderla en su contexto

Trastornos de conductaCausasTrastorno mdico subyacenteForma de expresin del sujetoFenotipo comportamentalTrastorno psiquitrico subyacente

EvaluacinIndependienteExhaustivaEstandarizada

Programa de intervencin

Discapacidad intelectual y urgencias psiquitricasAlicia Rodrguez de la NuezPsiquiatraUIB Hospital Univ. Insular de GCG R A C I A S