Diverticulitis

Diverticulitis

Dra. M. Lorena Mireles Ramírez R1CG

Asesor: Dr. Salinas MBCP

Definición

• Un divertículo de colon es una herniación de la mucosa y submucosa, correspondiente al punto donde el vaso recto penetra la túnica muscularis

Corman, Marvin L.Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular diseaseDanish national guidelines for treatment of diverticularDisease Jens Christian Andersen

Enfermedad diverticular

• 1965

• Causada por exceso de la presión en el colondebido a su segmentación basado en lainsuficiente ingesta de la fibra en la dieta.

• Incremento en el tiempo de transito


• La diverticulosis ocurre primariamente en elsigmoides ya que corresponde al segmentodonde hay mayor presión intraluminal.


Factores asociados:• Ingesta de acetaminofen o AINES (síntesis de

prostanglandina)• Tabaquismo (complicaciones)• Alcoholismo• Inmunosupresión• Obesidad IMC +30• Predisposición genética• Edad 60% en personas sobre los 80 añosInversamente proporcional• Actividad física• Ingesta de fibra

Incidencia

• Enfermedad diverticular

• 71 personas por 100,000 habitantes por año

• Diverticulitis perforada

• 3.5-4 por año

• Sangrado TDB

• 21 por 100,000 por año

• La mitad corresponde a sangrado pordiverticulos


Diverticulitis

• Inflamación deldiverticulo

• Se presume estoocurre como resultadode la materia fecalimpactada en el cuellodel diverticulo lo cualconllevaría a laperforación


• En los casos dediverticulosissintomatica delsigmoides, ésta partedel intestino tiene supared engrosada.


Estadios de la diverticulitis

• Diverticulosis en la presencia de uno o másdiverticulos

• La mayoría de los pacientes son asintomáticospero una de cada cinco presentará sintomas

• La diverticulitis aguda puede tenerun amplio rango desde sincomplicaciones hasta diverticuloflegmoso, o hasta diverticulitiscomplicada con absceso operforación.

• En raras ocasiones se puedenobservar complicaciones tardíascomo estenosis o fistula a organoscercanos como vejiga o piel


• 1978 Hinchey

Estadio

1 Absceso mesocólico o pericólico

2 Absceso pélvico

3 Peritonitis generalizada

4 Peritonitis fecal


• 1999 Hansen & Stock

Estadio TAC

0. Diverticulosis

1. Diverticulitis aguda sin cpomplicaciones

Endoscopia: Inflamación

Pared engrosada

2. Diverticulitiscomplicada

2 A. Peridiverticulitis Diverticulitis flegmosa Reacción inflamatoria de la grasa pericólica

2 B Absceso diverticular Perforación sellada

2 C Perforación libre Aire o líquido libre

3 Diverticulitis crónica recurrente

Estenosis o fístula


2002 AmbrosettiEstadificación en diverticulitis aguda en base a criterios TAC y pronóstico

Moderada Engrosamiento de la pared de + 5mm y signos de inflamación de la grasa pericólica

Severa Engrosamiento de la pared acompañada de absceso, aire extraluminal o contraste extraluminal


Diagnóstico Clínico

• Dolor agudo localizado en cuadrante inferior izquierdo*

• Fiebre

• PCR +50mg/dL*

• Ausencia de vómito*

• Todos los criterios 97%

• Menos de 3 un 55%


Radiología

• USG

• Enema contrastado

• TAC

• RMN

• TAC: Un diverticulo

• Signos de inflamación de la grasa pericólica

• Engrosamiento de la pared de 4-5mm


Diagnóstico diferencial

• Carcinoma

• Polipos

• Enfermedad de Chron

• Colitis Ulcerativa

• Colitis isquémica

• La TAC triple contraste (IV, oral y rectal) comparado con el enema contrastado medio hidrosoluble, tiene mayor porcentaje de sensibilidad.


• USG Mujeres en edad fértil


• TAC: Evaluar la severidad y complicaciones dela diverticulitis además de detectardiagnósticos diferenciales y planeación detratamiento.


• RMN Manos expertas, riesgo de fibrosissistémica si es utilizado en pacientes renales,además de que si el absceso se dreno, nopuede ser de guía.

Colonoscopía

• No utilizada en procesosagudos

• Utilizada para excluirmalignidad en una fasetranquila.

• Se debe realizarusualmente después de 6semanas del evento agudo,por el riesgo de convertiruna perforación sellada auna libre.


Estrategia bajo la sospecha de fístula colovesical

• La ingesta oral de 250 g de semillas deamapola azul seguido por la evaluación de laexcreción urinaria de los 2 días siguientesfueron introducidas en 2001 por Schwaiboldet al. como una prueba barata y fiable parafístula vesicoentérica

Tratamiento de Diverticulitis aguda sin complicaciones

• 70% de los casos, son no complicados y pueden tener un manejoconservador, el cual es efectivo en 85% de los casos, con unasubsecuente recurrencia anual del 2%

• Antes elmtratamiento se basaba en restricción de dieta yantibióticos

• AHORA los antibióticos no son recomendados de rutina en ladiverticulitis no complicada, a menos que esté justificada porsepticemia, afección al estado general, embarazada oinmunosuprimido.

• Es suficiente el tratamiento con restricción dietética y reposo encama.

Tratamiento de los estados Hinchey 1 y 2

• 15 - 20%

• Drenaje del absceso guiado por TC US-o es eltratamiento establecido evitando la cirugíaaguda que es peligrosa en al menos 30 a 40%de los casos

• Los abscesos de (≤ 3 cm) pueden ser tratados con éxito con antibióticos; abscesos más grandes requieren tratamiento de drenaje combinado con antibióticos


• Los abscesos que son adecuados para el drenaje, se recomiendadrenar bajo US- o CT- guía en combinación con antibióticos.

• Los abscesos no adecuados para el drenaje son tratados de formaconservadora con antibióticos bajo observación clínica.

• Los drenajes se limpian varias veces al día y pueden ser retiradosdespués de un control radiológico o cuando la producción purulentaha cesado.

• En los casos de continuidad de la producción purulenta o sospechacontenido fecal en el drenaje debe realizarse un estudio concontraste a través del mismo para descartar fístula intestinal.

• Los fracasos del tratamiento se tratan quirúrgicamente .

Tratamiento quirúrgico en diverticulitisperforada Grado 3-4

• 1907 el tratamiento era una colostomía y drenaje y en una tercera etapa cierre del estoma.

• …17% de mortalidad…


• 1960-1970

• Se realizaba una resección primaria delsigmoides combinado con cierre de la suturadel muñón rectal y la construcción de unacolostomía y la posterior reversión decolostomía (operación de Hartmann).

• Con la primicia de que la pronta eliminaciónde la infección reduciría la mortalidad

• 1990 No se encontró diferencia en lamortalidad entre la anastomosis primariacomparada con el procedimiento de Hartman

• (14.1 vs 14.4%)

• 1996 O´Sullivan• Describe un procedimiento de no resección, por medio

de laparoscopía realizaba lavado peritoneal y lacolocación de drenajes intraperitoneales en Hincheyetapa 3 de la enfermedad.

• Se informó buenos resultados con una baja morbilidad yuna mortalidad de menos de 5%


• Para Hinchey 4 (peritonitis fecal)

• En el caso de la resección, no es evidente, si uno debe realizar una resección Hartmann o hacer anastomosis primaria.

Cirugía electiva

• Se debe preferir la cirugía laparoscópica paradiverticulitis recurrente a la cirugía abierta.(experiencia)

• La cirugía laparoscópica para diverticulitiscomplicada crónica (fístula , estenosis) sedebe preferir a la cirugía abierta.


• La cirugía laparoscópica electiva se debe realizar enintervalo libre de inflamación

• La recidiva diverticulitis ocurre con más frecuencia en laresección y anastomosis colosigmoidal en comparacióncon la anastomosis colorrectal

• No es necesario resecar todo el divertículo – rodamientointestino -, pero la anastomosis se debe hacer en un áreaapropiada.

• No está claro si es necesaria la movilización del ánguloizquierdo.

• La arteria mesentérica inferior debe ser preservada en casode descartarse malignidad previo a la cirugía

• Si existe malignidad debe realizarse resección de ca de sigmoides con todo lo que conlleva una resección oncológica.


Tratamiento conservador en la enfermedad diverticular sintomática

• Se recomiendan los suplementos de fibra

• La Rifaximina cíclica más fibra puede tener unlugar en la terapéutica


Necesidad de la resección electiva tras diverticulitis aguda

• La resección sigmoidea electiva se recomendócon el fin de reducir la morbilidad y lamortalidad por recaída. Actualmente tiene susreservas por lo siguiente:

• La diverticulitis recurrente es relativamenterara y aún más con más frecuencia sincomplicaciones que se pensaba, por lo que elpronóstico es de por sí mejor.

• 2% de recurrencia por año*

• El diagnóstico oportuno tiene nuevas ymejoradas modalidades de tratamiento lo cualha reducido la morbilidad en el tratamiento dela diverticulitis complicada.

• En base a lo anterior la Sociedad Americanade Cirujanos de Colon y Recto realizó uncambio en las recomendaciones de 2006, porlo que la cuestión de resección electiva debeser evaluado individualmente y no en base enlos números anteriores de la diverticulitis


Qué pacientes están en mayor riesgo de recaída?

• Pacientes que usan inmunosupresores, insuficiencia renalcrónica o la enfermedad vascular o de la colágena tienen 5veces mayor riesgo de perforación en episodios recurrentesde diverticulitis, por lo tanto, la resección electiva debeconsiderarse.

• Pacientes con inicio de diverticulitis antes de los 50 años.

• La mortalidad por diverticulitis aguda en estos pacientesfue de 23% cuando reciben tratamiento quirúrgico y 56%cuando se trata médicamente.

Resección de la diverticulitis crónica o enfermedad diverticular sintomática

no complicada• Los pacientes con la atípica enfermedad diverticular

"ardiente", presenta síntomas crónicos pero sin ladiverticulitis, los que se sometieron a resecciónsigmoidea, la resolución completa de los síntomas fuedel 76,5%, con 88% de ser libre de dolor.

• El examen anatomopatológico especímenes deresecado mostraron en el 76% de los casos agudos ocrónicos la inflamación.

• Complicación: Estenosis de anastomosis

• Tx: Dilatación endoscópicaCorman, Marvin L.Colon and Rectal Surgery, 5th Edition. Cap 26 Diverticular diseaseDanish national guidelines for treatment of diverticularDisease Jens Christian Andersen

Necesidad de cirugía en la diverticulitiscrónica complicada

• Las pruebas para el tratamiento de la diverticulitiscomplicada crónica con fístula o estenosis se basaen informes de casos y series pequeñas.

• La afección se presenta con síntomas crónicos y eltratamiento es electivo. Es importante considerarsi coexiste una comorbilidad que represente unacontraindicación para la cirugía, ya que muchosde estas condiciones pueden ser tratadas deforma conservadora o con una colostomíaproximal.

• Las fístulas se producen con mayor frecuencia en lavejiga , a otros segmentos intestinales, a la piel y enmujeres histerectomizadas a la la vagina cerrada.

• Los pacientes con fístulas colovesical tienen infecciónesde vías urinarias y a menudo los síntomaspatognomónicos neumaturia y / o fecaluria.

• Las estenosis causadas por diverticulitis normalmenteno pueden ser tratados con resección proximal,aunque puede tener éxito la colocación de stentsendoscópicos , dejando aliviar el estoma como opciónterapéutica


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