DIU d’échocardiographie de l’inter -région ouest

Insuffisance aortique

Y. Jobic, (Brest - FR)

18 mars 2011

Introduction• L’écho doppler est l’examen non invasif primordial

dans l’évaluation des fuites aortiques– Diagnostic positif– Diagnostic différentiel– Diagnostic étiologique– Quantification– Retentissement– Management

• Indication opératoire• surveillance

• L’évaluation échographique doit être multiparamétrique et confrontée au reste de l’examen en particulier à la clinique

Valvule normale

Surface = 3 à 4 cm², l’excès tissulaire valvulaireest de l’ordre de 40 %

Anatomy of the aortic valve

The aortic root is a complex structure : leaflets, hingelines,aortic sinuses, interleaflet triangles.

Ho S. Eur journal of echography 2009The term « arterial root » is better than « arterial ring »

Difficulty of defining the ventricular aortic boundary

Diagnostic positif

• TM : fluttering• Bidi : défaut de coaptation• Doppler : signal diastolique en arrière du plan

de fermeture des sigmoïdes aortiques– Couleur

• 2D• TM

– Pulsé– Continu

Fluttering mitral

• Vibrations diastoliques de fréquence rapide et régulière• Non constant• Peut toucher la PVM, les cordages et le SIV • Sensibilité et spécificité = 80 %

Défaut de coaptation en 2D

• Plutôt rare en ETT, plus fréquent en ETO

Défaut de coaptation central en ETO

• Diastole Systole

Signal anormal en doppler couleur

Le gold standard pour le diagnostic positif est le doppler couleur

Signal anormal en doppler pulsé et continu

• Sensibilité et spécificité proche de 100%D Continu apical D Continu PSG D Pulsé apical

Diagnostic différentiel = RM

RM en doppler couleur et en doppler pulsé

Diagnostic étiologique• Bicuspidie +++• Dystrophie +

– Maladie annulo-ectasiante– Dystrophie valvulaire

pure• Rhumatismale +• Endocardite ++• Dégénérative ( CA ++)

+++• Médicamenteuse• Dissection +• Sur prothèse++

• Physiologique +– Sur valve native– Sur prothèse

• Traumatique• Polyarthtrite,

spondylarthrite• Lupus• Takayashu• Laubry-Pezzi

Bicuspidie aortique

• Cardiopathie congénitale la plus fréquente :0.5 à 2 % de la population

• Prédominance masculine 3/1• Complications fréquentes : cardiopathie

congénitale qui donne le plus de complication en nombre absolu

• Association à la coarctation de l’aorte• Beaucoup plus complexe que prévu

– Trouble de la Valvulogénèse– Désordre génétique de l’aorte et/ou du

développement cardiaque

Bicuspidie aortique

IAo sur bicuspidie

Bicuspidie en PSG petit axe

IAo sur bicuspidie, voie apicale 3 cavités

Bicuspidie, ETO, défaut de coaptation

IA sur bicuspidie en ETO

Bicuspidie R-L en ETO

Bicuspidie, IA en ETO

Raphé commisural antérieur

Image IRM d’1 dilatation de l’aorte ascendante sur bicuspidie

Sievers HH. JTCS 2007;133:1226-1233.

Classification morphologique

Mesure des diamètres aortiques

Mesures bord d’attaque à bord d’attaque, en diastole sauf pour la chambre de chasse Mesures à effectuer : ch de ch, valsalvas, JST, segment I, II III et aorte abdominale

Mesure des diamètres aortiques

40 3231

Equations utilisées pour calculer le diamètre aortique théorique au niveau

des valsalvas

• < 18 ans 1.02 + ( 0.98 x SC)• 18-40 ans 0.97 + ( 1.12 x SC)• > 40 ans 1.92 + ( 0.74 x SC)

Roman Am J cardiol 1989;64:507

Rapport Obs/Thé à très faible risquedégénératif < 1.5 bicuspidie < 1.4marfan < 1.3

Nle < 21 mm/m²

Maladie annulo ectasiante

Maladie annulo ectasiante

Maladie annulo ectasiante

Fuites physiologiques

Y Jobic et al Br Heart J 1991; 69 : 109-13

Fuite physiologique sur prothèse

IAo dégénérative, sur valvule sclérosée

• RA• I Rénale• Sujet âgé

IAo rhumatismale

Valvule épaissie, calcifiée, Soudure commissurale et atteinte mitrale associée +++

Atteinte rhumatismale mitro aortique

Atteinte rhumatismale mitro aortique

Ca ++ sigmoïde post

IA rhumatismale

IAo par endocardite

Végétation et mutilation valvulaire

Prothèse désinsérée, mouvement de bascule

Prothèse désinsérée, mouvement de bascule

IA par désinsertion de prothèse

Drug-induced valvulopathy

• 51 yr, female• Normal echo

year 2000• 3 episodes of

pulmonaryedema in 2007

• Benfluorexexposure from2000 to 2007

IA + IM d’origine médicamenteuse

ETO, 120 °, peu d’anomalie

Défaut de coaptation central

IAo centrale

IAO en ETO 120°

Normal mitral valve Benfluorex Exposition

IAo compliquant 1 dissection

Mécanisme de l’Iao dans la dissection aortique

HD Movsowitz et al J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 884-90

n = 12

n = 8

n = 3

N= 22/50

Ne sont pas réparables- Marfan- Bicuspidie- “aortite”

Fuite périprothétique

Fuite périprothétique sur prothèse Sapien

Fuite périprothétique sur prothèse Sapien

Place de l’ETT et de l’ETO

• L’ETT est l’examen de 1ère intention• L’ETO est indiquée quand

– l’ETT ne permet pas le diagnostic– quand un complément d’information est

nécessaire• L’ETO n’est pas indiquée quand l’ETT à

une qualité suffisante

Mécanisme

• Type I : dilatation aortique ( anneau, valsalva, jonction sino tubulaire)

• Type II : prolapsus de cusp• Type III : mauvaise qualité des cusp

mouvement restrictif ( RAA ou ca++ ou médicament ou endocardite)

De Waroux JB circulation 2007

Quantification• Cartographie du jet

– Extension du jet– Surface du jet

• Etude du jet à l’origine– Diamètre TM– Mesure de la vena contracta

• Etude de la zone de convergence– SOR et Volume régurgité

• Etude de l’effet doppler dans l’isthme• Pressure half time : t½

Cartographie du jet• Mesure de la longueur du jet• Mesure de la surface du jet• Surface du jet en petit axe à l’origine et son rapport sur

la surface de la chambre de chasse ( > 65 %)

• Méthode abandonnée uniquement visuelle

• Utile pour définir une fuite triviale < 1 cm²

Etude de la zone de convergenceIA volumineuse : Valeur seuil : SOR = 30 mm², VR = 60 ml

C. Tribouilloy J Am Coll Cardiol 1998;32:1032-9

PISA technique

• Voie apicale 3 ou 5 cavités, voie PSG grand axe

• Zoom et petit secteur couleur pour augmenter la cadence d’image

• Déplacer la ligne de base dans le sens du flux jusqu’à une vitesse d’aliazing de 4O cm environ

PISA : limite

• Jet excentré = sous estimation• Faisabilité : impossible si ZC non

visualisée• Non fiable si OR non planaire, non

circulaire, confiné

PISA : valeurs seuils

• SOR : – Grade I : < 0,1 cm²– Grade II : 0,10 à- 0,19– Grade III : 0,20 à 0,29– Grade IV : ≥ 0,30

• Volume régurgité– Grade I : < 30 ml– Grade II : 30 à 44– Grade III : 44 à 60– Grade IV : ≥ 60 ml

PISA en PSG grand axe

Dist = 0.845 cm

Aliasing = 39.9 cm/s

SOR de l’IAo = 0.37 cm²

Mesure de la largeur du jet à l’origine

C. Tribouilloy circulation 2000;102:558

IA volumineuse : Valeur seuil : > 6 mm

PSG grand axe, visualiser les 3 composantes du jet, zone la moins large après la zone de convergence, lim de nyquist entre50 et 60 cm/sec

Fautes techniques

Mesure de la vena contracta

Limites de la vena contracta

• Jets multiples : non additifs• L’orifice régurgitant est supposé

circulaire : or il est souvent élliptique ou irrégulier ( intérêt potentiel du 3D)

• < 3 mm = fuite légère• Entre 3 et 6 mm : fuite modérée• > 6 mm = fuite sévère

Analyse du flux au niveau de l’isthme aortique

C. Tribouilloy heart J 1991;65:37-40

IA volumineuse : Valeur seuil : EDTD = 20 cm/sec

Technique

• Voie sus sternale• Expiration si nécessaire• Volume de mesure placé en aval de la

naissance de la sous clavière• filtres bas, échelle augmentée• Mesure au pic de R

Limites et valeurs seuils

• Majoré si tachycardie et diminue si bradycardie

• Impossible si pas de fenêtre• Valeurs :

– Grade I : 15– Grade II : 15 à 20– Grade III : 20 à 25– Grade IV : ≥ 25

EDTD à 21.7cm/s en faveur d’1 IA volumineuse

PHT

IA volumineuse : Valeur seuil : 200 msSi > 500 : IAo légère

Limites du PHT

• Influencé +++ par la ptdVG

Méthode des débits

• Calcul du volume régurgité et de la fraction régurgitée

• Orifice mitral = référence– Mesure du débit mitral à l’anneau

• Orifice aortique = orifice fuyant– Mesure du débit aortique ( > 9 l/mn)

Retentissement

• Dilatation du VG– DTD > 70 mm– DTS > 50 mm– DTS > 25 mm/m²– VTS > 45 ml/m²

• Diminution de la FE– FE < 50 %

IA responsable d’1 retentissement modéré sur le VG

DTDVG = 64DTSVG = 31PP = 8SIV = 11FE = 82 %FR = 52 %

FE VG < 50 % sur IA volumineuse

FE = 48 %VES = 96 mlVTS = 104 mlFC = 80 bpm

Recommandations pour le suivi

• 1er contrôle à 3 mois• Iao modérée : contrôle ts les 2 ou 3 ans• Iao sévère asymptomatique : tous les ans• DTD proche de 70 et DTS proche de 50 =

ts les 6 mois• Contrôle si symptômes

Indications opératoires

• IAo volumineuse– Patients symptomatiques– Patients asymptomatique

• Règle des 50 ( FE et DTS VG)

• Cas du Marfan– Diamètre aortique à 45 mm

• Cas de la bicuspidie aortique– Diamètre aortique à 50 mm

IAo aigue

• VG non dilaté• Fermeture prématurée de la mitrale• IM diastolique• PHT < 200 ms

Aspect trompeur en doppler couleur car fuite protodiastoliqueuniquement du fait de l’élévation fantastique de la ptd VG et risque de sous estimation

IA aiguë, peu de dilatation VG

IA massive, aiguë, en IC globale

IA aiguë, PHT à 103 ms

Fermeture prématurée de la mitrale et IM diastolique

IA + flux mitral normal IM télédiastolique

Conclusion• Importance de l’étude anatomique

– Mécanisme et étiologie de l’IA– Étude de l’anatomie de la racine aortique

• Importance de la quantification : 4 critères– PISA– Vena contracta– PHT– EDTD

• Critères opératoires à connaître +++

Réf : EAE recommendations for the assessment of valvular regurgitationP Lancellotti et al European journal of echo 2010 ;11, 223-244